心力衰竭的有创血流动力学监测与评价

心力衰竭的有创血流动力学监测与评价首都医科大学附属北京天坛医院急诊科于东明心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第1页!In1929,ForssmannW,aGermansurgeon,catheterizedhisownrightatrium.In1970,SwanandGanzinUCLA,describedPACinhumans.NewEnglJMed1970;283:447历史回顾LategolaM,RahnH.Aself-guidingcatheterforcardiacandpulmonaryarterialcatheterizationandocclusion.ProcSocExpBiolMed.1953;84:667-668.

心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第2页!有创血流动力学监测定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概念对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地观察。意义：了解病情发展、指导临床治疗目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、观察对治疗的反应心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第3页!直接测定RAP、PAP、SvO2间接测定PAWP、CO计算指标血管阻力、心室作功、氧输送指标心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第4页!参数的意义右房压（RAP）：

正常右房平均压力2-6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg深呼气时可升至+8mmHg

影响因素：血容量静脉血管张力右室功能心肌顺应性注：1：a波，2：c波，3：v波心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第5页!参数的意义肺动脉压（PAP）收缩压：20~30mmHg舒张末压：8~12mmHg平均压：10~20mmHg影响因素：前负荷、收缩功能、肺循环阻力等注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张压>20mmHg心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第6页!参数的意义心搏量CO心指数CI体循环阻力SVR肺循环阻力PVR混合静脉血氧含量心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第7页!前负荷前负荷与心脏功能的关系；危重病例的复杂性；“降低前负荷”？个体化、滴定治疗PCWPCOAB心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第8页!心肌收缩力异长调节等长调节SV与收缩力正相关每搏做功指数心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第9页!分型肺淤血水肿周围灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则Ⅰ__≤18>2.2观察Ⅱ+_>18≥2.2血压正常者-利尿剂血压高者-血管扩张剂Ⅲ_+<18<2.2血压低,心率快-扩容血压低,心率慢-临时起搏Ⅳ++>18<2.2血压正常-血管扩张剂血压低者-正变力剂和辅助循环心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第10页!氧气的输送与组织灌注影响氧输送的因素：循环、呼吸、血液、摄取、利用氧输送量：循环、呼吸、血液氧耗量：正常情况下=组织需氧量氧摄取率：反映组织氧摄取能力O2ext=（（CaO2-CVO2）/CaO2）×100%；22-30%心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第11页!低血压状态处理步骤低血压状态CI＞2.2，PAWP＜12容量负荷（250ml/30min）CI＞2.2，PAWP＜12重复负荷量CI＞2.2，PAWP＜18继续静脉补液，观察变化PAWP＞18CI＜2.2CI＞2.2利尿剂+正性肌力药利尿剂心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第12页!PAC临床价值的争议一些临床试验结果BowdleTA.Complicationsofinvasivemonitoring.AnesthesiolClinNorthAmerica[J].2002,20(3):333–350ShahMR,HasselbladV,StevensonLW,etal.Impactofthepulmonaryarterycatheterincriticallyillpatients:meta-analysisofrandomizedclinicaltrials.JAMA,2005,294(13):1664-1670.ESCAPE研究：目前尚无循证资料证实PAC改善危重患者转归心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第13页!PAC操作并发症出血、血肿气胸、血胸导管感染……室性心律失常心内膜炎肺梗塞肺动脉破裂IvanovR,etal.TheincidenceofmajormorbidityincriticallyillpatientsmanagedwithPAC:Ameta-analysis.CritCareMed2000;28:615RichardC,etal.EarlyuseofPACandoutesinpatientswithshockandARDS.JAMA2003;290:2713心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第14页!PAC:DoestheProblemLieintheUser?

Chest2002;121:20093次国际会议中进行的病例分析调查SCCMESCCMSRLF560位临床医师和13位ICU专家参加统计临床处理的合理性心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第15页!入院2小时后得到的监测数据RAP 4mmHgPAWP 4mmHgPAPm 12mmHgMAP 70mmHgHR 123bpmCI 2.04L/min/m2FiO2 1pH 7.31PaO2 111mmHgPaCO2 41mmHgSvO2 51%Hb 14.2g/dlLactate 4.1mmol/L处理措施参加医师专家可能有害利尿剂23.2%0升高Dobu剂量31.2%0血管扩张剂17.4%0PEEP35.3%10%可接受不知道25.4%0升压药25.3%5%不改变Dobu剂量16.5%0降低Dobu剂量16.9%20%补液38.1%100%心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第16页!导管功能的改良和开发右室容量导管持续容量监测导管持续混合静脉血氧饱和度导管PiCCO-经肺热稀释测定心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第17页!监测内容肺动脉压力PAP肺动脉镶嵌压PCWP右房压力RAP心搏量CO心指数CI体循环阻力SVR肺循环阻力PVR混合静脉血氧含量需要同时监测：BP、HR（心电监测）、神志、皮肤颜色、尿量心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第18页!参数的意义右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg影响因素：收缩功能、肺循环阻力、心肌顺应性等注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张末压>10mmHg心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第19页!参数的意义肺动脉嵌顿压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能影响因素：血容量、左室功能

正常值：平均压6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第20页!各项基础数据的计算公式单位正常值SV=CO/HRml/beat60-90SI=SV/BSAml/beat.M240-60LVSWI=(MAP-PCWP)/100*SIg.m/m245-60RVSWI=(PAP-PCWP）/100*SIg.m/m25-10SVR=(MAP-CVP)/CO×80N.s/cm-5900-1500*10-5PVR=(PAP-CVP)/CO×80N.s/cm-550-150*10-5CI=CO/BSAL/M.M22.8-3.2DO2=CI*CaO2ml/min/m2500-700VO2=CI*（CaO2-CVO2）ml/min/m2120-160心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第21页!后负荷后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力，与心输出量负相关临床要根据整体情况综合分析SVRCOABC心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第22页!肺动脉镶嵌压和心指数相关图心指数2.2L/m.m2肺动脉镶嵌压18mmHg心功能不全（—）肺淤血（—）IIIIIIIV心功能不全（—）肺淤血（+）心功能不全（+）肺淤血（—）心功能不全（+）肺淤血（+）心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第23页!“ABC”理论ABCDPCWPSV心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第24页!氧气的输送与组织灌注DO2与VO2的相关性VO2DO2C心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第25页!心衰合并血容量不足PAWP18mmHg±严密监测下扩容PAWP18-20mmHgCI增加继续补液CI不升或PAWP＞20mmHg停止补液，正性肌力药心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第26页!影响PAC临床监测价值的因素并发症参数的可靠性人的因素时间因素心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第27页!PreloadLVEDVLVEDPLAPPAWP心室顺应性二尖瓣病变PAC位置胸内压变化PAWP并不一定代表左心前负荷心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第28页!病例摘要心力衰竭的有创血流动力学监测与评价共31页，您现在浏览的是第29页!早期监测能够预防AR