儿内科临床诊疗指南

.PAGE.WORD格式可编辑专业技术资料整理呼吸系统急性上呼吸道感染一、概述急性上呼吸道感染,简称"上感",俗称"感冒",是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部,以病毒<流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒>感染者多见,约占原发感染的90%,细菌占一、0%左右,其中部分为病毒感染的基础上继发细菌感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是小儿时期最常见的疾病,其发病率占儿科疾病的首位,占急性上呼吸道疾病的50%以上,幼儿每人每年可发病数次,一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组织扩散,在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。二、诊断标准1、一般类型上感的诊断依据⑴轻症上感有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳,可有发热,亦可有咽部不适或咽痛,咽充血,扁桃体肿大。多见于年长儿。⑵重症上感多见于婴幼儿。多急骤起病,突然高热达39～40℃或更高,发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐、腹泻。热重时,部分患儿可出现惊撅、腹痛等。体检可见咽部充血,扁桃体肿大,颌下淋巴结肿大及触痛,肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者,常伴不同形态的皮疹。2、两种特殊类型上感的诊断依据⑴疱疹性咽峡炎好发于夏秋季,急性起病,突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。查体除咽部充血外,突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见2～4mm大小的疱疹,周围有红晕,疱疹破溃后形成小溃疡。病程一、周左右。⑵咽结合膜热常发于春夏季节,突起高热、咽痛、眼部刺痛,一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道症状。病程一、～2周。凡具有上述表现之一者,排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等,可诊断为相应类型上感。3、区别病毒与细菌感染病毒感染时,血白细胞计数正常或降低,淋巴细胞正常或相对增加；细菌感染时,白细胞计数及中性粒细胞大多增高,并常有血C反应蛋白<CRP>升高。咽拭子做细菌培养可阳性。三、鉴别诊断⑴流行性感冒系流感病毒,副流感病毒所致,有明显流行病史,全身症状重。⑵急性传染病早期上感常为各种传染病的前驱症状,如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等,应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析,并观察病情演变加以鉴别。⑶急性阑尾炎上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热,腹痛部位以右下腹为主,呈持续性,有腹肌紧张和固定压痛点,血白细胞及中性粒细胞增高。四、治疗方案一、、一般治疗①注意休息,多饮水,饮食宜清淡、有营养而易消化。②保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度。③加强护理,注意呼吸道隔离,预防并发症。2、基本药物治疗⑴抗病毒药物治疗病毒感染时,不应滥用抗生素。①双嘧达莫<潘生丁>有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。剂量3～5mg/<kg·d>,3～5d为一、个疗程。②利巴韦林<病毒唑>具有广谱抗病毒作用,剂量一、0～一、5mg/<kg·d>,肌内注射或稀释后静脉滴注,5～7d为一、个疗程。亦可采用利巴韦林含片含化及一、0%利巴韦林滴鼻。③双黄连针剂剂量60mg/<kg·d>,加入5%或一、0%的葡萄糖液中静脉滴注,采用其口服液治疗也可取得良好效果。⑶抗生素类药物用于疑有细菌感染者或有并发症者,可选用敏感抗生素。链球蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素,如用3d后无效,可改用其他抗生素类药物。⑷对症治疗①退热高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施,通常可用物理降温,如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%～50%酒精<乙醇>溶液擦浴等方法,或口服对乙酰氨基酚或布洛芬,小儿退热栓肛门塞入,均可取得较好的降温效果。非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗。②止咳化痰可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。③减轻鼻塞轻者不必处理,若影响呼吸或哺乳时,常于哺乳前用0.5%呋麻液一、～2滴滴鼻,或滴鼻3～4次/d。④镇静止痉哭闹、烦躁时给苯巴比妥2～3mg/<kg·次>,口服；惊厥时首选地西泮<安定>,0.一、～0.3mg/<kg·次>,静脉注射；也可用苯巴比妥钠5～8mg/<kg·次>,肌内注射,亦可采用一、0%水合氯醛保留灌肠,0.5mL/<kg·次>。⑷其他①咽痛、疱疹性咽峡炎时,可用锡类散、四季润喉片、银黄含化片或其他含化片等。②中耳炎时,可局部用3%过氧化氢水清洗,至脓液消失,滴入0.5%氧氟沙星滴耳液,3次/d,必要时做鼓膜切开术。③咽后壁脓肿,可吸尽脓液后,再切开引流。⑸中药治疗中成药,如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药等,临床效果亦明显。亦可辨证施治,选用辛温解表或辛凉解表方剂,疗效可靠。五、疗效评估上呼吸道感染急性期病程约3～5d,如体温持续不退或病情加藿,应考虑感染可能侵袭其他部位或在病毒基础上继发了细菌感染。经治疗,症状、体征消失,无并发症为治愈。六、预后评估经解热、止咳化痰等对症治疗,多可治愈。并发症在婴幼儿多见,上呼吸道感染波及邻近器官,或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。若年长儿患链球菌性上感,可引起急性肾炎、风湿热等。急性感染性喉炎一、概述急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。可发生干任何季节,以冬春季为多。常见于婴幼儿,多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一部分,或为麻疹、猩红热及肺炎等的前驱症或并发症。病原多为病毒感染,细菌感染常为继发感染。多见于6个月～4岁小儿。由于小儿喉腔狭小,软骨支架柔软,会厌软骨窄而卷曲,黏膜血管丰富,黏膜下组织疏松等解剖特点,所以炎症时局部易充血水肿,易引起不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感,可因喉炎刺激,出现喉痉挛。严重喉梗阻如处理不当,可造成窒息死亡,故家长及医生必须对小儿喉炎加以重视。二、诊断标准一、、诊断依据①发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重者可致失声和吸气时喉鸣。体检可见咽喉部充血。严重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇动、心率加快、三凹征,呈吸气性呼吸困难,咳出喉部分泌物后可稍见缓解。严重喉梗阻若不及时抢救,可窒息.死亡。②血象检查白细胞多明显升高,中性粒细胞增多。③排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。④间接喉镜下可见声带肿胀,声门下黏膜呈梭形肿胀。⑤咽拭子或喉气管吸出物做细菌培养可阳性。具有上述①～③项者,可临床诊断为急性感染性喉炎,如同时具有第④项可确诊,如同时具有第⑤项可做病原学诊断。2、喉梗阻分度诊断标准①Ⅰ度患儿安静时无症状、体征,仅于活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难,肺呼吸音清晰,心率无改变。三凹征可不明显。②Ⅱ度患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼吸困难,肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音,心率较快,一、20～一、40次/min。三凹征明显。③Ⅲ度除上述喉梗阻症状外,患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安,口唇及指趾发绀,口周和指端发绀或苍白,双眼圆睁,惊恐万状,头面部出汗。