拇指缺损再造及功能重建课件

拇指缺损再造及功能重建术

拇指缺损再造及功能重建术1拇指缺损分度拇指缺损分度2腹部皮管移植加植骨术

适应证——拇指缺损，无条件或不愿意行其他方法再造拇指者。断指再植或拇指再造失败，愿保留指骨一定长度者。腹部皮管移植加植骨术适应证——3腹部皮管移植加植骨术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，手术后可能发生感染者。腹部皮管移植加植骨术禁忌证——4腹部皮管移植加植骨术麻醉：根据年龄及病情选用合适的麻醉方式。体位：根据手术需要，采用合适的体位。腹部皮管移植加植骨术麻醉：根据年龄及病情选用合适的麻醉方式。5腹部皮管移植加植骨术手术操作——切开残端皮肤，分离皮肤并扩大虎口，咬除残端硬化骨，开通髓腔。于髂骨凿取1条与拇指近节指骨粗细相似，与拇指缺损长度相等的骨条，插入拇指或掌骨残端髓腔并行内固定。腹部皮管移植加植骨术手术操作——6腹部皮管移植加植骨术于下腹部或锁骨下设计一蒂宽为健侧拇指周径，长为拇指缺损长度的任意皮瓣，在深筋膜浅面掀起皮瓣并修薄，彻底止血后，把皮瓣缝合成粗细近似健侧拇指的皮管。把己植骨的拇指插入皮管内，调整合适位置，使皮管喇叭口皮缘与拇指残端皮肤做外翻缝合，患侧前臂及臂与躯体固定。腹部皮管移植加植骨术于下腹部或锁骨下设计一蒂宽为健侧拇指周径7腹部皮管移植加植骨术皮管拆线后用橡皮筋做断蒂训练，当皮筋阻断血液供应超过1h，皮管血液供应仍为正常时方可断蒂。皮管根部经局部浸润麻醉后断蒂，供区创面直接缝合，根据植骨条长度修整皮管残端缝合皮肤。为了恢复再造拇指的感觉，必要时可于断蒂后3个月做环指桡侧或中指尺侧血管神经束岛状皮瓣移位术来弥补。腹部皮管移植加植骨术皮管拆线后用橡皮筋做断蒂训练，当皮筋阻断8腹部皮管移植加植骨术

注意事项——皮管通常设计于下腹部或锁骨下，也可以选择其他部位。皮瓣修薄后必须彻底止血。髂骨植骨条粗细要适宜。皮管与拇指创缘尽可能增加接触面，以利于侧支循环的建立。必要时可用带血管蒂髂骨皮瓣移位再造拇指。腹部皮管移植加植骨术注意事项——9示指拇化拇指再造术

适应证——拇指缺损者。示指拇化拇指再造术适应证——10示指拇化拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。示指血管条件不允许移位者。示指拇化拇指再造术禁忌证——11示指拇化拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。示指拇化拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。12示指拇化拇指再造术手术操作——示指背侧做一“V”形切口，拇指残端做矢状切口，使“V”形的底角与拇指矢状切口底画一弧形连线并跨越虎口，示指掌侧根部做“V”形切口。切开皮肤，保留示指背侧相连的静脉网并向远近两侧分离，切断结扎第1指总动脉分向中指桡侧的指固有动脉，保留第1指总动脉与示指尺侧指固有动脉的连续性，向近端小心分离示指两侧血管神经束。示指拇化拇指再造术手术操作——13示指拇化拇指再造术切断示指、中指指蹼韧带和第2和第3掌骨头间横韧带，于近端切断第1背侧骨间肌及掌侧骨间肌，适当部位截断示指近节指骨或第2掌骨。在第2掌骨近端截取长约1.5cm的一段皮质骨以备做髓腔内固定之骨栓。切开拇指残端皮肤，咬除残端硬化骨并开通髓腔。把截断的示指移位到拇指残端，修整骨断端，将骨栓插入远近两侧骨髓腔内固定，并使移位的示指调整于对掌位，缝合骨膜。示指拇化拇指再造术切断示指、中指指蹼韧带和第2和第3掌骨头间14示指拇化拇指再造术第1背侧骨间肌缝在示指尺侧原第1掌侧骨间肌的腱止处，拇短展肌缝在示指第1背侧骨间肌的腱止处，两块皮瓣互换位置而形成新的虎口，缝合皮肤，石膏托制动。示指拇化拇指再造术第1背侧骨间肌缝在示指尺侧原第1掌侧骨间肌15示指拇化拇指再造术示指拇化拇指再造术16示指拇化拇指再造术注意事项——避免损伤示指两侧血管神经束及指背静脉，分离长度以利于转位为准，当血管神经束出现张力时，以缩短骨长度为主。正常示指移位时，可适当缩短近节指骨，以接近健侧拇指长度，改善外观。示指移位要重视内在肌的修复。为了建立移位示指的拇指定位感觉，除了术后进行功能训练外，也可在术中切断示指两侧指神经，在无张力下与拇指残端两侧的指神经缝合。

示指拇化拇指再造术注意事项——17残指移位拇化术

适应证——掌骨或掌指关节平面的拇指缺损、大鱼际肌功能基本良好者。残指移位拇化术适应证——18残指移位拇化术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。残指血管条件不允许移位者。残指移位拇化术禁忌证——19残指移位拇化术以环指残指移位拇化为例——麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。

残指移位拇化术以环指残指移位拇化为例——20残指移位拇化术

手术操作——拇指残端掌背侧做"V"形切口，切开残端皮肤，咬除拇指残端硬化骨并开通髓腔。环指指根背侧设计"V"形皮肤切口，掌侧设计锯齿状平行切口。切开皮肤，分离静脉，切断结扎分向中指和小指的分支。分离切断环指伸指总肌腱、第2掌侧骨间肌、第4背侧骨间肌及第3蚓状肌腱止部。分离第2和第3指总动脉，切断结扎分向中指尺侧及小指桡侧的指固有动脉；纵形分离第2及第3指总神经达掌心。残指移位拇化术手术操作——21残指移位拇化术根据再造拇指长度的需要，于环指适当部位截断指骨或掌骨，根据拇指残端指背静脉及拇长伸肌腱情况，切断环指2条掌背静脉及指总伸肌腱。在环指与拇指掌侧切口间做皮下隧道，也可开放皮下隧道，把环指移位至拇指残端，调整对掌位后行内固定，拇长伸肌腱近端与环指指总伸肌腱调节张力后缝合，并缝合2条静脉。缝合所有创面皮肤，伸指位石膏托制动。残指移位拇化术根据再造拇指长度的需要，于环指适当部位截断指骨22残指移位拇化术注意事项——同示指拇化拇指再造术。掌侧皮肤缝合时防止出现线状挛缩。残指移位拇化术注意事项——23带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术适应证——近节及掌指关节平面拇指缺损，大鱼际肌功能基本良好者。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术适应证——24带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。血管条件不允许移位者。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术禁忌证——25带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择26带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术拇指残端背侧做"U"形皮肤切口，切开皮肤，掀起背侧舌状皮瓣并翻向掌侧，显露并咬除拇指残端硬化骨。根据再造拇指所需长度切取髂骨条，并固定于拇指残端骨断端。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术拇指残端背侧做"U"形皮27带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术根据拇指远端背侧皮肤缺损形状，于示指近节背侧设计以第1掌骨背动脉为蒂的岛状皮瓣。切开皮肤，在第1背侧骨间肌肌膜下连同第1掌骨背动脉一并掀起宽为1-1.5cm带筋膜蒂的示指背侧岛状皮瓣。与拇指创面间做宽松的皮下隧道，示指背侧岛状皮瓣通过皮下隧道引至拇指背侧植骨创面与翻转皮肤缝合，供区创面用中厚皮片移植，加压包扎，石膏托制动。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术根据拇指远端背侧皮肤缺损28带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术

