最新版技术操作标准和流程

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解释和注意点一、评估1、室内光线充足，操作前30min通风，停止清扫地面，减少人员走动。2、操作台：宽敞、清洁、干燥。1．确认操作环境、操作物品、操作者均符合无菌操作要求。二、准备1．着装整洁，检查指甲，洗手、戴口罩。2．用物：治疗盘、干纱布、无菌持物钳包、无菌巾包（内放无菌治疗巾2块）、无菌容器（内放无菌治疗碗2个）、无菌手套、无菌溶液、小治疗盘（内放安尔碘、棉签、开瓶器、弯盘）。3．无菌物品均在有效期内，无破损、无潮湿。1．无菌物品必须与非无菌物品分开放并且有明显标志。2．无菌物品不可暴露于空气中，应放在无菌包内或无菌容．器中。3．无菌包外需注明物品名称、灭菌日并按失效期先后顺序摆放。过期或者应重新灭菌。4．-套无菌物品只供一位患者使用一次三、操作程序1．检查各无菌物品的名称、灭菌指示胶带是否变色及有效期是否合格，检查手套号码是否合适。2．无菌持物钳使用法2.1再次检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、灭菌指示胶带是否变色及其有效期是否合格。2.2打开无菌持物钳包，取出持物钳罐置于治疗台面上。2.3取出持物错放于罐内，注明打开日期及时间。远处取物，将持物钳及罐移至物品旁使用。3．铺无菌盘法、取用无菌溶液法3.1擦拭治疗盘。3.2再次检查无菌巾包有无破损、潮湿、灭菌指示胶带是否变色及其有效期是否合格。3.3按照无菌技术原则打开无菌巾包(十字系带法），用无菌持物钳取出1块治疗巾放于清洁盘内，剩余无菌巾按原痕折好，一字系带法系好无菌巾包，注明开包日期及时间。3.4双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折平铺于清洁盘内，上层向远端呈扇行折叠，开口边向外。3.5无菌盘内放治疗碗1个。3.6检查、核对无菌溶液，按照无菌技术原则开启瓶盖。3.7手握标签面，倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需无菌液体于治疗碗内，塞上橡胶塞，将无菌巾边缘对齐盖好，开口处向上翻折2次，两侧边缘向下翻折1次。3.8、消毒无菌溶液瓶塞边缘，将瓶塞边缘翻下，记录开瓶日期及时间，注明铺无菌盘日期及时间。4、无菌容器使用法4.1、打开无菌容器时，将容器盖内面朝下，拿在手中，取出无菌治疗碗，放在治疗台上面。4.2、手持无菌治疗碗时，应当手托住碗底部。5、带无菌手套法5.1、选择号码合适的无菌手套，检查有无破损、潮湿及有效期。5.2、（取下手表）洗手。5.3、按照无菌技术原则和方法带无菌手套，双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。5.4、脱手套时，应翻转脱下，避免造成污染；洗手6、整理用物，洗手。1．操作中严格无菌观念。2．防止无菌物品长时间暴露于空气污染。3．无菌物品要定期消毒，在有效期使用。4．一旦污染或者疑似污染应重新灭菌再使用。5．操作过程中注意动作轻柔，遣性操作。三、生命体征测量操作步骤 解释和注意点一、评估1．评估患者病情、体位及合作程度。2．评估测量部位和皮肤状况。1．根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠），婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温；腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。2．测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。二、准备1．着装整洁，洗手。2．用物：治疗盘内放清洁干燥容器内置体温表、盛消毒液容器、纱布，记录单、笔、有秒针的表、血压计、听诊器。3．清点体温计数目，并检查体温计在35℃以下及有无破损，用纱布擦干。血压计性能良好。三、操作程序1．备齐用物到床旁，正确查对患者，解释目的及注意事项，取舒适体位。测量体温（腋温）2．协助患者解开衣扣，擦干腋下。3．体温计水银端置腋窝深处屈肘夹紧，看时间。测量脉搏、呼吸4．测量脉搏：护士用食指、中指、无名指指腹平放于测量处，测半分钟，如有异常应测1min。5．测量呼吸：护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，默数半分钟，呼吸不规则者及婴儿数1min，气息微弱不易观察者，用棉花少许置患者鼻孔前．观察棉花吹动次数计数1min。测量血压6．测血压：暴露一侧上肢，伸直肘部，手掌向上外展，、肱动脉应与血压计汞柱零点、心脏在同一水平上。7．放平血压计，排尽袖带内的空气，平整无褶缠于上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2—3cm。8．打开汞槽开关，扪及肘窝处肱动脉搏动，戴听诊器，将胸件置该处固定。9．关闭气门，一手握住充气球向袖带内充气，至肱动搏动音消失，再升高20—30mmHg，然后缓慢放气，准确测量收缩压、舒张压的数值。I0．测量毕，排尽袖带内空气，将血压计右倾45度使汞液回流槽内，关闭汞槽开关。11、取出体温计，检视度数，将体温计浸泡于消毒液容中。12、整理用物，洗手、记录。1．婴幼．儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开，体温和病情不符或体温突然升高者，需重测体温，如确为高热应及时处理。2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3．除测桡动脉外，也可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、胭动脉、足背动脉等。4.测量呼吸时宜取仰卧位。5.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。6.偏瘫患者选择健侧上臂测量。7.如发现血压听不清或异常时，应重测：先驱净袖带内空气，使汞柱降至“O”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。患者／家属教育1、告知患者测量生命体征的必要性及配合方法。2、测量口温时，勿用牙咬。护理记录1、体温、脉搏、呼吸、血压的数值。四、口腔护理操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者的病情、意识、配合程度。2观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。1．清醒可配合的患者指导其清理义齿。2．对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理者，护士应给予特殊口腔护理，一般一日两次，若病情需要酌情增加次数。二、准备1．着装整洁，洗手、戴口罩。2．用物：治疗盘内放治疗碗2个（一个盛生理盐水棉球，另一盛漱口溶液）、弯血管钳、镊子、压舌板、吸水管、治疗巾、弯盘、棉签、石蜡油、手电筒，必要时备开口器。1．物品准备齐全，注意清洁。2．注意清点棉球数。三、操作程序1．备齐用物到床旁，正确查对患者，解释目的及注意事项，取得合作。2．协助患者半坐卧位或仰卧位，头侧向护士，治疗巾铺于患者颌下，弯盘置患者口角旁。3．用棉签湿润口唇。嘱患者张口，护士一手持电筒，一手持压舌板，观察口腔有无充血、溃疡，昏迷患者可用开口器协助张口。协助清醒患者温水漱口。4．用血管钳夹棉球，嘱患者咬合上下齿，用压舌板撑开左恻颊部，擦洗上下齿左外侧面，由内向外，纵向擦拭，同法擦洗右外侧面。嘱患者张开上下齿，擦洗牙左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，弧形擦洗左侧颊部。同法擦右侧，擦洗硬腭部及舌面、舌下。