特殊人群急性胃黏膜病变及上消化道出血的药物治疗教案课件

会计学1特殊人群急性胃黏膜病变及上消化道出血的药物治疗会计学1特殊人群急性胃黏膜病变及上消化道出血的药物治疗急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起急性胃黏膜病变及上消化道出血2老年患者急性胃黏膜病变及上消化道出血34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起急性胃黏膜病变及上1.DavidA,etal.AnnInternMed1985;103:173-177.2.Cooketal.CritCare2001;5:368-3753.SchusterDP,etal.AmJMed1984;76:623-630急性胃粘膜病变伴消化道出血患者

死亡率高达46%-64%P<0.03P<0.0001Peura19851n=39Cook20012n=1666Schuster19843n=179死亡率(%)P<0.05急性胃黏膜病变(acutegastricmucosallesion,AGML)上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)1.DavidA,etal.AnnIntern一项未行内镜止血的前瞻性研究，评估近期出血类型与进一步出血，手术需求和死亡患者的平均百分比急性UGIB患者再出血率和死亡率高出血类型进一步出血(N=2994)需手术止血(N=1499)死亡率(N=1387)活动性出血55%(17-100%)35%(20-69%)11%(0-23%)血管暴露43%(0-81%)34%(0-56%)11%(0-21%)附着血凝块22%(14-36%)10%(5-12%)7%(0-10%)黑色基底10%(0-13%)6%(0-10%)3%(0-10%)溃疡基底面洁净5%(0-10%)0.5%(0-3%)2%(0-3%)LaineL,etal.AmJGastroenterol.2012Mar;107(3):345-60一项未行内镜止血的前瞻性研究，评估近期出血类型与进一步出血，1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中华医学杂志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.AGML的病因应激性因素1.2非应激性因素3.4严重烧伤严重创伤，特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂的大手术术后机械通气全身严重感染多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭休克心、肺、脑复苏术后心脑血管意外严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等药物：阿司匹林等非甾体抗炎类药物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板类药物皮质类固醇等激素类药物抗肿瘤药物抗生素类药物酒精：尤其是空腹及大量饮酒的情况下吸烟、进食刺激性食物等直接及间接导致损伤创伤和物理因素1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(1指南推荐的AGML治疗中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.控制或去除诱因抑制胃黏膜损害因素加强胃黏膜保护治疗调整止凝血功能，预防消化道出血加重紧急评估及处理器官及系统功能支持控制或去除诱因AGML伴出血治疗胃黏膜保护非危险性AGML治疗危险性AGML治疗指南推荐的AGML治疗中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIBNSAIDs导致胃黏膜损伤的原理2前列腺素E血栓烷A2COX-1++COX-2COX-2抑制剂花生四烯酸细胞膜磷脂磷脂酶A2----NSAIDs1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.2.葛均波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.药物引起AGML及UGIB的病理生理学对局部黏膜表面直接的损害全身前列腺素E合成的抑制抗血小板凝集效应其他机制：与前列腺素有关或无关的机制，可能与白细胞功能和淋巴细胞的免疫调节有关NSAIDs和阿司匹林等抗血小板类药物可通过局部和全身作用造成胃黏膜损伤1NSAIDs导致胃黏膜损伤的原理2前列腺素E血栓烷A2COX阿司匹林显著增加消化道出血发生率研究或亚组阿司匹林事件总计安慰剂/无治疗组事件总计风险比M-H,随机,95%CI年风险比M-H,随机,95%CI有利于阿司匹林组有利于对照组NinaRaju,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2011;124:621-629.一项荟萃分析，纳入9项RCT研究共100076例心血管疾病患者，评估阿司匹林一级预防的疗效阿司匹林显著增加消化道出血发生率研究或亚组阿司匹林安慰剂/无与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入12562例急性冠状动脉综合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰剂，评估两者的安全性和有效性YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.P=0.001出血发生率(%)消化道出血为严重出血的主要出血点与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发LanasA,etal.Gut.2006;55:1731-1738.氯吡格雷与阿司匹林导致UGIB的风险相似上消化道出血相对危险度一项基于医院的、病例对照研究，纳入2777例经内镜证实为严重上消化道出血的患者，按年龄、医院和入院时间匹配的对照组患者5532例，明确临床中使用昔布类药物、传统NSAIDs、阿司匹林或以上药物联用时上消化道消化性溃疡出血的风险LanasA,etal.Gut.2006;55:1731Hans-ChristophDiener,

etal.Lancet2004;364:331–37.消化道出血为严重出血和威胁生命的出血的最常见原因与单用氯吡格雷相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照研究，596例缺血性卒中或短暂缺血性发作的高危患者接受阿司匹林(75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰剂，对比阿司匹林与氯吡格雷联用与氯吡格雷单独使用的疗效和安全性P<0.0001出血发生率(%)P<0.0001出血发生率(%)Hans-ChristophDiener,etal.急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB许勤,等.临床消化病杂志.2011;23(1):12-15.李兆申,等.中华内科杂志.2011;50(12):1077-1078老年人群是UGIB的高危人群大于60岁的老年人UGIB发病率呈上升趋势，老年人占UGIB患者比例越来越大1老年患者UGIB的再出血风险倍增，若伴有严重合并症，其病死率可高达35%2许勤,等.临床消化病杂志.2011;23(1):12一项回顾性研究，纳入255390例患者，既往接受低剂量阿司匹林或其他抗血栓药物(氯吡格雷、双嘧达莫、华法林)治疗，其中年龄≤65岁患者216273例，年龄≥66岁患者39117例。评估接受阿司匹林或NSAIDs药物治疗患者的消化性溃疡穿孔的发病率和死亡率消化性溃疡穿孔患者比例(‰)P<0.001A.S.TAHA,etal.AlimentPharmacolTher.2008;28:878–885老年人群消化性溃疡穿孔的比例显著高于非老年患者一项回顾性研究，纳入255390例患者，既往接受低剂量阿司匹ACAP：抗凝+抗血小板治疗；ASAC：阿司匹林+抗凝治疗；ASAP：阿司匹林+抗血小板治疗；TRIP：抗凝+抗血小板+阿司匹林治疗80-100%ACAP：80-100%的ACAP药物暴露期

