齐鲁医学输血资料

卫生部合理用血全国会议传达输血资料共86页，您现在浏览的是第1页!我们面临的危机---血源短缺总量供不应求季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治2005-2009年无偿献血量统计输血资料共86页，您现在浏览的是第2页!

2004年，成都市取消了计划指标，已经连续5年100%临床用血来自自愿无偿献血2004年采血量23吨

2008年采血量41吨机采血小板6000单位2009年接近46吨成都市采供血情况输血资料共86页，您现在浏览的是第3页!血液资源紧缺医疗服务总量的增加志愿献血会出现“季节性供血紧张”临床用血仍存在一定的不合理性输血资料共86页，您现在浏览的是第4页!合理用血的目的合理应用血液资源把紧缺资源用到最需要的病人身上最大限度保证患者安全减少不良事件（溶血、免疫抑制、肺损伤）防止经血传播疾病输血资料共86页，您现在浏览的是第5页!纠正错误观念无证据增加抵抗力凭经验促进伤口愈合想当然增加营养输血资料共86页，您现在浏览的是第6页!加强管理，严格审批纳入绩效考核临床用血的合理性临床用血规范执行情况加强输血科信息化管理水平临床用血管理到人输血资料共86页，您现在浏览的是第7页!多科合作输血科安全的血源成分输血手术科室微创手术严格止血医务处协调管理宣传推广麻醉科减少出血：控制性降压体温管理监测并纠正凝血功能合理用血：监测血液学指标掌握输血指征正确安全的用血血液保护：血液稀释技术血液回收技术血液保护药物输血资料共86页，您现在浏览的是第8页!手术量与临床用血量手术量增加，用血量减少经手术量较正的血细胞用量↓10%输血资料共86页，您现在浏览的是第9页!出院病人量与临床用血量输血资料共86页，您现在浏览的是第10页!让合理用血成为协和文化的自觉行动转变传统观念改善临床结局输血资料共86页，您现在浏览的是第11页!12输血的风险急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI–输血相关的急性肺损伤TACO–输血相关的循环超负荷TRIM–输血相关的免疫调节血液储存相关损害输血资料共86页，您现在浏览的是第12页!患者面临的风险---血源传播性疾病▲卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低▲但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人《中国网健康》，2008年4月21日。

▲特殊人群中丙肝病毒携带者达70%▲有90%的丙肝是由输血传播的▲输血后丙肝发病率高达10-20%

林夕夕，《协和医院院报》，2005年第6期。

输血资料共86页，您现在浏览的是第13页!患者面临的风险---非感染性输血并发症TRALI、ARDS循环容量负荷过重（1：100）低血压脓毒症肠道缺血新生儿坏死性结肠炎急性溶血（1：25000RBC单位）过敏反应（1：20000RBC单位）荨麻疹（1：1400RBC单位）移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位）

输血资料共86页，您现在浏览的是第14页!患者面临的风险---RBC输血并发症衰老RBC含促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺等诱发全身炎症反应综合征（SIRS）：82%，MODS前奏多器官功能衰竭（MODS）：18%，患儿比成人敏感院内感染输血资料共86页，您现在浏览的是第15页!输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury威胁生命的输血并发症，死亡率5%~25%发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫呼吸浅快，作功增加及紫绀有明显低氧血症PaO2/FiO2＜300mmHg胸片：肺水肿心功能正常输血资料共86页，您现在浏览的是第16页!输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury输血资料共86页，您现在浏览的是第17页!输血指征

输血指征是核心血球压积是眼睛限制性输血，好处多开放性输血，危害大外科麻醉肩并肩血液保护在线输血资料共86页，您现在浏览的是第18页!不合理输注以血浆最高国内不合理输用FFP占血浆88.7%，占不合理输血60%国内成分输血达95~100%，但“搭配”现象严重

安万新，中国输血杂志2008，21：329~30输血资料共86页，您现在浏览的是第19页!不同输血指征的比较美国ASAHb＜ 60g/L美国NIH Hb＜70g/L美国FDA Hb＜70g/L美国输血学会Hb＜80g/L