肺部听诊呼吸音明显降低或听不见,心音较钝,心率加快,一、40～一、60次/min或更快。三凹征显著。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。④Ⅳ度经过对呼吸困难的挣扎后,患儿极度衰弱,呈昏睡或进入昏迷状态。由于无力呼吸,表现呼吸浅促、暂时安静,三凹征反而不明显,面色苍白或青灰,肺部听诊呼吸音几乎消失,仅有气管传导音。心音微弱,心率或快或慢、不规律。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。三、鉴别诊断根据病史、体征,排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。四、治疗方案⑴一般治疗①保持呼吸道通畅吸氧,雾化吸入一、次<2～4h>,雾化液中加入0.5%麻黄碱一、0mL,庆大霉素4万U,地塞米松2～5mg,可减轻喉部炎症,有利于分泌物排出,缓解呼吸困难。痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物,如沐舒坦。②对症治疗高热者予以降温；烦躁不安者宜用镇静剂,如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。异丙嗪不仅有镇静作用,还有减轻喉头水肿的作用；氯丙嗪可使喉肌松弛,加重呼吸困难,不宜使用。缺氧者吸氧。⑿基本药物治疗①控制感染由于起病急、病情进展快,对难以判断系病毒感染或细菌感染者,一般给予全身抗生素治疗,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。②糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用,宜与抗生素联合使用,能及时减轻喉头水肿,缓解喉梗阻,是治疗的主要药物之一。轻度喉梗阻可口服泼尼松,一、～2mg/<kg·次>,一、次/<4～6h>,呼吸困难症状得到缓解即可停药。重症用地塞米松,起初2～5mg/次,静脉推注,继之按一、mg/<kg·d>静脉滴注,2～3d后症状缓解即停用。也可用氢化可的松,5～一、0mg/<kg·次>静脉滴注。⑶其他治疗：经上述处理仍有严重缺氧征象,有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者,应及时做气管切开术。保证足量液体和营养,注意水、电解质平衡,保护心功能,避免发生急性心力衰竭。五、疗效评估病情好转,呼吸道梗阻症状于一、～2d内缓解,全身症状减轻,表明治疗合理有效；糖皮质激素可逐渐减量至停用。对经上述处理仍有严重缺氧征象、有Ⅲ度或Ⅳ度梗阻者,应及时做气管切开术。严重喉梗阻如处理不当,可造成窒息死亡。六、预后评估多数患儿预后良好,病情严重、抢救不及时者,可造成窒息死亡。急性支气管炎一、概述急性支气管炎是支气管黏膜发生急性炎症所致,常与气管同时受累,称为急性气管支气管炎。临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。常继发于上呼吸道感染以及麻疹,百日咳等急性传染病后。凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起急性支气管炎。常在病毒感染的基础上,因黏膜纤毛受损而继发细菌感染。二、诊断标准.1、诊断依据⑴以咳嗽为主要症状干咳,2～3d后加重转为湿性咳嗽,从单声咳至阵咳,有痰声,可咳出白色黏痰或黄色脓痰。可有或无发热。年长儿可诉头痛、胸痛；婴幼儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。⑵体检两肺呼吸音粗糙有时可闻及干啰音或粗湿啰音,啰音不固定,随体位及咳嗽而改变。⑶胸部X线检查有肺纹理增粗,或肺门阴影增深,亦可正常。⑷血常规检查如白细胞、中性粒细胞增高,提示有细菌感染。病毒感染时血白细胞计数正常或降低,淋巴细胞正常或相对增加。⑸咽拭子或喉气管吸出物细菌培养可阳性。2、喘息性支气管炎的诊断标准①多见于3岁以下,常有湿疹或其他过敏史者。②咳嗽、气喘,呼气性呼吸困难,肺部叩诊呈鼓音,两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音,可有三凹征及鼻翼扇动。③反复发作倾向。④肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。三、治疗方案1、般治疗多饮水,休息,注意经常变换体位。2、基本药物治疗⑴控制感染①病毒感染时,不采用抗生素,可用利巴韦林<病毒唑>或双黄连口服液。②疑有细菌感染时,可用青霉素80万U/次,肌内注射,2次/d,亦可口服头孢霉素等。③如系支原体感染,应使用红霉素等大环内酯类药物。⑵对症治疗①吸氧。②化痰止咳,可选用复方甘草合剂、溴已新<必嗽平>、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。③喘憋严重者,用氨茶碱3～5mg/<kg·次>,1次/<6～8h>,口服或静脉滴注,有条件者应进行血药浓度监测。④严重喘憋时,可用氢化可的松5～8mg/<kg·次>或地塞米松0.2～0.3mg/<kg·次>,静脉滴注,必要时可重复。亦可口服泼尼松1～2mg/<kg·d>,用1～3d。⑤超声雾化吸入,布地奈德加特布他林雾化。四、疗效评估治愈：症状体征消失。好转：体温正常,咳嗽减轻,全身情况好转,肺部啰音明显减少。五、预后评估绝大多数患儿恢复健康,少数患儿因有呼吸系统先天畸形、胃食管反流、腺样体肥大、吸入异物等可致支气管炎反复发作。病毒感染者,病程呈自限性。年幼体弱儿可发展为肺炎。喘息性支气管炎,喘息发作＞3次者,可能发展为支气管哮喘。肺炎一、概述肺炎系由不同病原体或不同因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为共同临床表现。本病是我国儿童最常见的疾病,尤其是婴幼儿发病率很高,死亡率占各种死亡原因之首。小儿肺炎的种类很多,以支气管肺炎最常见,全年均可发病,以冬、春季节较多。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿等更易发生本病。常见的病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。二、诊断标准1、肺炎诊断依据①急性发病,发热,热型不规则,咳嗽较频,由刺激性干咳到多痰咳嗽；小婴儿可口吐泡沫。②呼吸急促,呼吸困难,可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟,重者口鼻周围发绀。③肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙,以后为固定的中、细湿啰音。④胸部X线表现早期为肺纹理增粗,以后为两下肺或单侧斑片状阴影。⑤重症者可合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病,呼吸衰竭、酸中毒等。具有上述第①～③或①～④或①～⑤可诊断为肺炎。2、肺炎的分类诊断<20XX中华儿科学会呼吸学组制订>⑴社区获得性肺炎<CAP>指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌<金葡菌>、肺炎支原体为主。⑵院内获得性肺炎<HAP>指住院48h后发生的肺炎。院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌,流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外,尚有革兰阴性杆菌<大肠杆菌、铜绿假单孢菌等>、耐甲氧西林金葡菌<MRSA>、耐甲氧西林表皮葡萄球菌<MRSE>、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。3、肺炎合并心力衰竭的诊断标准①安静时心率加快,婴儿＞180次/min,幼儿＞160次/min,不能用发热或缺氧解释；②呼吸困难,安静时呼吸突然加快,60次/min,③突然发生极度烦躁不安,明显发绀,皮肤苍白,发灰,不能用原有疾病解释,④肝大达肋下＞3cm,或短时间较前迅速增大,不能以横膈下降解释。⑤心音低钝,有奔马律,颈静脉怒张,心脏扩大,⑥尿少或无尿,颜面及下肢水肿,已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。4、常见病原体所致肺炎的诊断标准⑴腺病毒肺炎①好发于冬春季,多见于6个月～2岁小儿。②骤然起病,初有上呼吸道感染症状及稽留高热。⑦咳嗽较剧,频咳或阵咳,气促,喘憋,重症有呼吸困难及发绀。④肺部体征出现较晚,鼻翼扇动,三凹征,呼气性呻吟,听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音,3～5d后出现细湿啰音。⑤嗜睡、萎靡等神经病症比较明显,且出现较早；易出现心力衰竭。⑥血中腺病毒IgM抗体阳性。⑦胸部X线特点：改变较肺部体征出现早,大小不等的肺部阴影或融合成大病灶,肺气肿多见；病灶吸收缓慢,需数周至数月。