HR：风险比(对比无药物暴露组)双联及三联用药增加老年患者GIB风险40-60%NeenaS.Abraham,etal.Circulation.2013;128:1869-1877一项回顾性队列研究，纳入2002-2008年接受抗凝-抗血小板、阿司匹林-抗血小板、阿司匹林-抗凝、和三联(抗凝-抗血小板-阿司匹林)治疗的患者，年龄在60-99岁，评估复合抗血栓治疗与老年患者发生消化道出血事件、输血和住院时间的相关性复合抗栓治疗策略上消化道出血HR(95%CI)1.1-1.91.2-2.11.1-1.81.0-1.9老年患者接受抗血栓药物治疗时消化道出血风险增加40%-60%ACAP：抗凝+抗血小板治疗；ASAC：阿司匹林+抗凝治疗；ACUITY是一项开放性随机研究，纳入了17个国家、450个中心的13819例中高危急性冠脉综合征(ACS)患者。接受1-3种抗血栓药物治疗，分析治疗30天内发生消化道出血的发病率、预测因子及结局。结果显示，消化道出血显著增加全因死亡率和心源性死亡，消化道出血患者平均年龄=70岁，无消化道出血患者年龄=63岁EugeniaNikolsky,MD,etal.JAmCollCardiol2009;54:1293–302抗凝和/或抗血小板治疗显著增加全因死亡率和心源性死亡风险GIB无GIBP<0.0001时间(天)GIB无GIB风险数量1年死亡率(%)GIB无GIBP<0.0001时间(天)HR:=3.9795%CI(2.64-5.99)HR:=3.7795%CI(2.14-6.63)97%77%1年累积死亡率(%)老年消化道出血患者死亡风险增加ACUITY是一项开放性随机研究，纳入了17个国家、450个急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB肾、肝为急诊成人多器官功能障碍综合征(MODS)中主要受累器官吕苏.山西医科大学.2014百分比(%)肾、肝为急诊成人多器官功能障碍综合征吕苏.山西医科大学.20重症患者中常见肝肾功能受损BrettS.CritCare.2005Feb;9(1):45-50.患者比例(%)重症患者中常见肝肾功能受损BrettS.CritCar肝、肾功能不全对药动学的影响1、陈海平.药物不良反应杂志.2005;4:267-271.2、阮耀.中国现代药物应用.2009;3(15):136-137.药物的吸收：药物吸收减少，生物利用度降低药物的体内分布：药物血浆蛋白结合率的下降使具有活性的游离型药物浓度增加，影响了游离型药物和药物总量在血浆中的比值，因而较低的总血药浓度即可达到一定的治疗效果药物的代谢：易出现药物毒性反应药物的排泄：药物的肾脏排泄速度减慢或清除量降低，使药物的血浆半衰期延长，导致药物的毒副作用发生率明显增高药物的吸收：肝脏疾病会改变小肠黏膜的吸收功能，使药物的吸收出现异常药物的分布：血浆中游离型药物明显增加，药物的组织分布范围扩大，半衰期延长。若不调整给药方案，易导致药物在体内蓄积，出现毒副反应药物的代谢：肝实质细胞受损可致多种药酶的活性明显下降，药物半衰期延长药物的排泄：影响药物经胆汁的排泄肾功能不全1肝功能不全2肝、肾功能不全对药动学的影响1、陈海平.药物不良反应杂志.2急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB治疗AGML和UGIB的常用药物

极其对肝肾功能的影响治疗AGML和UGIB的常用药物

极其对肝肾功能的影响中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(10):961-970.常见药物抑酸剂胃黏膜保护剂生长抑素及类似物抗酸药PPIH2RA硫糖铝前列腺素E氢氧化铝铝碳酸镁生长抑素8肽、14肽伐普肽中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9)抑酸药物治疗AGML和UGIB的使用方法AGML：推荐经验性使用PPI针剂，以防止AGML病情进展。基于急诊患者病情复杂、治疗窗窄、老年患者及联合用药患者较多，建议选用药物相互作用风险小的PPI。UGIB：在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“经验性联合用药”。静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂。大剂量PPI治疗被推荐位急性消化道大出血紧急处理的药物选择之一，使用方法：80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。常规剂量PPI治疗：常规剂量，每12小时一次。中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(10):961-970.抑酸药物治疗AGML和UGIB的使用方法AGML：推荐经验性其他药物使用方法抗酸药：主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢钠溶液等，可口服或从胃管内注入胃黏膜保护剂：硫糖铝对胃内酸度影响小，并可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液－黏膜屏障和黏膜血流，防治再灌注损伤和AGML，用药时间不少于2周生长抑素及生长抑素类似物：可以在减少局部出血位置血流的同时通过抑制胃泌素而起到抑制胃酸的作用，常用的有生长抑素8肽、14肽及伐普肽等，可与PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.其他药物使用方法抗酸药：主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢JamesY.Lau,etal.NEnglJMed2007;356:1631-40.UGIB患者内镜检查前大剂量推注PPI可显著降低近期出血征象，减少内镜治疗需求一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入638例上消化道出血患者随机分配到奥美拉唑组(内镜前大剂量静脉推注80mg后输注8mg/h)或安慰剂组(每组各319例)，观察内镜前静脉推注PPI对出血性溃疡的疗效及减少内镜治疗需求A77%，B23%，C0%，D0%P=0.01溃疡患者例数溃疡类型首次内镜检查发生溃疡患者量P=0.001P=0.007内镜治疗需求内镜检查需求(%)JamesY.Lau,etal.NEnglJMPPI治疗显著降低再出血率，优于H2RA经内镜成功治疗后，与H2RA组相比，PPI治疗组患者再出血率显著降低OR=0.3695%CI：0.25-0.51一项随机、对照研究，纳入10项研究的1283例上消化道出血经内镜治疗成功患者，随机分为PPI组和H2RA组，评估终点为：再出血率，外科手术率，死亡率，输血量，住院时间ZhangYS,etal.WorldJGastroenterol.2015May28;21(20):6341-51有利于PPI有利于H2RAPPI治疗显著降低再出血率，优于H2RA经内镜成功治疗后，与CookDJ,etal.