Hebert(1999)低危70～90g/L高危100～120g/L

输血资料共86页，您现在浏览的是第20页!Hb>10g/dL，无需输血Hb<6-7g/dL，输血Hb在7-10g/dL之间，根据临床情况决定公认的输血指征输血资料共86页，您现在浏览的是第21页!全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合合理输血积极配合血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收输血资料共86页，您现在浏览的是第22页!意识---中心培养和建立一种共识:用血越多，手术可能越不成功改变潜意识：用血越多，手术越难输血资料共86页，您现在浏览的是第23页!出血相关危险因素初步分析：出血相关危险因素1合并症（高血压、血友病等）2肝功3年龄4病变性质及部位5手术次数6主观状态急诊出血与输血输血资料共86页，您现在浏览的是第24页!围手术期1责任---中心2及时发现，及时判断及时处理3代用品4补充铁剂5监护输血资料共86页，您现在浏览的是第25页!减少失血外科方法体位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,pH,CVP管理控制性降压容量置换管理凝血及增加贫血的耐受术中管理输血资料共86页，您现在浏览的是第26页!减少失血凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素浓缩XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven®)术中管理输血资料共86页，您现在浏览的是第27页!加温输液输血资料共86页，您现在浏览的是第28页!收集自体血急性等容血液稀释(ANH)简单、经济安全、有效新鲜全血（+凝血成分）术中管理输血资料共86页，您现在浏览的是第29页!节约异体血的策略术前储备自体血(PAD)急性等容血液稀释(ANH)术中血液回收控制性低血压凝血管理体位、体温、pH值管理贫血耐受的评估输血资料共86页，您现在浏览的是第30页!血细胞洗涤回收系统过滤离心洗涤术中失血红细胞悬液细胞碎片、微粒血浆游离血红素血细胞无洗涤回收系统过滤收集术中失血过滤全血输血资料共86页，您现在浏览的是第31页!指征——危及患者生命的情况下适量，最好不超过1.5升血细胞无洗涤回输系统输血资料共86页，您现在浏览的是第32页!红细胞回收系统（cellsaver）输血资料共86页，您现在浏览的是第33页!五、注意事项凝血功能障碍低胶体渗透压残留的抗凝剂回收血液时注意抗凝脂肪栓塞恶性肿瘤手术感染病灶空腔脏器破裂宫外孕手术术后使用注意防污染输血资料共86页，您现在浏览的是第34页!一、EPO的基本概念EPO与rHuEPOrHuEPO的作用

为一种糖蛋白激素

红细胞生成主要调节剂

促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成药理作用

提高患者生活质量迅速纠正贫血增加食欲体力增强心功能改善运动量增加输血资料共86页，您现在浏览的是第35页!rHuEPO在择期手术自体供血中适应症以下情况均可自体供血，但需HB≥110g/L、HCT≥34%无严重心、肝肾及脑功能损害的择期手术病人有严重输血反应者稀有血型术中需输血者宗教信仰不能接受同种异体输血者（耶和华见证者）边远地区供血困难，但手术中需输血者输血资料共86页，您现在浏览的是第36页!自体供血使用rHuEPO前的准备医生需向患者交待术中预期输血量，自体供血的优点同种异体输血的缺点供血过程中可能出现的反应，应用rHuEPO的意义及付反应，自体供血方案等，病人家属填写知情同意书。医生与血库联系，告知手术中预期输血量，病人情况手术日期然后共同制定采血方案及rHuEPO应用方案。补充铁剂从次采血前2周开始口服硫酸亚铁300mg/日连续服用至最后一次采血数月后，使血清铁蛋白保持在100mg/L以上，转铁蛋白饱和度≥20%。输血资料共86页，您现在浏览的是第37页!自体供血方法只要每次供血前，HB≥110g或HCT≥34%就可以采血。每次供血量200--400ml，一般两次供血间隔为1周，最短不少于3天。每次准确的供血量，特别是体重低于50kg者，可参照以下方式计算：应采血量（ml）=供血者体重（kg）/50（kg）×400ml；保养液量（ml）=（ml）=（应采血量/400）×100心血管手术者，当RCT>35%时，每次采血450±45ml，同时输入生理盐水500ml。如自体供血量大，可用“娃跳”采血法。输血资料共86页，您现在浏览的是第38页!等容血液稀释法

术前采血并体外存储，同时输入代偿性胶体液 采集的血液存放在含抗凝剂的标准血袋中，室温下手术室中存放不超过6小时，以维持血小板及凝血因子的功能手术的主要失血操作完成后将采集血回输或根据情况回输输血资料共86页，您现在浏览的是第39页!常用等容血液稀释的胶体制剂右旋糖苷明胶羟乙基淀粉(706，贺斯)输血资料共86页，您现在浏览的是第40页!急性等容量血液稀释（ANH）输血资料共86页，您现在浏览的是第41页!

