髌骨脱位课件

复发性髌骨脱位

Recurrentdislocationofthepatella复发性髌骨脱位

Recurrentdislocation1定义复发性髌骨脱位可发生于严重的首次髌骨脱位之后，但更常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的膝关节，这些异常使髌骨易于发生脱位或半脱位。对于这种膝关节，较轻微的创伤即可引起首次脱位。解剖异常还使伸膝装置在股骨髁上的运动轨迹异常，因此在分析复发性髌骨脱位的患者时应考虑多种解剖因素。定义复发性髌骨脱位可发生于严重的首次髌骨脱位之后，但更2解剖股四头肌肌腱向髌骨两侧延续形成内外侧支持带;外侧支持带分深、浅两层，浅层向前下走行，深层接近横向走行;外侧支持带与髂胫束、髌骨外缘和髌腱相连，屈曲时髂胫束向后移动，牵拉髌骨向外侧移动，可能引起髌骨倾斜和半脱位。解剖股四头肌肌腱向髌骨两侧延续形成内外侧支持带;3内侧支持带止于髌骨内缘上2/3，也分两层，髌股韧带止于股骨内上髁，髌胫韧带止于胫骨和内侧半月板；内、外侧支持带共同维持膝关节活动时髌骨与股骨滑车间的相对力线；股内侧肌斜向外下止于髌骨内上缘，限制髌骨向外侧移位。内侧支持带止于髌骨内缘上2/3，也分两层，髌股韧带止于股骨内4髌骨脱位课件5股四头肌角（QuadricepAngle→QAngle→Q角）Brattström最早提出了“Q角”的概念，该角是由股四头肌牵拉力线与髌腱的延长线于髌骨中心交叉所形成的。临床上，该角相当于髂前上嵴到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的交角正常Q角为8°-10°，在女性为155。任何一个增加Q角的因素均可成为髌骨复发性脱位的促成因素，这些因素为膝外翻、股骨前倾角加大、胫骨向外扭转、胫骨结节外移和外侧支持带紧张。股四头肌角（QuadricepAngle→QAngl6Q角Q角7病因骨性或软组织结构异常。急性膝关节外翻外旋伤引起髌骨半脱位或脱位后，内侧支持带愈合不佳，再合并解剖异常，造成髌骨反复半脱位和脱位。多发生于20岁以下青少年，14–15岁最多见，女性多于男性，多合并软骨损伤。病因骨性或软组织结构异常。8髌骨脱位课件9骨性解剖因素

正常的解剖形态和良好的对合关系

软组织结构

平衡骨性解剖因素10动力性稳定结构

股内侧肌斜束（vastusmedialisobliqueVMO）静力性稳定结构

内侧髌股韧带（50%～60%）髌骨半月板韧带（24%）内侧髌胫韧带（13%）动力性稳定结构11Hautamaa等在对内侧软组织对髌骨外侧不稳定的限制作用及其修复的研究中，发现髌内侧髌股韧带是主要的髌骨内侧韧带稳定结构，单独切断可增加50%外侧移位HautamaaPV,FithianDC,KaufmanKR.Medialsofttissuerestraintsinlateralpatellarinstabilityandrepair[J].JClinOrthopRe-latRes,1998,(349):174-182.Hautamaa等在对内侧软组织对髌骨外侧不稳定的限制作用12常见因素膝关节外侧软组织挛缩,内侧松弛（髌股韧带、股内侧肌）；股外侧肌起点低,或另有肌腹或索条直接连于髌骨伸膝力线不正；髌骨发育小而平；股骨滑车发育不良；股骨下端内旋,胫骨上端外旋；膝外翻；膝反曲畸形；膝关节半脱位；高位髌骨。常见因素膝关节外侧软组织挛缩,内侧松弛（髌股韧带、股内侧肌13漏诊外力作用下髌骨瞬间外移，随即瞬间“自然复位”；X线片假阴性率较高；髌内侧支持带损伤未引起重视及处理，损伤的支持带在松弛状态下愈合，潜伏着复发性脱位的隐患；脱位伴发的急性关节肿胀则常被误诊为交叉韧带断裂或半月板撕裂等。漏诊外力作用下髌骨瞬间外移，随即瞬间“自然复位”；14病史急性期