⑵呼吸道合胞病毒肺炎①多见于＜2岁的婴幼儿,尤其是2～6个月者。发病季节北方多见于冬春季,南方多见于夏秋季。②干咳、喘憋,轻微发热或不发热。③呼吸急促,鼻翼扇动、发绀、三凹征明显；肺部叩诊呈过清音,听诊有哮鸣音及细湿啰音。④发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。⑤血中合胞病毒IgM抗体阳性。⑥胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影,肺气肿。⑶葡萄球菌肺炎①冬、春季发病较多,多见于新生儿及婴幼儿,②起病急,多数有不规则高热,常表现为弛张热,③全身中毒症状重,面色苍白,呻吟,少数病例可有中毒性休克,可能出现多种易变性皮疹<猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等>；④肺部广泛出血、坏死和多发性小脓肿为特点,肺部体征出现早,中细湿啰音；⑤肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶,易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍；⑥外周血白细胞数增高,中性粒细胞比例增高,少数病例白细胞明显降低；⑦胸部X线检查病灶易变,可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。⑷肺炎支原体肺炎①多见于年长儿,近年来婴幼儿感染率明显增高。②发热,热型不定,热程1～3周；刺激性咳嗽,可似百日咳样咳嗽,痰黏稠,可带血丝；年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等；婴幼儿起病急,可有喘憋及呼吸困难。③体征可不明显,婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。④部分患儿有肺外表现,如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。⑤冷凝集试验阳性<＞1:32>可做参考,恢复期血清支原体抗体升高＞4倍有诊断意义,血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。⑥胸部X线表现：以肺门阴影增浓为主；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。⑸沙眼衣原体肺炎①多见于＜6个月的婴儿。②起病缓慢,初有鼻塞、流涕,不发热。⑦气促、频咳,可酷似百日咳样阵咳,偶见呼吸暂停或喘鸣,半数可伴结膜炎。④肺部可闻及湿啰音。⑤鼻咽标本沙眼衣原体抗原阳性,血清沙眼衣原体IgM阳性或聚合酶链反应<PCR>检测沙眼衣原体阳性。⑥胸部X线表现呈弥漫性间质性和过度充气改变,或有片状阴影。⑹肺炎衣原体肺炎①多见于＞5岁儿童,多为轻型,②上感样症状起病,无热或低热,1～2周上感症状消退,咳嗽逐渐加重,③肺部可闻及干湿啰音,④胸部X线表现为单侧肺下叶片状阴影,少数为单侧广泛或双侧斑片状阴影；⑤可有肺外表现,如红斑结节、甲状腺炎、格林巴利综合征等；⑥血白细胞常增多,血清肺炎衣原体IgM阳性。5、鉴别诊断⑴急性支气管炎以咳嗽为主,肺部啰音不固定。可发展为肺炎,症状严重者应按肺炎处理。⑵肺结核临床症状可与肺炎相似,但肺部啰音不明显。可根据结核接触史、结核菌素试验、检测血清结核抗体等进行鉴别。⑶支气管异物吸入异物后,可继发肺部炎症。根据异物吸入史、突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别,纤维支气管镜有助于诊断。三、治疗方案1、一般治疗①保持室内空气流通；②保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物；③加强营养,保证每日蛋白质、维生素及水分的摄入；④避免交叉感染。2、基本药物治疗即病原学治疗<20XX中华儿科学会呼吸学组制订>。⑴抗生素在病原学不明时,可根据社区获得性肺炎与院内获得性肺炎病原学、病情严重程度、年龄、X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素；在病原学明确时,按不同病原体药敏试验选择药物。表1为儿童急性呼吸道感染时常用抗生素的剂量和用法。表1急性呼吸道感染时常用抗生素剂量和用法抗生素剂量[mg/<kg·次>]最大剂量<g/次>给药间隔和给药途径青霉素青霉素G常用剂量2万～5万U/<kg·次>1次/6h肌内注射或静脉滴注大剂量5万～10万U/<kg·次>1次/6h肌内注射或静脉滴注青霉素V8～121次/6～8h口服氨苄西林25～5021次/6～8h肌内注射或静脉滴注阿莫西林15～2511次/6～8h口服羧苄西林25～5021次/6h肌内注射或静脉滴注美洛西林7531次/6～8h肌内注射或静脉滴注哌拉西林25～5021次/6～8h肌内注射或静脉滴注苯唑西林12.5～5021次/6～8h静脉滴注氯唑西林12.5～5021次/6～8h静脉滴注氨苄西林+舒巴坦25/12.51/0.51次/6～8h静脉滴注阿莫西林+克拉维酸25/51/0.21次/6～8h静脉滴注25～50/6.25～12.5mg/<kg·d>0.5/0.1251次/6～8h静脉滴注替卡西林+克拉维酸75/53/0.21次/6～8h静脉滴注哌拉西林+他唑巴坦50/6.252/0.251次/6～8h肌内注射或静脉滴注头孢菌素类头孢氨苄15～2511次/6～8h口服头孢拉定15～2511次/6～8h口服或肌内注射或静脉滴注头孢唑啉15～2511次/6～8h肌内注射或静脉滴注头孢羟氨苄15～2511次/12h口服头孢克洛100.51次/8h口服头孢丙烯150.51次/12h口服头孢呋辛15～2511次/8h肌内注射或静脉滴注头孢噻肟5021次/8h静脉滴注头孢曲松5021次/8h肌内注射或静脉滴注头孢哌酮15～2511次/8h静脉滴注头孢他啶15～2511次/8h静脉滴注头孢哌酮+舒巴坦10/101/11次/8h静脉滴注头孢吡肟30～501:51次/8～12h肌内注射或静脉滴注氨基糖甙类阿米卡星6～80.51次/d肌内注射或缓慢静脉滴注奈替米星6～7.50.41次/d肌内注射或缓慢静脉滴注庆大霉素5～70.21次/d肌内注射或缓慢静脉滴注大环内酯类红霉素150.51次/8h口服或1次/12h静脉滴注罗红霉素40.151次/12h口服阿奇霉素100.51次/d口服3d,停药4d,为1个疗程；或1次/d静脉滴注克拉霉素100.51次/12h口服其他万古霉素10～150.51次/6～8h静脉滴注利福平60.32次/d口服氨曲南15～250.51次/6～8h肌内注射或静脉滴注亚胺培南150.51次/6h静脉滴注美洛培南10～200.51次/8h静脉滴注克林霉素100.451次/6～8h静脉滴注甲硝唑12.50.51次/12h静脉滴注抗真菌药氟康唑60.21次/d静脉滴注两性霉素B初始0.1～0.2,渐增至10.051次/d或1次/2d静脉滴注5-氟胞嘧啶15～2511次/6～8h静脉滴注酮康唑4～80.41次/d,一次顿服咪康唑10～150.61次/8h静脉滴注伊曲康唑2～40.21次/d,一次顿服①社区获得性肺炎经验性治疗至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,严重者应覆盖葡萄球菌,一般是甲氧西林敏感金葡菌<MSSA>、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌<MSSE>。轻至中度社区获得性肺炎：首选青霉素G、氨苄西林、阿莫西林或第1代头孢菌素如头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄；备选第2代口服头孢菌素,如头孢克洛、头孢丙烯等。重度社区获得性肺炎：方案1,阿莫西林+克拉维酸<或氨苄西林+舒巴坦>；方案2,头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3,苯唑西林或氯唑西林<疑为甲氧西林敏感金葡菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染>,方案4,大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟<疑合并有支原体或衣原体感染>。②院内获得性肺炎经验性治疗轻至中度院内获得性肺炎：选用重度社区获得性肺炎的方案1～方案4中之一。轻至中度院内获得性肺炎伴下列危险因素之一：原有心肺基础疾病、恶性肿瘤、机械通气、长期重症监护、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂、胸腹部手术后、昏迷并吸痰者、糖尿病、肾功能不全,采取方案5,即上述方案1～方案4之一+克林霉素或甲硝唑<疑有厌氧菌感染>；方案6,替卡西林+克拉维酸<或哌拉西林+他佐巴唑><疑有铜绿假单孢菌感染>。