注意事项——皮瓣掀起时在示指伸指肌腱上要保留一层腱周组织，以利皮片成活。皮下隧道要宽松。除示指背侧岛状皮瓣移位外，也可选用示指桡侧指动脉岛状皮瓣移位加植骨再造拇指。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术注意事项——29拇指残端提升加长术适应证——近节指骨的拇指缺损，且残端皮肤松软者。拇指残端提升加长术适应证——30拇指残端提升加长术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。拇指残端提升加长术禁忌证——31拇指残端提升加长术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。拇指残端提升加长术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。32拇指残端提升加长术

手术操作——拇指残端提升术:于拇指桡侧距残端约2·5-3cm处做弧形切口，绕过第1掌骨中部至鱼际纹。在伸指肌腱及鱼际肌表面向远端潜行剥离，形成以虎口侧为蒂的帽状皮瓣，显露拇指残端指骨并开通髓腔。切取相应髂骨条插入髓腔并内固定，把提升的帽状皮瓣套在植骨条远端，用带血液供应的周围脂肪组织覆盖植骨条，创面取中厚皮片移植，加压包扎。拇指残端提升加长术手术操作——33拇指残端提升加长术拇指残端帽状提升术:于掌指关节稍远侧到虎口部鱼际绕到第1掌骨尺侧做一环形切口，切开皮肤，保留指背静脉并游离至掌背部，两侧血管神经束及桡神经皮支于深筋膜下做潜行分离，使拇指残端皮肤呈帽状提升，松止血带观察帽状提升皮的血液循环。显露拇指近节指骨残端髓腔，切取相应长度髂骨条，套入帽状皮瓣顶端，渐渐向远端提升，提升至相当长度又不影响皮瓣血液循环为限，截断髂骨条并内固定，将邻近筋膜脂肪组织转移覆盖骨面，取中厚皮片做环形移植并加压包扎。拇指残端提升加长术拇指残端帽状提升术:于掌指关节稍远侧到虎口34拇指残端提升加长术

注意事项——操作均应在拇指伸肌腱、拇指屈指肌腱腱周组织及鱼际肌上做潜行游离提升。植骨条植入长度以不影响皮瓣的血液循环为原则；术后均做石膏托制动。皮片移植加压包扎，以不影响帽状皮瓣血液循环为前提。拇指残端帽状皮瓣提升过程中，若发现血管神经束过紧而影响提升时，以保留拇指尺侧血管神经束为主，可切断桡侧，使皮瓣松弛提升又不影响帽状皮瓣的血液供应。拇指残端提升加长术注意事项——35第1掌骨延长术适应证——近节指骨平面的拇指缺损，残端皮肤松软，掌指关节主动与被动伸屈功能正常，无虎口皮肤挛缩者。第1掌骨延长术适应证——36第1掌骨延长术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。第1掌骨延长术禁忌证——37第1掌骨延长术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。第1掌骨延长术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。38第1掌骨延长术

手术操作——在第1掌骨背侧做纵切口，直达骨膜并做骨膜下剥离。在掌骨远端横穿2枚直径为2..5mm骨圆针，于桡骨远端横穿一枚相同骨圆针，并与以上2枚骨圆针处平行。其间两侧安置掌骨延长器。第1掌骨延长术手术操作——39第1掌骨延长术在第1掌骨中段横形截骨，拧紧延长器螺杆，使第1掌骨间隙渐渐增大。首次可延长2～3mm，手术后第3天或第4天起每天再延长1～2mm，使拇指残端皮肤及血管神经束逐渐伸长，经3～5周缓慢牵伸可延长2cm左右。经上述缓慢牵伸，当指端出现麻木时应终止牵伸，并适当回缩，沿原切口进人，量得骨缺损长度，切取相应长度和宽度的髂骨移植嵌人，克氏针纵贯内固定，缝合皮肤，石膏托制动。第1掌骨延长术在第1掌骨中段横形截骨，拧紧延长器螺杆，使第140第1掌骨延长术第1掌骨延长术41第1掌骨延长术注意事项——在牵伸过程中，虎口皮肤同时也被牵伸延长致虎口变浅，于术后3个月做"Z"改形加深虎口。第1掌骨牵伸速度不宜太快，每次延长以1-2mm为宜，否则易引起血管神经束牵拉损伤。随着牵伸长度的增加，牵伸速度也应逐渐减慢。也可于术后3周才开始延长，每日lmm，直至所需长度，无须植骨。第1掌骨延长术注意事项——42示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术

适应证——拇指于掌指关节附近的缺损且残端皮肤正常者。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术适应证——43示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术禁忌证——44示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄45示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术

手术操作——根据再造拇指长度需要，在示指近节及第1掌骨背侧，设计2块岛状皮瓣，两皮瓣之间以纵形切口相连。示指背侧岛状皮瓣切取同"带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术"。沿第1掌骨背侧皮瓣近侧缘做切口，在鼻烟窝找到桡动脉腕背支并在近端切断结扎，腕背支下逆行分离并掀起皮瓣，使拇指背动脉及头静脉保留在该皮瓣内。皮瓣远侧缘切口内切断拇短伸肌腱近端抽出，以保护皮支血供的完整性。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术手术操作—46示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术在第1掌指关节以近背侧掀起皮瓣并分离至第1背侧骨间肌二头之间即可，原位缝合拇短伸肌腱。根据再造拇指长度需要于髂骨凿取一植骨条并固定于拇指残端指骨上。两块皮瓣做顺向转移，使示指背侧岛状皮瓣位于掌侧；第1掌骨背侧皮瓣位于背侧，瓦合状覆盖植骨条并缝合皮肤。供区创面取中厚皮片移植并加压包扎。术后石膏托制动。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术在第1掌指关节以近背47示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术

注意事项——为了使再造后拇指能恢复感觉，可将示指背侧岛状皮瓣内的桡神经感觉支与拇指尺侧指神经缝合。掀起皮瓣时要注意保护伸指肌腱腱周组织。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术注意事项——48示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术适应证——拇指于掌指关节附近的缺损且残端皮肤正常者。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术适应证——49示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术禁忌证——50示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合51示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术