主诉有直接暴力或膝关节扭伤，多为外翻外旋伤；部分患者有髌骨向外侧脱出表现，一般自行复位，偶有就诊时仍脱位，需立即手法复位。病史急性期15

急性期后肿胀，膝前部持续性、弥漫性钝痛，关节不稳，不敢屈膝，髌骨有外向脱位倾向，上下楼梯加重，畏惧与创伤相同机制的动作或运动方式；关节穿刺抽取积血内有油滴，表示关节内有骨软骨骨折。

16查体关节肿胀；髌骨内缘或股骨内上髁压痛，即内侧支持带断裂处压痛；恐惧实验（+）；髌骨摆动征（+）；髌骨活动度，外推活动度增大提示内侧支持带松弛，内推活动度减小提示外侧支持带紧张；Q角﹥20°，提示下肢伸膝装置力线异常；股四头肌萎缩，内侧头明显。查体关节肿胀；17X线屈曲30°侧位片，Insall-Salvati指数：髌骨长度（LP）与髌腱长度（LT）（d/a）,正常值1.03±20%;改良Caton指数（c/b），正常值1.0±20%；大于此值为高位髌骨，小于此值为低位髌骨。X线屈曲30°侧位片，Insall-Salvati指数：髌18外侧髌股角屈曲20-30°轴位片，股骨内外髁连线AA和髌骨外侧面切线BB的夹角；正常时向外侧成角；异常时两线平行或向内侧成角，表明髌骨异常倾斜，向外脱位。外侧髌股角屈曲20-30°轴位片，股骨内外髁连线AA和髌骨19髌骨槽角和匹配角槽角：滑车沟最低点至内外髁最高点的两连线夹角，正常138±6°，大于150°提示外髁低平有半脱位或脱位倾向匹配角：滑车沟最低点和髌骨中央嵴最高点连线，与槽角平分线的夹角，正常6±6°，大于23°，提示髌骨脱位。髌骨槽角和匹配角槽角：滑车沟最低点至内外髁最高点的两连线夹角20X线X线21右侧髌骨外倾

左侧髌骨明显脱位，右侧髌骨外移ＣＴ右侧髌骨外倾左侧髌骨明显脱位，右侧髌骨外移ＣＴ22MRI急性髌骨外侧脱位特定的损伤机制是MRI异常表现的内因；MRI征象又可反映这种特定的损伤机制；尽管髌骨大多位于相对正常的位置，但MRI显示特定位置(股骨外髁前侧面和髌骨内下关节面)的骨髓水肿、髌骨内后缘的骨软骨骨折、髌骨内侧支持带的损伤以及股内侧斜肌和股外侧肌的损伤足以揭示髌骨急性外侧脱位的本质。MRI急性髌骨外侧脱位特定的损伤机制是MRI异常表现的内因；23MRI关节腔内积血；髌骨下极内缘骨挫伤；股骨外髁缘骨挫伤；髌骨外移半脱位；髌骨内侧支持带或包括股四头肌的内侧肌在股内髁附着处撕裂；可有游离的软骨块。〔王植等，急性滑脱性髌股关节撞击症的认识与MRI诊断，中华骨科杂志，2003年7月〕MRI关节腔内积血；24MRIMRI25镜下表现全关节腔积血；髌骨软骨面裂痕或片状软骨缺损区；髌骨内侧支持带充血甚至关节囊破裂；股骨外髁缘骨裂痕及周围软组织充血；髌骨软骨或股骨外髁软骨脱落形成游离体；髌骨骑在外髁上。镜下表现全关节腔积血；26髌骨下极内缘软骨缺损，半脱位髌骨下极内缘软骨缺损，半脱位27鉴别诊断先天性关节松弛症、马方综合症等；多关节过伸，松弛，拇指可触及前臂；该类患者髌骨脱位发生率是正常人得6倍。鉴别诊断先天性关节松弛症、马方综合症等；28非手术治疗关节积血量大时穿刺抽吸，加压包扎；内推髌骨练习；等长直抬腿抗阻练习股内侧肌；髌骨向内侧胶带固定；支具伸直位固定；减少运动量，避免造成损伤的运动方式；失败率高达50％，膝前痛及髌骨不稳发生率近70％，复发性髌骨脱位关节软骨损伤率96％。非手术治疗关节积血量大时穿刺抽吸，加压包扎；29髌骨胶带固定髌骨胶带固定30手术治疗合并关节内骨软骨骨折；非手术治疗6个月症状无改善，仍影响功能；解剖异常；复发性脱位；对于绝大多数髌骨脱位来说,非手术治疗无效,应尽早手术治疗**