轻至中度院内获得性肺炎伴上述多种危险因素：应用下述重度院内获得性肺炎治疗方案。重度院内获得性肺炎：方案7,头孢他啶或头孢哌酮或头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟<疑有铜绿假单孢菌等革兰阴性菌感染>；方案8,为方案6或方案7+氨基糖甙类<＞6岁或病情严重者>；方案9,亚胺培南或美洛培南<疑有产超广谱β内酰胺酶细菌感染>,方案10,方案6～9之一+万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁<壁霉素><疑有耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染>。③明确病原菌后治疗肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素G或氨苄西林。青霉素低度耐药者,可用大剂量青霉素G<表1>,也可用第1代或第2代头孢菌素,备选头孢曲松或头孢噻肟；青霉素高度耐药者<耐青霉素肺炎链球菌感染>,首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌：首选阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦,备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类<罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素>。葡萄球菌：甲氧西林敏感金葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染者,首选苯唑西林或氯唑西林,备选第1代或第2代头孢菌素。耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染者,首先万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林,可联用利福平。卡他莫拉菌：首选阿莫西林+克拉维酸,备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。肠杆菌科<大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等>：首选头孢曲松或头孢噻肟,可联用阿米卡星或奈替米星；备选替卡西林+克拉维酸、氨曲南、亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等。铜绿假单孢菌<绿脓杆菌>：首选替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+他佐巴坦、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟,可联用阿米卡星或奈替米星；备选阿米卡星或奈替卡星联用氨曲南或亚胺培南。B组链球菌：首选青霉素G<大剂量>、阿莫西林或氨苄西林。厌氧菌：首选青霉素G联用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦。单核细胞增多性李司忒菌：首选阿莫西林或氨苄西林。嗜肺军团菌：首选红霉素、新大环内酯类,重症者可联用利福平。百日咳杆菌、支原体、衣原体：首选红霉素、新大环内酯类。真菌：首选氟康唑<一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌>,备选两性霉素B、5-氟胞嘧啶<一般针对念珠菌、隐球菌>、咪康唑<一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌>、伊曲康唑<一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌>。3.2.1.4注意事项①根据1999年卫生部医政司建议,氨基糖甙类抗生素在≤6岁者禁用,＞6岁者慎用,必须使用者要监测药物血浓度和听力。②初始治疗48h左右对疗效进行评估,有效者体温趋降,全身症状及呼吸道症状改善；初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化者为无效。无效原因见于抗生素不覆盖病原菌；抗生素的肺浓度在有效浓度之下；病原菌耐药；患儿免疫缺陷；真菌或病毒或卡氏孢子虫感染,有医源性感染灶,如气管插管,导尿管等。③抗生素有效者一般用至热退及呼吸道症状明显改善后3～7d。抗生素疗程：肺炎链球菌肺炎为7～10d；流感嗜血杆菌肺炎14d；葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌肺炎28d；肠杆菌肺炎14～21d；铜绿假单孢菌肺炎21～28d；嗜肺军团菌、支原体或衣原体肺炎21d或更长；真菌性肺炎1～2个月。⑵抗病毒治疗①利巴韦林<病毒唑>：10mg/<kg·d>,肌内注射或静脉滴注,可超声雾化吸入。②干扰素：雾化吸入比肌内注射疗效好,疗程3～5d。③聚肌胞：为干扰素诱生剂,增强机体抗病毒能力。≤2岁者隔日肌内注射1mg；＞2岁者隔日肌内注射2mg,用药3～6次。3、对症治疗⑴氧疗有喘憋、呼吸困难、发绀者,应立即吸氧。鼻前庭给氧,氧流量0.5～1L/min；面罩给氧,氧流量2～4L/min。有呼吸衰竭者,应用人工呼吸器。⑵祛痰剂可选溴己新<必嗽平>、沐舒坦、复方甘草合剂、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。⑶雾化吸入雾化液中加入糜蛋白酶、庆大霉素、利巴韦林或干扰素等。⑷支气管解痉剂喘憋严重者选用氨茶碱、β2受体激动剂或糖皮质激素。⑸补液保证每日液体摄入量,重症患儿总液量≤60～80mL/<kg·d>,液体张力1/5～1/3,输液速度＜5mL/kg。注意维持酸碱平衡和电解质平衡。4、重症病例的治疗⑴心力衰竭的治疗①休息与镇静：严重者半卧位,避免刺激。镇静剂可用10%水合氯醛等。②吸氧：有气急和发绀者,应及时吸氧。③强心剂：首选毛花甙丙<西地兰>或毒毛旋花子甙。毛花甙丙剂量,≤2岁者为0.03～O.04mg/kg,＞2岁者为0.02～0.03mg/kg,首剂用1/3～1/2量,余量分2次,1次/4～6h,肌内注射或静脉推注。④利尿及血管扩张剂：可肌内注射呋塞米<速尿>。酚妥拉明以0.3～0.5mg/<kg·次>加10%葡萄糖10～20mL稀释,静脉缓慢推注或静脉滴注,总量≤10mg/次,15～30min可重复1次。⑵中毒性结肠麻痹及消化道出血的治疗禁食、胃肠减压、补液。亦可用酚妥拉明。⑶感染性休克的治疗包括扩充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、保护心脏功能、消灭致病菌及清除原发感染灶、吸氧及机械通气、应用糖皮质激素,应用脱水剂、应用抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗、保证热能供给等。5、其他治疗①糖皮质激素：重症肺炎伴喘憋及有中毒性脑病的患儿,可用糖皮质激素3～5d,常用地塞米松。②肺部理疗：在恢复期肺部湿啰音仍不消失者,可进行超短波理疗,促进肺部炎症消散、吸收。③维生素A：反复呼吸道感染者应用维生素A,可增强呼吸道上皮细胞的完整性。四、疗效评估轻症患儿或经及时合理治疗后,1～2周临床症状及体征逐渐缓解,腺病毒、支原体及金黄色葡萄球菌肺炎病程可达2～4周。停药后无症状、体征,胸部X线摄片正常,无并发症者,为治愈。六、预后评估绝大多数本病患儿预后良好,但肺炎仍是我国小儿死亡的第一位原因。其预后与病原体、机体免疫力及合并症与并发症有关。婴幼儿、营养不良、先天性心脏病、佝偻病患儿,病程迁延,并发症多,预后较差。七、评述抗生素用药时间应持续至体温正常后5～7d,临床症状基本消失后3d。支原体肺炎应用大环内酯类抗生素疗程要足够,以免复发。葡萄球菌肺炎易复发及产生并发症,一般体温正常后继续用药2周。及时治疗并发症及并存症,早期诊断,早期合理治疗,是降低婴幼儿肺炎死亡率的关键。消化系统鹅口疮一、概述鹅口疮,又名雪口病,为白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎症,多见于新生儿,近2%～5%的新生儿会发病。营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素的患儿也易发生此病。本病大都通过不洁食具感染,新生儿也可由产道感染。在新生儿室中可引起流行。二、诊断标准1、诊断依据①在口腔黏膜上出现点状或小片状白色乳凝块样物,可融合成片,不易擦去,强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血,以颊粘膜多见,齿龈、舌面、上腭亦可受累。②取上述白膜少许,放在玻片上,加10%氢氧化钠1滴,在显微镜下可见真菌菌丝和孢子。具有上述第①项,排除溃疡性口炎等其他口炎,可临床诊断为鹅口疮；如同时具有第②项可做病原学确诊。2、鉴别诊断本病须与溃疡性口炎区别,后者为细菌感染所致,多见于儿童,口腔黏膜充血水肿明显,有多个溃疡,表面有渗透性假膜覆盖,呈灰白色,易拭去。患处疼痛明显,伴流涎、拒食,常有发热,局部淋巴结肿大,血白细胞增多。分泌物涂片,培养可发现细菌。三、治疗方案1、一般治疗饮食中不需减少喂哺,注意哺乳前清洗乳头和手,食具煮沸消毒。