断肢指再植手外伤教案

新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目手外伤断肢（指）再植授课对象2008级1临床医学本科时间分配2学时课时目标手外伤的应用解剖10分钟损伤原因10分钟手外伤的检查与诊断20分钟手外伤的处理原则10分钟断肢（指）的概念5分钟断肢的急救5分钟断肢的适应症、禁忌症10分钟断肢再植的原则、术后处理、并发症10分钟授课重点手外伤的检查方法和治疗原则断肢（指）的急救及手术原则授课难点手外伤的检查方法和治疗原则断肢（指）的急救及手术原则授课形式大班启发式理论与病案相结合授课形式

授课方法多媒体.参考文献《外科学》第七版教科书吴在德吴肇汉主编，人民卫生出版社。《黄家驷外科学》第六版）吴阶平裘法祖主编，人民卫生出版社。实用骨科学（第三版）胥少汀葛宝丰徐印坎主编，人民卫生出版社。思考题手外伤的检查方法和治疗原则？断肢（指）的急救及断肢（指）再植手术原则？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字）课程负责人（签字）月日年月日年断肢（指）再植Limbreplantationanddigitalreplantation断肢的概念一1完全性断肢：外伤所致肢体断离，没有任何、组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在做清创时必须切除的，称为完全性断肢。2不完全断肢：肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂，不修复血管、远端肢体将发生坏死的称为不完全断肢。上述为离断程度分类。致伤原因分类：切割离断、撕裂离断、辗轧离断、挤压离断等。二、断肢的急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速转运。止血局部包扎止血是最简便有效的方法，大血管损伤所致大出血可采用气囊止血带止血（注意部位、时间、压力250-300mmHg）。错误的方法有橡皮管捆扎。包扎无菌敷料或清洁布类，不涂用药水或撒敷消炎药物。视运送距离而定。完全性断肢的保存：干燥冷藏法：即保存断肢3将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。以防冻伤。注意断肢不能用任何液体浸泡。不完全断肢注意将肢体用木板等固定。切忌将肢体强拉或将机器倒转。迅速转运越快越好，分秒必争。三、适应症1全身情况许良好是断肢再植的必要条件。抢救生命第一，保留肢体第二是基本原则。肢体的条件断离肢体必须有一定的完整性，断肢保存完好。于受伤性质有关。再植有一定的时限（常温下6-8小时），原则为越早越好，分秒必争。离断平面现在无明显平面限制。年龄双侧上肢或下肢或多个手指离断，原则是先轻后重，先拇指后其它。四、禁忌症1全身性慢性疾病如不允许长时间手术、出血倾向者。2断肢多发骨折及严重软组织挫伤。3断肢长期浸泡。4明显超过再植时限的断肢。5精神不正常；拒绝再植；不能配合者。6合并其他部位的严重损伤；臂丛神经损伤，失去感觉和运动功能的上肢；高龄、体弱患者。五、断肢再植的原则彻底清创普通清创处理，断端神经、血管清创。重建骨的连续性，恢复其支架作用缝合肌腱8字法、kessler法等。11-0以下用2mm无损伤线；9-0或8-0以上用2mm重建血液循环无损伤线。缝合神经外膜加束膜法闭合伤口应完全闭合，不遗留任何创面。包扎六、断肢再植术后处理1一般处理（室温、烤灯、禁烟、抬高患肢、卧床10-14天等）2全身情况低血容量，心、肾、脑中毒等。3再植血液循环观察指标有皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指（趾）腹张力、指（趾）端侧方切开出血。血管危象：动脉危象和静脉危象。4防止血管痉挛，预防血栓形成罂粟碱、山莨菪碱。5预防感染6功能锻炼主动和被动功能锻炼。