McConnellJ.Rehabilitationandnonoperativetreatmentofpatellarinstability[J].SportsMedArthrosc,2007,15(2):95-104.手术治疗合并关节内骨软骨骨折；*McConnellJ.31原则原则上应消除髌骨不稳定因素，包括膝外侧结构松解、内侧松弛结构紧缩、内侧髌股韧带的修复与重建以及髌韧带远侧附着点内移以改善过大Q角、加强内侧肌力等。术式100多种，众多的术式从侧面反映该病发病机理的复杂性以及目前认知的局限性。原则原则上应消除髌骨不稳定因素，包括膝外侧结构松解、内侧松弛32术式术式100多种，分为5大类松解紧张的外侧支持带；伸膝装置的近端重排（即股内侧肌止点移位术、缝匠肌移位术、伸膝装置延长术）；伸膝装置的远端重排（即半腱肌移位术、Roux-Goldthwait手术、髌韧带止点移位术）；伸膝装置的近、远端重排；髌骨切除和股四头肌成形修补手术。术式术式100多种，分为5大类33第11版坎贝尔手术学第11版坎贝尔手术学34代表性术式

外侧支持带、股外侧肌肌健松解术；内侧支持带紧缩术；外侧松解内侧紧缩联合术；髌韧带止点移位术；改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术；髌骨切除；股四头成形修补术；股骨下端手术；伸膝装置延长术；Roux-Goldthwait手术；半健肌转位手术；缝匠肌移位术；股内侧肌止点移位术。代表性术式外侧支持带、股外侧肌肌健松解术；内侧支持带紧缩术35髌骨脱位课件36外侧支持带松解适于髌骨内移活动度过小或外侧支持带挛缩；实线为松解时切断的结构；包括外侧支持带（髌韧带和髌骨上缘外侧）和股外侧肌斜头；保留股外侧肌的主要肌腱；Schonholtz等、Dandy和Griffith报道，真正的髌骨复发性脱位或半脱位经单纯外侧松解后的成功率为67％～68％。

外侧支持带松解适于髌骨内移活动度过小或外侧支持带挛缩；37髌骨内侧支持带紧缩术赵金钟髌骨内侧支持带紧缩术赵金钟38髌骨脱位课件39术前术后镜下观术前术后镜下观40镜下髌内侧支持带的紧缩缝合天津医院，赵力镜下髌内侧支持带的紧缩缝合天津医院，赵力41关节镜下外侧松解内侧紧缩术关节镜下外侧松解内侧紧缩术42骨－支持带的加固缝合

髌内侧支持带在髌骨内侧缘附着处的撕裂天津医院，赵力骨－支持带的加固缝合

髌内侧支持带在髌骨内侧缘附着处的撕裂43骨－支持带的加固缝合

髌内侧支持带在股骨附着处的撕裂撕裂处断端缝合，翻转离断的大收肌肌腱，重叠内侧支持带固定于髌骨内侧缘骨－支持带的加固缝合

髌内侧支持带在股骨附着处的撕裂撕裂处断44带蒂肌腱成形术（Campbell术）

2cm内侧关节囊瓣翻折缝合于内收肌止点处带蒂肌腱成形术（Campbell术）2cm内侧关节囊45半侧髌韧带移位术（Roux-Goldthwait术）髌韧带外侧半移位缝合于缝匠肌止点和内侧软组织上半侧髌韧带移位术（Roux-Goldthwait术）46Goldthwait-Roux手术