2、基本药物治疗①用2%碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔。②局部涂抹10万-20万U/mL制霉菌素溶液,2～3次/d。四、疗效评估1、治愈标准口腔黏膜正常。2、好转标准口腔病变减少或黏膜仍充血。五、预后评估本病预后良好,痊愈率99%,偶累及食管或呼吸道者预后差。六、评述本病只需局部治疗,每次哺乳前后用2%碳酸氢钠液涂擦口腔,然后用制霉菌素液涂口腔。疱疹性口炎一、概述疱疹性口炎是由单纯庖疹病毒Ⅰ型<HSV-Ⅰ>感染引起的,多见于1～3岁小儿,无明显季节性,在卫生条件差的家庭和托儿所中感染容易传播,引起流行。其原发性感染是小儿口腔炎中最常见的原因。二、诊断标准1、诊断依据①急性起病者常有发热,体温可达38～40℃,有烦躁、拒食、流涎、局部疼痛。②在舌、颊内、唇内或齿龈黏膜,出现单个或成簇的小疱疹,直径2-3mm,周围有红晕,迅速破溃后形成小溃疡,表面可覆盖白膜,局部疼痛,常伴有颌下淋巴结肿大及齿龈红肿。具有上述2项可诊断为疱疹性口炎。2、鉴别诊断本病须与疱疹性咽峡炎区别,后者由柯萨奇A组病毒所致,好发于夏秋季,疱疹主要发生在咽腭弓、悬雍垂和软腭等处,有时见于舌,但不累及齿龈和颊黏膜,颌下淋巴结可肿大。三、治疗方案1、一般治疗饮食以清淡为宜,可进食微温的流质或软食,多饮水。发热时宜卧床休息,热退后可适当活动,注意保持室内空气流通。2、基本药物治疗⑴局部治疗保持口腔清洁,选用以下一种或两种药物交替涂息处,3次/d,如碘苷、西瓜霜、锡类散等。疼痛严重者可在进食前局部涂2%利多卡因或1%奴弗卡因。⑵抗病毒伐昔洛韦<明竹欣>10mg/<kg·d>,2次/d。⑶对症治疗发热时可用退热剂,如对乙酰氨基酚每次10mg/kg,口服1次/<4～6>h,或用冰袋等物理方法降温。惊厥时用10%水合氯醛每次0.5mL/kg灌肠,或地西泮<安定>每次0.3～0.5mg/kg肌内注射或静脉滴注。合并细菌感染可用抗生素如阿莫西林。四、疗效评估1、治愈标准口腔炎症状消失,体温正常。2、好转标准口腔炎症状好转,体温基本正常。五、预后评估本病为自限性疾病,预后良好,一般l～2周痊愈。痊愈后可能复发。六、评述该病系HSV-Ⅰ感染所致,常合并细菌感染,故在局部治疗及抗病毒的同时可合并用抗生素,治疗中应注意退热、镇静等对症处理。小儿腹泻一、概述小儿腹泻由多种病原、多种因素引起的以大便次数增多、大便性状改变为特点的一组疾病。严重者常引起水、电解质和酸碱平衡紊乱,甚至死亡。本病是儿科常见病、多发病,尤其以2岁以下婴幼儿多见。本病以粪-口途径传播为主,可呈流行性,但多数为散发,四季均可发病。由轮状病毒感染所致者多见于秋冬季节,大肠杆菌感染等引起者以夏季多见。1992年我国腹泻病诊断冶疗方案将腹泻病分为感染性<包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染>和非感染性<包括食饵性、症状性、过敏性和其他原因>萌大类。本病发病机制凶病因而异,分为分泌性、渗出性、渗透性和肠道功能异常4种类型。二、诊断标准1、病情分型诊断⑴轻型腹泻起病可急可缓,精神尚好,以胃肠道症状为主,大便＜10次/d,为黄色或黄绿色稀水便,有时伴少量黏液,量不多,偶有呕吐,无明显脱水及全身中毒症状。⑵重型腹泻常急性起病,大便≥10次/d,除有较重的胃肠道症状外,还有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱表现及全身中毒症状。2、脱水程度及性质的判断脱水程度分轻、中、重度<表1>；脱水性质分等渗、低渗和高渗性脱水<表2>,临床以等渗性脱水最多见。表1脱水的临床分度程度失水占体的百分数<%>眼窝、前囟眼泪口干尿量皮肤弹性周围循环轻度5稍凹有稍干稍少好正常中度＜10凹陷较明显少较明显明显少较差肢冷重度≥10凹陷明显无明显极少或无极差血压低或休克表2脱水的性质分类性质血清钠<mmol/L>口渴尿量尿比重精神常见病例等渗130～150有少稍高萎靡≥3月龄、原健康小儿的急性病例低渗＜130不显不少低萎靡伴有营养不良的腹泻或迁延性、慢性腹泻高渗＞150显著极少高烦躁＜3月龄的腹泻或高热不补水的肺炎3、电解质紊乱及酸碱失衡的判断⑴代谢性酸中毒①轻度酸中毒：血HCO3-为13～18mmol/L。②中度酸中毒：血HCO3-为9～13mmol/L。③重度酸中毒：血HCO3-＜9mmol/L。轻者症状不明显,常被原发病所掩盖；重者表现为精神萎靡,唇周灰暗或口唇樱桃红色,呼吸增快或深长。新生儿、小婴儿酸中毒时,呼吸改变常不典型,仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等症状。⑵低钾血症血清钾＜3.5mmol/L,表现为精神萎靡、肌张力减低、心音低钝、心律失常、腹胀、肠鸣音减少或消失、腱反射减弱或消失。心电图出现T波低平、倒置,S-T段下移,Q-T间期延长,U波增大。⑶低钙和低镁血症血清钙＜1.9mmol/L,血清镁＜0.65mmol/L。两者常同时存在,表现为神经、肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或震颤。活动性佝偻病和营养不良伴腹泻患儿更多见。4、腹泻的分类诊断①急性腹泻：病程＜2周。②迁延性腹泻：病程2周～2个月。③慢性腹泻：病程＞2个月。5、不同病原所致肠炎的临床诊断⑴轮状病毒肠炎①秋冬季多见。起病急,常伴上呼吸道感染症状,大便为蛋花汤样或黄色水样便,有少量黏液。镜检白细胞偶见或无,常并发脱水和酸中毒等。病程约3～8d。②用酶联免疫吸附剂测定<ELISA>法检测血中轮状病毒-IgM阳性,或用电镜或免疫电镜检测粪便中轮状病毒阳性,或用ELISA法检测粪便中的病毒抗原阳性,或聚合酶链式反应<PCR>或核酸探针技术检测粪便中病毒核酸阳性。⑵致病性大肠杆菌肠炎①好发生于5～8月份。起病较慢,大便腥臭,蛋花汤样或黄绿色,有黏液。镜检有脂肪球、黏液和少量白细胞。重症可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程1～2周。②大便细菌培养出大肠杆菌。⑶产毒性大肠杆菌肠炎①好发生于5～8月份。起病较急。大便呈水样或蛋花样,混有黏液,量多。镜检无白细胞。常伴脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。病程3～7d。②大便细菌培养出大肠杆菌。⑷侵袭性大肠杆菌肠炎①起病急。腹泻频繁,大便呈黏胨状带脓血。镜检白细胞多,可见红细胞及吞噬细胞。常伴高热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。②大便细菌培养出大肠杆菌。⑸空肠弯曲茵肠炎①全年均可发病,但多见于夏季。起病急。大便呈黏液或脓血便,有腥臭。镜检见大量白细胞及数量不等的红细胞。多伴发热、腹痛、脱水、酸中毒,亦可并发多器官功能损害。②大便细菌培养出空肠弯曲菌。⑹鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎①全年均可发生,但夏秋季多见。以2岁内婴幼儿,尤以新生儿及婴儿发病最常见。发病较急,大便稀糊状带有黏胨或脓血,性质多变,有特殊臭味。镜枪有红、白细胞。严重者可出现脱水、酸中毒及全身中毒症状。亦可并发败血症等。病程迁延。②大便细菌培养出鼠伤寒沙门菌。⑺真菌性肠炎①多发生于营养不良、免疫功能低下或长期应用广谱抗生素者。多为白色念珠菌所致。大便黄稀多泡沫,有时呈豆腐渣样带黏液。常伴有鹅口疮。②镜检可见真菌孢子及菌丝或大便真菌培养阳性。6、鉴别诊断⑴生理性腹泻多见于6个月以内母乳喂养儿。此类小儿外观虚胖,常伴有湿疹。生后不久大便次数即较多且稀薄,呈黄绿色,不伴其他症状,亦不影响生长发育。喂养至添加辅食后可自愈。⑵急性坏死性肠炎本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等5大症状。早期大便呈黄稀便,以后出现典型的赤豆汤样血便,隐血试验强阳性。腹胀多较严重,可早期出现休克,甚至昏迷。⑶细菌性痢疾常有菌痢接触史或饮食不洁史,临床表现与侵袭性细菌肠炎类似,大便细菌培养有痢疾杆菌。三、治疗方案1、一般治疗包括加强护理、注意消毒隔离、观察病情等。调整饮食、继续进食,以预防营养不良。母乳喂养的婴儿继续哺乳,暂停辅食。人工喂养者可喂以等量米汤或稀释牛奶。严重呕吐者暂禁食4～6h,但不禁饮。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏,可暂停乳类喂养,改用豆制代乳品或发酵奶,或用去乳糖奶粉喂养。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食,并加餐1次/d,共2周。2、基本药物治疗⑴液体疗法按1992年《中国腹泻病诊治方案》<试行>执行：无脱水者,4h内给予口服补液盐<ORS>、米汤或糖盐水20～40mL/kg,以后随时口服预防脱水；轻、中度脱水者,给ORS口服,纠正脱水；重度脱水者,予静脉补液。①口服补液世界卫生组织推荐的ORS用以治疗急性腹泻合并轻、中度脱水。ORS用氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g,加水至1000mL配成,其中钠离子浓度90mmol/L。此液为2/3张,含钾为1.5‰。