JAMA.1996Jan24-31;275(4):308-14.硫糖铝与H2RA预防应激性溃疡显性出血和严重出血效果相当一项荟萃分析，最终纳入63项RCT研究，评估应激性溃疡的预防治疗对于危重患者胃肠道出血、肺炎和死亡率的疗效比值比95%CI：0.63-1.2795%CI：0.27-6.11CookDJ,etal.JAMA.1996Jan2CookDJ,etal.

JAMA.1996Jan24-31;275(4):308-14.抗酸药与硫糖铝预防应激性溃疡显性出血和严重出血效果相当一项荟萃分析，纳入87项RCT研究，评估应激性溃疡出血、肺炎和危重患者死亡率预防治疗的效果比值比95%CI：0.62-1.5195%CI：0.42-5.27CookDJ,etal.JAMA.1996Jan2PGDirector,etal.CochraneDatabaseofSystematicReview.2002;5(1):85-86.与安慰剂相比，生长抑素及其类似物可显著降低初始止血失败率研究或亚组药物n/N对照组n/N风险比M-H,随机,95%CI权重风险比M-H,随机,95%CI0.010.1110100有利于生长抑素有利于安慰剂一项荟萃分析，纳入21项RCT研究共2588例患者，评估生长抑素及其类似物治疗改善肝硬化患者急性食管静脉曲张出血疗效PGDirector,etal.CochraneDat各常用药物对肝肾功能的影响硫糖铝抗酸药H2RAPPI生长抑素及其类似物对肝肾功能的影响肾功能不全易导致铝积累和铝中毒导致肝功能紊乱偶尔影响肝功能，且在肾功能不全患者中清除率明显降低————SpirtMJ,etal.CritCareNurse.2006Feb;26(1):18-20,22-8;quiz29StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50各常用药物对肝肾功能的影响硫糖铝抗酸药H2RAPPI生长抑素肾功能不全患者服用氢氧化铝和硫糖铝后，血清铝显著升高p≤0.01p≤0.01一项纳入12例总末期慢性肾衰竭的患者的对照研究，患者进行常规透析，所有患者均先接受氢氧化铝治疗，之后分为三组：继续服用氢氧化铝组，停用氢氧化铝组和服用硫糖铝代替氢氧化铝组，结果显示：停用氢氧化铝患者血清铝水平显著下降，但服用硫糖铝患者与停用氢氧化铝患者相比铝水平显著升高，并回到最初水平血清铝水平（mmol/L）LeungAC,etal.BrMedJ(ClinResEd).1983Apr30;286(6375):1379-81.肾功能不全患者服用氢氧化铝和硫糖铝后，p≤0.01p≤0.0雷尼替丁在肾功能衰竭患者中清除率明显下降一项纳入10例肾功能衰竭的患者，分别给予患者静脉雷尼替丁50mg和口服雷尼替丁150mg治疗，结果显示：静脉给予雷尼替丁患者的CLP和CLR仅为170和36mL/min，明显低于作者之前试验中雷尼替丁在健康受试者中的清除率，提示雷尼替丁在肾衰竭患者中使用需要调整剂量清除率(mL/min)GargDC,etal.JClinPharmacol.1986Apr;26(4):286-91.CLPCLR肾功能衰竭患者健康患者CLP：血浆清除率；CLR：肾脏清除率雷尼替丁在肾功能衰竭患者中清除率明显下降一项纳入10例肾功能器官功能衰竭患者的药物选择StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50硫糖铝抗酸药H2RA埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑升高胃内pH值的效力+++++++++++++++++耐受性++++++++++++++++++在器官衰竭患者中应用+低药物相互作用风险+给药选择口服+++++静脉++++鼻饲+++++器官功能衰竭患者的药物选择StephenBrett,et需注意的问题需注意的问题药物性AGML/UGIB患者的治疗应关注患者凝血功能和药物相互作用风险中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.控制或去除诱因：积极治疗原发病的同时避免使用增加胃黏膜损害的药物和措施，如解热镇痛药物、影响止凝血机制药物、大环内酯类抗生素等，应积极改善内脏血液供应，控制机体过度应激反应等抑制胃黏膜损害的因素：抑酸治疗是基础，对危重患者推荐经验性使用PPI针剂，建议选用药物相互作用风险小的PPI调整止凝血功能、预防消化道出血加重1：停止使用影响止凝血功能的药物(阿司匹林、非甾体抗炎药华法令及ADP受体拮抗剂)；补充相应缺乏的凝血因子血液系统功能支持：有明显出血风险服用双抗的患者即使血小板计数(PLT)正常，也应考虑输注新鲜血小板控制和去除诱因：去除诱因是治疗AGML的关键，对于止凝血功能障碍的患者，首先若患者正在接受抗血小板治疗应停用抗血小板药物的服用，并进一步处理：抗血小板药物治疗的纠正：包括对阿司匹林及NSAIDS药及ADP受体拮抗剂的处理。首先推荐输注新鲜血小板，必要时使用去氨加压素抗凝药物治疗纠正：主要是对华法令作用的纠正，维生素K(可口服、皮下注射、肌肉注射或静脉注射)2血友病患者的紧急处理：避免应用阿司匹林等非甾体类药物，减少肌肉注射，尽早地补充凝血因子，保证长期的替代治疗是治疗的关键抑制胃黏膜损害的因素：抑酸治疗是基础，对危重患者推荐经验性使用PPI针剂，建议选用药物相互作用风险小的PPI非危险性患者的治疗危险性患者的治疗药物性AGML/UGIB患者的治疗中国医师协会急诊医师分会.不同PPI对CYP2C19的抑制作用LiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPI对人CYP2C19的Ki值(μM)PPI对人CYP2C19的Ki值Ki(μM)：表观抑制常数，即酶-抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代谢的中间产物一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用不同PPI对CYP2C19的抑制作用LiXQ,etal老年患者用药的注意事项应选择在老年人群中代谢影响小的药物硫糖铝可结合肠腔金属或其他物质，长期应用能产生缺乏综合征，老年人中更明显，且容易造成便秘老年人应关注以下氢氧化铝潜在副作用：长期应用可造成磷酸盐吸收不足；可与肠内氟化物形成不能吸收的复合物，影响氟化钠吸收；可产生便秘，甚至出现嵌塞；不宜与四环素类不宜同时服用；长期服用，可致骨质疏松中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.毛碧踌.