Goldthwait-Roux手术47股内侧肌止点移位术适于骨骺未闭的青少年；股内侧肌明显萎缩禁用；同时行外侧松解、内侧紧缩；股内侧肌止点切断后与髌骨外下缘或股外侧肌游缘缝合。股内侧肌止点移位术适于骨骺未闭的青少年；48股内侧肌前置术

股内侧肌前置术49半腱肌转位术适于骨骺未闭的青少年先行外侧松解于半腱肌肌腱、肌腹联合处切断，肌腱由内下到外上斜行穿过髌骨隧道，拉紧后翻折缝合半腱肌转位术适于骨骺未闭的青少年50半腱肌转位术上崎法Backer法半腱肌转位术上崎法51半腱肌转位术半腱肌转位术52胫骨结节侧方移位术（Hauser术）胫骨结节侧方移位术（Hauser术）53Elmsile-Trilat术式包括外侧支持带松解，内侧支持带重叠缝合及胫骨结节内移Elmsile-Trilat术式包括外侧支持带松解，内侧支持54改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术截骨位置克氏针固定改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术截骨位置克氏针固定55改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术术后X片改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术术后X片56髌骨关节置换术髌骨关节置换术57髌骨切除与股四头肌修整术

WestandSoto-hall术适于关节内严重病变，髌骨与股骨下端特别是外髁严重畸形，是治疗复发性髌骨脱位和半脱位的最后手段外侧关节囊和股四头肌肌腱拉到内侧，与髌韧带和内侧关节囊重叠缝合股内侧肌拉向膝外下方，盖住股四头肌肌腱和髌骨切除后的缺损，与周围软组织缝合髌骨切除与股四头肌修整术

WestandSoto-hal58髌骨脱位课件59股骨下端手术对于股骨下端内旋、膝外翻及股骨外髁发育不良的患者，曾有人做股骨髁上截骨术和股骨外髁抬高术。该术式复杂、创伤大，术后由于髌骨与股骨髁的适应性下降，所以远期效不佳，近年罕见报道。股骨下端手术对于股骨下端内旋、膝外翻及股骨外髁发育不良60MPFL解剖膝关节内侧由深筋膜、内侧韧带浅层、关节囊与内侧韧带深层等三层结构组成;Smirk等通过解剖发现MPFL位于第二层;股骨附着点位于股骨内上髁的后上和内收肌结节远端1cm的交界处;髌骨附着点较宽，上缘相当于在髌骨内上角，下缘相当于在髌骨内缘中点;MPFL股骨附着点相对集中，向髌骨逐渐分散，髌骨止点较宽，所以可分为2束.MPFL解剖膝关节内侧由深筋膜、内侧韧带浅层、关节囊与内侧韧61Conlan等发现MPFL提供的限制力量占髌骨内侧总限制力的53％；Desio则认为占60％；Amis等测出MPFL的最大载荷是208N。Conlan等发现MPFL提供的限制力量占62MPFL解剖MPFL解剖63MPFL重建根据内侧髌股韧带损伤部位选择手术方式髌骨或股骨内收肌结节处撕脱者采用带线锚钉缝合固定韧带中段撕裂者，可采用韧带重建术考虑以下6个方面：股内侧肌斜束是否失效，MPFL是否松弛，髌骨外侧支持带是否紧张，Q角是否增大，髌骨是否倾斜，滑车是否发育不良MPFL重建根据内侧髌股韧带损伤部位选择手术方式64髌骨脱位，特别是Q角>20°和胫骨结节与滑车沟水平间距（TTTG）>20mm者，需要联合骨性矫正术治疗轻度滑车发育不良者一般不需联合矫正，如果合并外侧支持带紧张，需同时行外侧支持带松解髌骨脱位，特别是Q角>20°和胫骨结节与滑车沟水平间距65MPFL重建可以选择的移植物很多，包括自体移植物、异体移植物和人工韧带。其中自体移植物可以选择自体的半腱肌腱、股薄肌腱、内收肌腱、股四头肌腱、髌韧带、髂胫束、阔筋膜等；异体移植物包括异体骨-髌腱复合体、异体胫前肌腱或半腱肌腱等；也有人选择人工韧带。MPFL重建可以选择的移植物很多，包括自体移植物、异体移植物66自体及异体肌腱重建MPFL手术切口河北医科大学第三医院陈百成自体及异体肌腱重建MPFL手术切口河北医科大学第三医院陈67手术图示手术图示68股骨定位股骨定位69关节镜下评价髌股关节对合关系关节镜下评价髌股关节对合关系70术后随访手法检查髌骨外移程度术后随访手法检查髌骨外移程度71MPFL重建髌骨较窄时固定肌腱横穿髌骨示意图髌骨较宽时固定肌腱横穿髌骨示意图赵金钟MPFL重建髌骨较窄时固定肌腱横穿髌骨示意图髌骨较宽时固定72髌骨肌腱缝合术髌骨肌腱缝合术73锚钉固定技术骨隧道技术重建髌骨端优点为固定牢固、力学强度好、腱骨界面大、愈合快；缺点是髌骨大量骨质丢失，易出现髌骨骨折，特别是双隧道双束重建为避免上述缺点，在髌骨端采用锚钉固定技术锚钉固定缺点：不可吸收金属固定物存留体内SchöttlePB,WeilerA,RomeroJ.econstructionofthepatellofemoralligamentinpatellofemoralinstability.Arthroskopie,2005,18:293-300锚钉固定技术骨隧道技术重建髌骨端优点为固定牢固、力学强度好、74髌骨脱位课件75双束重建双束重建76术后X-Ray术后X-Ray77术后MRI术后MRI78术后康复膝关节功能锻炼的护理干预，术后石膏托或支具固定3周,3周后行膝关节屈伸锻炼,在开始锻炼膝关节的屈伸控制在0°～90°,不要过度屈曲,为尽早恢复股四头肌肌力,可于术后24h内,指导患者向内侧推髌骨并进行股四头肌等长收肌的收缩锻炼。术后康复膝关节功能锻炼的护理干预，术后石膏托或79谢谢！谢谢！80复发性髌骨脱位