手术操作——根据再造拇指长度，在示指尺侧及中指桡侧以第1指总动脉为蒂设计两个皮瓣，手掌皮肤做锯齿状切口。切开手掌部皮肤，显露第1指总动脉及神经。使示指尺侧及中指桡侧指固有动脉及两侧指神经背侧支均包含于皮瓣内，在指蹼下的血管蒂周围保留适当宽的筋膜脂肪蒂，以保证两皮瓣的静脉回流。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术手术操作——52示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术根据拇指缺损长度凿取髂骨条固定于拇指指骨残端。将双叶皮瓣通过掌侧开放隧道转移到拇指残端，确认血管蒂无过度扭转后将两块皮瓣包绕覆盖植骨条，瓦合缝合皮肤。供区创面全厚皮片移植，加压包扎。石膏托制动。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术根据拇指缺损长度凿取髂骨条53示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术

注意事项——双叶皮瓣在分离过程中注意保留指根部两侧血管神经束周围的细小静脉或伴行静脉，以保证双叶皮瓣的静脉回流。两侧指固有神经保留于原位，仅切取指神经背侧支，移位后与拇指残端两指神经缝合，以恢复再造拇指感觉。也可采用中指尺侧，环指桡侧双叶皮瓣移位加植骨拇指再造。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术注意事项——54示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术

适应证——拇指于掌指关节平面缺损，残端及虎口部皮肤正常者。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术适应证——55示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术禁忌证——56示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄57示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术

手术操作——根据再造拇指长度设计顺行示指背侧皮瓣和基部位于虎口缘的逆行背侧皮瓣，由此形成"S"形皮肤切口。切开皮肤，示指背侧皮瓣顺行掀起，其基底位于第2掌骨近基部，形成拇指背侧皮瓣；虎口背侧皮瓣逆行掀起，其基底位于虎口缘形成拇指掌侧皮瓣。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术手术操作——58示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术根据拇指缺损长度，切取髂骨条，髂骨条与掌骨残端用克氏针行纵形内固定。两块皮瓣瓦合状包裹植骨条并缝合皮肤。供区创面取中厚皮片移植，加压包扎，石膏托制动。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术根据拇指缺损长度，切59示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术

注意事项——虎口背侧皮瓣转向掌侧后，为减少虎口部皮肤挛缩，宜将创缘修成锯齿状。示指背侧皮瓣内可携带第1掌骨背动脉，以保证皮瓣长度延长的需要与血液供应。虎口背侧皮瓣掀起后易引起虎口皮肤瘢痕挛缩，常须再次手术开大虎口。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术注意事项——60桡动脉骨皮瓣拇指再造术适应证——拇指于掌指关节平面缺损，残端及虎口部皮肤正常者。桡动脉骨皮瓣拇指再造术适应证——61桡动脉骨皮瓣拇指再造术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。桡动脉骨皮瓣拇指再造术禁忌证——62桡动脉骨皮瓣拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。桡动脉骨皮瓣拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。63桡动脉骨皮瓣拇指再造术手术操作——根据再造拇指长度于前臂桡掌侧设计顺行皮瓣，比对侧拇指周径稍大。切开皮肤，带桡动脉将皮瓣掀起，并凿取相应大小长度的桡骨形成骨皮瓣。将骨皮瓣经皮下隧道转移，骨骼克氏针固定，皮瓣缝合成管状。桡动脉骨皮瓣拇指再造术手术操作——64桡动脉骨皮瓣拇指再造术桡动脉骨皮瓣拇指再造术65第2足趾游离移植拇指再造术适应证——拇指缺损或先天性拇指缺如，第2足趾完好，同意施行足趾移植拇指再造者。第2足趾游离移植拇指再造术适应证——66第2足趾游离移植拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者。因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。第2足趾游离移植拇指再造术禁忌证——67第2足趾游离移植拇指再造术麻醉：根据供区和受区需要选用合适的麻醉方式。体位：平卧位，上肢外展位。第2足趾游离移植拇指再造术麻醉：根据供区和受区需要选用合适的68第2足趾游离移植拇指再造术根据拇指缺损程度及局部情况，采用不同切口切开皮肤，向两侧掀起并充分松解。于掌侧找到两侧指神经瘤并分离至正常指神经；于指背及掌侧分别锐性松解拇长伸肌腱及拇长屈肌腱，以恢复正常肌腱弹性；咬除指骨或掌骨残端硬化骨并开通髓腔；于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支，与拇指残端间贯通皮下隧道。第2足趾游离移植拇指再造术根据拇指缺损程度及局部情况，采用不69第2足趾游离移植拇指再造术据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采用相应的切口，并向足背延长切口。切开皮肤，自远向近分离与第2趾相连的跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎与上述静脉无关的分支并游离之。第2足趾游离移植拇指再造术据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采70第2足趾游离移植拇指再造术十字韧带下切开足背动脉鞘，切断短伸肌腱，沿足背动脉由近向远分离至第1跖骨间隙近端，小心切断结扎与足底深支相伴的静脉，沿足背动脉走向找到足底深支及第1跖背动脉并分离之。切开第1趾蹼，切断结扎分向趾腓侧的趾背动脉、趾底动脉及相伴的静脉，以保持第1跖背动脉，第2趾胫侧趾背动脉及趾底动脉的连续性及完整性。第2足趾游离移植拇指再造术十字韧带下切开足背动脉鞘，切断短伸71第2足趾游离移植拇指再造术切开第2趾蹼皮肤，切断结扎第2和第3趾间动脉及静脉交通。高位切断第2趾趾长伸肌腱及趾短伸肌腱，分离切断第1及第2趾背侧骨间肌。第2趾跖侧做"V"形切口，切断结扎两侧静脉，掀起"V"形皮瓣，找到两侧趾底神经，并向近端分离趾总神经至足够长度切断并标记之。第2足趾游离移植拇指再造术切开第2趾蹼皮肤，切断结扎第2和第72第2足趾游离移植拇指再造术于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截断跖骨，切开趾屈肌腱鞘管，尽高位切断趾屈肌腱，充分游离第2趾组织，在保护足背动脉、第1跖背动脉连续性的前提下切断结扎足底深支，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均己离断。松开止血带，沿上述血管外敷罂粟碱或利多卡因，足趾用温水湿敷，约经lOmin趾体恢复血液循环。第2足趾游离移植拇指再造术于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截73第2足趾游离移植拇指再造术移植再造。受区若已准备结束，足背动脉及大隐静脉于高位结扎切断，把第2趾移植至受区，供区创面直接缝合。骨骼固定：根据拇指缺损程度及再造长度需要，对拇指残端及第2趾近节趾骨或跖骨做必要的骨缩短，将第2趾置于拇指位并使两侧皮肤能在无张力下缝合为前提，做骨骼固定并缝合骨膜。第2足趾游离移植拇指再造术移植再造。受区若已准备结束，足背动74第2足趾游离移植拇指再造术肌腱修复：先修复伸肌腱，后修复屈肌腱。张力调节于休息位。拇指于掌指关节平面近侧缺损者应修复拇短伸肌腱。拇长伸肌腱与屈肌腱缺损者，可选示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，环指指浅屈肌腱移位代拇长屈肌腱。拇指于掌骨部缺损者，应注意修复或重建拇对掌功能。第2足趾游离移植拇指再造术肌腱修复：先修复伸肌腱，后修复屈肌75第2足趾游离移植拇指再造术神经修复：两侧(足)趾(手)指神经均应在无张力下缝合。若拇指近端指神经撕脱缺损，可将示指尺侧指神经移位与第2趾两侧趾底神经缝合修复。血管修复：足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝与桡动脉及头静脉行端端缝合重建第2趾的血液循环。第2足趾游离移植拇指再造术神经修复：两侧(足)趾(手)指神经76拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术

