第六章 精神病学基础(心理治疗师中级)

第六章精神病学基础(心理治疗师中级)第六章精神病学基础(心理治疗师中级)第六章精神病学基础(心理治疗师中级)V:1.0精细整理，仅供参考第六章精神病学基础(心理治疗师中级)日期：20xx年X月第六章精神病学基础第一节绪论一、基本概念精神病学(psychiatry)是医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律以及治疗和预防的一门学科。，由于精神疾病本身的特点和复杂性，往往涉及其他方面的问题，如社会文化（社会精神病学，即从社会学、文化差异研究精神疾病、行为问题发生和发展规律的一门学科）、司法问题（司法精神病学，研究精神患者所涉及的法律问题，主要评价或鉴定精神患者违法行为的责任能力与安置问题的一门学科）：又因儿童和老年人具有自己的生理、心理特点，儿童精神病学和老年精神病学也得到相应的发展；近年来精神药物层出不穷，大大改善了精神患者的预后，精神药理学也形成了自己的研究范围和特色；精神病理学是精神病学的一个传统分支，它以心理学为基础，主要是对异常情感体验、思维、行为等进行描述、命名、归类等，并研究精神现象之间的内在联系以及与深层心理活动等的关系；而从生物学角度探讨精神疾病的病因、发病机制、治疗、预后又成了精神病学的另一主要分支——生物精神病学。目前，精神病学的服务与研究对象已有明显的拓宽，从传统的重型精神障碍，如精神分裂症渐转向轻型精神障碍，如神经症、适应不良行为转变；同时，服务的模式也从封闭式管理转向开放式或半开放式管理，而且由于新的精神药物的出现，对康复及复发预防的重视，精神障碍患者的预后已大为改观。因此，当代精神病学的概念已远远超过传统的精神病学概念所覆盖的范围，多数学者认为，应将“精神病学”改称为“精神医学”似乎更为贴切。实际上国内（包括中国台湾、香港）近年来出版的专业书籍均将“psychiatry”译为“精神医学”，日本出版的有关专业书也均冠以“精神医学”，这种表达既能较好地涵盖主要内容，也可减少对精神障碍患者的误解与歧视。精神障碍(mentaldisorder)是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为情绪、认知、行为等方面的改变，伴有痛苦体验和（或）功能损害。如阿尔茨海默病有典型的认知（特别是记忆）方面的损害，抑郁症有明显病态的抑郁体验，而儿童注意缺陷障碍的主要特征是多动。这些认知、情绪、行为改变使得患者感到痛苦，功能受损或增加患者残疾、死亡等的危险性。二、病因学与传染性疾病不同，大多数所谓功能性精神障碍没有明确的病因与发病机制，也无明显的体征和实验室指标异常。但我们知道，精神障碍与其他躯体疾病一样，均是生物、心理、社会（文化）因素的相互作用的结果。例如，糖尿病和精神分裂症的发生都可认为是生物、心理、社会因素相互作用所致。对于这些疾病来说，生物学易感性是必要因素，但并不足以说明疾病的发生与发展的全部过程，对于其他疾病来说，心理、社会因素可能是必要，但也不足以解释全部的病因。脑与精神不可分割，脑是产生精神涉笔成趣牟器官，正常与异常的心理现象均来源于脑。由于神经系吸尘器的可塑性，心理的，社会会文化的东西通过记忆、学习等在我们的大脑里表现出来，在此过程中，我们大脑的结构、化学和神经活动均发生了变化。但需要指出的是，神经科学并不是把精神现象简单还原成神经传导，也不能仅仅用突触、受体和神经多路变化来解释各种精神活动。我们知道，任何一种较高级的运动中，必然包括较低级的运动形式，而且服从低级运动形式的基本规律，但必须强调，它同时又有自已独特的、为低级运动形式所不具备的运动发展规律。我们可以用数学解释物理、化学现象，我们也可以用神经生化、神经生理来解释精神现象，但物理、化学现象不能仅仅还原为数学公式，同样，精神现象也不能仅仅还原为神经生化、祥经生理现象。因此，精神障碍应该看作是生物学因素、个性素质因素及心理社会因素综合作用的结果，虽然在某个具体的精神障碍类型中这些因素所起作用的重要性有所不同。（一）生物学因素影响精神健康或精神疾病的主要生物学因素大致可以分为遗传、感染、躯体、创伤、营养不良、毒物等。这里仅列举遗传和感染与精神障碍的关系。1．遗传因素人们早就认识到基因是影响人类和动物正常与异常行为的主要因素之一。人们对所谓“功能性精神障碍”（如精神分裂症、情感障碍、儿童孤独症、神经性厌食症、儿童多动症、惊恐障碍等进行了家族聚集性研究，包括从了解这些障碍的遗传方式、遗传度到基因扫描等，共同的结论是：这些疾病具有遗传性，是基因将疾病的易感性一代传给一代。我们知道，像Huntingtonchorea(亨廷顿舞蹈症)等属于单基因遗传性疾病，突变的基因使疾病代代相传；但目前绝大多数的精神障碍都不能用单基因遗传来解释，而是多个基因的相互作用．使危险性增加，加上环境因素的参与，产生了疾病。从这一意义上说，基因的相互作用增加疾病的危险性，但每一单个基因所起作用有限，这给我们找到确切的致病基因带来非常大的困难。不过，发现与疾病发生关系最为密切的环境因素似乎更容易些，因此，改变导致疾病的环境因素，将会是当前预防精神障碍的重点。可见，在多基因遗传病中，遗传和环境因素的共同作用，决定了某一个体是否患病。其中，遗传因素所产生的影响程度称为遗传度(heritability)。一旦明某种疾病有家族聚集现象，下一步的工作就是找出遗传度，然后是遗传方式，最后是找到基因所在位置。人类基因组计划给我们展示了一个光明的前景，通过各种高科技手段和多年的努力，我们将最终找到致病基因。其意义在于，找到了基因，就有可能知道问题的症结所在。例如，如果找到了增加精神分裂症发生危险性的基因，我们就可以了解在脑发育过程中，何时此基因被激活了，在哪些脑内细胞或通路出了问题，这就为我们的干预提供了有利的时机；另外，遗传学的研究将为我们研究环境因素的致病作用提供帮助。2．感染早在20世纪的早期，我们就已知道感染因素能影响中枢神经系统，产生精神障碍。例如，通过性传播的梅毒螺旋体首先引起生殖系统症状，在多年的潜伏后，进入脑内，导致神经梅毒(neurosyphilis)。神经梅毒主要表现为神经系统的退行性变，表现为痴呆、精神病性症状及麻痹。人类免疫缺陷病毒(HIV)也能进入脑内，产生进行性的认知行为损害，早期表现为记忆损害、注意力不集中及情绪淡漠等，随着时间的推移，出现更为广泛的损害，如缄默症、大小便失禁、截瘫等。大约15%～44%的HIV感染者出现痴呆样表现。HIV不是直接感染了神经元，而是感染了免疫细胞——巨噬细胞，巨噬细胞死亡后，释放毒素，损伤周围的神经元。引起精神障碍的感染性疾病还包括诸如单纯疱疹性脑炎、麻疹性脑脊髓炎、慢性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎等。近来还发现，有些儿童在链球菌性咽炎后突然出现强迫症的表现。（二）精神障碍的心理、社会因素应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。心理、社会因素既可以作为原因因索在精神障碍的发病中起重要作用，如反应性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等，也可以作为相关因索影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍，甚至是精神分裂症等；还可以在躯体疾病的发生、发展中起重要作用，如心身疾病。这里仅简述应激性生活事件、人格特征与精神障碍的关系。1．应激与精神障碍应激(stress)一词由Selye提出，在生物学上有刺激与反应的相反理解，由于极易混淆，后来另创新词应激源(stressor)以有别于stress，此时stressor意为刺激，而stress意为反应。任何个体都不可避免地会遇到各种各样的生活事件(lifeevents)，这些生活事件常常是导致个体产生应激反应的应激源。其中恋爱婚姻与家庭内部问题，学校与工作场所中的人际关系问题常是应激源的主要来源；社会生活中的一些共同问题，如战争、洪水、地震、交通事故、种族歧视等以及个人的某种特殊遭遇，如身体的先天或后天缺陷，某些遗传病、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴等则是应激源的另一重要来源。