医患沟通-病史采集与解释(本科-新)

广东省第二人民医院傅晓英

病史采集与病情解释中的医患沟通（临床实践中的医患沟通）医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第1页!2病史采集病情解释临床.医学临床.技能病历查房医嘱技术临床.时空临床.社会内容临床实践中医患沟通应涉及内容临床实践为医患沟通所做的铺垫医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第2页!3无限的探索：复杂-线性、未认知-认知，不可能-可能，无效-有效……（医学的不确定性、局限性和发展性）无人真健康：主观健康（躯体+精神+社会存在均佳）+客观健康（医学无异常发现）……..（区分健康、亚临床、疾病）无处不病因：基因缺陷（主效、次效、微效基因）+对变化调节（神经、内分泌、免疫）失当……（解释个体患病原因）发病靠诱因：共性（环境变化+生活习惯+七情六欲）、特性（乳糖不耐症、蚕豆病）、增龄（解释个体发病诱因）无界的病理：易感基因+调节失当=功能变化+形态变化+指标变化-临床症状+并发症（疾病进展的阶段）有界的诊断：诊断（达到标准=形态、定位、定性+功能障碍）；恶化（生命指征+衰竭指标）-死亡（解释疾病诊断依据和分期）多病易叠加：存在A病就是B病的诱发（营养不良-结核、糖尿病-感染、类风关-骨质疏松、增龄-多病）（疾病预后的影响因素）警觉遇拐点：自然演变（增龄+疾病规律+干预失效）+再次打击（病因诱因叠加等因素加剧或干预失误）（病情恶化的预警）一、深厚的医学功底使医患沟通言之有据（书本医学与真实医学的纽带=科学与现实的沟通）健康亚健康疾病进展恶化诱变死亡医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第3页!41、严谨的医学记录见证医患沟通的水平依照现行核心制度要求书写—防纰漏（儿科医疗纠纷）预计隐患记录沟通诊治效果—建堡垒（甲亢心的猝死）医学分析的逻辑性和连续性—竖招牌（树立学术形象）病历是现代医学进步的阶梯—做科研（霍普金斯医院-HT）不动脑子复制粘贴写不合格病历—扣分-傻老和尚撞钟写了乏善可陈的病历—省事-痞记录流水账写了无助长进的病历—无用-呆不自圆其说写了出卖自己的病历—矛盾-拙成为负担的病历医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第4页!3、稳妥的医嘱是医患沟通的隐形桥梁常规的医嘱（一般医嘱、特殊医嘱）—严格遵照医学三基行事有诊断价值（肯定、排除、评估）—尽量说服其检查的必要性有经济障碍（力不及、心不愿）—切不可勉强但要有医学记录有研究价值（罕见病、研究项目）—行政资助或知情同意记录患方有要求（沾光、迷信、合理）—即符合医学又要符合伦理有创伤性的检查—严格按照指征和具体医嘱程序有特殊性的检查—预计护士执行力，必要时亲自交代有副作用的治疗—权衡利弊且事先要有告知，且有记录有风险潜质的人—事先评估医嘱必要性，有交代做心理准备疗效不甚明显时—分析方案合理性、医嘱执行性、心理期望性医嘱的落实医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第5页!现代-善用信息：信息失权威性、自下而上的制约、信息多样多源多结局紧急-化解僵局：死亡噩耗、负面结果、医疗意外科室-特殊技术：术前谈话、有创诊疗、昂贵花费四、关注特殊时空变化使医患沟通审时度势正向措辞建设措辞私人订制客观事实主观表述大环境时机主场优势顺势而为量力而行医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第6页!7点：了解自我心理/技术、修炼自我心理/技术-培养信心线：了解对方疾病/心理、理解对方条件/心理-训练能力面：掌握医疗规则/现状、调整医疗措施/反应-把控全局体：精通专业技术/发展、熟谙社会规则/人性-有所建树结语：高情商沟通=有效沟通=成就高水准医疗医生背景患者背景科学背景社会背景医生患者医生医院患者家庭医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第7页!主诉内涵：生物（具体-固定-渐进）情绪（描述与客观呈现不等）想象（多变-多样-超常）模糊（不会切题）-沟通时可反问或重复体格检查：生命体征（数据化）整体观察（忽略贫血貌）系统体检（忽略腹部、甲状腺）、特殊体检（左右心）-告知需查体酌情辅检：确立/排除诊断、生命状态（常规、酸碱糖盐、心肺脑）、疾病程度（专科检查、影像检查、功能检查）-告知必要性诊断分层：疑似、临床（排他、鉴别）、确诊（诊断标准、病理诊断）；定位诊断、功能诊断-必须告知诊断的层级二、综合临床技能使医患沟通胸有成竹（临床医学与个体医生的纽带=三基与经验在沟通中的作用）患者客观现状的沟通-三基：病人的生命、痛苦、时间、金钱与医疗环境水平的契合医生主观愿望的沟通-经验：医生的技术、精力、时间、金钱与患者认知水平的博弈抢救生命：R\H\BP\T\N\U：气通-呼吸>血通-心脏>血压-心肾脑灌注+内环境(酸碱、电解质)>血糖(极低或极高)缓解症状：疼痛（阵痛+抗焦虑）胸闷（病因）、失眠（难眠、早醒、易醒）、反复提及的症状（并非医学在意）控制疾病：疾病治愈、疾病控制\达标\缓解（勿忽略一般治疗、区分病因药物、控制病情、并发症、特殊、介入治疗）防止恶化：预警诱发因素、积极发现疾病拐点（恶化征兆：心衰-下肢水肿、夜间咳嗽、体力不耐、心律失常）查房病历医嘱医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第8页!92、有效的查房胜过千言万语的刻意沟通