Recurrentdislocationofthepatella复发性髌骨脱位

Recurrentdislocation81定义复发性髌骨脱位可发生于严重的首次髌骨脱位之后，但更常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的膝关节，这些异常使髌骨易于发生脱位或半脱位。对于这种膝关节，较轻微的创伤即可引起首次脱位。解剖异常还使伸膝装置在股骨髁上的运动轨迹异常，因此在分析复发性髌骨脱位的患者时应考虑多种解剖因素。定义复发性髌骨脱位可发生于严重的首次髌骨脱位之后，但更82解剖股四头肌肌腱向髌骨两侧延续形成内外侧支持带;外侧支持带分深、浅两层，浅层向前下走行，深层接近横向走行;外侧支持带与髂胫束、髌骨外缘和髌腱相连，屈曲时髂胫束向后移动，牵拉髌骨向外侧移动，可能引起髌骨倾斜和半脱位。解剖股四头肌肌腱向髌骨两侧延续形成内外侧支持带;83内侧支持带止于髌骨内缘上2/3，也分两层，髌股韧带止于股骨内上髁，髌胫韧带止于胫骨和内侧半月板；内、外侧支持带共同维持膝关节活动时髌骨与股骨滑车间的相对力线；股内侧肌斜向外下止于髌骨内上缘，限制髌骨向外侧移位。内侧支持带止于髌骨内缘上2/3，也分两层，髌股韧带止于股骨内84髌骨脱位课件85股四头肌角（QuadricepAngle→QAngle→Q角）Brattström最早提出了“Q角”的概念，该角是由股四头肌牵拉力线与髌腱的延长线于髌骨中心交叉所形成的。临床上，该角相当于髂前上嵴到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的交角正常Q角为8°-10°，在女性为155。任何一个增加Q角的因素均可成为髌骨复发性脱位的促成因素，这些因素为膝外翻、股骨前倾角加大、胫骨向外扭转、胫骨结节外移和外侧支持带紧张。股四头肌角（QuadricepAngle→QAngl86Q角Q角87病因骨性或软组织结构异常。急性膝关节外翻外旋伤引起髌骨半脱位或脱位后，内侧支持带愈合不佳，再合并解剖异常，造成髌骨反复半脱位和脱位。多发生于20岁以下青少年，14–15岁最多见，女性多于男性，多合并软骨损伤。病因骨性或软组织结构异常。88髌骨脱位课件89骨性解剖因素