适应证——掌指关节以远的拇指缺损者拇指皮肤脱套伤、无再植条件者。拇指再植术后发生血管危象不能挽救者。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术适应证——77拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者。因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术禁忌证——78拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术麻醉：根据年龄选择合适的麻醉方法。体位：平卧位，上肢外展位。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术麻醉：根据年龄选择合适的麻醉方法79拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术

手术操作——拇指残端切口及受区准备同"第2足趾游离移植拇指再造术"。拇指皮肤呈套状撕脱无再植条件者，经彻底清创，用锐刀切除原甲床及皱襞以防术后甲再生；因再植失败，残端做彻底扩创，剔除断拇皮肤及甲床，预计断指指骨能成活者可保留骨架，否则取髂骨植骨。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术手术操作——80拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术根据拇指缺损程度及皮肤撕脱离断平面，于同侧趾在保留胫侧舌状瓣的前提下设计皮肤切口。自趾甲皮瓣近侧缘显露趾背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切。断结扎无关静脉分支，以保持与大隐静脉相连续的静脉回流。按第2足趾切取法相同步骤游离足背动脉、足底深支及第1跖背动脉，于第1趾蹼切断结扎。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术根据拇指缺损程度及皮肤撕脱离断平81拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术由第1跖背动脉分向第2趾的胫侧趾背动脉及趾底动脉，分离趾腓侧趾底神经并高位切断，加以标记。保留由趾胫侧趾底动脉及神经于胫侧舌状瓣内，掀起趾背皮肤，掀起甲瓣时宜在甲床与骨膜间行锐性剥离，既不损伤甲床又不过多切取骨膜为原则;于跖侧锐性分离趾腹，使背侧及跖侧甲瓣于趾腓侧汇合，除足背动脉及大隐静脉相连外，甲瓣己离断。供区创面取中厚皮片移植，加压包扎。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术由第1跖背动脉分向第2趾的胫侧趾82拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术移植再造：把离体趾甲皮瓣移至受区。拇指于掌指关节远侧缺损者，可根据再造指长度凿取髂骨条行内固定;若拇指皮肤呈套状撕脱或再植失败的拇指指骨留原位，可将趾甲皮瓣套大拇指骨体上，使甲瓣处于旋前位缝合胫侧及残端部分皮肤，使甲瓣暂时固定，趾腓侧趾底神经与拇指尺侧指神经缝合；大隐静脉及足背动脉通过皮下隧道，在鼻烟窝处与头静脉、桡动脉行端端缝合，重建趾甲瓣血液循环，修整缝合皮肤。

拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术移植再造：把离体趾甲皮瓣移至受区83拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术84拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术85拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术

注意事项——掌指关节近侧的拇指缺损不宜选用本手术。掀起甲床时，应在甲床与骨膜间隙处小心锐性剥离，以保证趾甲正常生长及移植皮片成活。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术注意事项——86虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术适应证——各种原因致拇内收肌挛缩而虎口皮肤正常者。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术适应证——87虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术禁忌证——88虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术麻醉：根据年龄及病情采用合适的麻醉方法。体位：平卧位，上肢外展。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术麻醉：根据年龄及病情采用合适89虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术手术操作——虎口皮缘近侧沿第1掌骨尺背侧做纵切口，显露挛缩的拇内收肌并切断，使拇指充分被动伸展。灭菌生理盐水冲洗伤口，缝合皮肤，置引流条，拇指充分伸展位，石膏托制动。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术手术操作——90虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术

注意事项——拇内收肌全部切断后拇指仍不能充分伸展时，可能伴有拇短屈肌挛缩，也应一并切断松解。术中勿损伤拇主要动脉及尺侧指神经。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术注意事项——91虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术适应证——因外伤或灼伤致虎口皮肤挛缩者。外伤性截指致拇指近节缺损，无拇指再造要求，仅要求恢复夹捏功能者。虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术适应证——92虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术禁忌证——93虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术麻醉：根据年龄及病情采用合适的麻醉方法。体位：平卧，上肢外展位。虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术麻醉：根据年龄及病情采用合适94虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术

"Z"形改形术——于虎口做一"Z"形切口，切开皮肤，掀起两侧三角皮瓣，显露并切断拇内收肌横头，扩大并加深虎口，将2个三角皮瓣互换转移缝合皮肤。经改形及皮瓣转移造成部分皮肤缺损者，取皮片移植，虎口部石膏托制动。

虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术"Z"形改形术——95虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术

多个"Z"形改形术——于虎口设计顶角约120°的2个相反的钝角三角皮瓣，自顶角处再将每个120°的三角形皮瓣一分为二，各形成2个顶角均为约60°的三角形皮瓣，切开皮肤，掀起4个三角形皮瓣，显露并切断拇内收肌横头，充分松解、开大虎口皮肤，4个三角形皮瓣互换转位缝合皮肤。虎口部石膏托制动。

虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术多个"Z"形改形术——96虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术97虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术

注意事项——“Z”形改形按正规切口要求设计，使边长对称，保证每个三角皮瓣有充分血液供应。为了加深虎口，可以切断拇内收肌横头，宜保留斜头，以维持拇内收功能。虎口挛缩矫治术——“Z”形成形术注意事项——98第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术适应证——虎口挛缩者。第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术适应证——99第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术禁忌证——100第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术麻醉：根据年龄及病情采用合适的麻醉方法。体位：平卧，上肢外展位。第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术麻醉：根据年龄及病情采用合适的101第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术手术操作——于虎口部做纵切口，切开皮肤并切断挛缩之拇内收肌，使虎口充分开大，量取虎口皮肤缺损形状的布样。于相邻第2掌骨自创缘桡侧向尺背侧设计形状与布样相似的局部带蒂皮瓣，切开掀起皮瓣，彻底止血后向桡侧移位修复虎口。供区创面取中厚或全厚皮片移植加压包扎。第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术手术操作——102第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术103第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术

注意事项——注意皮瓣长宽比例，保证移位皮瓣血液供应。掀起皮瓣时要注意保护伸指肌腱腱组织。第2掌骨背侧皮肤有损伤者应慎用本手术。第2掌骨背侧皮瓣移位虎口开大术注意事项——104骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术

适应证——虎口挛缩者。骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术适应证——105骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术禁忌证——106骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术麻醉：根据年龄及病情采用合适的麻醉方法。体位：平卧，上肢外展位。骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术麻醉：根据年龄及病情采用合107骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术