首次查房：不要刻薄首次查房时间、勿忽略问诊程序和细节、查体事关重要（医学要求和心理需求）平时查房：每次要有重点+思路清-问查释馈嘱（上午-吃喝拉撒睡思疗效、下午-重点、小本记录防遗忘、忌敷衍）上级查房：查房地点有所区别（床边-以病人病情为中心；走廊或办公室-病历、思路、医嘱、学术、指导下级、医学提问）主任查房：危重病人、疑难病人、难缠病人、重点病人（每个主任的风格不一，学会让主任帮你排忧解难）值班查房：全科重病人要有数，睡前查看重病人、切记搪塞其他医生的病人、处理要有记录为抢救住院：突发急症、慢病恶化、节外生枝为诊断住院：病情复杂、合并多病、专科诊断为治疗住院：首诊重病、病情变化、调整方案为疗养住院：公医、名人、商人、官员、保险理解意图医学意图人文意图了解背景疾病背景社会背景判断预后医学预期患方期待接诊医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第9页!三、深谙人性特质使医患沟通有的放矢疾病成因和转归的影响因素气候条件-7%；医疗条件-8%；社会因素-10%；遗传基因-15%；性格行为-60%医患关系确立的具体方式：临场、挂号、秩序、病历（首诊和复诊、住院）、完整单据需观察患者诉求背后的性格：在描述具体疾苦？感受体验？异常指标？咨询内容？时的态度（淡定紧张夸张）依据心理承受选择实施的医疗措施：诊断所需（确立、鉴别、评估）、治疗所需（对症、对因、辅助）复杂或重大病情需取得患者谅解可能不佳的医疗结局：事先预见、过程预警、结局预判建立良性医患互动的状态：1/3的心理效应、1/3患者客观条件、1/3医疗技术作用医生的专业素养-把握疾病：生物医学因素-占比？争取用疾病评估说服医生的社会责任-了解人性：社会心理因素-占比？说服患者理解自身条件医生的最大目的-达成共识：医疗结局共担-占比？调动双方互动医患沟通-病史采集与解释(本科-新)共12页，您现在浏览的是第10页!小结：好的医患沟通=