正常的解剖形态和良好的对合关系

软组织结构

平衡骨性解剖因素90动力性稳定结构

股内侧肌斜束（vastusmedialisobliqueVMO）静力性稳定结构

内侧髌股韧带（50%～60%）髌骨半月板韧带（24%）内侧髌胫韧带（13%）动力性稳定结构91Hautamaa等在对内侧软组织对髌骨外侧不稳定的限制作用及其修复的研究中，发现髌内侧髌股韧带是主要的髌骨内侧韧带稳定结构，单独切断可增加50%外侧移位HautamaaPV,FithianDC,KaufmanKR.Medialsofttissuerestraintsinlateralpatellarinstabilityandrepair[J].JClinOrthopRe-latRes,1998,(349):174-182.Hautamaa等在对内侧软组织对髌骨外侧不稳定的限制作用92常见因素膝关节外侧软组织挛缩,内侧松弛（髌股韧带、股内侧肌）；股外侧肌起点低,或另有肌腹或索条直接连于髌骨伸膝力线不正；髌骨发育小而平；股骨滑车发育不良；股骨下端内旋,胫骨上端外旋；膝外翻；膝反曲畸形；膝关节半脱位；高位髌骨。常见因素膝关节外侧软组织挛缩,内侧松弛（髌股韧带、股内侧肌93漏诊外力作用下髌骨瞬间外移，随即瞬间“自然复位”；X线片假阴性率较高；髌内侧支持带损伤未引起重视及处理，损伤的支持带在松弛状态下愈合，潜伏着复发性脱位的隐患；脱位伴发的急性关节肿胀则常被误诊为交叉韧带断裂或半月板撕裂等。漏诊外力作用下髌骨瞬间外移，随即瞬间“自然复位”；94病史急性期

主诉有直接暴力或膝关节扭伤，多为外翻外旋伤；部分患者有髌骨向外侧脱出表现，一般自行复位，偶有就诊时仍脱位，需立即手法复位。病史急性期95

急性期后肿胀，膝前部持续性、弥漫性钝痛，关节不稳，不敢屈膝，髌骨有外向脱位倾向，上下楼梯加重，畏惧与创伤相同机制的动作或运动方式；关节穿刺抽取积血内有油滴，表示关节内有骨软骨骨折。

96查体关节肿胀；髌骨内缘或股骨内上髁压痛，即内侧支持带断裂处压痛；恐惧实验（+）；髌骨摆动征（+）；髌骨活动度，外推活动度增大提示内侧支持带松弛，内推活动度减小提示外侧支持带紧张；Q角﹥20°，提示下肢伸膝装置力线异常；股四头肌萎缩，内侧头明显。查体关节肿胀；97X线屈曲30°侧位片，Insall-Salvati指数：髌骨长度（LP）与髌腱长度（LT）（d/a）,正常值1.03±20%;改良Caton指数（c/b），正常值1.0±20%；大于此值为高位髌骨，小于此值为低位髌骨。X线屈曲30°侧位片，Insall-Salvati指数：髌98外侧髌股角屈曲20-30°轴位片，股骨内外髁连线AA和髌骨外侧面切线BB的夹角；正常时向外侧成角；异常时两线平行或向内侧成角，表明髌骨异常倾斜，向外脱位。外侧髌股角屈曲20-30°轴位片，股骨内外髁连线AA和髌骨99髌骨槽角和匹配角槽角：滑车沟最低点至内外髁最高点的两连线夹角，正常138±6°，大于150°提示外髁低平有半脱位或脱位倾向匹配角：滑车沟最低点和髌骨中央嵴最高点连线，与槽角平分线的夹角，正常6±6°，大于23°，提示髌骨脱位。髌骨槽角和匹配角槽角：滑车沟最低点至内外髁最高点的两连线夹角100X线X线101右侧髌骨外倾