在临床上，与急性应激有关的精神障碍主要有急性应激反应和创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorders)，或延迟性应激反应障碍。前者是在强烈精神刺激后数分钟至数小时起病，持续时间相对较短（少于1个月），表现为精神运动性兴奋或抑制；后者主要表现为焦虑、恐惧、事后反复回忆与梦中重新体验到精神创伤的情景等。慢性应激反应可能与人格特征关系更大，临床上可见适应障碍等。另外，社会、心理刺激常常作为许多精神障碍的诱因出现，应予以充分注意。除外来的生活事件外，内部需要得不到满足r，动机行为在施行过程中受挫，也会产生应激反应；长时间的应激则会导致神经症、心身疾病等疾病的产生。2．人格特征与精神障碍人格可以定义为个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征，此特征相对稳定并可预测。性格是在气质（一个人出生时固有的、独特的、稳定的心理特性）的基础上，在个体活动与社会环境相互作用下形成的。一个具有开朗、乐观性格的人，对人也坦率、亲热，思想、感情容易交流，乐于助人，也因此容易得到别人的帮助，愿意理解别人，也容易被人理解，在人际关系中误会与矛盾较少，即使有也容易获得解决。这种人外向，追求刺激与挑战，在心理应激过程中对挫折表现出较强的耐受性。与此相反，一个比较拘谨、抑郁性格的人，对人保持一定距离，含蓄隐秘，对人心存疑虑戒备，不太关心别人，别人对他也就比较疏远和冷淡，在人际关系中误会与隔阂较多。他们内向、懦弱、回避刺激，在困难面前显得无能为力,容易悲观丧气，对心理应激的耐受能力较差，易患神经症、心身疾病、酒精与药物滥用等。有些人的性格自幼就明显偏离正常、适应不良，达到了害人害己的程度，我们称之为人格障碍。有些人格障碍与精神障碍关系十分密切，如具有表演型性格的人容易罹患癌症，具有强迫性格的人容易罹患强迫症，分裂样人格障碍者则患精神分裂症的可能性较大。三、流行病学精神疾病是危害人民健康的主要问题之一。在社会经济体制改革日益深入的过程中，社会竞争不断加剧，各种心理应激因素急剧增加，使各种心理和行为问题日益凸显。1982年，全国12个地区精神疾病流行病学调查显示，各类严重精神疾病的终生患病率为12.69‰，到1993年上升为13.47‰。其中主要病种仍然是精神分裂症和中重度精神发育迟滞。据估计，全国有严重精神疾病患者约1600万人，还有约600万癫痫患者；全国每年约25万人死于自杀，估计自杀未遂者不少于200万人。1982年，全国精神疾病流行病学调查结果显示，精神分裂症时点患病率4.75‰，终生患病率5.69‰；1993年的调查结果分别是‰和‰，均呈上升趋势。虽然药物治疗方面近十多年来有新的发展，充分治疗以后，病情能基本痊愈或明显好转者可达60%左右。但由于病因尚未彻底解决，一级预防困难;社区精神病康复工作没有充分开展，因此社会上慢性精神分裂症有积累的趋势。心境障碍的终生患病率变化不大(1982年%0，1993年%0)，但时点患病率有明显升高(1982年‰，1993年‰)。酒精所致精神障碍的患病率较前增高（1982年0.2%，1993年%），据1989年10个城市4种职业的调查，平均患病率为37.27‰，以重体力劳动者为最高达‰。据报道，1998年全国登记的吸毒人数已逾54万人，值得注意的是80%是青年，这些问题对我国精神疾病和心理卫生工作者提出了新的任务。神经症的患病率，1982年为2.2%，1993年为%，其中神经衰弱为%，抑郁性神经症为0.30%，癔症为%。1991年北京地区调查神经症的患病率为35.18‰，高于全国水平。较常见的病种为神经衰弱、抑郁性神经症、癔症和焦虑症。从精神科的住院患者看，精神分裂症占绝大多数(60~70%)。近年，情感性疾病在住院患者中比例有明显上升，约占总数的1／4。精神科的门诊患者中，精神分裂症约占半数，其次为神经症和情感性疾病，其他病种所占比例都不高。调查显示，我国17岁以下的亿儿童和青少年中，约3000万人受到情绪障碍和心理行为问题困扰；北京小学生1983年和1993年的调查结果显示，小学生中的行为问题从8.34%增加到10.9%，有明显增加的趋势。据北京16所大学学生10年因病辍学情况统计，1982年以前主要为传染性疾病，1982年后则为心理障碍和精神疾病；大学生中的心理疾病已成为辍学和休学的主要原因，其中神经症占辍学原因的%。到2000年，中国60岁以上的老年人口高达总人口的9.81%，老年人的医疗卫生保健中，以老年痴呆问题最为重要。后者以获得性智能的丧失为主要特征，随着症状的发展，丧失劳动和生活能力，给家庭和社会带来沉重的负担。根据北京城区老年痴呆问题流行病学调查结果，中度和重度痴呆患病率60岁以上人口为1-28%,65岁以上人口为1·82%,80岁以上人口患病率高达10%。当前神经精神疾病约占我国疾病总负担的20%，排名居首位。根据预测，进入21世纪后我国各类精神卫生问题将更加突出，预计2020年神经精神疾病负担将上升至疾病总负担的1/4。第二节常见精神症状一、绪论精神症状是认知、情感、意志活动和行为的异常。精神症状具有以下特点：1．症状的出现不受患者主观意识的控制。2．症状一旦出现，很难通过转移注意令其消失。3．症状内容不符合外界客观存在。4．症状出现多伴有情绪反应。5．症状会给患者带来社会功能损害。6．症状可以通过交谈检查和观察予以表露和评定。二、认知障碍常见症状（一）感知觉障碍1．感觉(1)定义：人脑对客观事物个别属性的反映。(2)感觉障碍(disordersofsensation)的常见分类。1)感觉过敏(hyperesthesia)：是对外界的一般强度的刺激感受性增高，感觉阈值降低。多见于神经症、更年期综合征。2)感觉减退(hypoesthesia)：常见于抑郁症。3)感觉缺失(anesthesia)：常见于癔症，称为转换症状。由于情绪冲突引起，不符合生理解剖特征的感觉缺失。如“失聪”、“失音’’是癔症的特征性症状。如有个女孩在失恋后突然不能说话，综合科的检查喉部发声器官结构无异常，后来转诊到精神科，给以暗示性心理治疗，患者又能讲话。4)内感性不适(senestopathia)：又称为体感异常，指体内产生各种不适的或难以忍受的感觉，如感到某种牵拉、挤压、虫爬等，都是异样的，且往往难以表达。与内脏性幻觉不同的是：没有明确指出体内不适的部位。但这些不适的感觉常会引起患者的不安，可以构成疑病观念。的基础。多见于神经症、抑郁状态、精神分裂症和躯体化障碍。2．知觉(1)定义：人脑对客观事物整体属性的反映。‘(2)常见的知觉障碍(disturbanceofperception)：有错觉、幻觉、感知综合障碍。1)错觉(illusion)：是歪曲的知觉，也就是把客观存在的事物歪曲的感知为与实际不相符合的事物。正常人在光线不良、期待、恐惧紧张等心理状态下可以产生错觉，如杯弓蛇影、风声鹤唳、草木皆兵。有一首古诗在描述当年李广将军误将石头当成了猛兽时的神箭技能时，写到：风高月夜黑，将军夜饮弓，平明寻白羽，没人石林中。临床多见错听和错视。病理性错觉常在意识障碍时出现，且带有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。2)幻觉(hallucination)：指没有现实刺激作用于感官时出现虚幻的知觉体验。幻觉是临床上最常见的且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。根据所涉及的感官，幻觉分为幻听、幻视、幻嗅、幻触、内感受器幻觉。内感受器幻觉又包括内脏性幻觉、运动性幻觉、前庭性幻觉：①幻听(auditoryhallucination)：最常见，非言语性幻听属于原始性幻听，如鸟叫声、流水声，多见于脑局灶性病变。最多见的是言语性幻听，其中评论性幻听、命令性幻听是诊断精神分裂症的一级症状。临床常从幻听的内容、性质、频度、持续时间及对思维、情感、行为的影响，评定症状的严重性。病例：某老年女患者在家里凭空听到有人议论她能干，有人议论她能力低下，夸她能干的声音，说她能当部长，命令她不停地学习外语，并且告诉她这是机密，不能告诉别人，患者为此不间断的学外语，但又感到能力有限．，内心很痛苦，企图自杀。②幻视：在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发幻视的谵妄状态。意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。