手术操作——在狭窄的虎口处做一纵切口，切除挛缩瘢痕，开大虎口，量取虎口部皮肤缺损形状的布样。在尺骨茎突以近约2·5cm的尺桡骨间隙处设0点并与肱骨外上髁画一连线，量取0点与虎口背侧创缘最近A点之距离，以此为半径在连线近侧设B点，使OA=OB。在B点以近的连线上根据虎口部皮肤缺损面积与形状设计皮瓣。骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术手术操作——108骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术沿OB连线切开皮肤，在小指固有伸肌与尺侧腕伸肌之间显露骨间背侧血管。沿皮瓣切口切开皮肤及深筋膜，于皮瓣近缘深层找出骨间背侧血管，并切断结扎，连同该血管蒂从深筋膜下游离，逆行掀起皮瓣。在OB连线两侧保留适当宽度的筋膜蒂，在尺侧腕伸肌与小指固有仲肌之间深层分离骨间背侧血管，连同皮瓣一并掀起直达0点。在0A间切开皮肤并向两侧分离皮下，把带筋膜血管蒂的岛状皮瓣呈180°转移覆盖虎口并缝合创面，供区创面直接缝合或皮片移植。骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术沿OB连线切开皮肤，在小指109骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术

注意事项——切开OB皮肤时不宜切得过深，以免损伤骨间背血管。血管筋膜蒂翻转180°时要防止血管蒂扭转及受压。亦可用骨间动脉终末支形成逆行岛状皮瓣。骨间背侧动脉岛状皮瓣移位虎口修复术注意事项——110第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术

适应证——虎口挛缩者。第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术适应证——111第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术禁忌证——112第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术麻醉：根据年龄及病情采用合适的麻醉方法。体位：平卧，上肢外展位。第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术麻醉：根据年龄及病情采用合适的麻醉113第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支，并与虎口间贯通皮下隧道。量取血管蒂长度后切断结扎足背动脉及大隐静脉，供区创面取中厚皮片移植，加压包扎。第1趾蹼瓣移于虎口创面，修整缝合皮肤以形成新的虎口，足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝与桡动脉腕背支及头静脉做端端缝合，重建皮瓣血液循环。第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动114第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术

注意事项——切取本皮瓣时，保留第2趾胫侧趾背动脉、趾底动脉及趾腓侧趾背动脉、趾底动脉于皮瓣内并保持与第1跖背(底)动脉的连续性，仅切断结扎远侧支。除切取第1趾蹼皮瓣移植外，也可切取其他皮瓣移植修复。第1趾蹼皮瓣移植虎口修复术注意事项——115拇指缺损再造及功能重建术

拇指缺损再造及功能重建术116拇指缺损分度拇指缺损分度117腹部皮管移植加植骨术

适应证——拇指缺损，无条件或不愿意行其他方法再造拇指者。断指再植或拇指再造失败，愿保留指骨一定长度者。腹部皮管移植加植骨术适应证——118腹部皮管移植加植骨术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，手术后可能发生感染者。腹部皮管移植加植骨术禁忌证——119腹部皮管移植加植骨术麻醉：根据年龄及病情选用合适的麻醉方式。体位：根据手术需要，采用合适的体位。腹部皮管移植加植骨术麻醉：根据年龄及病情选用合适的麻醉方式。120腹部皮管移植加植骨术手术操作——切开残端皮肤，分离皮肤并扩大虎口，咬除残端硬化骨，开通髓腔。于髂骨凿取1条与拇指近节指骨粗细相似，与拇指缺损长度相等的骨条，插入拇指或掌骨残端髓腔并行内固定。腹部皮管移植加植骨术手术操作——121腹部皮管移植加植骨术于下腹部或锁骨下设计一蒂宽为健侧拇指周径，长为拇指缺损长度的任意皮瓣，在深筋膜浅面掀起皮瓣并修薄，彻底止血后，把皮瓣缝合成粗细近似健侧拇指的皮管。把己植骨的拇指插入皮管内，调整合适位置，使皮管喇叭口皮缘与拇指残端皮肤做外翻缝合，患侧前臂及臂与躯体固定。腹部皮管移植加植骨术于下腹部或锁骨下设计一蒂宽为健侧拇指周径122腹部皮管移植加植骨术皮管拆线后用橡皮筋做断蒂训练，当皮筋阻断血液供应超过1h，皮管血液供应仍为正常时方可断蒂。皮管根部经局部浸润麻醉后断蒂，供区创面直接缝合，根据植骨条长度修整皮管残端缝合皮肤。为了恢复再造拇指的感觉，必要时可于断蒂后3个月做环指桡侧或中指尺侧血管神经束岛状皮瓣移位术来弥补。腹部皮管移植加植骨术皮管拆线后用橡皮筋做断蒂训练，当皮筋阻断123腹部皮管移植加植骨术

注意事项——皮管通常设计于下腹部或锁骨下，也可以选择其他部位。皮瓣修薄后必须彻底止血。髂骨植骨条粗细要适宜。皮管与拇指创缘尽可能增加接触面，以利于侧支循环的建立。必要时可用带血管蒂髂骨皮瓣移位再造拇指。腹部皮管移植加植骨术注意事项——124示指拇化拇指再造术

适应证——拇指缺损者。示指拇化拇指再造术适应证——125示指拇化拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。示指血管条件不允许移位者。示指拇化拇指再造术禁忌证——126示指拇化拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。示指拇化拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。127示指拇化拇指再造术手术操作——示指背侧做一“V”形切口，拇指残端做矢状切口，使“V”形的底角与拇指矢状切口底画一弧形连线并跨越虎口，示指掌侧根部做“V”形切口。切开皮肤，保留示指背侧相连的静脉网并向远近两侧分离，切断结扎第1指总动脉分向中指桡侧的指固有动脉，保留第1指总动脉与示指尺侧指固有动脉的连续性，向近端小心分离示指两侧血管神经束。示指拇化拇指再造术手术操作——128示指拇化拇指再造术切断示指、中指指蹼韧带和第2和第3掌骨头间横韧带，于近端切断第1背侧骨间肌及掌侧骨间肌，适当部位截断示指近节指骨或第2掌骨。在第2掌骨近端截取长约1.5cm的一段皮质骨以备做髓腔内固定之骨栓。切开拇指残端皮肤，咬除残端硬化骨并开通髓腔。把截断的示指移位到拇指残端，修整骨断端，将骨栓插入远近两侧骨髓腔内固定，并使移位的示指调整于对掌位，缝合骨膜。示指拇化拇指再造术切断示指、中指指蹼韧带和第2和第3掌骨头间129示指拇化拇指再造术第1背侧骨间肌缝在示指尺侧原第1掌侧骨间肌的腱止处，拇短展肌缝在示指第1背侧骨间肌的腱止处，两块皮瓣互换位置而形成新的虎口，缝合皮肤，石膏托制动。示指拇化拇指再造术第1背侧骨间肌缝在示指尺侧原第1掌侧骨间肌130示指拇化拇指再造术示指拇化拇指再造术131示指拇化拇指再造术注意事项——避免损伤示指两侧血管神经束及指背静脉，分离长度以利于转位为准，当血管神经束出现张力时，以缩短骨长度为主。正常示指移位时，可适当缩短近节指骨，以接近健侧拇指长度，改善外观。示指移位要重视内在肌的修复。为了建立移位示指的拇指定位感觉，除了术后进行功能训练外，也可在术中切断示指两侧指神经，在无张力下与拇指残端两侧的指神经缝合。