棉球不滴水且一次擦一面。5．擦洗完毕协助患者用吸水管漱口，撤去弯盘，擦净口周，撤去治疗巾。6，再次观察口腔状况，有粘膜溃疡时涂药物治疗，口唇干裂涂石蜡油。7．协助患者舒适体位。8．整理用物，洗手、记录。1．仔细观察口腔情况，操作过程中动作轻柔防止碰伤口腔黏膜。有假牙先取下用冷水冲洗干净。若暂时不用，浸于清水中保存。2．请勿将压舌板往后压，以防呕吐。3．开口器从臼齿处放入。4．长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。5．擦拭过程中，注意棉球不能过湿，防止因水分过多引起误吸。6．清点棉球数与备物相符，以免将棉球遗留在口腔内。7．昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。8．整个过程，尽量使患者舒适。患者／家属教育1．讲解健康的口腔黏膜是完好无损、湿润、平整和光滑的。2．宣教口腔卫生的重要性，介绍口腔护理的有关知识，使患者能够做到有效地清洁口腔，保持口腔卫生，预防各种口腔并发症的发生。护理记录1、口腔护理的日期和时间。2．口腔、黏膜、口唇的异常情况及处理。五、鼻胃管放置与鼻饲操作步骤 解释及注意点一、评估1、评估的病情，意识状态及合作程度。2、患者既往有无插管经历，有无食道静脉曲张。3、患者鼻腔状况，包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。1．鼻饲液温度38—40℃。2．每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h。二、准备1、着装整洁，1冼-手，戴口罩。2、用物：治疗盘内放治疗碗2个（一个盛温水、一个内放胃管、纱布），20ml注射器2个，手套，石蜡油，棉签、弯盘，胶布，治疗巾、听诊器，别针，手电筒、压舌板、鼻饲液。三、操作程序（一）、置胃管1、备齐用物，携至床旁，正确查对患者，说明目的，备胶布。2、患者取坐位或仰卧位，并指导配合方法。昏迷患者头稍后仰。3、铺治疗巾，置弯盘于口角旁。4、选择鼻孔，用湿棉签清洁鼻孔。5、戴手套，取出胃管，检查是否通畅，测量插入长度做标记。6、石蜡油润滑胃管前段。7、插胃管，胃管沿鼻腔内侧缓缓插入，当胃管达咽喉（约15cm)时，嘱患者做吞咽动作，同时将胃管送下至所需的长度。8、嘱者张嘴检查胃管是否盘在口腔。9、固定胃管于鼻翼。10.1、连接注射器，抽吸胃液。10.2、将听诊器放于胃部，用注射器快速注入10ml空气。10.3、将胃管末端放入水中。11、脱手套，将胃管固定于面颊部。（二）鼻饲12、注少量温水（不少于10ml），再注鼻饲液，注入毕，用少量温水冲洗胃管。13、将胃管开口反折'用纱布包妤'夹子夹紧，再用别针固定于枕旁。14、整理用物，洗手、记录。1．昏迷患者有义齿应取下。2．患者鼻尖至耳垂再至剑突或前发际至剑突的距离，成人约45~55cm。3．昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。4．插管过程中，如发现咳嗽、呼吸困难、发绀等情况，应立即拔管，休息片刻后重插。5.1能抽到胃液。5.2能听到气过水声。5.3无气体逸出，如有大量气体逸出，表明误入气管。6．每次鼻饲前均应评估胃管位置，确定在胃内方可鼻饲。患者／家属教育1．告知患者鼻饲的目的和配合方法。2．预防胃管滑脱的方法。3．活动时固定胃管的方法：可挂于耳部或固定于肩部。4．保持口腔清洁、湿润。护理记录1．置管的日期和时间。2．胃管的型号和插入深度。3．置管过程中患者的反应。4．鼻饲量、方式。六、胃肠减压 操作步骤解释及注意点一、评估1、患者的病情，意识状态及合作程度。2、鼻腔及插管周围皮肤情况；了解有无食道静脉曲张。1．向病人解释胃肠减压的目的，取得配合。2．评估胃管的位置二、准备1、着装整洁、洗手、戴口罩。2、用物：治疗盘内放治疗碗2个（一个盛温水、一个内放管、纱布），胃肠减压器，20ml注射器2个，手套、石蜡油，棉签，弯盘，胶布，治疗巾、听诊器，别针、手电筒、压舌板。三、操作程序1、备齐用物，携至床旁，正确查对患者，说明目的，备胶布。2、协助患者取坐位或仰卧位，并指导配合方法。昏迷患者头稍后仰。3、颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁。4、选择鼻孔，用湿棉签清洁鼻孔。5、戴手套，取出胃管，检查是否通畅，测量插入长度做标记。6、石蜡油润滑胃管前段。7、插胃管，胃管沿鼻腔内侧缓缓插入，当胃管达咽喉（约15cm)时，嘱患者做吞咽动作，同时将胃管送下至所需的长度。8、嘱者张嘴检查胃管是否盘在口腔。9、固定胃管于鼻翼。10.1、连接注射器，抽吸胃液。10.2、将听诊器放于胃部，用注射器快速注入10ml空气。10.3、将胃管末端放入水中。11、脱手套，将胃管固定于面颊部。12、连接胃肠减压器，保持负压状态，观察引流情况。13、整理用物，洗手，记录。14、拔管：14.1、携用物至床旁，查对患者、解释，弯盘置于患者颌下，揭下胶布。14.2、用纱布包裹近鼻孔处的胃管轻轻前后移动胃管，一手反折胃管，嘱患者深呼吸，待慢慢呼气时，轻柔的一次完成拔管，用纱布包住拔出的胃管，放于弯盘中。14.3、清洁口鼻及面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口。14.4、整理床单元，协助患者取舒适卧位。14.5、整理用物，洗手、记录。1．昏迷患者有义齿应取下。2．患者鼻尖至耳垂再至剑突或前发际至剑突的距离，成人约45~55cm。3．昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。4．插管过程中，如发现咳嗽、呼吸困难、发绀等情况，应立即拔管，休息片刻后重插。5.1能抽到胃液。5.2能听到气过水声。5.3无气体逸出，如有大量气体逸出，表明误入气管。6．观察记录引流液的颜色、性质及量。7．胃肠减压期间，注意观察水电解质酸碱平衡情况及胃肠功能情况。8．昏迷患者拔到咽喉处时要迅速，以防液体滴入气管内。冢属教育1、减压的重要性和配合方法。2、防止胃管滑脱的方法。3、活动时固定胃管的方法：可挂于耳部或固定于肩部。4、保持口腔清洁、湿润。护理记录1、胃管的日期和时间。2、胃管的型号和插入深度3、置管过程中患者的反应。4、出入量及引流液的颜色、性质和量。5、拔管的日期和时间。七、留置导尿技术（女性）操作步骤解释和注意点一、评估1．患者病情和配合程度，膀胱膨隆情况。2．环境符合操作要求。二、准备1．着装整洁，洗手、戴口罩。2．用物2.1外阴初消用物：碘伏棉球、血管钳、一次性手套、治疗碗、弯盘。2.2无菌导尿包：气囊导尿管、碘伏棉球、石蜡油棉球、血管钳、镊子、洞巾、纱布、无菌手套、弯盘。2.320ml注射器、20mi生理盐水、一次性尿垫、集尿袋、便盆、屏风。三、操作程序1．备齐用物，携至床旁，正确查对患者，向患者说明目的。2．根据情况关闭门窗，遮挡患者，协助患者取仰卧位。3．帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，对侧腿用盖被遮盖，患者取屈膝仰卧位，两腿略外展，充分暴露外阴。将一次性尿布垫于臀下，弯盘置近会阴处，治疗碗置于弯盘后。4．初步消毒：左手戴一次性手套，右手持血管钳夹消毒棉球，依次擦洗阴阜、对侧大阴唇，用左手分开大阴唇消毒小阴唇、尿道口至肛门。将初消用物放于治疗车下层，脱手套、洗手。5．打开导尿包，将包置于患者双腿之间，打开内层包布。6．戴无菌手套，铺洞巾，按操作顺序摆放无菌用物，检查尿管气囊完整性，连接集尿袋，用无菌石腊油棉球润渭导尿管前段。7．再次消毒：弯盘置于近会阴处，左手分开并固定小阴唇，右手持血管钳夹取消毒棉球，分别消毒尿道口、双侧小阴唇、尿道口，消毒完毕，将弯盘移至床尾。8．插导尿管：右手将另一个无菌弯盘置近会阴处，用另一把血管钳夹持导尿管，嘱患者缓慢呼吸，轻轻插入尿道4~6cm，见尿流出再插入5~7cm。9．根据气囊容积向气囊内注入生理盐水。