中国实用护理杂志.1989(9):1-3.复方氢氧化铝片(胃舒平片)使用说明书老年患者用药的注意事项应选择在老年人群中代谢影响小的药物中国标准剂量PPIs：奥美拉唑20mg/d，兰索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷贝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg/d；艾普拉唑10mg/d，临床应用较少中华老年医学杂志.2015;34(10):1045-1052老年AGML患者PPI的用药建议一般应激源采用标准剂量PPIs预防急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程4-6周严重应激(如严重创伤、严重疾病等)患者应激性溃疡的预防及合并出血的治疗，需静脉应用PPI一般应激源急性胃黏膜病变严重应激用药建议标准剂量PPIs：奥美拉唑20mg/d，兰索拉唑30mg/d中华老年医学杂志.2015;34(10):1045-1052老年UGIB患者PPI的用药建议抑酸要求：胃内pH>6的时间超过20h/d。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血需要静脉应用PPI，静脉推注(3min以上)或静脉滴注(30min以内)后，1次/12h，连续5-7d；出血停止后改为口服，剂量和疗程依据原发病确定中华老年医学杂志.2015;34(10):1045-1052肝/肾损伤患者的药物治疗的注意事项应关注肝肾功能对药物代谢的影响口服硫糖铝2周以上应注意监测血铝含量肾功能不全患者服用氢氧化铝可能引起血铅升高复方氢氧化铝片(胃舒平片)使用说明书中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.肝/肾损伤患者的药物治疗的注意事项应关注肝肾功能对药物代谢的StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50肝/肾损伤患者PPI用药选择重症器官功能紊乱或衰竭患者发生应激性胃黏膜损伤时，药物选择在预防中占据重要作用临床处理中，多数可能合并肾和/肝功能损伤的患者需要接受多种药物治疗不同PPI药物间的药代动力学和药物相互作用在患者治疗中具有显著作用泮托拉唑重复给药后显示剂量线性且不在体内聚积，可用于肾损伤或中度肝功能损伤患者中泮托拉唑用于该类患者时无需调整剂量，且药物相互作用风险低StephenBrett,etal.Critical中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(10):961-970肝硬化患者出血时用药选择静脉PPI经验性治疗抗菌药物治疗急性上消化道出血患者在明确病因前，推荐静脉使用质子泵制剂(PPI)进行经验性治疗不但提高胃内pH值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血对于肝硬化急性静脉曲张破裂出血者，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(10急性胃黏膜病变在上消化道出血病因中位居第三位，可增加危重患者死亡率、延长住院时间使用NSAIDs药物、抗血小板药物等可显著增加消化道出血发生率接受NSAID药物和抗血小板药物治疗的老年患者消化道损伤发生率高，死亡风险高肝肾功能不全患者发生AGML和UGIB后，药物选择需谨慎抑酸治疗是治疗AGML和UGIB的基础，对于药物引起的AGML和UGIB患者、肝肾功能不全患者，以及老年患者，推荐使用药物相互作用风险小的PPI总结急性胃黏膜病变在上消化道出血病因中位居第三位，可增加危重患者谢谢！谢谢！1.DavidA,etal.AnnInternMed1985;103:173-177.2.Cooketal.CritCare2001;5:368-3753.SchusterDP,etal.AmJMed1984;76:623-630急性胃粘膜病变伴消化道出血患者