示指拇化拇指再造术注意事项——132残指移位拇化术

适应证——掌骨或掌指关节平面的拇指缺损、大鱼际肌功能基本良好者。残指移位拇化术适应证——133残指移位拇化术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。残指血管条件不允许移位者。残指移位拇化术禁忌证——134残指移位拇化术以环指残指移位拇化为例——麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。

残指移位拇化术以环指残指移位拇化为例——135残指移位拇化术

手术操作——拇指残端掌背侧做"V"形切口，切开残端皮肤，咬除拇指残端硬化骨并开通髓腔。环指指根背侧设计"V"形皮肤切口，掌侧设计锯齿状平行切口。切开皮肤，分离静脉，切断结扎分向中指和小指的分支。分离切断环指伸指总肌腱、第2掌侧骨间肌、第4背侧骨间肌及第3蚓状肌腱止部。分离第2和第3指总动脉，切断结扎分向中指尺侧及小指桡侧的指固有动脉；纵形分离第2及第3指总神经达掌心。残指移位拇化术手术操作——136残指移位拇化术根据再造拇指长度的需要，于环指适当部位截断指骨或掌骨，根据拇指残端指背静脉及拇长伸肌腱情况，切断环指2条掌背静脉及指总伸肌腱。在环指与拇指掌侧切口间做皮下隧道，也可开放皮下隧道，把环指移位至拇指残端，调整对掌位后行内固定，拇长伸肌腱近端与环指指总伸肌腱调节张力后缝合，并缝合2条静脉。缝合所有创面皮肤，伸指位石膏托制动。残指移位拇化术根据再造拇指长度的需要，于环指适当部位截断指骨137残指移位拇化术注意事项——同示指拇化拇指再造术。掌侧皮肤缝合时防止出现线状挛缩。残指移位拇化术注意事项——138带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术适应证——近节及掌指关节平面拇指缺损，大鱼际肌功能基本良好者。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术适应证——139带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。血管条件不允许移位者。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术禁忌证——140带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择141带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术拇指残端背侧做"U"形皮肤切口，切开皮肤，掀起背侧舌状皮瓣并翻向掌侧，显露并咬除拇指残端硬化骨。根据再造拇指所需长度切取髂骨条，并固定于拇指残端骨断端。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术拇指残端背侧做"U"形皮142带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术根据拇指远端背侧皮肤缺损形状，于示指近节背侧设计以第1掌骨背动脉为蒂的岛状皮瓣。切开皮肤，在第1背侧骨间肌肌膜下连同第1掌骨背动脉一并掀起宽为1-1.5cm带筋膜蒂的示指背侧岛状皮瓣。与拇指创面间做宽松的皮下隧道，示指背侧岛状皮瓣通过皮下隧道引至拇指背侧植骨创面与翻转皮肤缝合，供区创面用中厚皮片移植，加压包扎，石膏托制动。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术根据拇指远端背侧皮肤缺损143带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术

注意事项——皮瓣掀起时在示指伸指肌腱上要保留一层腱周组织，以利皮片成活。皮下隧道要宽松。除示指背侧岛状皮瓣移位外，也可选用示指桡侧指动脉岛状皮瓣移位加植骨再造拇指。带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术注意事项——144拇指残端提升加长术适应证——近节指骨的拇指缺损，且残端皮肤松软者。拇指残端提升加长术适应证——145拇指残端提升加长术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。拇指残端提升加长术禁忌证——146拇指残端提升加长术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。拇指残端提升加长术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。147拇指残端提升加长术

手术操作——拇指残端提升术:于拇指桡侧距残端约2·5-3cm处做弧形切口，绕过第1掌骨中部至鱼际纹。在伸指肌腱及鱼际肌表面向远端潜行剥离，形成以虎口侧为蒂的帽状皮瓣，显露拇指残端指骨并开通髓腔。切取相应髂骨条插入髓腔并内固定，把提升的帽状皮瓣套在植骨条远端，用带血液供应的周围脂肪组织覆盖植骨条，创面取中厚皮片移植，加压包扎。拇指残端提升加长术手术操作——148拇指残端提升加长术拇指残端帽状提升术:于掌指关节稍远侧到虎口部鱼际绕到第1掌骨尺侧做一环形切口，切开皮肤，保留指背静脉并游离至掌背部，两侧血管神经束及桡神经皮支于深筋膜下做潜行分离，使拇指残端皮肤呈帽状提升，松止血带观察帽状提升皮的血液循环。显露拇指近节指骨残端髓腔，切取相应长度髂骨条，套入帽状皮瓣顶端，渐渐向远端提升，提升至相当长度又不影响皮瓣血液循环为限，截断髂骨条并内固定，将邻近筋膜脂肪组织转移覆盖骨面，取中厚皮片做环形移植并加压包扎。拇指残端提升加长术拇指残端帽状提升术:于掌指关节稍远侧到虎口149拇指残端提升加长术

注意事项——操作均应在拇指伸肌腱、拇指屈指肌腱腱周组织及鱼际肌上做潜行游离提升。植骨条植入长度以不影响皮瓣的血液循环为原则；术后均做石膏托制动。皮片移植加压包扎，以不影响帽状皮瓣血液循环为前提。拇指残端帽状皮瓣提升过程中，若发现血管神经束过紧而影响提升时，以保留拇指尺侧血管神经束为主，可切断桡侧，使皮瓣松弛提升又不影响帽状皮瓣的血液供应。拇指残端提升加长术注意事项——150第1掌骨延长术适应证——近节指骨平面的拇指缺损，残端皮肤松软，掌指关节主动与被动伸屈功能正常，无虎口皮肤挛缩者。第1掌骨延长术适应证——151第1掌骨延长术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。第1掌骨延长术禁忌证——152第1掌骨延长术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。第1掌骨延长术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。153第1掌骨延长术

手术操作——在第1掌骨背侧做纵切口，直达骨膜并做骨膜下剥离。在掌骨远端横穿2枚直径为2..5mm骨圆针，于桡骨远端横穿一枚相同骨圆针，并与以上2枚骨圆针处平行。其间两侧安置掌骨延长器。第1掌骨延长术手术操作——154第1掌骨延长术在第1掌骨中段横形截骨，拧紧延长器螺杆，使第1掌骨间隙渐渐增大。首次可延长2～3mm，手术后第3天或第4天起每天再延长1～2mm，使拇指残端皮肤及血管神经束逐渐伸长，经3～5周缓慢牵伸可延长2cm左右。经上述缓慢牵伸，当指端出现麻木时应终止牵伸，并适当回缩，沿原切口进人，量得骨缺损长度，切取相应长度和宽度的髂骨移植嵌人，克氏针纵贯内固定，缝合皮肤，石膏托制动。第1掌骨延长术在第1掌骨中段横形截骨，拧紧延长器螺杆，使第1155第1掌骨延长术第1掌骨延长术156第1掌骨延长术注意事项——在牵伸过程中，虎口皮肤同时也被牵伸延长致虎口变浅，于术后3个月做"Z"改形加深虎口。第1掌骨牵伸速度不宜太快，每次延长以1-2mm为宜，否则易引起血管神经束牵拉损伤。随着牵伸长度的增加，牵伸速度也应逐渐减慢。也可于术后3周才开始延长，每日lmm，直至所需长度，无须植骨。第1掌骨延长术注意事项——157示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术