例1

男，50岁，因腰腿痛反复发作10年加重1个半月入院，经MR检查示腰2/3、3/4间盘突出，腰5骶1椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎退行性变，经手术治愈。术前：Hb158g/LHct0.48Plt123×109/L术中、术后未查血常规术中失血量1000ml术中输血：红细胞1000ml血浆200ml

红细胞输注量是否过多？血浆输注有无必要？大连市临床输血调研输血资料共86页，您现在浏览的是第42页!

例3女性，27岁，“停经46天，腹痛2天”入院，检查确诊为“右输卵管壶腹部妊娠”，施行“右侧输卵管切除术”，术中失血量约2500ml。术中输注晶体液1000ml，胶体液1000ml，红细胞5U，血小板1个治疗量，冷沉淀16U，血浆500ml，术后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好转出院化验检查：Hb50~77g/L，PLT160~222×109/L，出凝血指标只查一次，PT：0.98s,APTT：20.75s,Fig：2.26g/L

血小板，冷沉淀，血浆的输注是否必要？输血资料共86页，您现在浏览的是第43页!珍惜血液

尊重生命输血资料共86页，您现在浏览的是第44页!面临用血危机--需求急剧增加北京市的医疗临床用血量的增加：1998年26.8万单位2008年70万单位增长了161%输血资料共86页，您现在浏览的是第45页!

北京协和医院经验输血资料共86页，您现在浏览的是第46页!全院动员，营造氛围极大增强了医务人员珍惜血液、合理用血的信念使医务人员明白，血液及血液制品不是药品，而是志愿者的爱心必须用在最需要的病人身上，必须珍惜每一滴血输血资料共86页，您现在浏览的是第47页!加强管理，严格审批《北京协和医院节约用血管理措施》，采取临床用血分级管理主治医以上有资格申请用血主治医<3个单位，副主任医师<6单位>10个单位需报医务处审批输血资料共86页，您现在浏览的是第48页!探索研究，技术创新探索研究临床合理用血的研究与推广（卫生部行业基金2900万）中国临床用血调查与研究（WHO专项基金6万美金）技术创新术中自体血液回输推广微创手术技术术中血红蛋白监测输血资料共86页，您现在浏览的是第49页!北京协和医院血液管理项目评估各手术科室目前的用血模式和基准对节约用血理念进行宣讲并实施评估整体实施效果奖励或惩罚,并再次宣讲逐步形成协和用血文化输血资料共86页，您现在浏览的是第50页!出院病人数与临床用血量出院病人增加，用血量减少经出院人数较正的血细胞用量↓12.4%输血资料共86页，您现在浏览的是第51页!手术量与临床用血量输血资料共86页，您现在浏览的是第52页!如何面对血祸血荒非法采血感染，溶血免疫抑制血源短缺季节性血荒Rh(-)血液保护无偿献血去白细胞血输血指征容量治疗?输血资料共86页，您现在浏览的是第53页!患者面临的风险---血源传播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.

由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生

输血资料共86页，您现在浏览的是第54页!患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几率

Chest2001;119:1461-1468加快肿瘤生长及复发

Anesthesiology2008;109:951–3输血相关性急性肺损伤

Transfusion2006;46:1478-1483

输血资料共86页，您现在浏览的是第55页!患者面临的风险---非感染性输血并发症急性非溶血性发热（1：100RBC单位）红细胞同种免疫（有8%受血者发生）输血后紫癜同种免疫性血小板减少症白细胞增多症高钾血症，低钙血症等

输血资料共86页，您现在浏览的是第56页!患者面临的风险---RBC储血时间的危险衰老的RBC含更多促炎介质储存时间长RBC中ATP↓，输注后存活率低RBC存活时间短，溶血↑，游离Hb与NO结合使血管收缩储存RBC变性能力↓，损害微循环和O2利用衰老RBC，2，3-DPG↓，氧离曲线左移输血资料共86页，您现在浏览的是第57页!输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury输血资料共86页，您现在浏览的是第58页!输血与创伤病人ARDS在成人创伤病人中早期输注悬浮红细胞是ARDS独立的预测指标，保护性输血减少红细胞暴露，就将减少外伤病人ARDS危险每单位RBC增加危险6%（ChaiwatO,etal.Anesthesiology,2009,110(2):351-60）输血资料共86页，您现在浏览的是第59页!不合理用血情况红细胞悬液不合理情况，二级医院为23.5%,三级医院为22%血浆的滥用情况较为严重二级医院血浆不合理使用率达45%，三级医院为27.5%全血使用中二级医院不合理用血占40%，三级医院33.3%外科搭配用血现象多，还有输注少量血现象等输血资料共86页，您现在浏览的是第60页!美国麻醉医师协会（ASA）成分输血指南(1996)