与表象鉴别：表象为随意的，形象较模糊，多在闭眼时出现。与错觉鉴别：错觉为真实知觉的歪曲。③幻嗅：患者常闻到难闻的气味，常与其他的幻觉和妄想结合在一起。如患者认为邻居爬到他所居的五楼房子，偷偷地在他喝水的杯子里放了药，但他能闻出来，于是拒绝喝家里的水，到超市买矿泉水喝。单一出现的幻嗅，需要考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害。④幻触：也称为皮肤黏膜幻觉。其中，性幻觉多见于精神分裂症。酒精所致精神障碍的患者常感到皮肤有虫爬。⑤内脏性幻觉：患者感到躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常的知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、胆囊穿孔、腹腔有虫爬行，常与疑病、妄想、虚无妄想’或被害妄想伴随出现。多见于精神分裂症或伴有精神病性症状的重度抑郁发作患者。‘幻觉按体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉：①真性幻觉：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样。存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。②假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观(mind)空间。按产生的条件幻觉可分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉。①功能性幻觉：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态的同时出现了涉及该器官的幻觉，正常的知觉与幻觉并存，常见的是功能性幻听。例如，患者听到了钟表在“滴答、滴答”响，同时听到声音在骂他“笨蛋、笨蛋”。前者是真实存在的声音，后者是幻听，两者同时为患者所感知，互不融合。多见于精神分裂症或心因性精神病等。②反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。如患者听到鸟叫，就看到仙女在跳舞。见于精神分裂症。③入睡前幻觉：出现在入睡前，患者闭目就能看到幻觉形象，多为幻视，如看到各种动物、风景或人体的个别部分，与睡梦时的体验相似，患者对周围环境感知困难，多见于酒精中毒或谵妄状态。④心因性幻觉：是在强烈的心理因素的影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切的联系。见于心因性精神病、癔症等。3)感知综合障碍：指患者对客观事物能够感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。常见：①视物变形症：患者感到周围的人或物在大小、形状、体积等方面发生了变化。看到物体的形象比实际增大或缩小称为视物显大或小症。②空间感知综合障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如事物变的接近或离远。③时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验，如感到时间在飞逝，似乎置身于“时空隧道”，外界世界变化异乎寻常。④非真实感：患者对周围事物和环境感到发生了变化，变的不真实，视物如隔一层帷幔，像是—个舞台布景，周围的房屋像是纸板糊的，人像没有生命的木偶。，对此患者有自知力。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。与妄想鉴别：妄想缺乏“仿佛感”。（二）注意及注意障碍1．注意注意是指意识对一定事物的指向性，外界的任何事物以及我们自己的心理活动和行为都是注意的对象。注意一般可以分为两类：一类是被动注意，又称为不随意注意，是没有自觉目的和不加任何努力而不自主地、自然的注意，它是人类对外界刺激的简单的原始性反应。另一类注意是主动注意，又称为随意注意，是自觉的，有预定目的的，注意指向一定的对象，而且为了实现这一目的，在必要时还要做一定的努力。注意有以下特征：(1)注意的广度：指在同一时间内所能清楚把握的对象的数量，这种注意范围的大小不仅与知觉对象的特点有关，也往往因活动的性质和个人知识经验的不同而异。(2)注意的稳定性：注意长时间地集中于某一客体或某个活动，称为注意的稳定性。(3)注意的紧张性：在紧张注意的情况下，个体会完全沉浸于他所注意的对象，而注意不到周围所发生的其他事情，越是紧张地加强注意，注意的范围就越小。(4)注意的分配与转移：在同时进行两种或几种活动时，把注意指向不同的对象，称为注意的分配。注意的转移是根据新的任务，主动地把注意从一个对象转移到另一个对象上，其转移的快慢和难易，取决于原来注意的紧张度，以及引起注意转移的新事物或新活动的性质。2．注意障碍大致分为三个方面：①注意程度方面的障碍，包括注意增强和注意减弱；②注意稳定性方面的障碍，包括注意转移、注意涣散、注意固定；③注意集中性方面的障碍，包括注意狭窄、注意缓慢。(1)注意增强(hyperprosexia)：指在某些精神病状态下，个体特别易于注意某事物。注意增强有两种：一种是注意指向外在的某些事物，对某些细节都保持高度注意和警惕。另一种是指向个体本身的某些生理活动，如疑病者过分关注自己的健康状态。多见于神经症、更年期精神障碍。(2)注意减弱(hypoprosexia)：指主动及被动注意的兴奋性减弱，也称注意松懈（注意迟钝）。个体的注意难于在较长时间内集中于某一事物，同一时间内所能掌握的客体范围显著缩小，注意的稳定性也显著下降。注意力不集中会影响个体的记忆，出现记忆减退。多见于神经衰弱、脑器质性精神病及伴有意识障碍者。(3)注意转移(transferenceofattention)：主要指被动注意的兴奋性增强，但注意不持久，注意的对象不断转换。见于躁狂状态。．(4)注意涣散(divergenceofattention)：：指主动注意明显减弱，即注意力不集中，个体不能把注意力集中于某一事物并保持相当长的时间，以致注意很容易分散。多见于神经衰弱和精神分裂症。(5)注意固定(fixationofattention)：指个体的注意稳定性特别增强。多见于有妄想症状者或强迫症者。(6)注意狭窄(narrowingofattention)：个体的注意范围明显缩小，主动注意减弱。当个体集中注意于某一事物时，其他一般易于唤起注意的事物则不能引起他的注意。多见于朦胧状态及痴呆者。(7)注意缓慢(bluntingofattention)：指个体注意兴奋性的集中困难和缓慢，但是注意的稳定性障碍较小。个体对第一个问题的回答完全正确，但对他不断提问时，其回答则明显缓慢，这主要是由于注意的兴奋性缓慢和联想过程缓慢。多见于抑郁症。（三）记忆及记忆障碍1．记忆记忆是指个体既往感知过的事物，在一定条件下可以在大脑中重新反映出来，即既往经验的认知（再认）和回忆（再现）。记忆包括识记、保存、认知（再认）和回忆（再现）四个过程；2．记忆障碍记忆障碍可以在识记、保存、认知、回忆这四个不同部分发生，但一般都是同时受损，只是严重程度不同而已。临床上记忆障碍大致分为两方面：记忆量方面，包括记忆增强、记忆减退和遗忘等；记忆质方面，包括错构症、虚构症和潜隐记忆及似曾相识症等。(1)记忆增强(hypermnesia)：是指病理性记忆增强，表现为病前不能回忆且不重要的事都能回忆起来。常见于躁狂状态、偏执状态及抑郁状态。(2)记忆减退(hypomnesia)：是指识记、保存、再认和回忆普遍减退，是比较常见的记忆障碍。早期常是回忆减退，特别是对日期、年代、专有名词、术语、概念等的回忆发生困难，可表现近、远记忆减退，有的可表现为由近及远的记忆减退。可见于正常老人或痴呆患者。(3)遗忘(amnesia)：遗忘症指回忆的丧失，是指那些局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘。遗忘的几种不同表现：1)顺行性遗忘（anterrograde．amnesia）：即回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件。遗忘的时间和疾病同时开始。