轻拉导尿管有阻力感，证实固定完好。移开洞巾，擦净外阴，脱下手套，将集尿袋自大腿下移至床边妥善固定于低于膀胱高度的位置。10.整理用物，洗手、记录。（二）拔尿管11.向患者解释，膀胱充盈有尿意时为最佳拔管时机。12.先行夹管，当患者有尿意时，将气囊内水抽尽，轻轻将导管拔出。13.整理用物，观察排尿情况，洗手、记录1．保护患者隐私，防止着凉。2．防止床单污染、潮湿。3．操作过程中严格无菌技术操作。4．消毒顺序由外向内，自上而下，每个棉球限用一次。5．使洞巾和导尿包内层包布形成一无菌区。6．气囊漏气要更换尿管，润滑导尿管可减轻尿管对粘膜的刺激和插管时的阻力。7．消毒顺序由内向外，自上而下，每个棉球限用一次。8．若导尿管误插入阴道，应重新更换尿管。9．尿管气囊要完全送入膀胱后才能向气囊注生理盐水，以免损伤尿道。10．一次放尿不宜超过l000ml，以防出现虚脱和血尿。11．要善固定，防止翻身牵拉尿管脱出.引流袋位置必须低于膀胱位置，防止尿液逆流造成泌尿系感染。12.拔尿管前要定时夹闭，训练膀胱反射功能。13.气囊内水未抽尽，导管拔出时可损伤尿道。患者/家属教育1.解释留置导尿的目的和护理方法。2.鼓励患者多饮水，每天尿量维持在2000ml以上，起冲洗尿路的作用，预防泌尿系感染。3.保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、阻塞。引流袋位置不能高于膀胱水平，防止尿液反流。4.患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭，一般每3—4h放尿一次，训练膀胱功能。护理记录1.导尿的日期和时间，尿液的性质、颜色和量等。2.拔管时间、拔管后第一次排尿的时间及排尿情况。八、密闭式膀胱冲洗操作步骤解释及注意点一、评估1．患者病情、意识状态、自理及合作能力。2．尿液性质、出血情况、排尿有无不适。3．冲洗液量出入是否相等，颜色及患者情况。1．确认患者是否适合膀胱冲洗所需要的药物及量。二、准备1．着装整洁，洗手、戴口罩。2．用物：治疗盘内放：一次性冲洗管，安尔碘、棉签、治疗碗内盛碘伏棉球3~5个、镊子1把，冲洗溶液（外用生理盐水），弯盘，一次性手套，一次性尿垫，治疗巾1块，必要时备屏风。三、操作程序1．备齐用物携至床旁，正确核对患者、说明目的，取得配合。2．遮挡患者，戴手套。3．患者取平卧位，垫一次性尿垫，暴露导尿管，治疗巾置于其下方。4．弯盘置于治疗巾一边，开放尿管，排空膀胱。5．挂冲洗液（外用生理盐水）于输液架上，连接一次性冲洗管、排气后夹闭冲洗管。6．分离导尿管与引流袋，消毒导尿管口和引流管接头，连接冲洗管与导尿管。7．打开冲洗管开关，使溶液滴入膀胱，调节滴速，待滴入200-300ml后或患者有尿意时，夹闭冲洗管，重新连接引流管，排出冲洗液，反复进行。8-冲洗完毕，分离冲洗管与尿管，重新消毒尿管口及引流管接头，连接引流袋。9．取下冲冼液袋（瓶），撤弯盘、治疗巾和一次性尿垫，脱手套。10.整理用物，洗手、记录。1．严格执行无菌技术操作。2．注意保暖。3．三腔尿管一开口连接冲洗管，另一开口连接引流袋，冲洗时打开冲洗管，夹闭引流袋，待滴入200-300ml后或患者有尿意时，夹闭冲洗管，打开引流管，或根据医嘱持续冲洗。4．冲洗时注意观察，根据冲出液的颜色和患者主。诉调节滴速患者／家属教育1．保持膀胱冲洗通畅，勿折叠、受压。2.冲洗时卧床休息。护理记录1，记录冲洗液的名称、冲洗量、冲出量。2、冲出液颜色、性状。3、冲洗过程中患者的反应。九、大量不保留灌肠操作步骤解释及注意点一、评估I．患者病情、意识及患者合作程度。2．环境。二、准备1．着装整洁，洗手，戴口罩。2．用物：治疗盘内放：一次性灌肠袋1套、一次性尿垫、水温计、弯盘、量筒、润滑剂、纱布、卫生纸、一次性手套，另备便盆、必要时备屏风。3．灌肠溶液：3.1洗手3.2按医嘱准备灌肠溶液及量。3.3调节溶液温度。1．常用0.1—0.2%肥皂液、生理盐水；成人用量一般为500~l000ml，小儿酌减。2．灌肠液温度以温度39~41℃为宜，降温时用28~32℃，中暑患者用4℃生理盐水。三、操作程序1.备齐用物，携至床旁，正确核对患者，向患者说目的，嘱患者排尿。2.根据情况关闭门窗、遮挡患者。3.戴手套。4.协助患者取左侧卧位，脱裤至膝部，双膝屈曲，臀部移至床沿，臀下铺一次性尿垫，放置弯盘于臀旁。5.检查灌肠器外包装并打开，取出灌肠袋，关闭开关，将配好的灌肠液倒入灌肠袋，将灌肠袋挂于输液架上，距肛门40～60cm，润滑肛管前端，排气，夹管。6.左手分开臀部，暴露肛门，右手持肛管轻轻插入7-lOcm，左手固定肛管，右手松夹，使溶液缓缓流入，观察患者反应，并处理异常情况。7.待溶液即将流尽时夹管，用里生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯盘内，擦净肛门，取走弯盘，放于治疗车下层。8.协助患者取舒适卧位，嘱尽量保留灌肠液5—10min，观察病情并协助排便。9.整理用物，脱手套，开窗通风。洗手、记录。1．注意保护患者隐私。2．肛管滑润要充分，动作要轻柔，以减少患者不适、避免损伤患者肛门皮肤和肠黏膜。3．灌肠速度不宜过快，并注意观察患者的反应。患者有便意时，指导患者做深呼吸，同时适当调慢速度。4．伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。5．灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。患者／家属教育1、灌肠过程中，患者有便意时，指导患者做深呼吸。2、指导患者如有心慌、气促，腹痛、腹胀等不适，立即告知护士。3、灌肠完毕，平卧，尽量忍耐5~10min，后再排便并观察大便性状。4、身体虚弱或老年患者尽量在床上使用便盆，若下床排便需要家属陪同'，注意安全，防止坠床或跌倒。护理记录1、灌肠液及灌．入量。2、大便性状及量。3、患者灌肠后病情变化。十、氧气吸入（简装）操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2-评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。1．评估患者情况，选择吸氧方式以及调节氧流量。2．轻度缺氧者1～2L/min，中度缺氧者2~4L/min，重度缺氧者4~6L/min，小儿1~2L/min。二、准备1．着装整洁，洗手。2-用物：治疗盘内放氧气表、治疗碗（盛凉开水）、湿化瓶（盛1／2~2／3蒸馏水）、一次性吸氧管2根、棉签、弯盘、纱布，外放扳手、开关、氧气记录单、另备氧气筒、挂四防牌。1、检查氧气生产日期和氧气装置是否完好。2．常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%~30%乙醇。三、操作程序1．备齐用物，携至床旁，正确核对患者，说明目的，协助患者取舒适卧位。2．吹尘，装表。3．用湿棉签清洁鼻孔，连接湿化瓶、吸氧管，关流量开关，开总开关，调节氧流量。4．确定氧气流出通畅，将鼻导管轻轻插入鼻孔。将导管环绕患者耳部，妥善固定。5．洗手，记录用氧时间、氧流量。6．向患者交代注意事项，观察缺氧症状是否改善。7．停用氧气7.1观察患者缺氧症状改善，向患者解释停氧理由。7.2拔出鼻导管，关总开关，无余气时再关流量开关，取下吸氧管，卸下湿化瓶、氧气表。8．整理用物，洗手、记录。家属／患者健康教育1．不要擅自调节氧流量或开关氧气。2．周围严禁吸烟，做到“四防”：防震、防油、防火、防热。护理记录1．用氧开始时间、氧流量、氧疗方式、患者情况。2．氧气停止时间，氧疗效果。氧气吸入（管道）操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2-评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。1．评估患者情况，选择吸氧方式以及调节氧流量。2．