红细胞一般用于Hb<60g/L，很少超过100g/LFFP一般用于PT/PTT>1.5倍对照值血小板一般用于血小板计数<50,000，很少超过100,000冷沉淀一般用于出血和纤维蛋白原<80mg%及血管性血友病对去氨加压素无效者PT：凝血酶原时间PTT：部分凝血活酶时间输血资料共86页，您现在浏览的是第61页!我国各医院输血指征偏宽较严格的 Hb<80~90g/L较宽的 Hb<100/L原因:1）凭经验输血，胸中无“数”2）缺乏床旁Hb、Hct快速监测设备输血资料共86页，您现在浏览的是第62页!无血医疗的概念BloodMedicine/BloodlessSurgery并非外科手术“无出血”在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血输血资料共86页，您现在浏览的是第63页!术前管理术前评估心肺功能血红蛋白浓度术前纠正贫血心脏：代偿贫血肺：hyperoxicventilation的有效性凝血术前纠正凝血异常书面知情同意书--节血技术输血资料共86页，您现在浏览的是第64页!术前准备1监督2全科讨论3专家判定每台手术：1全身评估2可切除性3密切配合4控制出血输血资料共86页，您现在浏览的是第65页!术中出血术中如何避免大出血（避免二次止血）1位置2相邻器官3术中判断4控制出血5仔细检查输血资料共86页，您现在浏览的是第66页!手术与出血提倡新概念:1精确手术2精确切除3无血手术4无血切除输血资料共86页，您现在浏览的是第67页!减少失血外科方法明确问题娴熟的手术技术止血带

技术设备纤维蛋白胶及时终止手术术中管理输血资料共86页，您现在浏览的是第68页!增加生理上的贫血耐受正常血容量高浓度的供氧肌松体温麻醉的深度容量替代术中管理输血资料共86页，您现在浏览的是第69页!患者保温输血资料共86页，您现在浏览的是第70页!如果存在术后贫血ICU监测插管、吸纯氧

肌松正常的凝血术后血液回收减少实验室检查静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO术后管理输血资料共86页，您现在浏览的是第71页!收集术中失血并回输体内血细胞无洗涤回收系统：不浓缩，不清洗自体全血直接回输血细胞清洗回收系统：过滤，浓缩，清洗后再将自体血回输术中血液回输定义：方法：输血资料共86页，您现在浏览的是第72页!血细胞无洗涤回收系统吸引管抗凝剂过滤池可调真空泵回输病人聚合微孔滤器输血资料共86页，您现在浏览的是第73页!感染肿瘤含抗感染溶液含纤维蛋白胶等失血>1500ml凝血功能异常主动脉瘤整形外科(骨碎片，结合剂等)血细胞无洗涤回输系统——禁忌指征输血资料共86页，您现在浏览的是第74页!四、应用范围不须用抗凝剂的外科手术

胸心外科、血管外科、肝脏外科、脾切除、骨外科、整形外科、泌尿外科、外伤体外循环血液的回收手术后血液回收浓缩输血资料共86页，您现在浏览的是第75页!EPO/自体输血（PAD）在外科中的应用EPO的基本概念EPO在自体输血（PAD）中应用EPO在择期外科手术中的应用国内应用现状EPO在择期外科手术中的应用前景输血资料共86页，您现在浏览的是第76页!二、EPO在自体输血中的应用EPO在择期手术中应用的适应症EPO在择期手术中应用的禁忌症自体供血使用EPO的准备rHuEPO的应用原则自体供血的方法输血资料共86页，您现在浏览的是第77页!rHuEPO在择期手术自体供血中禁忌症有活动性细菌感染者。不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄，严重的心率不齐，新近发生的心肌梗塞，不稳定性心绞痛，严重高血压，充血性心力衰竭。有献血晕厥史者。有活动性癫痫病史者。有活动性红细胞膜异常，HB异常或红细胞酶缺乏等疾病史者。不能使用rHuEPO纠正的贫血或出血及血压偏低者。有药物过敏史者。恶性疾病及有出、凝血障碍者输血资料共86页，您现在浏览的是第78页!rHuEPO应用原则供血总量较少（400--800ml）时，rHuEPO可于开始供血时使用持续用到术后1周时停，供血量较大（>800ml）时，则在次供血前1周时开始使用rHuEPO，直用到术后二周时停。rHuEPO应用方法：100IU/kgiv1次/日100-150IU/kgiv3次/周600IU/kgiv每次采血时输血资料共86页，您现在浏览的是第79页!EPO在择期外科手术中的应用前景EPO将能提供一种崭新