见于脑震荡、脑挫伤后。2)逆行性遗忘(retrogradeamnesia)：即回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，遗忘可能是完全的或部分的，但大多数只涉及较短的一段时问。多见于脑卒中后、颅脑损伤伴严重意识障碍时。3)进行性遗忘(progrcssiveamncesia)：主要是再认和回忆的功能明显受损，识记和保存功能所受的影响不大或也有受损。主要见于老年性痴呆。4)心因性遗忘(psycllogcnicamnesia)：是由严重的创伤性情感体验引起，疾病产生的原因多与患者犯了某种严重错误或罪行有关。遗忘的内容只限定于与某些痛苦体验有关的事。多见于癔症。(4)错构症(paramnesia)：是记忆的错误，表现为对过去曾经历过的事件，在发生地点、情节或时问上出现错误的回忆，并坚信是事实，而予以相应的情感反应。多见于酒精中毒性障碍、脑外伤性痴呆。(5)虚构症(confabulation)：也是一种记忆错误，表现为在回忆中将过去事实上从未发生的事或体验，说成是确有其事，患者以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那一片段的经过。多见于酒精中毒性精神障碍、老年性精神病、麻痹性痴呆等。(6)潜隐记忆(kryptomnesia)：或称歪曲记忆，是指患者对不同来源的记忆混淆不清，互相颠倒，患者把自己过去看过的或听到的，或是在自己梦中体验过的事物的回忆，认为是自己实际体验过的事物。潜隐记忆分为两种：一种是把别人经历过的事回忆成是他本人实际发生过的事；另一种是把实际上患者本人经历的事物回忆为是听到的、看到过的或读到过的。(7)似曾相识症或熟悉感(dejavu)和旧事如新感(jamaisvu):指患者在体验新事物时，有一种似乎早已体验过的熟悉感，或对已经多次体验过的事物感到似乎从未体验过的生疏感，这两种症状一般认为是与识记障碍有关。多见于癫痫患者。（四）智能及智能障碍1．智能智能是一个复杂的概念，其含义包括既往获得的知识、经验，以及运用这些知识和经验来解决新问题、形成新概念的能力。智能必须在解决某种问题的过程中才能表现出来，并因问题的不同需要有不同的能力，如表现为理解力、计算力、分析能力、创造力等。2．智能障碍智能障碍可表现为全面性的或部分性的智能减低。智能障碍主要有两种类型：先天性智力低下和后天获得性痴呆。(1)智力低下(mentalretardation)：这类障碍是指在胎儿期、出生时或婴幼儿期，大脑的发育由于遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素而受到阻碍，以致大脑发育不良，或受到阻滞，使智能的发育停留在一定的阶段。主要见于精神发育迟滞者。(2)痴呆(dementia)：是一种综合征，常是慢性或进行性的，可见定向、记忆、理解、计算、学习等能力以及判断力的障碍，并伴有影响脑功能的器质性情况。在痴呆的情况下，常做出错误的判断和推理，学习和工作困难，有时生活不能自理。患者的其他精神活动方面，如情感和意志过程也因痴呆的影响而出现轻重不等的失调。逐渐丧失社会性的情感，原始的情感和本能意向占优势。痴呆多为进行性的，常不易恢复或不能完全恢复。根据大脑损害的病理变化的严重程度以及病变所涉及的范围大小，痴呆状态又可分为两类：1)全面性痴呆：在这类患者中，大脑的病变主要呈现为弥散性器质性损害，这类痴呆，既涉及智能活动的各个方面，也影响患者的全部精神活动，患者缺乏对自身所患疾病的分析和判断能力，也可能有定向力障碍，常出现人格的改变。见于老年性痴呆和麻痹性痴呆。2)部分性痴呆：这类痴呆是由于病变只侵犯大脑的某些限定区域，而使智能产生部分的障碍，如记忆减退、理解力削弱、分析综合困难等，但其人格的基本特征一般仍保持良好，并具有一定的批判能力和自知力，定向力也比较完整。这类痴呆在严重时则较难与全面性痴呆鉴别。多见于脑动脉硬化性痴呆、脑外伤性痴呆。在临床上，还有一些与痴呆类似的表现，但其本质不同，这类智能障碍主要是由于强烈的精神创伤而产生，故大脑的组织结构方面并无任何器质性的损伤，病变的性质基本上是功能性的，所以预后比较良好，其智能障碍通过适当的治疗和处理，在短时间内可以完全恢复正常。主要有以下两种：①心因性假性痴呆(Ganser综合征)：患者对一些非常简单的问题做出荒谬的回答，但其回答并未超出问题性质的范围，称为近似回答，虽然如此，但在生活中，患者却能解决比较复杂的问题，如下象棋、打纸牌等，一般生活也能自理，多见于癔症和反应性精神病。②童样痴呆(puerilism)：此时患者主要表现为类似一般儿童那样稚气的样子，学幼童的声调说话。也主要见于癔症和反应状态时。（五）自知力指个体对自己本身精神状态的认识能力，即是否能觉察或识别自己有病，能否觉察自己的精神状态是否正常，能否正确分析和判断自己既往和现在的表现与体验中哪些是属于病态。自知力也称领悟力或内省力。患病个体对自己的精神状态丧失判断能力，否认它们是不正常的，甚至拒绝治疗，称为自知力丧失。（六）定向力和定向力障碍定向力(orientation)指个体对时间、地点、人物以及对自己本身状态的认识能力。定向力障碍可分为三种：1．对时间的定向障碍即不能辨别具体的时间，年、月、日、钟点等。．2．对地点的定向障碍表现为不能说出自己所在的地点，或说错自己所在的地点。3．对人物的定向障碍又包括对他人的定向障碍，即不能辨别周围人的身份以及他们与自己的关系；对自身的定向障碍，即不能正确说出自己的姓名、年龄、职业等个人情况。定向障碍多见于躯体疾病、感染、中毒所致精神障碍及脑器质性精神障碍。（七）思维障碍正常人的思维特征：目的性、连贯性、逻辑性、实践性。思维障碍主要包括思维形式障碍以及思维内容障碍。思维形式障碍包括联想障碍以及思维逻辑障碍，以联想过程的障碍为主，思维内容障碍则主要以妄想、超价观念、强迫观念为主要表现。常见的症状如下：思维联想过程的障碍思维联想活动量和速度方面的障碍。(1)思维奔逸(flightofthought)：又称观念飘忽，指联想速度加快，数量增多，内容丰富生动。患者表现健谈，说话滔滔不绝，叙述自己的脑子反应快，如同“电脑”，思维敏捷，新的概念不断涌现，内容丰富。思维有一定的目的性，但是常常为环境中的变化吸引而转移其话题，不能贯彻始终（随境转移），也可有音韵联想（音联）、字意联想（意联）。患者思维逻辑过程非常表浅，结论虽然不荒谬，但往往肤浅、轻率而不深刻，给人以缺乏深思熟虑或信口开河之感。多见于躁狂症。病例：男，34岁，农民，诊为躁狂发作。见了医生就笑着自我介绍：“我姓伍，队伍的伍，你是医生，咱们是一家人，共同为人民服务，我用的是画笔，我的老师是凡·高，你也姓范，我是艺术家，会画画、会唱歌，我还会做诗，我给你即兴做：我独坐在走廊，抬头看着远方，心中想起滚滚的麦浪，唉！可恨被关在病房，何时回到我的故乡”看见医生扶眼镜，伸手就摘，说我喜欢戴眼镜，知识分子都戴眼镜。(2)思维迟缓(inhibitionofthought)：即联想抑制，与思维奔逸相反，以思维活动显著缓慢、联想困难、数量减少为特点。患者言语简短，语量减少，语速缓慢，语调低沉。患者自觉脑子变笨，反应迟钝，回答问题很困难，并为此着急。有的患者病前伶牙俐齿，病后诉讲话不流利，说了上句不知道该如何说下句，惧怕与人讲话，与人接触较病前明显减少。此类症状常是抑郁症的典型表现之一。(3)思维贫乏(povertyofthought)；是指联想数量减少，概念与词汇贫乏。这类症状在表现上虽然与上述症状类似，但本质不同。患者对于一般询问往往无明确应答性反应，或仅简单地答以“不知道”，“没什么”，平时也不主动说话。患者叙述“脑子空虚没什么可想的，．也没什么可说的”，但患者对此漠然处之。思维贫乏往往与情感淡漠、意志缺乏伴随出现，是精神分裂症阴性症状的主要表现。思维贫乏也可见于痴呆状态。(4)病理性赘述(circumstantiality)：以思维过程中主题转换带有黏滞性，停留在某些枝节问题，而抓不住主要环节为其主要特征。在叙述事物时，患者在个别细节问题上，不厌其烦地做不必要的、详细的、累赘的描述，以致使一些无意义的繁文细节掩盖了问题的主要内容。患者表现的讲话啰嗦，讲半天讲不到主题，当医生要求患者回答简单一些，或回答问题的中心所在时，患者固执的非按自己的思维过程赘述下去。此种思维联想障碍多见于各种器质性损害所致的精神障碍及老年性精神障碍，最典型的是癫痫性精神障碍。