左侧髌骨明显脱位，右侧髌骨外移ＣＴ右侧髌骨外倾左侧髌骨明显脱位，右侧髌骨外移ＣＴ102MRI急性髌骨外侧脱位特定的损伤机制是MRI异常表现的内因；MRI征象又可反映这种特定的损伤机制；尽管髌骨大多位于相对正常的位置，但MRI显示特定位置(股骨外髁前侧面和髌骨内下关节面)的骨髓水肿、髌骨内后缘的骨软骨骨折、髌骨内侧支持带的损伤以及股内侧斜肌和股外侧肌的损伤足以揭示髌骨急性外侧脱位的本质。MRI急性髌骨外侧脱位特定的损伤机制是MRI异常表现的内因；103MRI关节腔内积血；髌骨下极内缘骨挫伤；股骨外髁缘骨挫伤；髌骨外移半脱位；髌骨内侧支持带或包括股四头肌的内侧肌在股内髁附着处撕裂；可有游离的软骨块。〔王植等，急性滑脱性髌股关节撞击症的认识与MRI诊断，中华骨科杂志，2003年7月〕MRI关节腔内积血；104MRIMRI105镜下表现全关节腔积血；髌骨软骨面裂痕或片状软骨缺损区；髌骨内侧支持带充血甚至关节囊破裂；股骨外髁缘骨裂痕及周围软组织充血；髌骨软骨或股骨外髁软骨脱落形成游离体；髌骨骑在外髁上。镜下表现全关节腔积血；106髌骨下极内缘软骨缺损，半脱位髌骨下极内缘软骨缺损，半脱位107鉴别诊断先天性关节松弛症、马方综合症等；多关节过伸，松弛，拇指可触及前臂；该类患者髌骨脱位发生率是正常人得6倍。鉴别诊断先天性关节松弛症、马方综合症等；108非手术治疗关节积血量大时穿刺抽吸，加压包扎；内推髌骨练习；等长直抬腿抗阻练习股内侧肌；髌骨向内侧胶带固定；支具伸直位固定；减少运动量，避免造成损伤的运动方式；失败率高达50％，膝前痛及髌骨不稳发生率近70％，复发性髌骨脱位关节软骨损伤率96％。非手术治疗关节积血量大时穿刺抽吸，加压包扎；109髌骨胶带固定髌骨胶带固定110手术治疗合并关节内骨软骨骨折；非手术治疗6个月症状无改善，仍影响功能；解剖异常；复发性脱位；对于绝大多数髌骨脱位来说,非手术治疗无效,应尽早手术治疗**

McConnellJ.Rehabilitationandnonoperativetreatmentofpatellarinstability[J].SportsMedArthrosc,2007,15(2):95-104.手术治疗合并关节内骨软骨骨折；*McConnellJ.111原则原则上应消除髌骨不稳定因素，包括膝外侧结构松解、内侧松弛结构紧缩、内侧髌股韧带的修复与重建以及髌韧带远侧附着点内移以改善过大Q角、加强内侧肌力等。术式100多种，众多的术式从侧面反映该病发病机理的复杂性以及目前认知的局限性。原则原则上应消除髌骨不稳定因素，包括膝外侧结构松解、内侧松弛112术式术式100多种，分为5大类松解紧张的外侧支持带；伸膝装置的近端重排（即股内侧肌止点移位术、缝匠肌移位术、伸膝装置延长术）；伸膝装置的远端重排（即半腱肌移位术、Roux-Goldthwait手术、髌韧带止点移位术）；伸膝装置的近、远端重排；髌骨切除和股四头肌成形修补手术。术式术式100多种，分为5大类113第11版坎贝尔手术学第11版坎贝尔手术学114代表性术式

外侧支持带、股外侧肌肌健松解术；内侧支持带紧缩术；外侧松解内侧紧缩联合术；髌韧带止点移位术；改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术；髌骨切除；股四头成形修补术；股骨下端手术；伸膝装置延长术；Roux-Goldthwait手术；半健肌转位手术；缝匠肌移位术；股内侧肌止点移位术。代表性术式外侧支持带、股外侧肌肌健松解术；内侧支持带紧缩术115髌骨脱位课件116外侧支持带松解适于髌骨内移活动度过小或外侧支持带挛缩；实线为松解时切断的结构；包括外侧支持带（髌韧带和髌骨上缘外侧）和股外侧肌斜头；保留股外侧肌的主要肌腱；Schonholtz等、Dandy和Griffith报道，真正的髌骨复发性脱位或半脱位经单纯外侧松解后的成功率为67％～68％。