死亡率高达46%-64%P<0.03P<0.0001Peura19851n=39Cook20012n=1666Schuster19843n=179死亡率(%)P<0.05急性胃黏膜病变(acutegastricmucosallesion,AGML)上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)1.DavidA,etal.AnnIntern1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中华医学杂志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.AGML的病因应激性因素1.2非应激性因素3.4严重烧伤严重创伤，特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂的大手术术后机械通气全身严重感染多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭休克心、肺、脑复苏术后心脑血管意外严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等药物：阿司匹林等非甾体抗炎类药物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板类药物皮质类固醇等激素类药物抗肿瘤药物抗生素类药物酒精：尤其是空腹及大量饮酒的情况下吸烟、进食刺激性食物等直接及间接导致损伤创伤和物理因素1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(1与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入12562例急性冠状动脉综合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰剂，评估两者的安全性和有效性YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.P=0.001出血发生率(%)消化道出血为严重出血的主要出血点与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发LanasA,etal.Gut.2006;55:1731-1738.氯吡格雷与阿司匹林导致UGIB的风险相似上消化道出血相对危险度一项基于医院的、病例对照研究，纳入2777例经内镜证实为严重上消化道出血的患者，按年龄、医院和入院时间匹配的对照组患者5532例，明确临床中使用昔布类药物、传统NSAIDs、阿司匹林或以上药物联用时上消化道消化性溃疡出血的风险LanasA,etal.Gut.2006;55:1731Hans-ChristophDiener,

etal.Lancet2004;364:331–37.消化道出血为严重出血和威胁生命的出血的最常见原因与单用氯吡格雷相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照研究，596例缺血性卒中或短暂缺血性发作的高危患者接受阿司匹林(75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰剂，对比阿司匹林与氯吡格雷联用与氯吡格雷单独使用的疗效和安全性P<0.0001出血发生率(%)P<0.0001出血发生率(%)Hans-ChristophDiener,etal.PGDirector,etal.CochraneDatabaseofSystematicReview.2002;5(1):85-86.与安慰剂相比，生长抑素及其类似物可显著降低初始止血失败率研究或亚组药物n/N对照组n/N风险比M-H,随机,95%CI权重风险比M-H,随机,95%CI0.010.1110100有利于生长抑素有利于安慰剂一项荟萃分析，纳入21项RCT研究共2588例患者，评估生长抑素及其类似物治疗改善肝硬化患者急性食管静脉曲张出血疗效PGDirector,etal.CochraneDat需注意的问题需注意的问题会计学54特殊人群急性胃黏膜病变及上消化道出血的药物治疗会计学1特殊人群急性胃黏膜病变及上消化道出血的药物治疗急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起急性胃黏膜病变及上消化道出血2老年患者急性胃黏膜病变及上消化道出血34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起急性胃黏膜病变及上1.DavidA,etal.AnnInternMed1985;103:173-177.2.Cooketal.CritCare2001;5:368-3753.SchusterDP,etal.AmJMed1984;76:623-630急性胃粘膜病变伴消化道出血患者

死亡率高达46%-64%P<0.03P<0.0001Peura19851n=39Cook20012n=1666Schuster19843n=179死亡率(%)P<0.05急性胃黏膜病变(acutegastricmucosallesion,AGML)上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)1.DavidA,etal.AnnIntern一项未行内镜止血的前瞻性研究，评估近期出血类型与进一步出血，手术需求和死亡患者的平均百分比急性UGIB患者再出血率和死亡率高出血类型进一步出血(N=2994)需手术止血(N=1499)死亡率(N=1387)活动性出血55%(17-100%)35%(20-69%)11%(0-23%)血管暴露43%(0-81%)34%(0-56%)11%(0-21%)附着血凝块22%(14-36%)10%(5-12%)7%(0-10%)黑色基底10%(0-13%)6%(0-10%)3%(0-10%)溃疡基底面洁净5%(0-10%)0.5%(0-3%)2%(0-3%)LaineL,etal.AmJGastroenterol.2012Mar;107(3):345-60一项未行内镜止血的前瞻性研究，评估近期出血类型与进一步出血，1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中华医学杂志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.AGML的病因应激性因素1.2非应激性因素3.4严重烧伤严重创伤，特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂的大手术术后机械通气全身严重感染多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭休克心、肺、脑复苏术后心脑血管意外严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等药物：阿司匹林等非甾体抗炎类药物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板类药物皮质类固醇等激素类药物抗肿瘤药物抗生素类药物酒精：尤其是空腹及大量饮酒的情况下吸烟、进食刺激性食物等直接及间接导致损伤创伤和物理因素1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(1指南推荐的AGML治疗中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.控制或去除诱因抑制胃黏膜损害因素加强胃黏膜保护治疗调整止凝血功能，预防消化道出血加重紧急评估及处理器官及系统功能支持控制或去除诱因AGML伴出血治疗胃黏膜保护非危险性AGML治疗危险性AGML治疗指南推荐的AGML治疗中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIBNSAIDs导致胃黏膜损伤的原理2前列腺素E血栓烷A2COX-1++COX-2COX-2抑制剂花生四烯酸细胞膜磷脂磷脂酶A2----NSAIDs1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.2.葛均波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.药物引起AGML及UGIB的病理生理学对局部黏膜表面直接的损害全身前列腺素E合成的抑制抗血小板凝集效应其他机制：与前列腺素有关或无关的机制，可能与白细胞功能和淋巴细胞的免疫调节有关NSAIDs和阿司匹林等抗血小板类药物可通过局部和全身作用造成胃黏膜损伤1NSAIDs导致胃黏膜损伤的原理2前列腺素E血栓烷A2COX阿司匹林显著增加消化道出血发生率研究或亚组阿司匹林事件总计安慰剂/无治疗组事件总计风险比M-H,随机,95%CI年风险比M-H,随机,95%CI有利于阿司匹林组有利于对照组NinaRaju,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2011;124:621-629.一项荟萃分析，纳入9项RCT研究共100076例心血管疾病患者，评估阿司匹林一级预防的疗效阿司匹林显著增加消化道出血发生率研究或亚组阿司匹林安慰剂/无与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入12562例急性冠状动脉综合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰剂，评估两者的安全性和有效性YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.P=0.001出血发生率(%)消化道出血为严重出血的主要出血点与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发LanasA,etal.Gut.2006;55:1731-1738.氯吡格雷与阿司匹林导致UGIB的风险相似上消化道出血相对危险度一项基于医院的、病例对照研究，纳入2777例经内镜证实为严重上消化道出血的患者，按年龄、医院和入院时间匹配的对照组患者5532例，明确临床中使用昔布类药物、传统NSAIDs、阿司匹林或以上药物联用时上消化道消化性溃疡出血的风险LanasA,etal.Gut.2006;55:1731Hans-ChristophDiener,