(5)思维松弛或思维散漫(loosenessofthinking)：在精神分裂症的早期，患者思维活动可表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，一个问题与另一个问题之间缺乏联系。对问题的叙述不够中肯，也很不切题，缺乏一定的逻辑关系，以致使人感到交谈困难，对其言语的主题及其用意也不容易理解。(6)思维破裂(splittingofthought)：在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性。患者对此毫不察觉，或给以更为荒谬的解释。严重时，言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了“语词杂拌”。此类症状见于精神分裂症，具有重要的诊断价值。(7)思维不连贯(incoherenceofthought)：表面上与破裂性思维十分相似、但产生的意识背景不同，它是在严重的意识障碍情况下产生的，患者的言语较上者更为杂乱，语句片段，毫无主题可言。此类症状多见于感染中毒，颅脑创伤所致意识障碍、癫痫性精神障碍。(8)思维中断(blockingofthought)：又称为思维阻滞。患者是在无意识障碍又无外界干扰的原因的情况下，思维过程突然出现中断。表现为讲话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说的内容不是原来的话题。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称为思维被夺。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。(9)思维插入(thoughtinsertion)：指患者感到有某种思想不属于自己的，不受自己的意志所支配，是别人强行塞入其脑中的。若患者体验到强制性的涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维(pressureofthought)。在临床上需要与强迫性思维(obsessiveidea)相鉴别。后者的思想明确属于自己。(5)～(9)属于思维联想连贯性方面的障碍。(10)象征性思维：指患者以普通的概念、词句或动作来表示某些特殊的，除患者以外旁人无法理解的意义。它是形象概念与抽象思维之间的联想障碍。如患者见人鞠躬，表示自己是人民的公仆，为人民服务。多见于精神分裂症。但是正常人也可有象征性思维。如以橄榄和鸽子象征和平。正常人的象征是以传统和习惯为基础的，彼此能够理解的，而且不会把象征当作现实的东西。(11)语词新作：患者创造一些文字、图形或符号，并赋予特殊的意义。如“目化’’（指实现四化）。多见于精神分裂症青春型：(12)逻辑倒错性思维：以思维联想过程中逻辑的明显障碍为主要特征。其特点是推理过程荒谬，既无前提，又缺乏逻辑根据，推理离奇古怪，不可理解，甚至因果倒置。如某患者拒食是认为动物体内流淌着像人类一样红色的血液，具有生命，．所以不应该吃肉，植物体内流淌着绿色的血液，也具有生命，所以也不可以吃。多见于精神分裂症和偏执性精神病。(13)诡辩性思维：是思维联想过程中表象和概念在逻辑论证上的联想障碍。它的特点是认识内容空泛，缺乏现实意义和确切的根据，所议论的课题常是一些想入非非的事情。患者无限制的运用一些空洞且缺乏意义的词句，长篇阔论，拒不接受别人的批评和意见，给人一种诡辩的印象。多见于精神分裂症。(10)～(13)均属于思维逻辑性障碍。2．思维内容障碍妄想是最常见的、最重要的一种症状。许多精神疾病均以妄想为主要症状，如精神分裂症偏执型、麻痹型痴呆的夸大型、偏执性精神病及反应性精神病等。在某一疾病的某一阶段，妄想也可占重要地位，如情感性精神病及感染中毒性精神病等。妄想(delusion)的定义：妄想是在一种病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断具有以下特征：信念的内容与事实不相符合，没有客观的现实基础，但患者坚信不移；妄想内容均涉及本人，总是与个人的利害有关；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常带有浓厚的时代色彩。临床上影响妄想形成的精神状态有下列几方面：(1)意识障碍：在意识障碍状态下，患者丧失了对事物的判断力。此时妄想的形成往往伴有幻觉和精神运动性兴奋。(2)情感对思维过程有明显的影响。妄想内容往往与病理的情感相一致。在抑郁状态下，产生自责和自罪妄想。在躁狂状态下产生夸大妄想。(3)伴有情绪体验占优势的概念、愿望、期待、恐惧以及患者性格特点，如敏感、多疑、内倾、易伤感性等，使患者容易产生关系妄想及解释性妄想。(4)智能障碍：理解和批判能力的障碍可影响妄想的内容，如麻痹性痴呆患者妄想的荒谬性。(5)各种幻觉，特别是威胁性、议论性幻听及来自_内感受器的各种幻触，对妄想形成有很大影响。(6)生理缺陷的影响，如重听，容易使患者产生多疑。按妄想的起源与其他的心理活动的关系可分为原发性妄想和继发性妄想。原发性妄想是突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。原发性妄想（primarydelusion）包括：突发妄想、妄想知觉（指患者突然对正常的知觉体验赋予妄想性意义）、妄想心境或妄想气氛（患者感到他所熟悉的环境突然变的使他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥的预兆，但很快就发展成为妄想）。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对于诊断具有重要价值。继发性妄想(secondarydelusion)是发生在其他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等，见于多种精神疾病。按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想。系统性妄想是指妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性较强的妄想，多见于原发性妄想。非系统性妄想内容凌乱，前后矛盾，多继发于意识障碍、智能障碍以及其他的感知觉障碍。从思维性质方面分为释义性妄想和形象性妄想。释义性妄想又称为判断性妄想，主要是理性认识的障碍，妄想系统化，患者从病态思维出发，将与妄想观念相矛盾的一切信息置于不顾，对客观现象做片面的解释，甚至将与当前妄想毫不相干的既往经历也包括进去（即妄想的逆行性扩张）；或以固定信念的方式，解释对方的所作所为和周围事物的一切安排，如：确认某异性对自己钟情（钟情妄想）；父母不是亲生的（非血统妄想）；患者本人是名门后代（夸大妄想）。形象性妄想以鲜明的表象占主要的地位。内容可接近现实，有时则完全是想象的。如患者声称自己力大无穷，才貌出众，有时以躯体内感受器的改变为基础，如诉“肺肠都烂了”，“只剩下一个躯壳”（疑病妄想）。妄想在临床上常见的有以下几种：1)关系妄想(delusionofreference)：又称为牵连观念，患者常把周围环境中一些实际与他无关的现象，都认为与他本人有关。常与被害妄想交集在一起。例如，患者坚信别人关门、咳嗽、吐痰、说笑及广播、电视、报纸上的文章都是别有用心的针对他做的，或在“暗示，，、“影射”他。2)特殊意义妄想(delusionofspecialsignificance)：可在上述关系妄想的基础上产生，患者认为周围人的言行、平凡的举动不仅与他有关，且赋有特殊的意义。如某患者诊断为精神分裂症：患者感到周围人的言行都是针对他而做的，有人唱《红梅赞》，他认为是在用死亡威胁他，有人看《恐怖谷》的书，他认为是在暗示他将遭到残杀。此种妄想结构多较抽象和脱离现实，常见于精神分裂症。3)被害妄想(delusionofpersecution)：是最常见的妄想之一。患者无中生有地坚信周围有些人或某些集团对他进行不利的活动，进行打击、陷害、谋害、破坏。如在饭里放毒，跟踪监视，或策划某种阴谋等，起初从怀疑开始，进而出现关系妄想，发展为被害妄想。常与幻觉关联，并可以与其他的妄想如夸大妄想、钟情妄想等同时存在。常见于精神分裂症及偏执狂。