轻度缺氧者1～2L/min，中度缺氧者2~4L/min，重度缺氧者4~6L/min，小儿1~2L/min。二、准备1．着装整洁，洗手。2-用物：治疗盘内放氧气表、治疗碗（盛凉开水）、湿化瓶（盛1／2~2／3蒸馏水）、一次性吸氧管2根、棉签、弯盘、纱布，氧气记录单。、1、常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%~30%乙醇。三、操作步骤1、备齐用物，携至床旁，正确核对患者，说明目的，协助患者取舒适卧位。2、关氧气流量开关，装表，连接湿化瓶，连接吸氧管3、根据医嘱调节氧气流量，确定氧气流出通畅。4、用湿棉签清洁鼻孔，将鼻导管轻轻插入鼻孔。将导管环绕患者耳部，妥善固定。5、洗手，记录用氧时间、氧流量。6、患者交代注意事项，观察缺氧症状是否改善。7、停用氧气7.1、观察患者缺氧症状改善，向患者解释停氧理由。取出吸氧管，关流量表。7.2、取下吸氧管，卸下湿化瓶、氧气表。8、整理用物，洗手、记录。1．使用氧气过程中，如需调节氧流量，应先分离管，调节好流量再连接。2．持续吸氧每天更换导管和湿化瓶内蒸馏水。3．用氧过程中，观察缺氧症状是否改善，氧气装置有无漏气，氧气是否通畅，氧流量是否正确。．家属／患者健康教育1．不要擅自调节氧流量或开关氧气。2．周围严禁吸烟，做到“四防”：防震、防油、防火、防热。护理记录1．用氧开始时间、氧流量、氧疗方式、患者情况。2．氧气停止时间，氧疗效果。十一、雾化吸入法（氧源）操作步骤解释和注意点一、评估1．患者病情、意识、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情况。解释雾化吸入的目的。2．了解患者过敏史、用药史。1．评估患者所用雾化药物是否合适。二、准备1．着装整洁、洗手。2．用物准备：治疗盘内放一次性雾化器、药液、5ml注射器、氧气表。三、操作程序1．备齐用物，携至床旁，正确核对患者，说明目的。2．评估患者呼吸，有痰时，先排痰。教给患者深呼吸及有效咳嗽的方法。3．患者取半坐卧位或坐位。4．安装氧气表，检查、连接雾化器，将药物注入雾化罐内，指导患者用嘴吸气，鼻呼气。5．打开氧气开关，调节氧流量≥5L/min，调节雾量大小至合适。5.1口含嘴法：指导患者手持雾化器，将口含嘴放入口中，紧闭嘴唇深吸气，用鼻呼气，如此反复，直至药液吸完。5.2面罩法：面罩罩住患者口鼻吸入，均匀呼吸，直至药液吸完。6．先取下雾化器，再关闭氧气开关。7．协助患者漱口，擦干面部，取舒适卧位，8．再次评估呼吸音，观察患者痰液排出情况，如痰液仍未咳出，可予以拍背、吸痰等方法协助排痰。9．卸下氧气表。整理用物，洗手、记录。1．注意用氧安全。湿化瓶内勿装水，以免液体进入雾化器内使药液稀释影响疗效。患者／家属教育1．雾化吸入时正确的配合方法。2、雾化药物的作用与副作用。3．雾化后要漱口。护理记录1．雾化的药物、吸入时间。2、患者反应及吸入效果。十二、口服给药法操作步骤解释和注意点一、评估1、评估病情、意识状态、自理能力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应史。2、评估有无口腔、食管疾病，吞咽困难等。二、准备1、着装整洁，洗手。2、用物：服药盘、药杯、服药单、温开水、一次性口杯，必要时备量杯、滴管、研钵、20ml注射器。三、操作程序1、查对口服药是否正确（查对内容：床号、姓名药名、药名、剂量、浓度、服药时间、服药方法），查对无误后签名。2、发药2.1按规定时间发药，备好温开水，一次性纸杯，携带服药单，发药至患者床旁。2.2正确核对患者，向患者说明药物名称、剂量、片数、作用、服药时的注意事项及服药后可能出现的反应。2.3协助患者服药到口，不能自行服药的危重患者应喂服，鼻饲患者将药研碎，温水溶解后用注射器由胃管内注入。2.4发药后，检查患者服药情况，观察患者服药后治疗效果、不良反应，有异常情况及时处理。3、整理用物，洗手、记录。1．小剂量液体药物，应精确量取，确保剂量准确。2．每一患者所有药物一次性取出药盘，不同患者药物不可以同时取出，以免发生差错。3．患者提出疑问时，重新核对后无误后再发药，并做好解释。4．如患者不在或因故暂不能服药，应先将药物带回保管，适耐再发或交班。5．保证患者服药到口。6．勿用茶水服药。7．特殊药物服用方法应告知患者。8．注意观察服药后患者的情况，若出现不适者及时告知医生。患者／家属教育1、解释药物的作用、服药的方法、配合要点、服用特殊要求、注意事项。2、指导慢性病和出院后继续服药的患者按时、正确、安全服药。护理记录1.给药时间。2.患者用药后效果及反应。十三、皮内注射（药物过敏试验）操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2．了解患者过敏史、用药史、不良反应史。3．评估注射部位的皮肤状况。1．如对所用药物有过敏史者，不应做皮试通知医生，并在电子病历和医嘱单上注明床头悬挂过敏标示。二、准备1．着装整洁，洗手，戴口罩。2．用物：治疗盘内放皮试药液（在治疗室按规定浓度配置）、75%乙醇、棉签、1ml注射器、备用4~4.5号针头、弯盘、0.1%盐酸肾上腺素、治疗单。1．备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。三、操作程序1．核对医嘱、治疗单及药物，抽取皮试液放妥。2．携用物至床旁，正确核对患者，询问过敏史，说明目的，协助患者取舒适体位。3．选择注射部位：前臂掌侧下段内侧。4．进针注药：75%乙醇棉签消毒注射部位皮肤、待干，左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针尖斜面向上与皮肤呈5°。角刺入皮内，待针头斜面全部进入皮内后，放平注射器，左手拇指固定针栓，注入药液0.1ml。5．拔针：快速拔出针头，切勿按揉注射部位。6．再次核对患者、药物。7.观察计时：告知患者注意事项，20min后观察皮试结果。8.整理用物，洗手、记录。1．严格执行查对制度和无菌技术操作原则。2、忌用碘酊消毒皮肤，以免影响对局部反应的观察。3.注入剂量要准确，进针角度不能过大，以免刺入皮下。4．若需作对照试验，则在对侧前臂相应部位注入0.1ml生理盐水，观察对比皮肤颜色变化情况。患者／家属教育1．皮内注射的目的、方法及配合要点。2．切勿按揉局部，以免影响结果观察。3．出现住何不适，立即通知医护人员。护理记录1．皮试时间、患者局部及全身反应。2．过敏试验结果记录在病历上，阳性用红笔标记“+”，阴性用蓝笔或黑笔标记“一”。十四、皮下注射操作步骤解释和注意点一、评估1、评估患者病情、意识状态、合作程度。2、了解过敏史、用药史3、评估注射部位皮肤和皮下组织状况。1．常用注射部位：上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背、大腿外侧。二、准备1、着装整洁，洗手、戴口罩2、用物：治疗盘内放注射药物、注射器、安尔碘、棉签、砂轮、弯盘，治疗单、必要时备0.1%盐酸肾上腺素。1．根据需要选择适宜型号的注射器，一般用2ml注射器。三、操作程序1.核对医嘱、治疗单及药物，抽取药液放妥2.携至床旁，正确核对患者，询问过敏史，说明目的，协助患者取舒适体位。3.选择注射部位。4以穿刺点为中心消毒皮肤，面积大于5cm×5cm，待干。5.再次核对患者和药物。6、排尽空气，左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上与皮肤呈30～40°角，迅速刺入皮下，深度为针梗的2／3～3/4，左手抽动活塞如无回血，缓慢注入药物，同时观察患者反应。7、注射毕，以无菌干棉签按压针刺处，快速拔针，继续按压针眼片刻。8、再次核对无误，观察用药后反应9、整理用物，洗手、记录。1．严格执行查对制度和无菌技术操作原则。2．刺激性强的药物不宜做皮下注射。3．如注射疫苗应选用75%酒精消毒。4．进针角度不宜超过45°角，以防刺入肌层。5．确保针头未刺入血管内。6．需长期注射者，有计划地更换注射部位。