etal.Lancet2004;364:331–37.消化道出血为严重出血和威胁生命的出血的最常见原因与单用氯吡格雷相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加出血发生率一项随机、双盲、安慰剂对照研究，596例缺血性卒中或短暂缺血性发作的高危患者接受阿司匹林(75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰剂，对比阿司匹林与氯吡格雷联用与氯吡格雷单独使用的疗效和安全性P<0.0001出血发生率(%)P<0.0001出血发生率(%)Hans-ChristophDiener,etal.急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB许勤,等.临床消化病杂志.2011;23(1):12-15.李兆申,等.中华内科杂志.2011;50(12):1077-1078老年人群是UGIB的高危人群大于60岁的老年人UGIB发病率呈上升趋势，老年人占UGIB患者比例越来越大1老年患者UGIB的再出血风险倍增，若伴有严重合并症，其病死率可高达35%2许勤,等.临床消化病杂志.2011;23(1):12一项回顾性研究，纳入255390例患者，既往接受低剂量阿司匹林或其他抗血栓药物(氯吡格雷、双嘧达莫、华法林)治疗，其中年龄≤65岁患者216273例，年龄≥66岁患者39117例。评估接受阿司匹林或NSAIDs药物治疗患者的消化性溃疡穿孔的发病率和死亡率消化性溃疡穿孔患者比例(‰)P<0.001A.S.TAHA,etal.AlimentPharmacolTher.2008;28:878–885老年人群消化性溃疡穿孔的比例显著高于非老年患者一项回顾性研究，纳入255390例患者，既往接受低剂量阿司匹ACAP：抗凝+抗血小板治疗；ASAC：阿司匹林+抗凝治疗；ASAP：阿司匹林+抗血小板治疗；TRIP：抗凝+抗血小板+阿司匹林治疗80-100%ACAP：80-100%的ACAP药物暴露期

HR：风险比(对比无药物暴露组)双联及三联用药增加老年患者GIB风险40-60%NeenaS.Abraham,etal.Circulation.2013;128:1869-1877一项回顾性队列研究，纳入2002-2008年接受抗凝-抗血小板、阿司匹林-抗血小板、阿司匹林-抗凝、和三联(抗凝-抗血小板-阿司匹林)治疗的患者，年龄在60-99岁，评估复合抗血栓治疗与老年患者发生消化道出血事件、输血和住院时间的相关性复合抗栓治疗策略上消化道出血HR(95%CI)1.1-1.91.2-2.11.1-1.81.0-1.9老年患者接受抗血栓药物治疗时消化道出血风险增加40%-60%ACAP：抗凝+抗血小板治疗；ASAC：阿司匹林+抗凝治疗；ACUITY是一项开放性随机研究，纳入了17个国家、450个中心的13819例中高危急性冠脉综合征(ACS)患者。接受1-3种抗血栓药物治疗，分析治疗30天内发生消化道出血的发病率、预测因子及结局。结果显示，消化道出血显著增加全因死亡率和心源性死亡，消化道出血患者平均年龄=70岁，无消化道出血患者年龄=63岁EugeniaNikolsky,MD,etal.JAmCollCardiol2009;54:1293–302抗凝和/或抗血小板治疗显著增加全因死亡率和心源性死亡风险GIB无GIBP<0.0001时间(天)GIB无GIB风险数量1年死亡率(%)GIB无GIBP<0.0001时间(天)HR:=3.9795%CI(2.64-5.99)HR:=3.7795%CI(2.14-6.63)97%77%1年累积死亡率(%)老年消化道出血患者死亡风险增加ACUITY是一项开放性随机研究，纳入了17个国家、450个急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB肾、肝为急诊成人多器官功能障碍综合征(MODS)中主要受累器官吕苏.山西医科大学.2014百分比(%)肾、肝为急诊成人多器官功能障碍综合征吕苏.山西医科大学.20重症患者中常见肝肾功能受损BrettS.CritCare.2005Feb;9(1):45-50.患者比例(%)重症患者中常见肝肾功能受损BrettS.CritCar肝、肾功能不全对药动学的影响1、陈海平.药物不良反应杂志.2005;4:267-271.2、阮耀.中国现代药物应用.2009;3(15):136-137.药物的吸收：药物吸收减少，生物利用度降低药物的体内分布：药物血浆蛋白结合率的下降使具有活性的游离型药物浓度增加，影响了游离型药物和药物总量在血浆中的比值，因而较低的总血药浓度即可达到一定的治疗效果药物的代谢：易出现药物毒性反应药物的排泄：药物的肾脏排泄速度减慢或清除量降低，使药物的血浆半衰期延长，导致药物的毒副作用发生率明显增高药物的吸收：肝脏疾病会改变小肠黏膜的吸收功能，使药物的吸收出现异常药物的分布：血浆中游离型药物明显增加，药物的组织分布范围扩大，半衰期延长。若不调整给药方案，易导致药物在体内蓄积，出现毒副反应药物的代谢：肝实质细胞受损可致多种药酶的活性明显下降，药物半衰期延长药物的排泄：影响药物经胆汁的排泄肾功能不全1肝功能不全2肝、肾功能不全对药动学的影响1、陈海平.药物不良反应杂志.2急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB2老年患者AGML及UGIB34特殊人群的药物治疗5急诊就诊的肝肾功能不全患者主要内容急性胃黏膜病变及上消化道出血概述1药物引起AGML及UGIB治疗AGML和UGIB的常用药物

