心房颤动分类分级心率控制和抗凝治疗新概念推选优秀ppt

心房颤抖分类分级心率控制和抗凝治疗(zhìliáo)新概念第一页，共25页。一般(yībān)概念

心房颤抖是最常见的心律失常患病率：1.5%-3%60s5%-7%70s10%80s房颤是中风最强烈的危险(wēixiǎn)因素。Relativerisk=515%-20%的脑卒中与房颤有关不同患者中风的危险(wēixiǎn)性不同，房颤患者每年发生中风的时机4.9%-12%第二页，共25页。近70%房颤患者(huànzhě)的年龄在65-85岁之间房颤的患病率已升高到1%-2%第三页，共25页。房颤明显增加死亡率第四页，共25页。

近年来，心房颤抖〔房颤〕的临床与根底研究领域积累了大量的循证医学证据，极大地促使了房颤指南的更新。2021年9月在瑞典召开的欧洲心脏(xīnzàng)病学大会(ESC)公布了欧洲房颤诊疗指南，随后美国心脏(xīnzàng)病学会基金会〔ACCF〕/美国心脏(xīnzàng)协会〔AHA〕/心律学会〔HRS〕联合更新了美国房颤诊疗指南。

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一、房颤的分类(fēnlèi)及分级房颤的分类(fēnlèi)房颤危险度分级--欧洲心律学会房颤病症评分(EHRAscore)第六页，共25页。

1.房颤的分类根据房颤持续时间将房颤分为5类:首发房颤(首次(shǒucì)发现房颤)阵发性房颤(在7天内自行转复为窦性心律者,一般持续时间<48h)持续性房颤(持续时间>7d，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者)永久性房颤(持续时间>1年，不再考虑节律控制策略的患者)长期持续性房颤(房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗)第七页，共25页。2.房颤危险度分级--欧洲心律学会房颤病症评分(EHRAscore)

ESC2021指南新引入EHRA评分，可简单、方便地评估患者房颤病症的严重程度，有利于治疗策略的选择和治疗效果(xiàoguǒ)的评价。依据患者病症及对日常生活影响分四个等级EHRAI级：无病症EHRAII级：病症轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：病症严重，日常活动明显受限EHRAIV级：不能从事任何活动第八页，共25页。出血风险评估(pínɡɡū)新标准ACCF2021指南建议：对于不适合(shìhé)服用口服抗凝药物的房颤患者〔患者的意愿或医生认为患者无法长期平安服用华法林〕，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件。〔存在一个临床相关优先推荐OACESC2021指南:决奈达龙亦作为控制心室率的Ⅰ类药物。阵发性房颤(在7天内自行转复为窦性心律者,一般持续时间<48h)房颤危险度分级--欧洲心律学会房颤病症评分(EHRAscore)5%-3%60sACCF2021指南建议：对于不适合(shìhé)服用口服抗凝药物的房颤患者〔患者的意愿或医生认为患者无法长期平安服用华法林〕，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件。控制房颤心室率的药物(yàowù)治疗“如果经食管超声心动图检查未发现左心耳及左心房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。强调(qiángdiào)个体化控制永久性房颤(持续时间>1年，不再考虑节律控制策略的患者)出血风险评估(pínɡɡū)新标准ACCF2021指南:虽然长时间未控制的心动过速可致心室功能减低〔可逆转〕，但对于左室功能稳定〔射血分数>0.二、室率控制(kòngzhì)与节律控制(kòngzhì)〔不强求窦律，推荐宽松心率策略〕当代房颤治疗逐渐转向以减轻症状、减少并发症为主要目标(mùbiāo)。宽松心率控制、适度维持窦律及抗心律失常药物更注重平安性。室率控制－根本措施〔大多数〕节律控制－选择性措施选择血流动力学不稳定或病症不耐受第九页，共25页。房颤心室(xīnshì)率管理强调(qiángdiào)个体化控制严格(yángé)心室率控制(静息时在60-80次/min,运动时<110次/min)宽松心室率控制(静息时<110次/min)。

第十页，共25页。心室(xīnshì)率控制ESC2021指南:1.建议开始采取心室率控制策略时，采用宽松的心室率控制目标将静息时心室率控制在<110次/分是合理的。2.在宽松的心室率控制下患者仍有病症(bìngzhèng)或发生心动过速心肌病可采取严格的心室率控制，静息心室率<80次/分，中等程度的运动<110次/分。3.对于心室率严格达标的患者，出于平安性考虑，建议行24h动态心电图检查。第十一页，共25页。表2CHADS2积分[5]“如果经食管超声心动图检查未发现左心耳及左心房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。永久性房颤(持续时间>1年，不再考虑节律控制策略的患者)推荐使用HAS-BLED出血风险评分ACCF2021指南建议：对于不适合(shìhé)服用口服抗凝药物的房颤患者〔患者的意愿或医生认为患者无法长期平安服用华法林〕，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件。房颤患者冠脉介入治疗〔PCI〕后的抗栓治疗第二十二页，共25页。虽然指南仍强调(qiángdiào)“前3周后4周〞，但如果超声心动图提示没有血栓那么可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转律，而不必严格口服抗凝药达标3周。ACCF2021指南建议：对于不适合(shìhé)服用口服抗凝药物的房颤患者〔患者的意愿或医生认为患者无法长期平安服用华法林〕，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件。出血风险评估(pínɡɡū)新标准心室(xīnshì)率控制