7.压迫不出血。患者／家属教育1、告知患者药物的作用、注意事项及配合要点2、指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员护理记录1、记录药物名称、浓度、剂量，注射时间。2、患者的反应。十五、肌内注射操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2．了解过敏史、用药史。3．评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。1．常用注射部位：臀大肌，臀中、小肌，股外侧肌、上臂三角肌。二、准备1．着装整洁，洗手，戴口罩。2．用物：治疗盘内放注射药物、注射器、安尔碘、棉签、砂轮、弯盘、治疗单、必要时备0.1%盐酸肾上腺素。1．根据需要选择适宜型号的注射器，一般用2~5ml注射器。三、操作程序1．核对医嘱、治疗单及药物，抽取药液放妥。2．携用物至床旁，正确核对患者，询问过敏史，说明目的，3．协助患者取正确体位，选择注射部位。4．以穿刺点为中心消毒皮肤，面积大于5cm×5cm，待干。5．再次核对患者和药物。6．排尽空气，左手拇指和食指分开绷紧皮肤，右手以握笔式姿势持注射器，中指固定针栓，针头与皮肤呈90°角，快速进针，针头刺入2／3长度。抽动活塞如无回血，固定针头，缓慢注入药物（小儿例外），同时观察患者反应。7．注射毕，以无菌干棉签按压针刺处，快速拔针，继续按压针眼片刻，无出血。8．再次核对患者、药物无误，观察用药后反应。9．整理用物，洗手、记录。1．严格查对制度及其无菌技术操作原则。2．臀部注肘体位：侧卧位时下腿屈曲、上腿伸直；俯卧位时两足尖相对、足跟分开；仰卧位用于危重及不能翻身的患者；坐位时患者坐凳应稍高。3．切勿将针头全部刺入，以防止针梗从根部折断，难以取出。若针头折断，应先稳定患者情绪，并嘱患者保持原位不动，固定局部组织，以防断针移位，同时尽快用无菌血管钳夹住断端取出；若断端全部埋入肌肉，应速请外科医生处理。4．确保未刺入血管。5.2岁以下的婴幼儿不宜选用臀大肌注射，以免损伤坐骨神经，最好选用臀中肌和臀小肌注射。6．对于长期注射者，应交替更换注射部位，并选用细长针头，以避免或减少硬结的发生。若因长期多次注射出现局部硬结时，可采用热敷，理疗等方法子于处理。7．注意保护患者隐私。8．观察注射后疗效和不良反应。患者／家属教育1．告知患者药物名称、注射时配合事项。2．告知患者药物作用和注意事项，出现异常及时通知医护人员。护理记录1．记录药物名称、浓度、剂量，注射时间。2．用药效果及不良反应。十六、静脉注射操作步骤解释和注意点一、评估1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。2.评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹二、准备1.着装整洁，洗手、戴口罩。2.治疗盘内放药物、注射器、头皮针、治疗巾、安尔碘、棉签、砂轮、弯盘、止血带、输液胶贴、治疗单。1．根据需要选择适宜型号的注射器，一般用10~50ml注射器。三、操作程序1.核对医嘱、执行单及药物，抽取药液放在治疗巾内2.携用物至床旁，正确核对患者，询问过敏史，说明目的，备好输液胶贴。3.协助患者取舒适体位，选择血管。4.再次核对患者、药物。5.在穿刺部位上方约6cm处扎止血带。以穿刺点为中心消毒皮肤，面积大于5cm×5cm，待干。6.更换头皮针，排气，嘱患者轻握拳，左手拇指绷紧静脉下端皮肤，右手持头皮针，针头与皮肤呈15-30°角进针，见回血，嘱患者松拳，可再顺静脉进针少许，松开止血带，胶贴固定针头。7.缓推药物，推注过程中观察患者全身及局部反应。8.注射毕，以无菌干棉签按压针刺处，快速拔针，继续轻压进针部位3-5min，无出血。9.再次核对患者、药物无误，观察用药后反应。10.整理用物，洗手、记录。1．严格查对制度及其无菌技术操作原则。2．选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。3．排气要彻底，严防空气进入静脉。4．推注刺激性药物时，须先用生理盏水引导穿刺。5．根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物。6．注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。注意观察患者局部及全身反应。若有异常立即停止注射，采取有效措施。7．凝血功能不良者应延长按压时间。患者/家属教育1.告知患者静脉注射的目的、方法、药物的作用和副作用及配合要点。2.告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。护理记录1.记录药物名称、浓度、剂量，注射时间。2.用药效果及不良反应。十七、静脉采血操作步骤解释和注意点一、评估1．询问、了解患者是否按照要求进行采血前准备，例如是否空腹等。2．评估患者局部皮肤及血管情况。二、准备1．着装整洁，洗手、戴口罩。2．用物：治疗盘内备注射器或一次性血样采集针2个、安尔碘、棉签、试管／血培养瓶、垫巾、止血带、输液胶贴，化验单。1．根据化验项目选择合适的试管／血培养瓶，贴上标签。三、操作程序1．备齐用物携至床旁，正确查对患者，说明目的，取得患者合作。2．选择合适的静脉。3．消毒皮肤，待干，在穿刺点上方约6cm处扎止血带，嘱患者轻握拳。4．注射器抽血4.1检查、打开注射器，固定针头、针头斜面向上，抽吸通畅。4.2与皮肤呈15~30。角穿刺，见回血放低注射器，左手抽活塞，抽血至所需量后，松止血带。4.3抽血毕，嘱患者松拳，迅速拔针，用棉签按压穿刺点。4.4将血液沿管壁缓慢注入试管，如抗凝血需混匀。5．一次性血样采集针5.1检查、打开采血针。5.2与皮肤呈15~30°角穿刺，见回血，将呆血针末端推入试管，观察有无血液流入试管。5.3当流血停止时，松止血带，将采血针末端从试管拔出，如多管采血，应继续把针头固定在静脉内，依次采血。5.4采血完毕，拔出针头，用棉签按压穿刺点。6．整理用物，洗手、记录。7．送血标本。1．严格执行查对制度。2．多管采血注血顺序：血培养瓶一没有添加物试管一抗凝管。3．血液持续流入试管至血流停止，表明此试管已达到采血量。4．抗凝试管轻轻倾倒8—l0次。5．特殊标本注明采集时间。患者／家属教育1．不要揉搓穿刺部位。十八、动脉采集血气分析操作步骤解释和注意点一、评估1.评估患者的体温、吸氧状况或者呼吸机参数的设置。2.观察穿刺部位的皮肤及动脉搏动情况。1．洗澡、运动后，应休息30min再采血二、准备1．着装整洁，洗手、戴口罩。2．用物：治疗盘内备2ml注射器、肝素钠1支、橡皮塞1个、安尔碘、棉签、一次性手套，化验单。三、操作步骤1.检查打开注射器、肝素、抽取1ml左右肝素液，旋转针筒，使肝素均匀到达针筒内各部位和针头。排除多于的液体和残留的气泡，置于治疗盘内。2.备齐用物携至床旁，正确核对患者，说明目的，取得配合，取舒适体位。3.选择穿刺部位。4.消毒患者皮肤、消毒范围10cm×l0cm，消毒穿刺者者左手食、中指。5.操作者左手食、中指在动脉搏动最强处定位。6.再次消毒穿刺点。7.右手持针，进针点离左手食指约0.5cm处。8.以45—60°角慢慢刺入皮肤直达桡动脉或肱动脉（股动脉以60°角进针）。观察针筒内有无鲜红色血液流入。9.见动脉血后取1ml血量，拔10mina，立即用消毒棉签（请人）按压穿刺点5～10min。10.立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽，双手轻轻揉搓针筒使肝素与血液混合．送检。11.安置患者。12.整理用物，洗手、记录。1.严格执行查对制度和无菌操作原则。2.使用血气专用注射器拆除外包装即可。3.化验单上注明吸氧流量和体温。4.常选用的穿刺部位是桡动脉，其次为肱动脉、足背动脉等。5．标本应隔绝空气，避免混入气泡或静脉血。6.凝血功能障碍者穿刺后延长按压时间至少10min.7．