液体复苏课件

液体复苏

液体复苏

1液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念2液体治疗≠液体复苏。液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。液体复苏的目的：迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体治疗≠液体复苏。3液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念4ICU为何需要液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液体复苏是休克治疗的基础一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2008严重感染和感染性休克治疗指南）ICU为何需要液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容5低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。

低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少6危重病患者的容量不足的原因发热创伤

血流动力学不稳定失血

线粒体功能障碍

烧伤

组织灌注不足

胃肠道丢失

氧输送降低毛细血管渗漏综合征

器官衰竭

血管内皮损伤

血液高凝状态容量不足危重病患者的容量不足的原因容量不足7液体复苏课件8危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)容量缺乏9根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价根据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌10容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者11容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量Vincen12容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2~5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3~7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVP每10分钟测定13容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule容量负荷试验–判断标准WeilMH,Henning14容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20m15容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20m16若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准若没有中心静脉压…观察指标17液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念18●生理盐水●林格液●5%GS●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏所用液体的种类●生理盐水●羟乙基淀晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶19优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙优点晶体的优缺点缺点20大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格液组大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-L21扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）胶体的优缺点扩容效果好，增加血容量胶体的优缺点221980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史1980191519451960明胶右旋糖苷羟乙基淀粉贺斯223晶体和胶体—如何选择晶体和胶体—如何选择24问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充255%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5

×42÷3=7L

5%GS补充时的用量5%GS用量其中5%GS用量=0.5×42÷3=26林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=14LNormalPV=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3L

林格液的用量林格液用量其中林格液用量=0.5×14÷327白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人输入100

ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml水，5%28结果5%GS需要输注7.0L林格液需要输注2.3L采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液结果5%GS需要输注7.0L29使用胶体液的理由输液量明显减少组织水肿少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合使用胶体液的理由输液量明显减少30液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念31严重感染和感染性休克患者进行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气12~15mmHg）②平均动脉压(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。ICU如何进行液体复苏严重感染和感染性休克患者进行EGDTICU如何进行液体复苏32中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压(MAP)＜

65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴胺。在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标。ICU如何进行液体复苏中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压(MAP)33传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体复苏传统的复苏概念：严重创伤液体复苏34限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可增加胶体的用量严重创伤液体复苏限制性、延迟性液体复苏：急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好35实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管36液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念37如何判断液体复苏是否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准如何判断液体复苏是否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏38ICU判断液体复苏效果的指标计算氧债胃粘膜PH值（pHi)血清乳酸值碱剩余值液体复苏终点标准ICU判断液体复苏效果的指标液体复苏终点标准39传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、四肢温暖等，仍存在内脏缺氧，可能发生MODS新增指标-1

心脏指数>4.5L/（min.m2）

氧供指数>600ml/（min.m2）氧消耗指数>170ml/（min.m2）

液体复苏终点标准传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、40血乳酸

新增指标-2

组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L液体复苏终点标准血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间41碱缺失

反映全身组织灌流和酸中毒情况

-15mmol/L，则有生命危险

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加

新增指标-3液体复苏终点标准碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L，42胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况

正常值：pHi>7.30新增指标-4液体复苏终点标准胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正43液体复苏失败的原因及处理ICU的液体复苏往往是延迟的影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择液体复苏失败的原因及处理ICU的液体复苏往往是延迟的44小结液体复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，液体复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选血浆绝不能作为液体复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子小结液体复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量45液体复苏

液体复苏

46液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念47液体治疗≠液体复苏。液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。液体复苏的目的：迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体治疗≠液体复苏。48液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念49ICU为何需要液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液体复苏是休克治疗的基础一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2008严重感染和感染性休克治疗指南）ICU为何需要液体复苏ICU收治的重症病人中有50%表现为容50低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。

低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少51危重病患者的容量不足的原因发热创伤

血流动力学不稳定失血

线粒体功能障碍

烧伤

组织灌注不足

胃肠道丢失

氧输送降低毛细血管渗漏综合征

器官衰竭

血管内皮损伤

血液高凝状态容量不足危重病患者的容量不足的原因容量不足52液体复苏课件53危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)容量缺乏54根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价根据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌55容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者56容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量Vincen57容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2~5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3~7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVP每10分钟测定58容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule容量负荷试验–判断标准WeilMH,Henning59容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20m60容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20m61若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准若没有中心静脉压…观察指标62液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念63●生理盐水●林格液●5%GS●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏所用液体的种类●生理盐水●羟乙基淀晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶64优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙优点晶体的优缺点缺点65大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格液组大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-L66扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）胶体的优缺点扩容效果好，增加血容量胶体的优缺点671980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史1980191519451960明胶右旋糖苷羟乙基淀粉贺斯268晶体和胶体—如何选择晶体和胶体—如何选择69问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量问题病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充705%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5

×42÷3=7L

5%GS补充时的用量5%GS用量其中5%GS用量=0.5×42÷3=71林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=14LNormalPV=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3L

林格液的用量林格液用量其中林格液用量=0.5×14÷372白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人输入100

ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml水，5%73结果5%GS需要输注7.0L林格液需要输注2.3L采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液结果5%GS需要输注7.0L74使用胶体液的理由输液量明显减少组织水肿少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合使用胶体液的理由输液量明显减少75液体复苏液体复苏的概念为什么要进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何进行液体复苏液体复苏的终点液体复苏液体复苏的概念76严重感染和感染性休克患者进行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气12~15mmHg）②平均动脉压(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。ICU如何进行液体复苏严重感染和感染性休克患者进行EGDTICU如何进行液体复苏77中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压(MAP)＜

65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴胺。在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标。ICU如何进行液体复苏中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压(MAP)78传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体复苏传统的复苏概念：严重创伤液体复苏79限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复