适应证——拇指于掌指关节附近的缺损且残端皮肤正常者。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术适应证——158示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术禁忌证——159示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄160示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术

手术操作——根据再造拇指长度需要，在示指近节及第1掌骨背侧，设计2块岛状皮瓣，两皮瓣之间以纵形切口相连。示指背侧岛状皮瓣切取同"带血管蒂岛状皮瓣移位加植骨拇指再造术"。沿第1掌骨背侧皮瓣近侧缘做切口，在鼻烟窝找到桡动脉腕背支并在近端切断结扎，腕背支下逆行分离并掀起皮瓣，使拇指背动脉及头静脉保留在该皮瓣内。皮瓣远侧缘切口内切断拇短伸肌腱近端抽出，以保护皮支血供的完整性。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术手术操作—161示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术在第1掌指关节以近背侧掀起皮瓣并分离至第1背侧骨间肌二头之间即可，原位缝合拇短伸肌腱。根据再造拇指长度需要于髂骨凿取一植骨条并固定于拇指残端指骨上。两块皮瓣做顺向转移，使示指背侧岛状皮瓣位于掌侧；第1掌骨背侧皮瓣位于背侧，瓦合状覆盖植骨条并缝合皮肤。供区创面取中厚皮片移植并加压包扎。术后石膏托制动。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术在第1掌指关节以近背162示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术

注意事项——为了使再造后拇指能恢复感觉，可将示指背侧岛状皮瓣内的桡神经感觉支与拇指尺侧指神经缝合。掀起皮瓣时要注意保护伸指肌腱腱周组织。示指背侧与第1掌骨背侧皮瓣移位拇指再造术注意事项——163示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术适应证——拇指于掌指关节附近的缺损且残端皮肤正常者。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术适应证——164示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术禁忌证——165示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合166示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术

手术操作——根据再造拇指长度，在示指尺侧及中指桡侧以第1指总动脉为蒂设计两个皮瓣，手掌皮肤做锯齿状切口。切开手掌部皮肤，显露第1指总动脉及神经。使示指尺侧及中指桡侧指固有动脉及两侧指神经背侧支均包含于皮瓣内，在指蹼下的血管蒂周围保留适当宽的筋膜脂肪蒂，以保证两皮瓣的静脉回流。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术手术操作——167示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术根据拇指缺损长度凿取髂骨条固定于拇指指骨残端。将双叶皮瓣通过掌侧开放隧道转移到拇指残端，确认血管蒂无过度扭转后将两块皮瓣包绕覆盖植骨条，瓦合缝合皮肤。供区创面全厚皮片移植，加压包扎。石膏托制动。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术根据拇指缺损长度凿取髂骨条168示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术

注意事项——双叶皮瓣在分离过程中注意保留指根部两侧血管神经束周围的细小静脉或伴行静脉，以保证双叶皮瓣的静脉回流。两侧指固有神经保留于原位，仅切取指神经背侧支，移位后与拇指残端两指神经缝合，以恢复再造拇指感觉。也可采用中指尺侧，环指桡侧双叶皮瓣移位加植骨拇指再造。示指、中指双岛状皮瓣移位拇指再造术注意事项——169示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术

适应证——拇指于掌指关节平面缺损，残端及虎口部皮肤正常者。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术适应证——170示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术禁忌证——171示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术麻醉：根据病情及年龄172示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术

手术操作——根据再造拇指长度设计顺行示指背侧皮瓣和基部位于虎口缘的逆行背侧皮瓣，由此形成"S"形皮肤切口。切开皮肤，示指背侧皮瓣顺行掀起，其基底位于第2掌骨近基部，形成拇指背侧皮瓣；虎口背侧皮瓣逆行掀起，其基底位于虎口缘形成拇指掌侧皮瓣。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术手术操作——173示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术根据拇指缺损长度，切取髂骨条，髂骨条与掌骨残端用克氏针行纵形内固定。两块皮瓣瓦合状包裹植骨条并缝合皮肤。供区创面取中厚皮片移植，加压包扎，石膏托制动。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术根据拇指缺损长度，切174示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术

注意事项——虎口背侧皮瓣转向掌侧后，为减少虎口部皮肤挛缩，宜将创缘修成锯齿状。示指背侧皮瓣内可携带第1掌骨背动脉，以保证皮瓣长度延长的需要与血液供应。虎口背侧皮瓣掀起后易引起虎口皮肤瘢痕挛缩，常须再次手术开大虎口。示指背侧岛状皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造术注意事项——175桡动脉骨皮瓣拇指再造术适应证——拇指于掌指关节平面缺损，残端及虎口部皮肤正常者。桡动脉骨皮瓣拇指再造术适应证——176桡动脉骨皮瓣拇指再造术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。桡动脉骨皮瓣拇指再造术禁忌证——177桡动脉骨皮瓣拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。体位：上肢外展位。桡动脉骨皮瓣拇指再造术麻醉：根据病情及年龄选择合适麻醉方式。178桡动脉骨皮瓣拇指再造术手术操作——根据再造拇指长度于前臂桡掌侧设计顺行皮瓣，比对侧拇指周径稍大。切开皮肤，带桡动脉将皮瓣掀起，并凿取相应大小长度的桡骨形成骨皮瓣。将骨皮瓣经皮下隧道转移，骨骼克氏针固定，皮瓣缝合成管状。桡动脉骨皮瓣拇指再造术手术操作——179桡动脉骨皮瓣拇指再造术桡动脉骨皮瓣拇指再造术180第2足趾游离移植拇指再造术适应证——拇指缺损或先天性拇指缺如，第2足趾完好，同意施行足趾移植拇指再造者。第2足趾游离移植拇指再造术适应证——181第2足趾游离移植拇指再造术

禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者。因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。第2足趾游离移植拇指再造术禁忌证——182第2足趾游离移植拇指再造术麻醉：根据供区和受区需要选用合适的麻醉方式。体位：平卧位，上肢外展位。第2足趾游离移植拇指再造术麻醉：根据供区和受区需要选用合适的183第2足趾游离移植拇指再造术根据拇指缺损程度及局部情况，采用不同切口切开皮肤，向两侧掀起并充分松解。于掌侧找到两侧指神经瘤并分离至正常指神经；于指背及掌侧分别锐性松解拇长伸肌腱及拇长屈肌腱，以恢复正常肌腱弹性；咬除指骨或掌骨残端硬化骨并开通髓腔；于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支，与拇指残端间贯通皮下隧道。第2足趾游离移植拇指再造术根据拇指缺损程度及局部情况，采用不184第2足趾游离移植拇指再造术据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采用相应的切口，并向足背延长切口。切开皮肤，自远向近分离与第2趾相连的跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎与上述静脉无关的分支并游离之。第2足趾游离移植拇指再造术据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采185第2足趾游离移植拇指再造术十字韧带下切开足背动脉鞘，切断短伸肌腱，沿足背动脉由近向远分离至第1跖骨间隙近端，小心切断结扎与足底深支相伴的静脉，沿足背动脉走向找到足底深支及第1跖背动脉并分离之。切开第1趾蹼，切断结扎分向趾腓侧的趾背动脉、趾底动脉及相伴的静脉，以保持第1跖背动脉，第2趾胫侧趾背动脉及趾底动脉的连续性及完整性。第2足趾游离移植拇指再造术十字韧带下切开足背动脉鞘，切断短伸186第2足趾游离移植拇指再造术切开第2趾蹼皮肤，切断结扎第2和第3趾间动脉及静脉交通。高位切断第2趾趾长伸肌腱及趾短伸肌腱，分离切断第1及第2趾背侧骨间肌。第2趾跖侧做"V"形切口，切断结扎两侧静脉，掀起"V"形皮瓣，找到两侧趾底神经，并向近端分离趾总神经至足够长度切断并标记之。第2足趾游离移植拇指再造术切开第2趾蹼皮肤，切断结扎第2和第187第2足趾游离移植拇指再造术于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截断跖骨，切开趾屈肌腱鞘管，尽高位切断趾屈肌腱，充分游离第2趾组织，在保护足背动脉、第1跖背动脉连续性的前提下切断结扎足底深支，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均己离断。松开止血带，沿上述血管外敷罂粟碱或利多卡因，足趾用温水湿敷，约经lOmin趾体恢复血液循环。第2足趾游离移植拇指再造术于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截188第2足趾游离移植拇指再造术移植再造。受区若已准备结束，足背动脉及大隐静脉于高位结扎切断，把第2趾移植至受区，供区创面直接缝合。骨骼固定：根据拇指缺损程度及再造长度需要，对拇指残端及第2趾近节趾骨或跖骨做必要的骨缩短，将第2趾置于拇指位并使两侧皮肤能在无张力下缝合为前提，做骨骼固定并缝合骨膜。第2足趾游离移植拇指再造术移植再造。受区若已准备结束，足背动189第2足趾游离移植拇指再造术肌腱修复：先修复伸肌腱，后修复屈肌腱。张力调节于休息位。拇指于掌指关节平面近侧缺损者应修复拇短伸肌腱。拇长伸肌腱与屈肌腱缺损者，可选示指固有伸肌腱移位代拇长伸肌腱，环指指浅屈肌腱移位代拇长屈肌腱。拇指于掌骨部缺损者，应注意修复或重建拇对掌功能。第2足趾游离移植拇指再造术肌腱修复：先修复伸肌腱，后修复屈肌190第2足趾游离移植拇指再造术神经修复：两侧(足)趾(手)指神经均应在无张力下缝合。若拇指近端指神经撕脱缺损，可将示指尺侧指神经移位与第2趾两侧趾底神经缝合修复。血管修复：足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道于鼻烟窝与桡动脉及头静脉行端端缝合重建第2趾的血液循环。第2足趾游离移植拇指再造术神经修复：两侧(足)趾(手)指神经191拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术

适应证——掌指关节以远的拇指缺损者拇指皮肤脱套伤、无再植条件者。拇指再植术后发生血管危象不能挽救者。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术适应证——192拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者。因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术禁忌证——193拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术麻醉：根据年龄选择合适的麻醉方法。体位：平卧位，上肢外展位。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术麻醉：根据年龄选择合适的麻醉方法194拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术

手术操作——拇指残端切口及受区准备同"第2足趾游离移植拇指再造术"。拇指皮肤呈套状撕脱无再植条件者，经彻底清创，用锐刀切除原甲床及皱襞以防术后甲再生；因再植失败，残端做彻底扩创，剔除断拇皮肤及甲床，预计断指指骨能成活者可保留骨架，否则取髂骨植骨。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术手术操作——195拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术根据拇指缺损程度及皮肤撕脱离断平面，于同侧趾在保留胫侧舌状瓣的前提下设计皮肤切口。自趾甲皮瓣近侧缘显露趾背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切。断结扎无关静脉分支，以保持与大隐静脉相连续的静脉回流。按第2足趾切取法相同步骤游离足背动脉、足底深支及第1跖背动脉，于第1趾蹼切断结扎。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术根据拇指缺损程度及皮肤撕脱离断平196拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术由第1跖背动脉分向第2趾的胫侧趾背动脉及趾底动脉，分离趾腓侧趾底神经并高位切断，加以标记。保留由趾胫侧趾底动脉及神经于胫侧舌状瓣内，掀起趾背皮肤，掀起甲瓣时宜在甲床与骨膜间行锐性剥离，既不损伤甲床又不过多切取骨膜为原则;于跖侧锐性分离趾腹，使背侧及跖侧甲瓣于趾腓侧汇合，除足背动脉及大隐静脉相连外，甲瓣己离断。供区创面取中厚皮片移植，加压包扎。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术由第1跖背动脉分向第2趾的胫侧趾197拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术移植再造：把离体趾甲皮瓣移至受区。拇指于掌指关节远侧缺损者，可根据再造指长度凿取髂骨条行内固定;若拇指皮肤呈套状撕脱或再植失败的拇指指骨留原位，可将趾甲皮瓣套大拇指骨体上，使甲瓣处于旋前位缝合胫侧及残端部分皮肤，使甲瓣暂时固定，趾腓侧趾底神经与拇指尺侧指神经缝合；大隐静脉及足背动脉通过皮下隧道，在鼻烟窝处与头静脉、桡动脉行端端缝合，重建趾甲瓣血液循环，修整缝合皮肤。

拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术移植再造：把离体趾甲皮瓣移至受区198拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术199拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术200拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术

注意事项——掌指关节近侧的拇指缺损不宜选用本手术。掀起甲床时，应在甲床与骨膜间隙处小心锐性剥离，以保证趾甲正常生长及移植皮片成活。拇趾甲皮瓣游离移植拇指再造术注意事项——201虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术适应证——各种原因致拇内收肌挛缩而虎口皮肤正常者。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术适应证——202虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术禁忌证——全身情况不能耐受手术者。局部有感染灶，术后可能发生感染者。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术禁忌证——203虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术麻醉：根据年龄及病情采用合适的麻醉方法。体位：平卧位，上肢外展。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术麻醉：根据年龄及病情采用合适204虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术手术操作——虎口皮缘近侧沿第1掌骨尺背侧做纵切口，显露挛缩的拇内收肌并切断，使拇指充分被动伸展。灭菌生理盐水冲洗伤口，缝合皮肤，置引流条，拇指充分伸展位，石膏托制动。虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术手术操作——205虎口挛缩矫治术——拇内收肌切断术

注意事项——拇内收肌全部切断后拇指仍不能充分伸展时，可能伴有拇