采集标本后30min内送检。患者/家属教育1.告知患者检查的目的及配合方法。2.告知患者不要揉搓穿刺部位，穿刺部位按压时间。十九、血糖仪监测血糖操作步骤解释和注意点一、评估1.评估血糖仪的性能，检查试纸有效期。2.评估患者末梢循环及皮肤情况，进食时间。二、准备1.着装整洁、洗手。2.用物：血糖监测仪、采血针头、血糖试纸、75%酒精、棉签、弯盘。三、操作步骤1.备齐用物，携至床旁，正确核对患者，说明目的。2.确认患者是否符合空腹或餐后2小时血糖测定的要求。3.指导患者手臂下垂5-10秒。4.用75%的酒精消毒皮肤（以无名指为佳），待干。5.核对试纸条码。6.将采血针紧压采血部位，按压释放按钮采血。7.将血样滴于试纸的采血区，倒计时开始，同时干棉签按压采血部位止血。8.观察结果，告诉患者血糖值。9.整理用物，洗手、记录、数值异常时通知医生。1.要待酒精干后采血。2.取出试纸后要立即盖上瓶盖，避免试纸受潮、污染。3.试纸瓶上和血糖仪上的条码一致。4.采血宜选用指血自然流出法，不要反复用力挤压。5.血量足够填满滴血区。6.异常结果应重复检验一次，并通知医生。必要时复检静脉生化血糖。患者／家属教育1．告知患者血糖监测的目的和重要性。2．指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。3．指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项。4．应用降糖药物时，餐后血糖低于6.7mmol/L应适当进食。5．试纸应放于阴凉通风处，不能放于冰箱内。6．测血糖时应轮换采血部位。7_血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。护理记录1．血糖结果。2．血糖大于16mmol/L或小于4mmol/L，应通知医生并记录处理措施和效果。二十、密闭式静脉输液技术操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者病情、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物过敏史等。2．观察穿刺部位皮肤、血管的状况。3．了解药物性质、作用、不良反应。二、准备1．着装整洁，洗手，戴口罩。2．用物：安尔碘、棉签、一次性输液器、输液胶贴、垫巾、止血带、弯盘、输液治疗单及巡视单，必要时备开瓶器、瓶套、输液架。3．按医嘱准备药物：查对药物名称、浓度、剂量、给药途径、有效期、澄明度、禁忌症等。1．在满足治疗前提下选用最小型号针头输液器。2．检查药液与治疗单是否相符：药物名称、浓度、剂量、有效期。3．输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。4．检查药液质量：瓶口有无松动、液体澄明度、包装有无破裂。三、操作程序1．备齐用物，携至床旁。正确核对患者。2．向患者解释用药目的，询问过敏史。3．询问、协助患者大小便，取舒适卧位。4．备输液胶贴于治疗盘边，选血管、铺垫巾。5．再次查对患者、药液无误。6．将液体挂在输液钩或架上，消毒瓶口。7．检查并打开输液器，将输液器和通气管针头插入液体瓶塞至针头根部（软包装液体不插通气管）。8．排净空气、关闭调节器。9．消毒皮肤，消毒西积不小于5cmX5cm，在穿刺部位上方约6cm处扎止血带。10.嘱患者握拳，排尽针头内空气，关闭调节器，穿刺，见回血后将针头放平沿血管方向再迸针少许，固定头皮针，松止血带、嘱患者松拳、打开调节器，观察输液通畅后，固定头皮针，撤去止血带、垫巾。11.调节滴速，在输液瓶签上注明。12.再次查对患者、药液，在巡视单上注明时间并签名，解释注意事项，观察药物反应。13.整理用物，洗手、记录。1．严格执行无菌操作及查对制度。2．选择弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。3．排气完全，防止空气进入病人血管而造成栓塞。4．第一条固定针翼，第二条覆盖针眼，第三条将头皮针管盘“S”型固定并与第一条重叠。5．根据患者病情、年龄、药物性质调节滴速，一般成人40~60涌／分，儿童20—40滴／分。6．输液过程中观察病人的情况，一旦发生不适，及时处理并通知医生。7．不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。患者/家属宣教1.输液的目的及药物名称2.输液期间有任何不适及时告知护士。3.不要任意调节输液速度。护理记录1.静脉输液目的和时间，输入液体名称。2.穿刺部位情况。3.患者反应。二十一、密闭式静脉输血技术操作步骤解释和注意点一、评估1.评估患者病情、意识状态、心肺功能、自理能力.合作程度。2.询问血型、输血史及不良反应史。3.评估穿刺部位皮肤、血管情况。4.检查有无输血同意书。二、准备1.着装整洁，洗手、戴口罩。2.备血：根据医嘱查对输血单后，抽取血标本。血标本管上注明科室、床号、姓名、住院号。将血标本与输血单一起送血库，做交叉配血试验。3.取血：与血库人员共同查对输血单与血袋上的信息是否相符，检查血制品质量。4.复温：室温盛下放置15-30分钟。5.用物：输血器、生理盐水、血／血制品、输血单，其余用物同静脉输液。1．检查血袋上的呆血日期、有效期、血／血制品有无凝血块／溶血、变色、气泡、血袋有无破损、封口是否严密。2．取血时勿剧烈震荡血液。3．血制品不得加热，禁止随意加入其他药物，不得自行贮存，从血库取出后30min内输注。┃三、操作步骤1.在治疗室由2名医护人员按“三查八对”共同查对。2.携输血单、血／血制品及用物至床旁，正确查对患者，向患者解释输血的原因、询问输血史和过敏史。3.用输血器按静脉输液法建立静脉通道，先输入少量生理盐水。4.双人再次核对患者姓名、住院号、血型等，确认与输血单内容相符、血液质量符合要求。5.打开储血袋封口，消毒血袋开口处。将输血器从生理盐水袋/瓶上拔下，插入血袋开口，缓慢输入血液（一般不超过20滴／分）。6.观察15min,患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。7.观察有无输血反应。8.输血完毕，应用生理盐水冲管。9.输血袋应低温保留24小时后送血库。10.整理用物冼手、双人签名。记录。，1．查对输血单与血袋上的信息相符，做到“三查八对”：“三查”查血液的有效期、血液的质量和血液的包装是否完好；“八对”对姓名、床号、住院号、血袋上的储血号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。2．输血后15min时测量生命体征，并记录。3．一个单位的全血或成分血应在4h内输完；血小板制剂，取回后尽快输注，以患者可以耐受的较快速度输入，一个治疗量的单采血小板应在20分钟内输完；新鲜冰冻血浆及冷沉淀，融化后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般200ml血浆应在20分钟内输完，1U冷沉淀应在10分钟内输完。4．出现输血反应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生，做好抢救准备，保留余血，并记录。5．连续输血时，两袋血液之间须输入生理盐水冲管。6．血液内不得随意加入其他药品以防止血液凝集或溶解。患者/家属教育1.输血的目的与重要性2.输血过程中有任何不适，立即告知护士。3.不要任意调节输血速度。护理记录1.输血开始时间、血型、血量。2.输血后15min生命体征。3.输血滴速、输血过程中有无输血反应。4.输血结束的时间。二十二、静脉留置针技术操作步骤解释和注意点项目一、评估1·评估患者病情、意识、心肺功能、自理能力、合作程度。2．观察穿刺部位皮肤、血管的状况。3．了解药物性质、作用、不良反应及对血管的刺激程度。二、准备1．着装整洁，洗手，戴口罩。2．用物：安尔碘、棉签、留置针、输液器、无菌透明敷贴、输液胶贴、垫巾、止血带、弯盘，输液治疗单及巡视单，必要时备开瓶器、瓶套、输液架。