早产儿的护理管理212课件

早产儿的护理与管理

早产儿的定义早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿(VLBW),<1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。一、出生时处理积极复苏：早产儿出生时产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。三、呼吸管理1一般吸氧:包括面罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧和头罩吸氧。2持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。3机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高[>60～70mmHg(1mmHg=01133kPa)]、PaO2下降(<50mmHg),则改用机械通气。一般用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。4肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大。预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100mg/kg。5呼吸暂停的防治:①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。③药物治疗:氨茶碱:负荷量4～6mg/kg,静脉给药,12h后给维持量每次2mg/kg,每天2～3次,疗程5～7d。纳洛酮:主要用于母亲产前(4～6h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用),或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1mg/kg,静脉滴注,必要时4～6h重复使用。④其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。四、早产儿脑损伤的防治颅内出血:主要表现为室管膜下脑室内出血预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重<1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。2预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。3治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。2高血糖症:血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。高血糖症防治:①监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。③使用胰岛素:如血糖持续超过15mmol/L(270mg/dl),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1U/kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。2坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:①禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁1～2d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿,症状轻者禁食3～5d,重者禁食7～10d,大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。从少量开始(3～5ml/次),逐渐缓慢加量,如胃中有残奶小于1/3补足这次奶量，大于1/2暂停喂养一次。加奶后如症状复发,需再次禁食。②防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。③改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。八、营养支持1营养需求:①能量摄入:生后第1天30kcal/(kg·d),以后每天增加10kcal/(kg·d),直至100～120kcal/(kg·d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。2喂养途径和方法:①经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生后24h)肠道内喂养。③十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养生后第1天液体需要量50～60ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2%～5%或任何时候体重减轻超过10%～15%,尿量少于0.5ml/(kg·h)超过8h,需增加液体量。九、保持液体平衡2药物治疗:对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO),每次250IU/kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程4～6周,但使用EPO仅减少输血次数,不能避免输血。在使用EPO的同时,可给维生素E10mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂,先用元素铁2mg/(kg·d),分2次口服,每周增加2mg/(kg·d),至6mg/(kg·d)维持。3输血:对急性贫血,如失血量超过血容量的10%或出现休克表现,应及时输血。对慢性贫血,如血红蛋白低于80～90g/L,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/min、心率加快>160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次10～15l/kg。2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后3～4周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括：尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。十二、早产儿视网膜病(ROP)的防治1积极预防:①要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。2早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。十三、听力筛查早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3d、30d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。十四、积极护理

早产儿特别护理需专人负责,应特别注意下列情况:1环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。2减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。3消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。4仔细观察:每小时记录1次病情变化。5严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。6发育护理措施