外侧支持带松解适于髌骨内移活动度过小或外侧支持带挛缩；117髌骨内侧支持带紧缩术赵金钟髌骨内侧支持带紧缩术赵金钟118髌骨脱位课件119术前术后镜下观术前术后镜下观120镜下髌内侧支持带的紧缩缝合天津医院，赵力镜下髌内侧支持带的紧缩缝合天津医院，赵力121关节镜下外侧松解内侧紧缩术关节镜下外侧松解内侧紧缩术122骨－支持带的加固缝合

髌内侧支持带在髌骨内侧缘附着处的撕裂天津医院，赵力骨－支持带的加固缝合

髌内侧支持带在髌骨内侧缘附着处的撕裂123骨－支持带的加固缝合

髌内侧支持带在股骨附着处的撕裂撕裂处断端缝合，翻转离断的大收肌肌腱，重叠内侧支持带固定于髌骨内侧缘骨－支持带的加固缝合

髌内侧支持带在股骨附着处的撕裂撕裂处断124带蒂肌腱成形术（Campbell术）

2cm内侧关节囊瓣翻折缝合于内收肌止点处带蒂肌腱成形术（Campbell术）2cm内侧关节囊125半侧髌韧带移位术（Roux-Goldthwait术）髌韧带外侧半移位缝合于缝匠肌止点和内侧软组织上半侧髌韧带移位术（Roux-Goldthwait术）126Goldthwait-Roux手术

Goldthwait-Roux手术127股内侧肌止点移位术适于骨骺未闭的青少年；股内侧肌明显萎缩禁用；同时行外侧松解、内侧紧缩；股内侧肌止点切断后与髌骨外下缘或股外侧肌游缘缝合。股内侧肌止点移位术适于骨骺未闭的青少年；128股内侧肌前置术

股内侧肌前置术129半腱肌转位术适于骨骺未闭的青少年先行外侧松解于半腱肌肌腱、肌腹联合处切断，肌腱由内下到外上斜行穿过髌骨隧道，拉紧后翻折缝合半腱肌转位术适于骨骺未闭的青少年130半腱肌转位术上崎法Backer法半腱肌转位术上崎法131半腱肌转位术半腱肌转位术132胫骨结节侧方移位术（Hauser术）胫骨结节侧方移位术（Hauser术）133Elmsile-Trilat术式包括外侧支持带松解，内侧支持带重叠缝合及胫骨结节内移Elmsile-Trilat术式包括外侧支持带松解，内侧支持134改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术截骨位置克氏针固定改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术截骨位置克氏针固定135改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术术后X片改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术术后X片136髌骨关节置换术髌骨关节置换术137髌骨切除与股四头肌修整术

WestandSoto-hall术适于关节内严重病变，髌骨与股骨下端特别是外髁严重畸形，是治疗复发性髌骨脱位和半脱位的最后手段外侧关节囊和股四头肌肌腱拉到内侧，与髌韧带和内侧关节囊重叠缝合股内侧肌拉向膝外下方，盖住股四头肌肌腱和髌骨切除后的缺损，与周围软组织缝合髌骨切除与股四头肌修整术

WestandSoto-hal138髌骨脱位课件139股骨下端手术对于股骨下端内旋、膝外翻及股骨外髁发育不良的患者，曾有人做股骨髁上截骨术和股骨外髁抬高术。该术式复杂、创伤大，术后由于髌骨与股骨髁的适应性下降，所以远期效不佳，近年罕见报道。股骨下端手术对于股骨下端内旋、膝外翻及股骨外髁发育不良140MPFL解剖膝关节内侧由深筋膜、内侧韧带浅层、关节囊与内侧韧带深层等三层结构组成;Smirk等通过解剖发现MPFL位于第二层;股骨附着点位于股骨内上髁的后上和内收肌结节远端1cm的交界处;髌骨附着点较宽，上缘相当于在髌骨内上角，下缘相当于在髌骨内缘中点;MPFL股骨附