七、并发症全身并发症失血性休克中毒性休克大肢体严重创伤，缺血时间长，严重感染、毒素吸收造成。急性肾功能衰竭肾缺血和肾毒素因素。局部并发症血管危象肢体肿胀血管破裂出血伤口感染常见，张力大、止血不彻底。伤口感染皮肤坏死。手外伤Handinjury一应用解剖1、手部皮肤特点手掌皮肤：①皮肤厚而坚韧，角化层较厚，皮下有较厚的脂肪垫。②垂直纤维与深部组织相连，不易滑动。③手指部有网状间隔，皮下有神经血管行走。④皮纹与关节活动相适应。手背皮肤：皮肤较薄而软，具有较好的弹性，软大的伸缩性和滑动性。2、手的肌肉（1）外在肌①手的屈肌：深屈肌4条，浅屈肌4条和拇长屈肌1条②手的伸肌：拇长、短伸肌，食、中、环、小指指总伸肌，小指和食指固有伸肌。）手内在肌2（．大鱼际肌：拇短展肌，拇短屈肌，拇对掌肌和拇收肌小鱼际肌：小指外展肌，掌短肌，小指屈肌和小指对掌肌。蚓状肌：4条骨间肌：掌侧3条，背侧4条3、手部血管：动脉掌浅弓：由尺动脉终末支与桡动脉掌浅支组成。掌深弓：由桡动脉终末支与尺动脉掌深支组成静脉：主要在背侧（静脉网）。4.手部神经：正中神经尺神经桡神经5、手部骨骼近、远排腕骨，掌骨和指骨组成27块。第一组：手的固定部分，包括第2、3掌骨，小多角骨和头状骨。有坚强的韧带固定，成为手活动的中心和支持。第二组：拇指及其掌骨和大多角骨。具有较大的活动幅度。第三组：示指，有单独活动的伸屈肌，有较强的外展功能。第四组：环、小、中指，第4、5掌骨和钩状骨，对扩大手掌，协助拇、示指的握、持等动作起配合作用。6、手掌间隙：掌中间隙，鱼际间隙7、手的姿势（关节位置）：〜15,轻度尺偏；掌指及指间关节半屈曲位，0010腕关节背伸休息位：从示指至小指，越向尺侧屈曲程度越大，当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加，腕关节掌屈时则手指屈曲程度减少。各指尖指向腕舟骨节结。拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节的桡侧。功能位：腕关节背伸20〜25,轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指00．及指间关节微曲。其他手指略微分开,掌指关节及近侧指间关节半屈曲,远侧指间关节略屈曲,各指间屈曲位置较为一致。二损伤原因刺伤如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤。特点是进口小,损伤深,可伤及深部组织,并可将污物带入深部组织内,导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。锐器伤日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤,生产劳动中的切纸机、电锯伤。伤口较整齐,污染较轻,伤口出血较多。伤口深浅不一,常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤。严重者导致指端缺损、断肢或断指。钝器伤钝器砸伤引起组织挫伤。可致皮肤裂伤,严重者可导致皮肤撕脱,肌腱、神经损伤和骨折。重物的砸伤,可造成手指或全手各种组织严重毁损,高速旋转的叶片、如轮机、电扇等造成断指或断肢。挤压伤门窗挤压伤可仅引起指端损伤,如甲下血肿、甲床裂伤、远节指骨骨折等。车轮、机器滚轴挤压,则可致广泛的皮肤撕脱甚至全手皮肤套脱伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏。有时手指或全手毁损性损伤需行截肢（指）。火器伤如鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐，损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性粉碎性骨折。由于污染严重、坏死组织多，容易发生感染。