口服量：轻度脱水者,50～80mL/<kg·d>；中度脱水者,80～100mL/<kg·d>。脱水纠正后将余量用等量水稀释后按需补给。②静脉补液用于中度以上脱水吐泻严重的患儿。第1日补液总量按脱水程度而定,轻度脱水约90～120mL/kg,中度脱水约120～150mL/kg,重度脱水约150～180mL/kg。种类根据脱水性质而定,等渗性脱水用1/2张含钠液,低渗性脱水用2/3张含钠液,高渗性脱水用1/5～1/3张含钠液。具体补液内容包括：①扩容。重度脱水有周围循环障碍者,应先扩容,用2:1等张含钠液20mL/kg,于30～60min内快速静脉滴注。②累积损失量的补充。在扩容后,根据脱水性质选用液体,其总量应扣除扩容液量。轻度脱水约50mL/kg,中度脱水约50～100mL/kg,重度脱水约100～120mL/kg,先按2/3量给予。输液速度为8～10mL/<kg·h>。③生理需要量的补充。按60～80mL/kg补充,用1/5～1/4张溶液。④继续损失量的补充。按30mL/kg补充,用1/3～1/2张溶液。生理需要量和继续损失量两部分于12～16h内缓慢静脉滴注。输液速度以5mL/<kg·h>为宜。第2日及以后的补液主要补充继续损失量和生理需要量,继续补钾,供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足,仍须静脉补液。③纠正酸中毒轻度酸中毒可随输入混合液后循环和肾功能的改善而纠正；重症酸中毒应另用碱性溶液纠正,如5%碳酸氢钠5mL/kg,11.2%乳酸钠3mL/kg,均可提高二氧化碳结合力<CO2CP>4.5mmol/L<10vol%>。检测血气中剩余碱<BE>或碳酸氢根<HCO3->值<单位为mmol/L>,可计算所需碱性溶液量。公式：5%碳酸氢钠用量<mL>=<22-测得HCO3->×0.6×体重<kg>×1.7或=|-BE|×0.3×体重<kg>×1.7<补充1mmol/L的碱剂需5%碳酸氢钠溶液1.7mL>④补钾通常在治疗前4～6h有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。按缺钾的不同程度补充氯化钾。一般剂量按2～4mmol/<kg·d>。缺钾症状明显时,可增至4～6mmol/<kg·d><1mmol=75mg>。氯化钾静脉滴注浓度常为0.2%<27mmol/L>,≤0.3%<40mmol/L>。补钾时间不宜短于8h。明显缺钾应连续补钾4～6d以上。3.2.1.5补钙和镁合并营养不良和佝偻病者,应早期补钙。对于在治疗过程中出现抽搐者,给予10%葡萄糖酸钙溶液1～2mL/kg,加等量水稀释后静脉缓慢推注或静脉滴注。当疑有低镁时,则给予25%硫酸镁溶液0.1mL/<kg‘次>,深部肌内注射,必要时重复使用。⑵药物治疗病原治疗①感染性腹泻应针对病原治疗,如细菌感染选用敏感的抗生素口服,不能口服者可静脉滴注。常用口服抗生素如：庆大霉素10～15mg/<kg·d>；呋喃唑酮5～10mg/<kg·d>；年长者必要时可用诺氟沙星10～15mg/<kg·d>。病毒感染者,可用利巴韦林10～15mg/<kg·d>。真菌感染时,应及时停用广谱抗生素,用制霉菌素5万～10万U/<kg·d>或大蒜素等其他抗真菌药物治疗。②非感染性腹泻者,对食饵性腹泻、乳糖不耐受者应避免奶类,症状性腹泻应治疗原发病。微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌定植和侵袭。常用米雅A、妈咪爱、培菲康、乐托尔、金双歧等制剂。肠黏膜保护剂能吸附病原体和毒素,并与肠黏膜糖蛋白相互作用,增强其屏障功能,如蒙脱石粉<思密达>。其他营养不良或腹泻日久,除采取以上治疗外,还应DHg虽,营养,给予要素饮食,少数严重患儿必要时给静脉营养,如10%脂肪乳剂2～3g/<kg·d>,复方氨基酸2～2.5g/<kg·d>,葡萄糖12～15g/<kg·d>,维持液量120～150ml/<kg·d>,热量209～376kJ/<kg·d>[50～90kcal/<kg·d>],必要时多次少量输血或血浆,以支持治疗。还可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等治疗。四、疗效评估经治疗脱水、电解质及酸碱紊乱纠正、腹泻停止、粪便检查2次正常<包括病原学检查阴性>为治愈。少数营养不良患儿腹泻可持续1～2周或更长。五、预后评估本病预后良好,痊愈率＞98%,极少数重症病例可死亡,但死亡率＜2%。六、评述第1日补液量一定要补足,有利于缩短病程,对大便无或少见白细胞者少用或不用抗生素,用微生态及肠黏膜保护剂,避免肠道菌群失调。必须用抗生素时,应在补液量充足的前提下使用<尤其用氨基糖甙类抗生素时>,以减少其毒副作用。泌尿系统急性肾小球肾炎一、概述急性肾小球肾炎<acuteglomerulonephritis,AGN>简称急性肾炎,是一类不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。其中,绝大多数是急性链球菌感染后所致的急性肾炎,称为急性链球菌感染后肾小球肾炎<acutepoststreptococcalglomerulonephritis,APSGN>。本病在溶血性链球菌感染后l～3周急性起病,典型临床表现为血尿、水肿、高血压、肾功能不全。本病是儿科常见疾病之一,占小儿泌尿系统疾病的第1位。国外报告其发病率为20/10万人口,国内报告占住院患儿的2%～5%,占同期住院泌尿系统疾病的53.7%。本病可呈流行性,但多为散发性,四季均可发病。一般由呼吸道链球菌感染后所致者多见于冬春季,而脓皮病后发病者以夏秋季多见,因此,每年1月、2月及9月、10月有两个发病高峰。本病多见于5～10岁儿童,＜2岁者少见。78.6%病人＜10岁。男多于女,男女之比约为1.5～2.5:1。本病发病机制是由D溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株感染后引起的免疫复合物型变态反应。二、诊断标准1、诊断依据<根据20XX中华儿科学会肾脏病学组方案而定>①急性起病,1～3周前有前驱感染,如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。②尿常规检查以血尿为主,伴不同程度的蛋白尿。离心尿沉淀红细胞＞5个/高倍视野,未离心尿红细胞＞2～3个/高倍视野,白细胞＜10个/高倍视野,蛋白+～+++,一般＜1g/24h。③可有水肿、少尿、高血压[学龄前儿童＞120/80mmHg<16.0/10.6kPa>,学龄儿童＞130/90mmHg<17.3/12.0kPa>]和<或>肾功能不全。④起病6～8周内血清补体降低。有链球菌感染的血清学证据,如抗链球菌溶血素O<ASO>升高。具有上述4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。2、肾功能的诊断<20XX中华儿科学会肾脏病学组制订>⑴肾功能正常期血尿素氮<BuN>、血肌酐<Scr>及肌酐清除率<Ccr>正常。⑵肾功能不全代偿期血尿素氮、肌酐正常,肌酐清除率为50～80n1L/<min·1.73m2>。⑶肾功能不全失代偿期血尿素氮增高,≥10.7mmol/L<30mg/dL>；血肌酐增高,≥176μmol/L<2mg/dL>；肌酐清除率为30～50mL/<min·1.73m2>。⑷肾功能衰竭期<尿毒症期>肌酐清除率为10～30mL/<min·1.73m2>,血尿素氮＞21.4mmol/L<60mg/dL>,血肌酐≥353.6μmol/L<4mg/dL>,并出现临床症状,如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。⑸终末期Ccr＜10mL<min·1.73m2>,如无肾功能替代治疗,则难以生存。3、鉴别诊断⑴肾炎型肾病综合征见表1。表1急性链球菌感染后肾小球肾炎与肾炎型肾病综合征的鉴别项目急性链球菌感染后肾小球肾炎肾炎型肾病综合征尿蛋白多为+～+++,常＜1g/24h+++～++++,＞mg<kg·24h>水肿非凹陷性凹陷性,多为高度浮肿抗链球菌溶血素O多升高正常血胆固醇正常升高<＞5.7mmol/L>血浆白蛋白正常降低<＜30g/L>链球菌感染史常有常无⑵病毒性肾炎病毒感染后3～5d发病；以血尿为主,少尿、水肿与高血压不明显；血清补体、抗链球菌溶血素O及肾功能正常。⑶急进性肾炎起病与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似,在病程2～4周,患儿病情急剧恶化,出现进行性肾功能衰竭,预后差；血清补体多正常；肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。⑷慢性肾炎急性发作既往多无肾脏病史,常在感染后1～2d出现急性肾炎表现,贫血、高血压、氮质血症严重；尿比重低而固定。⑸IgA肾病在上呼吸道感染等后1～5d内出现肉眼血尿,不伴水肿、高血压及少尿,血尿持续1～5d,如此反复发作。有的患者起病缓慢,偶然发现镜下血尿,多无其他表现。抗链球菌溶血素O、补体多正常。