极其对肝肾功能的影响治疗AGML和UGIB的常用药物

极其对肝肾功能的影响中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(10):961-970.常见药物抑酸剂胃黏膜保护剂生长抑素及类似物抗酸药PPIH2RA硫糖铝前列腺素E氢氧化铝铝碳酸镁生长抑素8肽、14肽伐普肽中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9)抑酸药物治疗AGML和UGIB的使用方法AGML：推荐经验性使用PPI针剂，以防止AGML病情进展。基于急诊患者病情复杂、治疗窗窄、老年患者及联合用药患者较多，建议选用药物相互作用风险小的PPI。UGIB：在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“经验性联合用药”。静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂。大剂量PPI治疗被推荐位急性消化道大出血紧急处理的药物选择之一，使用方法：80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。常规剂量PPI治疗：常规剂量，每12小时一次。中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(10):961-970.抑酸药物治疗AGML和UGIB的使用方法AGML：推荐经验性其他药物使用方法抗酸药：主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢钠溶液等，可口服或从胃管内注入胃黏膜保护剂：硫糖铝对胃内酸度影响小，并可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液－黏膜屏障和黏膜血流，防治再灌注损伤和AGML，用药时间不少于2周生长抑素及生长抑素类似物：可以在减少局部出血位置血流的同时通过抑制胃泌素而起到抑制胃酸的作用，常用的有生长抑素8肽、14肽及伐普肽等，可与PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.其他药物使用方法抗酸药：主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢JamesY.Lau,etal.NEnglJMed2007;356:1631-40.UGIB患者内镜检查前大剂量推注PPI可显著降低近期出血征象，减少内镜治疗需求一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入638例上消化道出血患者随机分配到奥美拉唑组(内镜前大剂量静脉推注80mg后输注8mg/h)或安慰剂组(每组各319例)，观察内镜前静脉推注PPI对出血性溃疡的疗效及减少内镜治疗需求A77%，B23%，C0%，D0%P=0.01溃疡患者例数溃疡类型首次内镜检查发生溃疡患者量P=0.001P=0.007内镜治疗需求内镜检查需求(%)JamesY.Lau,etal.NEnglJMPPI治疗显著降低再出血率，优于H2RA经内镜成功治疗后，与H2RA组相比，PPI治疗组患者再出血率显著降低OR=0.3695%CI：0.25-0.51一项随机、对照研究，纳入10项研究的1283例上消化道出血经内镜治疗成功患者，随机分为PPI组和H2RA组，评估终点为：再出血率，外科手术率，死亡率，输血量，住院时间ZhangYS,etal.WorldJGastroenterol.2015May28;21(20):6341-51有利于PPI有利于H2RAPPI治疗显著降低再出血率，优于H2RA经内镜成功治疗后，与CookDJ,etal.

JAMA.1996Jan24-31;275(4):308-14.硫糖铝与H2RA预防应激性溃疡显性出血和严重出血效果相当一项荟萃分析，最终纳入63项RCT研究，评估应激性溃疡的预防治疗对于危重患者胃肠道出血、肺炎和死亡率的疗效比值比95%CI：0.63-1.2795%CI：0.27-6.11CookDJ,etal.JAMA.1996Jan2CookDJ,etal.