三手外伤的检查与诊断1、全身情况检查特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤。2、皮肤损伤的检查①了解伤口的部位和性质。②皮肤缺损的估计。③皮肤活力的判断a、皮肤的颜色与温度b、毛细血管回流试验c、皮瓣的形状和大小d、皮瓣的长宽比例e、皮瓣的方向f、皮肤边缘出血状况2、肌腱损伤的检查肌腱断裂表现出手的休息位发生改变，屈肌腱断裂手指伸直角度加大，伸肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度增大，而其该手指的主动伸指或屈指功能丧失。另外还有一些畸形如“鹅颈畸形”、“锤状指”、“指路指”、“锤腕畸形”。屈肌腱的检查方法：固定伤指中节，让病人主动屈曲远侧指间关节，若不能主动屈曲则为指深屈肌腱断裂。固定除伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能主动屈曲则为指浅屈肌腱断裂。当指深、浅屈肌腱均断裂时，则该指两指间关节不能屈曲。3、神经损伤检查手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端，手外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。正中神经损伤：拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍；尺神经桡神经4、血管损伤检查5、骨与关节检查手外伤处理原则.早期正确的急救处理目的：止血，减少创口污染，防止加重损伤，迅速转送。方法：①局部压迫包扎②止血带止血.早期彻底清创时机：最好在伤后6-8小时进行。清创应彻底仔细，创面是否感染，取决于伤口最初的处理。.正确处理深部组织损伤4.早期闭合创口5.正确的术后处理：①制动与活动；②正确的包扎，术后病情观察。手部骨折与脱位处理原则最终治疗目的是恢复全手的灵活的功能为主，原则有：①.早期准确复位和牢固的固定；②.早期消灭创面，尽量减少感染及肉芽创面的发生，以免瘢痕过多，影响功能。③.不需要固定的手指和部位，一定不要固定，并要鼓励早期练习功能，防止关节僵直。1、腕舟骨骨折①损伤机制：源于腕背伸、桡偏及旋前的暴力作用，（背伸〉95°,桡偏10°左右）②分类：a、新鲜与陈旧（以4周为界）b、稳定与不稳定骨折c、舟骨结节骨折，远侧1/3骨折③临床表现与诊断：a、受伤史，腕关节强力背伸的外伤史b、腕关节桡侧肿痛，鼻烟窝变浅，运动幅度减小或正常，舟骨结节或鼻烟窝部角局限性压痛，纵向拇指挤压痛。c、X线检查：腕舟骨位、侧位、前后斜位和后前斜位④治疗：a、新鲜的稳定骨折：通常无需复位，以拇人字管型石膏固定即b、新鲜的不稳定骨折：方法多种，闭合复位为首选c、陈旧的稳定骨折：无骨不连及坏死征象可予石膏固定，否则手术治疗。d、陈旧的不稳定骨折：首选手术治疗，方法有植骨，桡骨茎突切除和内固定等。⑤并发症：a、近侧骨折段坏死：发生率为30%-，40%b、骨折不愈合2、第一掌骨基底部骨折①多由直接外力引起，骨折位于第1掌骨基底部1cm处②伤后局部肿胀、畸形、压痛③骨折近端—一桡背侧移位，骨折远端一掌尺侧移位④手法牵引复位，石膏固定4-6周3、Bennett骨折：①第一掌骨基底部骨折，骨折线通过关节面②小骨折片位于尺侧，骨折远端滑向掌侧及桡侧形成骨折脱位③手法复位容易，但固定困难，易再移位，可用克氏针予以固定4、第二至四掌骨骨折5、掌骨头骨折6、指骨骨折7、月骨脱位掌骨骨折的经典固定微型钢板固定肌腱损伤、解剖生理特点：1．①肌腱是肌肉的延续部份，由大量平行排列的胶原纤维组成，其间有少量的肌腱细胞；②肌腱的附属结构a、腱周组织b、肌腱的滑膜鞘c、指纤维鞘管d、拇指纤维鞘管e、腕部肌腱支持带③肌腱的营养a、肌腱的血液供应b、滑液的扩散作用c、肌腱的淋巴系统④肌腱愈合a、肌腱愈合分期纤维支架形成期——纤维组织增生期——肌腱塑形初期——肌腱塑形期b、肌腱愈合机制肌腱外愈合，肌腱内愈合c、影响肌腱愈合的因素制动的影响创伤的影响不适