3．按医嘱准备药物：查对药物名称、浓度、剂量、给药途径、有效期、澄明度、禁忌症等。1．检查药液与治疗单是否相符。2．输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。3．检查药液质量：瓶口有无松动、液体澄明度、包装有无破裂。操作步骤1．备齐用物，携至床旁，正确核对患者。向患者解释输液的目的、留置针的优点及注意事项，询问过敏史。3．询问、协助患者大小便，4．备输液胶贴于治疗盘边，取舒适卧位。选血管、铺垫巾。5．再次查对患者、药液无误。6．将液体挂在输液钩或架上，消毒瓶口。7．检查并打开输液器，将输液器和通气管针头插入液体瓶塞至针头根部（软包装液体不插通气管）。8．排净空气、关闭调节器。9．消毒皮肤，消毒面积不小于8cm×8cm.10.检查并打开留置针、无菌敷贴。11.在穿刺部位上约10cm处扎止血带，再次消毒皮肤．面积同前，待干。12.将头皮针斜面插入肝素帽并排气，待肝素帽内空气驱净后，将针头全部插入，排净留置针内空气。13.取下针头保护套，旋转松动针芯，检查针尖及套管尖端完好。14.嘱患者握拳，左手绷紧皮肤，右手持针以15-30度角直刺进针，见回血后降低角度继续进针o．2cm左右，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内。15,松止血带、松拳，打开调速器，再将针芯全部退出。16.用无菌透明敷贴做密闭式无张力粘贴固定，用胶布u形固定延长管，注明留置日期、时间，签名。17．撤去止血带、垫巾。18．调节滴速，在输液瓶签上注明。19.再次核对患者、药液，在巡视单上注明时间并签名。20.解释注意事项，观察药物反应。21.整理用物：洗手、记录。22.输液结束：用稀释肝素钠盐水正压封管。1．严格执行无菌操作及查对制度。2．选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。3．排气完全，防止空气进入病人血管而造成栓塞。4.根据患者病情、年龄、药物性质调节滴速，一般成人40~60滴／分，儿童20—40滴／分。5．输液过程中观察病人的情况，一旦发生不适，及时处理并通知医生。6．每次输坡前后检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问病人有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。7.不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。8．留置针一般保留3~5天，如有异常及时拔除。患者/家属教育1.使用静脉留置针的目的和注意事项。2.注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。护理记录1.在无菌透明敷贴标签上记录穿刺时间并签名。2.无菌透明敷贴更换时间并签名。二十三、输液泵与微量泵使用技术操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2．了解患者过敏史、用药史、药物的作用和副作用及药物配伍禁忌。3．评估穿刺部位皮肤及血管情况。4．检查输液泵／微量泵的功能状态。二、准备1．着装整洁，洗手，戴口罩。2．用物：安尔碘、棉签、输液器、止血带、垫巾、输液胶贴、弯盘，治疗单、巡视单，输液泵／微量泵、电源插座。3．按医嘱准备药物：查对药物名称、浓度、剂量、给药途径、有效期、澄明度、禁忌症等。三、操作程序1．备齐用物，携至床旁，正确核对患者。2．向患者解释使用输液泵／微量泵输液的目的。3．按密闭式静脉输液法建立静脉通路。4．输液泵技术：4.1将输液泵固定在输液架上并接通电源，开机自检。4.2再次查对患者、药液无误，将液体挂在输液架上、排气。4.2打开输液泵门，固定输液管路，关闭输液泵门。4.3打开输液泵开关，设置输液速度和预输液量。启动输液泵，运行正常后将输液泵管与静脉通路连接。5．微量泵技术：5.1连接微量泵的辅助导管，排气后安装到微量泵上。5.2固定微量泵。5.3遵医嘱设置输注速度、量。5.4连接静脉通路，启动微墨泵，记录。6．观察输注是否通畅。7．再次核对患者和药物。8．协助患者取舒适卧位，爱护体贴患者，告知输液中的注意事项。9．整理用物，洗手、记录。1．严格执行无菌操作原则和查对制度。2．特殊用药需有特殊标记，避光药物需用避光输液器具。3．使用中，如需更改输注速度，则先按停止键，重新设置后再按启动键；如需打开输液泵门，应先夹闭输液泵管。4．输液的过程中，应加强巡视。若出现报警，应迅速查找原因，进行处理。5．根据产品说明使用相应的输液管路，持续使用时，每24h更换输液管道。6．使用微量泵更换药液时，应先夹闭静脉通道，暂停微量泵输注，取出注射器，更换完毕后，放回微量泵，复查注射程序无误后，再启动微量泵开始注射。患者／家属教育1．应用输液泵／微量泵的目的、方法、及注意事项。2．出现异常情况及时通知护士。3．输液泵／微量泵使用过程中不可自行调节。护理记录1．药物名称、剂量、输注速度、时间。二十四一1、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)操作步骤解释和注意点一、评估1.评估患者病情、血管条件、意识状态、治疗需求、心理反应和合作程度。2.了解既往静脉穿刺史，有无相应静脉的损伤及穿刺肢体的功能状况。3.评估是否需要借助影像技术帮助辨认和选择血管。4.了解过敏史、用药史及是否安装起搏装置。5.置管前生化检查：血小板、白细胞、出凝血时间、血脂、IgG、血糖。6.确认置管医嘱及患者签署置管同意书。二、准备1.着装整洁，洗手、戴口罩。2.用物：75%酒精、碘伏、棉签、PICC导管1根、PICC穿刺包1个、无菌无粉手套2付、无菌手术衣1件、l0ml注射器2支，20ml注射器1支，无菌输液接头1个、无菌透明敷贴1个，抗过敏胶布，止血带，弹力绷带，皮尺。生理盐水250ml或按需备稀释肝素盐水l00ml。三、操作步骤：1·备齐用物，携至床旁，正确核对患者，向患者说明目的及配合事项，询问是否大小便。2．选择静脉。3．测量定位：病人平卧，术侧手臂外展90。，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第3肋间隙的距离。测量双侧上臂臂围。记录。4．洗手。5．建立无菌区：打开PICC穿刺包，戴无菌手套。6．将无菌巾垫在患者手臂下，助手将止血带放好。7．消毒皮肤：7.1用75%酒精棉球消毒3遍，消毒范围以穿刺点为中心上下直径20cm，两侧至臂缘，待干。7.2碘伏消毒3遍，范围同上。8．脱手套，洗手。穿无菌衣，戴无菌手套。9．铺无菌巾及洞巾，建立最大限度无菌区。让助手将所需无菌物品放入无菌区（注意保持无菌）。10.预冲导管：用20ml注射器抽取生理盐水预冲导管，润滑亲水性导丝。并预冲所有配件，导管外充分用生理盐水预冲。11.扎止血带：让助手在上臂（倒）扎止血带，使止血带末端远离无菌区，嘱患者握拳，保证静脉充盈。12.去掉穿刺针保护套。13．实施穿刺：13.1绷紧皮肤，以15—30。角实施穿刺。13.2见到回血后降低穿刺角度，再进针0.5~1cm，使插管鞘尖端进入静脉。13.3固定钢针，单独向前推进插管鞘，将插管鞘送入静脉。14.从插管鞘内取出穿刺针14.1.助手协助松开止血带，嘱患者松拳。14.2鞘下垫无菌纱布，左手食指按压插管鞘前端静脉，拇指固定鞘的尾端，右手撤出针芯。15.置入导管15.1.用右手将导管缓慢，匀速送入静脉。15.2送管时轻抬左手食指，停顿时左手食指按压导管鞘前端静脉。15.3.置入导管25cm时，嘱患者下颌向下压并偏向术侧肩膀，导管进入测量长度后，头恢复原位。16.退出导入鞘：插管至预定长度，在穿刺点上覆盖无菌纱布，按压导入鞘上端静脉，退出导入鞘使其远离穿刺部位。17.撤出支撑导丝：将导管与导丝的金属柄分离，左手按压穿刺点固定导管，右手撤出导丝，移去导丝时要轻柔、缓慢。