ACCF2021指南:虽然长时间未控制的心动过速可致心室功能减低〔可逆转〕，但对于左室功能稳定〔射血分数>0.40〕的持续性房颤不伴或伴有与心律失常有关的轻微(qīngwēi)病症，严格地控制心室率〔静息时<80次/分，6分钟行走时<110次/分〕与静息心室率控制在110次/分相比并无受益。第十二页，共25页。控制房颤心室率的药物(yàowù)治疗血流动力学稳定患者，口服(kǒufú)β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；血流动力学不稳定患者，首选静脉应用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂；血流动力学不稳定及严重心力衰竭患者,选择胺碘酮及地高辛(Ⅰ类适应证,证据水平A)；决奈达龙亦作为控制心室率的Ⅰ类药物。第十三页，共25页。三、抗凝管理(guǎnlǐ)血栓危险度评分出血风险评估(pínɡɡū)新标准经食管超声心动图能替代抗凝?老年房颤抗凝抗血小板药物房颤患者冠脉介入治疗〔PCI〕后的抗栓治疗第十四页，共25页。三、抗凝管理

1．卒中危险评估(pínɡɡū)：CHA2DS2VASC积分

血管性疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音表1CHA2DS2VASC积分[1]危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9表2CHADS2积分[5]危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2总积分6第十五页，共25页。CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比(xiānɡbǐ)主要特点:

评分内容更加全面,将性别因素纳入考虑范围,年龄(niánlíng)>75岁、血栓病史作为主要危险因素,计为2分；针对年龄(niánlíng)区别对待:年龄(niánlíng)65-74岁计1分,75岁以上计2分,评价个体化；抗凝适应证更广泛,要求更严格。第十六页，共25页。

ESC2021指南建议直接根据危险因素选择(xuǎnzé)抗栓治疗策略

CHA2DS2VASC积分≥2分——需服用口服抗凝药物〔存在一个主要危险〔OAC)因素或两个以上临床相关的非主要危险因素〕CHA2DS2VASC积分为1分——服OAC或阿司匹林均可，但〔存在一个临床相关优先推荐OAC的非主要危险因素〕CHA2DS2VASC积分0分——可服用阿司匹林或不进行抗〔无危险因素〕栓治疗，不抗栓治疗优先

主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁及血管疾病〔心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等〕。第十七页，共25页。2．抗凝出血危险(wēixiǎn)评估：HAS-BLED评分

表HAS－BLED评分[7]字母临床特点计分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值易波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2

最高值9分新指南同样强调(qiángdiào)了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性推荐使用HAS-BLED出血风险评分≥3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访

第十八页，共25页。3．经食管(shíguǎn)超声心动图能替代抗凝？

ESC2021指南：“如果经食管超声心动图检查未发现左心耳及左心房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。如果经食管超声心动图未发现血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至INR值于2～3后，实施转律。如果经食管超声心动图提示左心房血栓，那么严格口服抗凝药3周后，再行经食管超声心动图评价，假设血栓消失那么进行转律，假设左心房血栓仍存在，那么选择心室率控制〞。虽然指南仍强调(qiángdiào)“前3周后4周〞，但如果超声心动图提示没有血栓那么可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转律，而不必严格口服抗凝药达标3周。第十九页，共25页。4.老年(lǎonián)房颤抗凝ESC2021指南建议(jiànyì)服用华法林抗凝国际标准化比值〔INR〕的靶目标为2.0-3.0，老年人抗凝强度亦为2.0-3.0，不建议(jiànyì)INR<2.0。第二十页，共25页。5、抗血小板药物(yàowù)

ESC2021指南建议：对于拒绝服用或具有华法林禁忌证〔如无法进行INR监测〕且出血风险较低的患者，双联抗血小板可以作为华法林的替代治疗。ACCF2021指南建议：对于不适合(shìhé)服用口服抗凝药物的房颤患者〔患者的意愿或医生认为患者无法长期平安服用华法林〕，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件。第二十一页，共25页。6、房颤患者冠脉介入(jièrù)治疗〔PCI〕后的抗栓治疗ESC2021指南：PCI术后的房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合应用，此后华法林与氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg〔需服用抑酸药物〕联合应用不超过1年，长期稳定患者仅应用华法林。对于金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架要联合应用至少6个月。应尽量防止(fángzhǐ)应用药物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原因。

第二十二页，共25页。7．达比加群〔Dabigatran〕

达比加群是一个凝血酶抑制剂华法令治疗(zhìliáo)伴有较高的出血发生率，需要定期检测INR达比加群是能克服华法令这两个缺点的新型抗凝药第二十三页，共25页。

RE-LY研究(yánjiū)