⑹乙型肝炎病毒相关肾炎可有血尿、水肿、高血压等肾炎表现；发病者多＜6岁；可有肾病综合征或肾病样蛋白尿,高血压发生率不高,抗链球菌溶血素O正常,补体正常或下降；病程迁延,症状多变}血乙肝病毒表面抗原<HBsAg>、e抗原<HBeAg>、核心抗体<HBcAb>阳性；常有肝肿大,可伴肝功能异常；肾活检病理改变多为膜性肾病,免疫荧光检查有乙肝病毒抗原。三、治疗方案1、一般治疗⑴休息卧床休息1～2周,待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常,即可下床活动,以后限制活动1～2个月,3个月内避免剧烈运动。一般2、3个月后,尿常规好转,可上学。尿常规正常3个月后可恢复体力活动。⑵饮食一般为高糖、低蛋白、低盐、适量脂肪饮食。蛋白质1g/<kg·d>,如氮质血症明显,蛋白0.5g/<kg·d>。食盐1～2g/<kg·d>。有严重水肿、少尿时,限水、限盐[60～120m/<k·d>],尿量恢复、水肿消退后,过渡到正常饮食。2、基本药物治疗⑴抗生素青霉素G,5万～10万U/<kg·d>,分2次肌内注射或静脉滴注,连用7～10d。过敏者改用红霉素或其他大环内酯类药物等。⑵对症治疗①利尿用于限水、限盐、卧床后仍有水肿、少尿、高血压者。可用氢氯噻嗪<双氢克尿塞>,2～5mg/<kg·d>,口服。严重者,用呋塞米<速尿>,1～2mg/<kg·次>。必要时,6～8h后重复应用。禁用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。②降血压用于限水、限盐、利尿、卧床后,舒张压仍＞90mmHg<12kPa>者。首选硝苯地平<心痛定>,0.2～0.3mg/<kg·次>,3～4次/d口服；卡托普利<开搏通>,0.3mg/<kg·d>起,视疗效增量,最大量1mg/<kg·d>；肼苯达嗪,1～2mg/<kg·d>,分3次口服；严重高血压者,可肌内注射利血平,0.07mg/<kg·次><最大量＜1.5mg/次>,以后按0.02mg/<kg·d>,分3次口服维持。⑶重症病例的治疗①高血压脑病硝普钠5～10mg加入10%葡萄糖液100mL,静脉滴注速度1μg/<kg·min>,监测血压,防止低血压；或用二氮嗪,3～5mg/<kg·次>,于0.5～lmin内静脉注射,必要时30min后重复1次。同时,静脉注射呋塞米2mg/kg。有抽搐者,应用地西泮<安定>,0.3mg/<kg·次>,总量＜10mg,缓慢静脉注射。辅以吸氧。②严重循环充血严格控制水钠入量。呋塞米,2mg/<kg·次>,静脉注射；酚妥拉明,0.1～0.2mg/<kg·次>,用量＜5mg/次,缓慢静脉注射。伴高血压者,应用降压药。③急性肾功能不全保持水、电解质和酸碱平衡,纠正高血钾。供给热量125.5～167.3kJ/<kg·d>[30～40kcal<kg·d>]。多巴胺,3～5μg/<kg·min>,静脉滴注；酚妥拉明,5μg/<kg·min>,静脉滴注；然后应用呋塞米,1～2mg/<kg·次>。严格控制液体入量。每日液体量=前一日尿量+不显性失水[10～15mL/<kg·d>]+吐泻丢失量-内生水量[100mL/<m2·d>]。达到透析指征时,尽早进行透析治疗。四、疗效评估2周左右,患儿水肿消退,血压正常,尿量正常；4～6周,尿常规检查基本正常,为治愈。少数病人镜下血尿可持续6个月～1年或更久。五、预后评估本病预后良好,痊愈率90%～95%。严重病例病死率1%～2%或更低,转为慢性肾炎者＜2%。六、评述在治疗中,为彻底清除残存的链球菌感染,可静脉滴注青霉素,青霉素应用的时间可延长到2周左右。由于急性肾炎的血压升高主要由于水钠潴留所致,应首先通过利尿而降压,如效果不佳,可用硝苯地平等。肾病综合征一、概述肾病综合征<nephroticsyndrome,NS>简称肾病,是由各种病因引起的以肾小球毛细血管通透陛增加为基本病理生理改变,以"三高一低"<高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症及低蛋白血症>为临床特征的一组症候群。其中,大量蛋白尿为最基本的变化。肾病综合征为儿科泌尿系统常见疾病之一,约占儿科泌尿系统疾病住院病人的36.8%。肾病综合征的病因多种多样,据此可将肾病综合征分为原发性、继发性、先天.陛3种类型。原发性肾病综合征＞90%；继发性肾病综合征多见于过敏性紫瘢、系绕性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关肾炎等疾病；先天性肾病综合征少见。本文只讨论原发性肾病综合征。原发性肾病综合征病因不明,病理类型主要有5种,即：微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎。儿童以微小病变最多见,其次是系膜增生性肾小球肾炎。根据肾病综合征的临床表现,可将其分为单纯型与肾炎型肾病综合征两型。二、诊断标准1、诊断依据<20XX中华儿科学会肾脏病学组制订>①大量蛋白尿<1周内3次查尿蛋白定性+++～++++,24h尿定量≥50mg/kg>；②低白蛋白血症<血浆白蛋白＜30g/L>；③血胆固醇＞5.7mmol/L<220mg/dL>；④不同程度的水肿。以上4条中,以大量蛋白尿和低蛋白血症为必要条件。2、分型诊断标准⑴单纯型肾病只具有上述4条特征者。⑵肾炎型肾病除具有上述4条特征外,又具有下列4项之一项或多项者：①2周内分别3次以上离心尿检查,尿红细胞≥10个/高倍视野,并证实为肾小球源性血尿；⑦反复或持续高血压,学龄儿童血压≥130/90mmHg<17.33/12.00kPa>,学龄前儿童血压≥120/80mmHg<16.00/10.67kPa>,并除外使用糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全,并排除由于血容量不足所致；④持续低补体血症。⑶单纯型肾病与肾炎型肾病的区别见表2。表2单纯型肾病与肾炎型肾病的区别项目单纯型肾病肾炎型肾病好发年龄2～7岁常＞7岁水肿高度中～高度蛋白尿选择性非选择性尿红细胞＜10个/高倍视野≥10个/高倍视野血压＜<120～130><80～90>mmHg≥<120～130><80～90>mmHg血尿素氮＜10.7mmol/L≥10.7mmol/L血清不提CH50、C3正常降低血γ球蛋白减少正常或升高肾活检病理检查多为微小病变多为非微小病变激素疗效多为激素敏感型激素耐药型或激素依赖型3、并发症⑴感染可见上感、支气管炎、肺炎、皮肤疖肿、蜂窝织炎、原发性腹膜炎、尿路感染等。⑵低血容量休克表现为烦躁不安、四肢湿冷、皮肤XX石状花纹、脉搏细速、心音低、血压下降。⑶电解质紊乱可发生低钠血症、低钾血症、低钙血症。⑷血管栓塞肾静脉血栓形成时,可有腰痛、肉眼血尿、肾衰竭,也可有肺栓塞、脑栓塞等。⑸急性肾功能不全多为低血容量所致的肾前性肾功能不全。4、鉴别诊断⑴急性肾小球肾炎肾炎型肾病应与急性肾小球肾炎鉴别<表1>。⑵乙型肝炎病毒相关肾炎多为＜6岁发病,可有肾病综合征或肾病样蛋白尿,高血压发生率不高,补体正常或下降,病程迁延,症状多变,血乙肝病毒表面抗原、e抗原、核心抗体阳性,常有肝肿大,可伴肝功能异常。肾活检病理改变多为膜性肾病,免疫荧光检查有乙肝病毒抗原。原发性肾病综合征伴乙型肝炎病毒感染与乙型肝炎病毒相关性肾炎区别困难,但后者肾小球免疫荧光检查有乙肝病毒抗原。⑶过敏性紫癜性肾炎少数患者可有肾病综合征表现,但有皮肤紫癜等其他表现病史。⑷狼疮性肾炎有皮肤、关节病变及多脏器损害,血清抗DNA抗体、抗Sm抗体阳性,易与原发性肾病综合征鉴别。三、治疗方案1、一般治疗⑴休息高度水肿者宜卧床休息,消肿后可活动,卧床时应经常变换体位,以防血管栓塞。⑵饮食与维生素水肿者可采用低盐<1～2g/d>饮食,尿少者应限制入水量。蛋白质摄入量1.7～2<kg·d>。补充维生素D50～1000U/d,钙剂400～800mg。⑶利尿水肿较重或有腹水时,可用利尿剂。①氢氯噻嗪,2～5mg<kg·d>或螺内酯3～5mg<kg·d>,均分3次口服。②呋塞米,1～2mg<kg·次>,每6～8h口服或肌内注射。③低分子右旋糖酐,10～15mg/<kg·次>,加入多巴胺0.5～1mg/kg或酚妥拉明0.5～1mg/kg,静脉滴注。多巴胺静脉滴注速度3～5μg/<kg·min>。结束后,再应用呋塞米1～2mg/kg,静脉推注。⑷防治感染保持皮肤清洁,防止皮肤感染。常规预防接种应在肾病缓解后停用激素＞3个月再进行。如接触水痘,则暂停激素治疗。2、基本药物治疗即糖皮质激素治疗<20XX由中华儿科学会肾脏病学组制订>。⑴糖皮质激素疗效判断①激素敏感型肾病综合征：以泼尼松足量治疗≤8周后,尿蛋白转阴。②激素耐药型肾病综合征：以泼尼松足量治疗8周,尿蛋白阳性。③激素依赖型肾病综合征：对激素敏感,但减量或停药1个月内复发,重复＞2次。④复发和反复：尿蛋白已转阴,停用激素后,尿蛋白又转阳性并＞2周,为复发。如在激素治疗过程中,尿蛋白已转阴后出现上述病变,为反复。⑤频复发：指半年内复发≥2次,1年内复发≥3次。⑵疗程①疗程6个月者,为中疗程,多适用于初治病人；②疗程9个月者为长疗程,多用于复发病人。⑶剂量与阶段①诱导缓解阶段足量泼尼松1.5～2mg/<kg·d><按身高的标准体重>,最大剂量60mg/d,分3次口服。尿蛋白转阴后巩固2周,一般足量≥4周,最长8周。②巩固维持阶段以原足量2d量的2/3量,隔日早餐后顿服4周。如尿蛋白持续阴性,则每24周减量2.5～5mg维持；至0.5～1mg/<kg·次>时,维持3个月；以后每2周减2.5～5mg,直至停药。