4)影响妄想：又称为物理影响妄想(delusionofphysicalinfluence)，患者认为自己的精神活动（思维、情感、意志、行为）均受到了外力的干扰、控制、支配、操纵，或认为有外力刺激自己的躯体，产生了种种不舒服的感觉。甚至认为自己的内脏活动，如消化、血压、睡眠等也都是受到了外力的操纵和控制。患者对这种体验往往解释为是受到某种仪器（如计算机、脑电波）的影响。在某些疾病中，这些影响体验伴有明显的不自主感、被控制感，构成精神自动症的组成部分之一，也是精神分裂症的特征性症状之一。5)夸大妄想(delusionofgrandeur)：多发生在情绪高涨的背景上，内容常因时间、环境、患者的文化水平和经历而有很大不同。如认为自己是伟大的发明家、科学家、国家领导人等。常见于麻痹性痴呆、躁狂症和精神分裂症：6)罪恶妄想(delusionofguilty)：患者毫无根据地认为自己犯了严重错误和罪行，以致国家和人民遭受了不可弥补的损失。认为自己罪大恶极，死有余辜，应受到惩罚。患者主动要求进监狱劳动改造或以请罪等方式以赎其罪。常见于抑郁症和精神分裂症。7)疑病妄想(hypochondriacaldelusion，臆想妄想)：患者毫无根据的认为自己患了某种严重躯体疾病或不治之症。通过一系列详细的检查和多次反复的医学检验，都不能纠正患者的这种病态信念。此类妄想可以幻触或内脏感受器感知障碍为基础。严重时患者诉说“内脏已经烂了”’“肺已经不存在了’’，“我本人已不存在了”，“只剩下一个躯体空壳了对（虚无妄想，Cotard综合征）'常见于精神分裂症、老年期抑郁症和脑器质性精神病．8)嫉妒妄想(delusionofjealousy)：患者坚信爱人对自己不忠实，另有外遇．因此对爱人行为加以检查和跟踪。男患者的嫉妒妄想多见于慢性酒精依赖伴有性功能减退的患者。也可见于精神分裂症、反应性精神病及偏执性精神病等．9)钟情妄想(delusionoflove)：即被钟情妄想，患者坚信某异性对自己产生了爱情，即使遭到了对方严词拒绝，仍毫不质疑，而认为对方是在考验自己对爱情的忠诚，而纠缠对方不已。10)被窃妄想：患者认为自己所收藏的东西被人偷窃。多见于脑器质性精神病、老年抑郁症等。11)内心被揭露感(experienceofbeingrevealed)：又称为被洞悉感、读心症．患者认为自己所想之事已经被人所知道，虽然患者说不出是怎样被人知道的，但是确信已经尽人皆知，甚至搞得满城风雨，所有的人都在议论他。内心被揭露感与假性幻觉、被控制感相结合而出现，即康金思基综合征，为精神分裂症的特征性症状。12)变兽妄想(lycanthropy)：患者确信自己变为某种动物如猪狗等，并有相应的行为异常，如吃草、趴在地上等。超价观念(overvaluedidea)：是指由某种强烈情绪加强了的，并在意识中占主导地位的观念。这种观念一般都是对某种事实做出超乎寻常的评价，并坚持这种观念，因而影响其行为。这种错误观念的产生，在逻辑推理上并不荒谬，而接近正常思维。从内容上讲是某些现实的反映，与切身利益有关，如自身的健康、亲人的安危、荣誉、发明创造等，如个别发明家、艺术家存在对个人天才的超价观念，他们的想法虽然与事实不相符合，往往过于迷恋他们的理想而不易纠正。多见于人格障碍和心因性障碍。与强迫观念相鉴别：后者主观上认为没有必要，没有意义且有摆脱的强烈愿望。在超价观念时，患者则认为对其本人有十分重要的意义。与妄想相鉴别：其形成有一定的性格和现实基础，内容比较符合客观实际或有强烈的情感需要。强迫观念(obsessiveidea)：即强迫性思维，指某一观念或概念，多次重复地出现于患者的思想，且伴有主观的被迫感觉和痛苦感。患者完全明白这一思想是不必要的或荒谬。并力图加以摆脱，但是它却违反患者的意愿而纠缠不休。可表现为某一种想法，某几句话、诗歌或片段的旋律。有时表现为对某些事件的回忆，计数（强迫性回忆，强迫性计数），反复思考无意义的问题（强迫性穷思竭虑），脑中总是出现一些对立的思想（强迫性对立思维），总是怀疑自己的行动是否正确（强迫性怀疑）。强迫性思维常伴有强迫动作。三、情感障碍情感(affect)和情绪(emotion)在精神医学中常作为同义词，它是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验。心境(mood)是指一种较弱而持续的情绪状态，情感障碍必定涉及情绪和心境。在精神疾病中，情感障碍通常表现为三种形式，即情感性质的改变、情感稳定性的改变及情感协调性的改变。（一）情感性质的改变可表现为躁狂、抑郁、焦虑和恐惧等。正常人在一定的处境下也可表现上述情感反应，因此只有当此种反应持续1～2周以上，且不能依其处境来解释时，方可作为精神症状。1．情感高涨(elation)情感活动明显增高，表现为不同程度的病态喜悦，自我感觉良好，有与环境不相符的过分的愉快、欢乐。语音高昂，眉飞色舞，喜笑颜开，表情丰富。表现为可理解的、带有感染性的情绪高涨，且易引起周围人的共鸣-常见于躁狂症；表现为不易理解的、自得其乐的情感高涨状态称为欣快症(euphoria)，多见于脑器质性疾病或醉酒状态。2．情感低落(depression)患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己前途灰暗。严重时悲观绝望，甚至出现自杀观念及行为。常伴有思维迟缓、动作减少及某些生理功能的抑制现象；如食欲差、闭经等。情感低落为抑郁症的主要症状。3.焦虑(anxiety)是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、紧张恐惧，以致搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。严重的急性焦虑发作，称惊恐发作(panicattack)，常体验到濒死感、失控感，伴有呼吸困难、心跳加快等自主神经功能紊乱症状，一般发作持续数分钟至半小时左右。多见于焦虑症、恐惧症及更年期精神障碍。4．恐惧(phobia)是指面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现为紧张、害怕、提心吊胆，伴有明显的自主神经功能紊乱症状，如心悸、气急、出汗、四肢发抖，甚至大小便失禁等。恐惧常导致逃避。对特定事物的恐惧是恐惧症的主要症状。恐惧亦可见于儿童情绪障碍及其他精神疾病。（二）情感稳定性的改变1．情感不稳(labilityofaffect)表现为情感反应（喜、怒、哀、愁等）极易变化，从—个极端波动至另一个极端，显得喜怒无常，变化莫测。，与外界环境有关的轻度情感不稳可以是一种性格的表现；与外界环境无相应关系的情感不稳则是精神疾病的表现，常见于脑器质性精神障碍。2．情感淡漠(apathy)指对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也如此。患者对周围发生的事物漠不关心，面部表情呆板，内心体验贫乏。可见于单纯型及慢性精神分裂症。3．易激惹性(irritability)表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短暂。常见于疲劳状态、躁狂症、人格障碍、神经症或偏执性精神病患者。（三）情感协调性的改变1．情感倒错(parathymia)指情感表现与其内心体验或处境不相协调。如听到令人高兴的事时，反而表现伤感；或在描述他自己遭受迫害时，却表现为愉快的表情。见于精神分裂症。2．情感幼稚’指成人的情感反应如同小孩，变得幼稚，缺乏理性控制，反应迅速而强烈，没有节制和遮掩。见于癌症或痴呆患者。四、意志、行为和意志行为障碍人在生活和社会实践中，为了达到既定目的而采取的制约和执行计划、克服困难、完成任务的行动，称意志活动。意向是指与本能如食欲、性欲、防御等有关的活动。动机是指直接推动意志行动的力量。目的是指行动所指向的目标。行为是指有动机、有目的的行动。（一）意志的障碍1．表现在量方面的变化有以下两种症状：(1)意志增强(hyperbulia)：指一般意志活动的增多。这类症状的产生往往与其他精神活动有密切的内在联系，或以其为基础，或受其影响，如躁狂状态的患者可在情绪高涨的基础上出现意志增强。精神分裂症患者可在妄想的支配下出现意志增强。(2)意志减退(hypobulia)：指患者的意志活动显著减少，由于情绪低落对周围一切兴趣索然，以致意志消沉，不愿意参加外界活动，对一切都懒于料理，总感到自己做不了或因为情绪低沉觉得什么都没有意义，因而不想做，常见于躁狂抑郁性精神病的抑郁状态。