18.抽回血和冲管：抽回血确认穿刺成功后（在延长管内见到回血即可）用10ml生理盐水脉冲式冲管，导管末端连接无针输液接头后正压脉冲式封管。19.导管固定：移去洞巾，清洁穿刺点周围皮肤，导管出皮肤处逆血管方向摆放弧形（“S”或“U”型）穿刺点上方放置小方巾，无菌透明敷贴无张力粘贴塑形，胶带蝶形交叉固定贴膜下缘，再以胶带横向固定，胶带横向固定延长管。20.注明穿刺日期、时间和签名。21.确定导管位置：拍X线片确定导管尖端位置并记录检查结果。22.整理用物，脱手套，洗手。23.记录。1．首选贵要静脉，再选头静脉，次选肘正中静脉，右上肢优于左上肢。2．测量臂围在肘窝上10cm处。3．消毒方法：第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针。4．严格无菌操作，防止穿刺部位的感染。5．送管时用力要均匀、缓慢，当导管在推进过程中遇有阻力时，可冲少量生理盐水，使导管末端漂浮起来易于推进，禁止用暴力置入导管。患者／家属教育1．向患者讲明置PICC导管的意义、用途、注意事项，并简单介绍操作程序。2．穿刺后24小对内伤口停止渗血前，减少穿刺上肢的活动，可适当做握拳松指动作，穿刺侧上肢的日常生活如：吃饭，洗漱，更衣等不受影响。3.置管侧上肢不宜做肩关节大幅度甩手运动及避免置管侧手臂提重力，以不超过5Kg的重力为宜。4.出现以下情况应及时通知护士：4.1手臂出现红肿热痛活动障碍。4.2伤口渗血渗液较多或有红肿，化脓。4-3敷料污染潮湿或脱落。4.4导管渗水，脱出或打折。4-5胸闷、气促、心慌等。5．置管后如无输液每周到医院冲管换药1~2次，发现如果贴膜被污染、潮湿、脱落应随时更换。护理记录1.记录置入导管的长度，胸X线片显示的导管位置。2.导管的型号、规格、批号。3.穿刺静脉的名称、臂围。4.穿刺过程的描述：是否顺利、患者有无不适的主述等。二十四一2、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)导管维护操作步骤解释和注意点一、评估1．评估穿刺点局部情况、测量双侧上臂臂围。二、准备1．着装整洁，洗手，戴口罩。2．用物：换药包（无菌手套、酒精棉签、碘伏棉签、透明敷贴、纱布、酒精棉片），75%酒精、安尔碘、棉签、无菌输液接头、10ml或20ml预冲注射器、10ml肝素钠封管液注射器、垫巾、纸胶布、软尺、弯盘。三、操作步骤：1．备齐用物，携至床旁，正确核对患者，向患者说明目的及配合事项。2．查看PICC维护记录单。3．在穿刺肢体下铺垫巾，测量上臂臂围。记录。4．揭开固定输液接头的胶布，用75%酒精消毒皮肤，去除胶痕。5．洗手。6.检查并打开无菌输液接头，预冲接头。7．取下原输液接头，用酒精消毒导管接头及外壁、导管接头下皮肤。8．脉冲式冲管。9．正压封管。10.由下而上祛除原有透明敷料。11.观察穿刺点及周围皮肤。12.洗手。13.打开PICC换药包，戴无菌手套，摆放物品。14.以穿刺点为中心酒精脱脂消毒三遍，碘伏消毒三遍，待干。15.调整导管位置呈s型或L型，无菌透明敷料以穿刺点为中心无张力固定、塑形。16.标注维护日期。17.整理用物，脱孚套、洗手。18.记录。1．了解置管长度，上臂臂围。2．测量臂围位置肘上l0cm。3．输液接头每周更换1次，最多不超过7天：输注血液或胃肠外营养液，需24h更换一次。4．消毒时间不少于10秒，注意皮肤压痕。5．禁止使用小于l0ml的注射器，必须用生理盐水脉冲式冲管法进行冲管。6．用10~100u/ml稀释肝素盐水封管。7．撕贴膜时用手固定住穿刺点，从四周开始以0度撕开，并沿导管方向由下向上揭去透明敷料，以免导管脱出。8．观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液，导管有无移动，是否部分脱出或进入体内。9．擦拭方向为顺时针与逆时针交替，范围：穿刺点上下各10cm，左右到臂缘。10.避开上次受压部位。患者／家属教育1·更换敷料需严格执行无菌技术，由接受过培训的医务人员进行操作。2.如果敷贴脱落导致导管脱出，绝对不可以将脱出体外的导管送回体内，尽快到医院就诊。护理记录1．填写PICC置管维护单。2．更换无菌透明敷贴、无菌输液接共日期及时间。二十五、单人心肺复苏术操作步骤解释和注意点一、评估1.确认现场环境安全。2.确认患者无意识、无心跳、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。二、准备用物：治疗碗、纱布2块、弯盘，按压板、血压计、听诊器、手电筒、笔、记录本、必要时备脚踏板。三、操作程序1.双手拍患者双肩、大声呼叫患者，判断意识。2．立即呼救，寻求他人帮助。3．用手触摸颈动脉，同时观察呼吸，时间<10s，确认无颈动脉搏动。4．摆放体位：卧于硬板床（必要时背下垫按压板）或就地平躺，去枕仰卧、解开衣扣及裤带。5．胸外心脏按压：确定按压部位（两乳头连线中点），操作者将左手掌根部置于按压部位，右手掌重叠压在左手背上，手指交叉，肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁。反复进行，按压频率至少100次／分，按压30次。6．清除口腔异物：将头偏向一侧（颈椎损伤者禁忌），检查口腔、去义齿、清除口腔分泌物。7．开通气道7.1仰头抬颌法：操作者位于患者一侧，一手掌小鱼际处置于患者前额，下压使其头部后仰，另一只手的食指和中指抵患者的下颌下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰。7.2双手抬领法：操作者位于患者头部上方，用双手从两侧抓紧患者的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移。8．人工呼吸8.1口对口人工呼吸：打开气道后，在患者口部垫一层清洁纱布，操作者正常吸气后，张口完全包住患者口部，连续吹气2次，吹气时另一手的拇指和食指捏闭病人鼻孔。同时观察胸廓有无起伏。8.2呼吸球囊：挤压球囊给予2次呼吸（1升球囊挤压l／2~2/3，2升球囊挤压1/3）。9．评估复苏效果：5个循环后评估复苏是否有效。10.整理用物，洗手、记录。1．禁忌剧烈摇晃患者，呼叫时贴近患者耳旁。2．按压放松时掌根不能抬离胸部，按压与放松时间基本相等。3．怀疑颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。4．人工呼吸时嘴唇尽量包住患者的嘴，每次吹气时间为1秒钟左右，10秒钟内完成2次吹气；吹气量500—600ml／次，频率10—12次／分。5．按压和通气比30:2。6．复苏有效的判断：6.1．能扪及大动脉搏动，收缩压维持在60mmHg以上。6.2．口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润。6.3．室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律。6.4．瞳孔缩小，有时可有对光反应。6.5．呼吸逐渐恢复。6.6.昏迷变浅，出现反射或挣扎。患者／冢属教育1.告知患者家属配合急救人员，远离抢救区域，可有利于给患者实施抢救措施。护理记录1.记录抢救经过。二十六、心电监护操作步骤解释和注意点一、评估1．评估患者病情、意识、合作程度、胸部皮肤情况。2．评估周围环境、有无电磁波干扰。3．监测仪功能及导联线连接是否正常。=二、准备1．着装整洁，洗手。2．用物：心电监测仪、导联线、电极片、生理盐水纱布、弯盘、护理记录单。三、操作程序1．备齐用物，携至床旁，正确核对患者，向患者说明目的及注意事项，取得配合。2．息者卧床休息，取仰卧位。3．检查监测仪功能及导联线连接是否正常，开机。4．暴露患者胸部，取生理盐水纱布清洁皮肤（面积稍大于电极片面积），将监测仪导线与电极片连接，再把电极片贴于患者胸部准确位置。5．选择导联，最常选用Ⅱ导联。6．调整波形振幅和波形的清晰度。7．根掘患者病情设定报警界限。8．观察、记录