JAMA.1996Jan24-31;275(4):308-14.抗酸药与硫糖铝预防应激性溃疡显性出血和严重出血效果相当一项荟萃分析，纳入87项RCT研究，评估应激性溃疡出血、肺炎和危重患者死亡率预防治疗的效果比值比95%CI：0.62-1.5195%CI：0.42-5.27CookDJ,etal.JAMA.1996Jan2PGDirector,etal.CochraneDatabaseofSystematicReview.2002;5(1):85-86.与安慰剂相比，生长抑素及其类似物可显著降低初始止血失败率研究或亚组药物n/N对照组n/N风险比M-H,随机,95%CI权重风险比M-H,随机,95%CI0.010.1110100有利于生长抑素有利于安慰剂一项荟萃分析，纳入21项RCT研究共2588例患者，评估生长抑素及其类似物治疗改善肝硬化患者急性食管静脉曲张出血疗效PGDirector,etal.CochraneDat各常用药物对肝肾功能的影响硫糖铝抗酸药H2RAPPI生长抑素及其类似物对肝肾功能的影响肾功能不全易导致铝积累和铝中毒导致肝功能紊乱偶尔影响肝功能，且在肾功能不全患者中清除率明显降低————SpirtMJ,etal.CritCareNurse.2006Feb;26(1):18-20,22-8;quiz29StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50各常用药物对肝肾功能的影响硫糖铝抗酸药H2RAPPI生长抑素肾功能不全患者服用氢氧化铝和硫糖铝后，血清铝显著升高p≤0.01p≤0.01一项纳入12例总末期慢性肾衰竭的患者的对照研究，患者进行常规透析，所有患者均先接受氢氧化铝治疗，之后分为三组：继续服用氢氧化铝组，停用氢氧化铝组和服用硫糖铝代替氢氧化铝组，结果显示：停用氢氧化铝患者血清铝水平显著下降，但服用硫糖铝患者与停用氢氧化铝患者相比铝水平显著升高，并回到最初水平血清铝水平（mmol/L）LeungAC,etal.BrMedJ(ClinResEd).1983Apr30;286(6375):1379-81.肾功能不全患者服用氢氧化铝和硫糖铝后，p≤0.01p≤0.0雷尼替丁在肾功能衰竭患者中清除率明显下降一项纳入10例肾功能衰竭的患者，分别给予患者静脉雷尼替丁50mg和口服雷尼替丁150mg治疗，结果显示：静脉给予雷尼替丁患者的CLP和CLR仅为170和36mL/min，明显低于作者之前试验中雷尼替丁在健康受试者中的清除率，提示雷尼替丁在肾衰竭患者中使用需要调整剂量清除率(mL/min)GargDC,etal.JClinPharmacol.1986Apr;26(4):286-91.CLPCLR肾功能衰竭患者健康患者CLP：血浆清除率；CLR：肾脏清除率雷尼替丁在肾功能衰竭患者中清除率明显下降一项纳入10例肾功能器官功能衰竭患者的药物选择StephenBrett,etal.CriticalCare2005,9:45-50硫糖铝抗酸药H2RA埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑升高胃内pH值的效力+++++++++++++++++耐受性++++++++++++++++++在器官衰竭患者中应用+低药物相互作用风险+给药选择口服+++++静脉++++鼻饲+++++器官功能衰竭患者的药物选择StephenBrett,et需注意的问题需注意的问题药物性AGML/UGIB患者的治疗应关注患者凝血功能和药物相互作用风险中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.控制或去除诱因：积极治疗原发病的同时避免使用增加胃黏膜损害的药物和措施，如解热镇痛药物、影响止凝血机制药物、大环内酯类抗生素等，应积极改善内脏血液供应，控制机体过度应激反应等抑制胃黏膜损害的因素：抑酸治疗是基础，对危重患者推荐经验性使用PPI针剂，建议选用药物相互作用风险小的PPI调整止凝血功能、预防消化道出血加重1：停止使用影响止凝血功能的药物(阿司匹林、非甾体抗炎药华法令及ADP受体拮抗剂)；补充相应缺乏的凝血因子血液系统功能支持：有明显出血风险服用双抗的患者即使血小板计数(PLT)正常，也应考虑输注新鲜血小板控制和去除诱因：去除诱因是治疗AGML的关键，对于止凝血功能障碍的患者，首先若患者正在接受抗血小板治疗应停用抗血小板药物的服用，并进一步处理：抗血小板药物治疗的纠正：包括对阿司匹林及NSAIDS药及ADP受体拮抗剂的处理。首先推荐输注新鲜血小板，必要时使用去氨加压素抗凝药物治疗纠正：主要是对华法令作用的纠正，维生素K(可口服、皮下注射、肌肉注射或静脉注射)2血友病患者的紧急处理：避免应用阿司匹林等非甾体类药物，减少肌肉注射，尽早地补充凝血因子，保证长期的替代治疗是治疗的关键抑制胃黏膜损害的因素：抑酸治疗是基础，对危重患者推荐经验性使用PPI针剂，建议选用药物相互作用风险小的PPI非危险性患者的治疗危险性患者的治疗药物性AGML/UGIB患者的治疗中国医师协会急诊医师分会.不同PPI对CYP2C19的抑制作用LiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPI对人CYP2C19的Ki值(μM)PPI对人CYP2C19的Ki值Ki(μM)：表观抑制常数，即酶-抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代谢的中间产物一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用不同PPI对CYP2C19的抑制作用LiXQ,etal老年患者用药的注意事项应选择在老年人群中代谢影响小的药物硫糖铝可结合肠腔金属或其他物质，长期应用能产生缺乏综合征，老年人中更明显，且容易造成便秘老年人应关注以下氢氧化铝潜在副作用：长期应用可造成磷酸盐吸收不足；可与肠内氟化物形成不能吸收的复合物，影响氟化钠吸收；可产生便秘，甚至出现嵌塞；不宜与四环素类不宜同时服用；长期服用，可致骨质疏松中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.毛碧踌.

中国实用护理杂志.1989(9):1-3.复方氢氧化铝片(胃舒平片)使用说明书老年患者用药的注意事项应选择在老年人群中代谢影响小的药物中国标准剂量PPIs：奥美拉唑20mg/d，兰索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷贝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg/d；艾普拉唑10mg/d，临床应用较少中华老年医学杂志.2015;34(10):1045-1052老年AGML患者PPI的用药建议一般应激源采用标准剂量PPIs预防急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程4-6周严重应激(如严重创伤、严重疾病等)患者应激性溃疡的预防及合并出血的治疗，需静脉应用PPI一般应激源急性胃黏膜病变严重应激用药建议标准剂量PPIs：奥美拉唑20mg/d，兰索拉唑30mg/d中华老年医学杂志.2015;34(10):1045-1052老年UGIB患者PPI的用药建议抑酸要求：胃内pH>6的时间超过20h/d。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血需要静脉应用PPI，静脉推注(3min以上)或静脉滴注(30min以内)后，1次/12h，连续5-7d；出血停止后改为口服，剂量和疗程依据原发病确定中华老年医学杂志.2015;34(10):1045-1052肝/肾损伤患者的药物治疗的注意事项应关注肝肾功能对药物代谢的影响口服硫糖铝2周以上应注意监测血铝含量肾功能不全患者服用氢氧化铝可能引起血铅升高复方氢氧化铝片(胃舒平片)使用说明书中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.肝/肾损伤患者的药物治疗的注意事项应关注肝肾功能对药物代谢的StephenBre