2．主要表现在质的方面的变化有以下三种症状：(1)意志缺乏(abulia)：指对任何活动都缺乏明显的动机，没有什么确切的企图或要求，不关心事业，也不要求学习和工作，缺乏主动性和积极性，行为被动，在个人生活方面也变得极端懒散，严重时连本能要求也没有，经常独处，行为孤僻、退缩，与周围环境不相协调，这类症状常与思维贫乏、情感淡漠同时出现，多见于精神分裂症单纯型或晚期阶段的精神衰退，也可见于器质性精神病的痴呆状态。(2)意向倒错(parabulia)：指患者的意向要求与一般常情相违背或为常人所不允许，因此患者的某些活动或行为使人感到难以理解，如伤害自己的身体，吃正常人不敢吃的东西。这些行为有时可以在某些幻觉和妄想的支配下产生，多见于精神分裂症青春型和妄想型。(3)矛盾意向(ambivalence)：指患者对同一事物同时产生对立的、相互矛盾的意志活动，且患者意识不到它们之间的矛盾性，故不能加以纠正，也主要见于精神分裂症。（二）行为障碍1．兴奋状态(excitement)指整个精神活动的增强，涉及精神活动的每一个方面。由于疾病性质不同，可以有很多不同的表现，具体有以下几类：(1)躁狂性兴奋(manicexcitement)：在这类状态中，包括有情感高涨、思维奔逸和意志增强，且伴有一种自身感觉良好的舒适感。其临床特征为：兴奋遍及精神活动各个方面，但以情感高涨更为突出，并且往往以此为主导而影响和支配其他方面的活动。患者的精神活动在知、情、意各个过程的本身和三者之间，以及与周围环境保持完整，互相协调和配合，同时，患者的意志活动和表情，也与当时他的思想、内心体验和愿望相一致，故患者的言语和行动都比较易于理解，并且也往往容易引起别人的共鸣。主要见于躁狂抑郁性精神病的躁狂状态。(2)青春性兴奋（hebephrenicexcitement）：患者主要表现动作、行为和其他精神活动之间的统一性和完整性遭到破坏．动作和行为既无明显的动机和目的，也缺乏一定的指向性，以致杂乱无章，不可理解。本能意向（食欲、性欲）增强，严重时可出现意向倒错。此外，在整个临床表现中都有一种特殊的愚蠢、幼稚、做作、冲动、荒谬和离奇的特点，故即使患者显得很快乐，也不能引起他人情感上的共鸣。主要见于精神分裂症青春型。(3)紧张性兴奋(catatonicexcitement)：表现为突然发作的兴奋，强烈粗暴、冲动、杂乱，但又单调刻板，且有一种局限性的性质，往往无端攻击他人，伤人毁物，既无明显的原因，也无确切的指向和目的，使人无法捉摸，以致难以防御，一般持续时间较短，与紧张性木僵交替出现，主要见于精神分裂症紧张型。(4)器质性兴奋(organicexcitement)：表现为动作行为杂乱，并带有冲动性，甚至可出现攻击性行为。患者多有不同程度的智能障碍，严重时出现痴呆现象和人格改变。思维活动缓慢迟钝，反应时间较长，语量增多，但啰嗦琐碎，并常出现重复言语或持续言语。情感脆弱而不稳定，易激惹，常出现欣快，有时可见强制性哭笑。多见于脑动脉硬化性精神病、老年精神病、慢性外伤性精神障碍和麻痹性痴呆等疾病。2．木僵状态(stupor)根据发病机制不同，可分为以下几类：(1)紧张性木僵(catatonicstupor)：木僵程度不一，轻时患者的言语、动作和行为显著减少、缓慢，举止笨拙，严重时运动完全抑制，缄默不语，不吃不喝，保持一个固定不变的姿态，僵住不动，任何刺激都不能引起相应的反应或躲避。由于吞咽活动也遭累及，患者不咽唾液，任其沿口角外流，大小便潴留也不主动排出。白天一般多卧床不起，但在夜深人静时则可稍有活动或自进饮食，询问时也可低声回答问题，严重时患者的肢体可任人随意摆布，如将四肢抬高并弯曲成不同的角度，即使摆在一个极不舒服的姿势，也可保持很久而不变动，这种现象称为蜡样屈曲。有时将患者头部抬高离开床面，他持续在一个好似枕着枕头的姿势躺着，即使很长时间，也不自动矫正，这种现象称为空气枕头。此时患者意识仍保持清晰，对外界变化仍能感知。他完全知道别人对他的摆布，但却不加以抗拒，当患者摆脱木僵状态后，能回忆并叙述病中的经过。见于精神分裂症。(2)心因性木僵(psychogenicstupor)：是一种在急剧而强烈的精神创伤下产生的反应状态。表现为一种普遍的抑制状态，患者的活动明显减少，呆滞，缄默，拒绝饮食，甚至呈现僵住状态。躯体方面常伴有自主神经系统功能失调的症状‘，如心跳加速、面色潮红或苍白、出汗、瞳孔散大等。有时可见轻度意识障碍。当环境改变或外因消除后，木僵的症状就可消失，患者对此常不能完全回忆。见于反应状态。(3)抑郁性木僵(depressivestupor)：多由急性抑郁引起。患者可缺乏任何自主行动和要求，反应极端迟钝，以致经常呆坐不动或卧床不起，缄默不语，在反复劝导或追问下，有时可对外界刺激做出一些反应，如点头或摇头，或微动嘴唇，低声作答，此时，患者的情感活动与内心体验相符，见于抑郁症。(4)器质性木僵(organicstupor)：也是精神运动的抑制状态，表现不同程度的木僵，可伴有意识障碍及痴呆表现，还可在神经系统或躯体及化验检查中发现相应的阳性体征，常见于脑炎后，脑瘤侵入第三脑室、癫痫、脑外伤或急性中毒等。3．违拗症(negativism)患者对于别人向他提出的要求不仅没有相应的行为反应，甚至加以抗拒，主要有两种表现：(1)主动性违拗(activenegativism)：指患者做出与对方要求全然相反的动作。(2)被动性违拗(passivenegativism)：指对别人的要求一概拒绝，不肯履行要求他做的事。4．被动服从(passiveobedience)指被动地服从别人的要求和命令，甚至一些不愉快的、无意义的、使患者难受的动作也绝对服从。5．刻板动作(stereotypedact)指持续地、单调而重复地做一个动作，尽管这个动作并没有什么指向性和意义。常和刻板言语同时出现。6．模仿动作(echopraxia)指毫无目的地、毫无意义地模仿周围人的动作。常和模仿言语同时出现。违拗症、被动服从、刻板动作、模仿动作均常见于精神分裂症紧张型。7．作态(mannerism)指患者做一些愚蠢而幼稚的动作和姿态，并不离奇，但让人觉得好像是故意装出来的。见于精神分裂症青春型。8．离奇行动、古怪动作指行为离奇古怪，不可理解，常无故做些挤眉弄眼、装怪样、做鬼脸等等奇怪的表情和动作。也见于精神分裂症青春型。9．持续动作(perseveration)指当周围人已向患者提出别的要求后，患者仍重复地做刚才所做的动作，常和持续言语同时出现。10．强制性动作(forcedact)指不符合患者本来意愿且不受他自己支配而带有强制性质的动作。患者常无强烈的摆脱的愿望，故缺乏痛苦的体验，常见于精神分裂症，尤其是具有精神自动症的患者。11.强迫性动作(compulsiveact)是一种违背本人意愿，反复纠缠出现的动作，患者清楚地知道，完全没有必要做这些动作，努力设法摆脱，但徒劳无益，患者常为此感到非常痛苦，对治疗的要求也很迫切。常见于强迫性神经症和精神衰弱型病态人格，也可见于精神分裂症早期。五、意识及意识障碍意识：指人们对客观环境的认识，以及对主观自身的认识。意识障碍可分为对周围环境的意识障碍和自我意识障碍。。（一）对周围环境的意识障碍包括对周围环境的清晰度、意识范围以及意识内容的变化等三种类型。1．以意识清晰度降低为主的意识障碍(1)嗜睡(drowsiness)：指意识的清晰度水平轻微降低，在安静环境下，患者处于嗜睡状态，呼叫或推动患者肢体，患者可立即清醒，可以进行简短正确的交谈或做一些简单的动作，但外部刺激一消失患者即又入睡，吞咽、瞳孔、角膜反射均存在。见于功能性及脑器质性疾病。(2)意识混浊(cloudingofconsciousness)：又称反应迟钝状态，指患者对外界刺激的阈值明显增高，除强烈刺激外，很难引起反应，患者多处于半睡状态，表情呆板，反应迟钝，思维缓慢，注意、记忆、理解均有困难。吞咽、角膜、对光反射均存在，可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。多见于躯体疾病及脑器质性疾病所致精神障碍急性期。(3)昏睡(sopor)：指意识清晰度水平进一步下降，呼喊和推动肢体也不能引起反应。在强烈疼痛刺激下可引起防御反射，可见深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛反射减退，对光反射存在。见于严重的脑部及躯体疾病。