⑷说明①移行减量方法对于使用足量泼尼松≥8周者,可于诱导缓解后采用移行减量方法,再进入巩固维持阶段。移行减量方法为,维持2d量的2/3量,隔日顿服；另将其余2d量的1/3于次日清晨顿服,并逐渐于2～4周内将此1/3量减完。最大剂量一般≤60mg/d。②拖尾疗法对于频复发者,可酌情在泼尼松0.25～0.5mg/<kg·次>水平选定一能维持缓解的剂量,较长时间维持不减,总疗程1.5～2年。⑸其他类型糖皮质激素上述泼尼松疗法疗效欠佳者,可换用其他类型的糖皮质激素。①甲基氢化泼尼松<甲基强的松龙>冲击疗法适用于激素耐药或频复发的病例。甲基氢化泼尼松15～30mg/<kg·次>,最大量1g/次,加入10%葡萄糖溶液100～250mL中,1～2h内静脉滴注,1次/d或1次/2d,3次为1个疗程。后续用泼尼松2mg/kg,隔日早晨顿服。必要时,隔1～2周重复使用冲击疗法1～2个疗程。②地塞米松对泼尼松治疗后频复发或激素耐药的病例,可换用地塞米松。用地塞米松0.75mg取代泼尼松5mg,3次/d口服。在尿蛋白阴转后2周,再改为泼尼松隔日早餐后顿服,再逐渐减量至停药,总疗程6个月左右。地塞米松冲击疗法适应证与甲基氢化泼尼松冲击疗法相同,1.5～2mg/<kg·次>,最大量50mg/次,加入10%葡萄糖溶液100～250mL中,1～2h内静脉滴注,1次/d,3d后改为1次/2d,共6次为1个疗程。继以泼尼松2mg/kg,隔日顿服4周；再逐渐减量至停药。总疗程6～9个月。3、细胞毒药物适用于激素依赖、激素耐药、频复发、出现严重副作用而不能耐受糖皮质激素的病例。⑴环磷酰胺①口服疗法环磷酰胺2～2.5mg/<kg·d>,分2～3次口服或每日早晨1次顿服,疗程8～12周,复发病例连用8周,激素依赖病例连用12周,累积用量≤200mg/kg。宜饭后服用,以减少胃肠道反应。用药期间,应多饮水,以预防出血性膀胱炎。本药可引起骨髓抑制,治疗期间每1～2周查血常规。白细胞总数＜4×109时应减少剂量,＜3×109/L时停药。远期副作用为性腺受抑制,如总剂量＜300mg/kg时,此副作用轻微。②冲击疗法应用环磷酰胺8～12mg/<kg·d>,每2周连用2d；或0.5～0.75g/<m2·次>,1次/月,连用6～9次,均加入生理盐水或葡萄糖溶液中,1～2h内静脉滴注,随即给予2000mL/m2葡萄糖溶液,并加入5%碳酸氢钠静脉滴注。⑵雷公藤雷公藤多甙剂量为1mg/<埏·d>,分3次口服,最大量＜45mg/d；12周后减量,每月用4d、停3d,用12周停药。总疗程6个月。雷公藤甲素剂量为3.3μg/<kg·d>,分3次口服；8周后改为间歇用药,每周服4d、停3d。总疗程3"个月。不良反应主要有：恶心、呕吐、食欲减退、肝功能损害、血白细胞及血小板减少、性腺损害。⑶苯丁酸氮芥0.2mg/<kg·d>,分2～3次口服,疗程6～8周,累积用量＜10mg/kg。苯丁酸氮芥副作用少于环磷酰胺,有性腺损害、骨骼抑制,用药期间每1～2周检查血常规。⑷环孢素A适用于激素敏感,但出现严重副作用而不能耐受糖皮质激素的病例,以及激素耐药者。5mg/<kg·d>,分2次口服,间隔12h,维持血浓度100～200ng/mL,疗程6个月左右。如3个月有效可减量至2.5mg/<kg·d>口服。副作用主要是肾小管间质的不可逆损害,须定期检测肾功能。其他副作用有高血压、高尿酸血症、高钾和低镁血症、钠潴留、多毛、牙龈增生等。⑸6-硫鸟嘌呤<6-TG>2mg/<kg·d>,最大量80mg/d,疗程12个月。在开始时,同时应用泼尼松1.5mg/kg,隔日顿服,4周后停用。6-硫鸟嘌呤副作用较轻,无性腺损害,但有食欲减退、骨髓抑制。第1个月,2次/周查血常规,以后1次/周。白细胞总数＜4×109/L时应减少剂量,＜3×109/L时停药,直至白细胞恢复正常。如血红蛋白减少,应立即停药。⑹霉酚酸酯<MMF>抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶而抑制细胞增殖。15～20mg/<kg·d>口服,最大量＜1.5g/d,可与泼尼松合用,在泼尼松减量至5～7.5mg时加用霉酚酸酯。霉酚酸酯疗程6～7个月。副作用有：诱发感染、胃肠道反应、白细胞减少、皮疹、天冬门氨酸转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高等。⑺盐酸氮芥0.1mg/<kg·d>,口服,连用4d,同时应用泼尼松1.5mg依g,隔日顿服,直到盐酸氮芥停用后9d。此为1个疗程,可在2～4周后再重复1个疗程。不良反应主要有：恶心、呕吐,偶有白细胞减少。优点是：疗程短,毒性低。⑻XX新碱0.075mg/<kg·次>或1.4mg<m2·次>,最大量＜2mg/次,加入生理盐水100～200n儿静脉滴注,1次/3～7d；尿蛋白转阴后,1次/周。10次为1个疗程。XX新碱除有免疫抑制作用外,还有抑制血小板功能的作用,可减少肾病的高凝状态。不良反应主要有：恶心、呕吐,偶有白细胞减少。⑼硫唑嘌呤2mg/<kg·d>,分3次口服,疗程乱12个月。不良反应主要有：骨髓抑制、恶心、呕吐等。4、抗凝治疗适用于伴有高凝状态的病例,尤其是膜增生性肾炎等严重病理类型。常用双嘧达莫<潘生丁>5～10mg/<kg·d>,分3次口服。也可应用低分子肝素、华法林<双香豆素乙酯>、藻酸双酯钠、蝮蛇抗栓酶等。尿激酶用于血管栓塞的治疗。5、降蛋白尿治疗常用血管紧张素转换酶抑制剂<ACEI>,如卡托普利,0.5～1mg/<kg·d>,分3次口服。也可应用依那普利,2.5～5mg/<kg·次>,1次/d。疗程＞6个月。6、免疫调节剂用于复发和反复的病例。左旋咪唑2.5m眺g,隔日口服,用0.5～1.5年。其他尚有转移因子、胸腺素、卡介苗等。7、静脉用免疫球蛋白适用于膜性肾病。200～400mg/<kg·次>,静脉滴注,连用3～5d为1个疗程。每3周重复1个疗程,共治疗10个月。可使尿蛋白转阴、病理学表现明显改善。8、联合疗法适用于膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化等严重病理类型。即联合应用泼尼松、环磷酰胺或硫唑嘌呤或其他免疫抑制剂、双嘧达莫、低分子肝素或华法林。以前联合疗法中应用肝素及吲哚美辛<消炎痛>,前者须查凝血时间而有不便,后者可影响肾功能而不宜使用。对持续进展的肾小球疾病,应用血管紧张素转换酶抑制剂,如卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、来星普利、福星普利已有满意疗效。近来,更主张代之以血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂<AT1RA>,如芦沙坦、伊贝沙坦、氟缬沙坦等。四、疗效评估1、近期疗效评价即前述的激素疗效判断中的5种类型。2、远期疗效评价①未缓解：治疗后,尿蛋白≥+++。②部分缓解：治疗后,尿蛋白仍+～++。③完全缓解：治疗后,尿蛋白转阴,血常规、生化及尿检查完全正常,已停药,但未达3年者。④临床治愈：治疗后完全缓解,并停止治疗＞3年无复发。五、预后评估预后取决于病理类型。对激素治疗敏感的病例在微小病变中占＞90%,在轻度系膜增生性肾小球肾炎中占50%,在局灶性节段性肾小球硬化中占10%～20%,在膜增生陛肾小球肾炎中极少。对激素治疗敏感者中,约30%初发后不再发,40%在初发后有1～3次复发,30%有频复发。频复发与下列因素有关：①初发年龄＜4岁；②初治疗程结束后3个月内复发；③人类白细胞抗原HLA～DR9型小儿易复发,HLA-DR7型小儿对激素敏感,但即使应用细胞毒药物也不能减少复发；④病理类型为非微小病变者。频复发小儿可转化为激素耐药。激素耐药或非微小病变型小儿预后不良,局灶性节段性肾小球硬化及膜增生性肾小球肾炎的患儿中有50%在10年内发展为终末期肾病,转化为成人期的慢性肾衰竭。六、评述肾炎型肾病与急性肾小球肾炎的鉴别较为重要,两者均有水肿,但病理生理特点不同：后者有循环充血状态,应用呋塞米可减少严重水肿并利尿；前者为有效循环血容量不足,单独应用呋塞米时,消肿利尿作用差,反而可加重有效循环血容量不足,诱发低血容量休克。泼尼松是治疗肾病综合征的首选药物,泼尼松中、长程疗法是治疗肾病综合征的首选疗法。如该疗法疗效欠佳,再考虑改用其他药物。难治性肾病一般是指激素耐药、激素依赖、复发的肾病,临床类型多为肾炎型肾病,病理类型多为非微小病变,如灶性节段性肾小球硬化及膜增生性肾小球肾炎等,是儿科临床治疗上最棘手的疾病之一。环磷酰胺冲击疗法疗效较好。新近开发的高效低毒免疫抑制剂,如霉酚酸酯、FK506等,有良好的应用前景。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂、低蛋白饮食在延缓肾小球石化方面有重要作用。静脉用大剂量免疫球蛋白疗法,对膜性肾病有一定疗效。联合应用多种药物,如细胞毒药物、糖皮质激素、抗凝剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂对膜增生性肾炎等有一定疗效。循环系统病毒性心肌炎一、概述病毒性心肌炎系指病毒侵犯心肌,引起心肌细胞变性、坏死和间质炎症,导致不同程度的心功能障碍和周身症状的疾病。随着病毒学的深入发展,本病的发病率近年来明显增长。病毒感染是心肌炎的