(4)昏迷(coma)：指意识完全丧失，患者无自发运动，对任何刺激都不产生反应，反射活动如吞咽、防御、瞳孔对光反射均可消失，并可引出病理反射。见于严重的脑部疾病和躯体疾病的垂危期。2．以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilightstate)：指意识范围的缩小或狭窄，同时伴有意识清晰度水平下降。意识活动限于较狭窄而孤立的范围内，患者只能感知一部分体验。一般是发作性的，常突然发生，突然中止，持续时间不长，可数分钟至数小时，偶见长达数日。见于癫痫、癔症。(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism)：是一种特殊形式的意识朦胧状态，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为临床特点。患者可以执行某种无目的性的且与当时处境不相适应的，甚至没有意义的动作，如在室内无目的地走动。一般突然开始，持续短暂时间后又突然消失，醒后丧失回忆。又分梦游症和神游症。梦游症指在睡眠中或入睡一两个小时后突然起床，虽未觉醒但刻板地做某些简单的无目的的动作，发作几分钟后又上床睡眠，醒后完全遗忘，多见于癫痫和正常儿童。神游症是指在白天或晨起后无目的地外出游走或到外地旅行，可持续数小时或数日后突然清醒，可部分回忆发作中的事。多见于癫痫、反应状态、癔症及颅脑损伤后。3．以意识内容改变为主的意识障碍(1)谵妄状态(delirium)：指意识清晰度水平下降，同时伴有大量错觉和幻觉，以幻视较多，幻觉生动逼真，在其影响下患者多有紧张恐惧的情绪反应，思维言语不连贯，兴奋不安，行为冲动杂乱，对周围环境定向丧失等表现。谵妄状态多在晚间加重，持续时间可数小时至数日不等，意识恢复后，对病中经过可有部分回忆，也可完全遗忘。多见于躯体疾病、感染、中毒所致精神障碍。(2)精神错乱(amentia)：与谵妄相似但更严重。患者言语、思维极不连贯，偶见片段幻觉和妄想观念，丧失对周围环境和对自己的意识，动作单调，有无规则的伸展、抖动、翻转身体等运动性兴奋的表现。患者对周围环境的某一部分感知可能是正确的，但却没有把个别的知觉综合成一个完整事物的能力，可持续数周至数月。多见于严重的躯体疾病、感染、中毒所致精神障碍。(3)梦样状态(oneiroidstate)：是伴有意识清晰度水平降低的一种梦境样体验，患者似乎处于梦境中，可伴有幻觉和其他想象性质的体验，有时可伴有妄想性质的幻想性体验，梦境的内容多反映现实生活的某些片段，并与富于情感色彩的梦样幻想交织在一起。患者经常沉溺于这种体验的幻想世界中，而与周围环境丧失联系。患者可以是梦幻事件的实际参加者，有时则以旁观者的身份出现，在梦样状态中可出现假性幻视和幻昕，这种状态可持续数周至数月。见于感染、中毒性精神障碍及癫痫。（二）自我意识障碍有以下四种：1．人格解体(depersonalization)是指对自我和周围现实一种不真实的感觉，或对自己各种体验缺乏主观感觉。多持续数分钟或数小时，有的可持续数月或数年。可见于神经症、情感障碍的抑郁状态及精神分裂症。2．交替人格(alternatingpersonality)指同一个体在不同时间内表现为两种完全不同的个性特征和内心体验，即两种不同人格在不同时间内交替出现。多见于癔症，也可见于精神分裂症。3．双重人格(dualpersonality)和多重人格(multiplepersonality)指个体在同一时间内表现为完全不同的两种人格，称为双重人格。同一个体出现两种以上的人格，称为多重人格。多见于癔症和精神分裂症。4．人格转换(transformationofpersonality)指患者否认原来的自身，而自称是另外一个人或自称为动物，但并无相应的行为和言语的转变。见于癔症和精神分裂症。六、常见精神疾病综合征精神疾病的症状并不是完全孤立的，某些症状常组成为综合征的形式合并出现，这些症状的总和称为综合征。1．幻觉症(hallucinosis)指在意识清晰时出现大量的幻觉，主要是言语性幻听，而幻视及其他感官的幻觉较少见。幻听常伴有与其相关的妄想及恐惧或焦虑情绪。幻觉症可分为急性（一般持续数日）以及慢性（往往持续时间较长，可数月或更长时间）两种。幻觉症多见于酒精中毒（慢性）性精神病，也可见于感染和中毒性精神病、反应性精神病及精神分裂症。2．幻觉妄想综合征是以幻觉为主，多为幻听、幻嗅等，在幻觉基础上又产生被迫害、被影响等妄想，妄想一般无系统化倾向，这类综合征的主要特征是幻觉和妄想之间既密切结合又相互依存、互相影响。多见于精神分裂症，也可见于器质性精神病等其他精神障碍。3．精神自动症综合征是在意识清晰状态下产生的一组症状，包括假性幻觉、强制性思维、被控制感、被揭露感，以及系统性的被害妄想、影响妄想等相互联系的症状，还可伴有假性幻觉性回忆，被患者早巳忘却的往事突然以假性幻视的方式出现。这些事件形象生动具体，这种回忆也成为患者的妄想内容。精神自动症还可伴有Capgras综合征（见后）。精神自动症综合征的突出特点是患者感到本人的精神活动丧失了属于自己的特性，感到是由外力作用的影响所致。多见于精神分裂症也可见于感染性、中毒性精神障碍。4．疑病综合征疑病综合征是指对自身健康过分的关注，相信患了某些实际并不存在的疾病，并对微不足道的一些症状和体征过分夸张，而终日紧张焦虑。可见于神经症、抑郁症、反应性精神病、精神分裂症、中毒、感染、颅脑损伤及内脏疾病等。5．Cotard综合征是以虚无妄想或否定妄想为核心的一种较少见的综合征，轻度状态时症状不明显，严重时患者认为自身的内部器官和外部现实世界都发生了变化，部分不存在了，最严重的患者确信自己和外部世界都已不存在。这类综合征最多见于抑郁状态，也可见于精神分裂症、意识模糊状态、脑炎、癫痫、老年性痴呆等。6．遗忘综合征也称柯萨可夫综合征。它的临床特点是识记能力障碍，时间定向力障碍，虚构症和顺行性或逆行性遗忘症。病初是对其发病后的事件或刚做过的事情不能回忆，常可与记忆错误结合在一起，患者常以错构症或虚构症的方式去填补既往经历中记忆脱失的空白部分。见于慢性酒精中毒性精神病、颅脑损伤伴发精神障碍、传染病（如败血症、白喉、斑疹伤寒）、脑动脉硬化、老年性精神病、脑肿瘤以及中毒性、内分泌性疾病。7．紧张性综合征最突出的症状是患者全身肌张力增高。它包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态。前者常有违拗症、刻板言语及刻板动作、模仿言语及模仿动作、蜡样屈曲等症状。紧张性木僵状态可持续数月或数年，可无任何原因地转入紧张性兴奋状态。兴奋状态持续较短暂，表现为突然爆发的兴奋激动和暴烈行为，然后进入木僵状态或缓解。紧张性综合征多发生于意识清楚状态，少数在梦样意识障碍背景上产生，此时出现对周围环境的感知障碍以及大量幻想性形象，意识清醒后对幻想性形象的内容仍能回忆。主要见于精神分裂症，也可见于症状性精神病、中毒性精神病、抑郁状态、反应性精神病以及颅脑损伤伴发精神障碍。8．情感综合征是以情感障碍为主的一种综合征。(1)躁狂状态：主要表现为情感高涨、思维奔逸和活动增多等三主症。多见于躁郁症，也可见于某种中毒性精神病。(2)抑郁状态：表现为情绪低落、思维迟缓和运动性抑制三主症，严重时可有急性抑郁症和抑郁性木僵。多见于躁郁症、更年期精神病等。9．强迫状态是指以强迫观念或强迫情绪或强迫动作等一个或多个症状为主要表现的异常状态，多见于强迫性神经症、强迫型人格障碍，也可见于精神分裂症和抑郁状态。10.病理性嫉妒综合征指关于嫉妒的超价观念和嫉妒妄想。常见于偏执性精神病、偏执型人格障碍者，也可见于老年性痴呆、颅脑损伤、神经梅毒、多发性硬化、亨廷顿舞蹈症等。11．Capgras综合征指患者觉得某个人看起来很像另外一个人，如孪生兄弟一样，且认为这两人在同一时间都存在，而真实的那个人已被他人所替代，例如一位住院的女患者说，来探视她的母亲并不是她的真母亲，而是一个极其像她母亲的人．，或是一个冒充她母亲的骗子，这是一种特殊的妄想观念，也可称之为冒充者综合征或者称为极其相似者的错觉，这种妄想观念多涉及本人熟悉或关系密切的人。这种综合征通常产生于意识清楚状态下，是一种自我功能障碍。可见于器质性疾病状态，如颅脑损伤、脑萎缩，也可见于精神分裂症、躁郁症，偶见于更年期精神病和器质性精神病。12.脑衰弱综合征指躯体和精神的虚弱或衰竭。具体表现为头痛头晕，注意力涣散，记忆减退，睡眠表浅多梦，情绪