医院风险流程图

医院风险流程图医院风险流程图医院风险流程图资料仅供参考文件编号：2022年4月医院风险流程图版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：乌市医院廉洁风险防控权力运行流程图资金管理权（一）资金报销流程图资金使用权人资金使用权人（注明款项的用途、金额、支付方式等内容，并附有效经济合同或相关证明）器械科分管院长审批总务科分管院长审批药剂科分管院长审批器械科分管院长审批总务科分管院长审批药剂科分管院长审批其它部门分管院长审批点①②③财务点①②③财务科复核不合规合规不合规合规会计审批院长批准、签名确认会计审批院长批准、签名确认退单出纳支付现金或转账点（二）资金使用审批流程图资金使用权人资金使用权人（注明款项的用途、金额、支付方式等内容，并附有效经济合同或相关证明）预算内1000元以下由职能部门审批预算内1预算内1000元以下由职能部门审批预算内1万元至10万元、预算外10万元以下由院长审批10万元以上由班子会议讨论点①②③点①②③职能部门执行职能部门执行点①②③点①②③5000元以上购置项目由审计科进行内审职能部门按相关规定决定进行直接采购或招投标采购职能部门按相关规定决定进行直接采购或招投标采购审核是否计划批量支付审核是否计划批量支付点①②③计划付款非计划付款计划付款非计划付款财务科复核，会计师审批财务科复核，会计师审批分管院长及相关职能部门负责人共同讨论，纪检小组监督支付现金或转账院长签名批准支付现金或转账院长签名批准风险防范：完善制度，明确职责，加强监督，责任追究。依据：《经费开支审批制度》二、基建工程项目管理权（一）、新建项目基建工程招投标流程图班子班子会研究立项办公室办公室报政府规划部门批准院内公开招标代理公司，由有资质的招投标公司代理招投标院内公开招标代理公司，由有资质的招投标公司代理招投标点点纪检小组监督监督基地纪检小组监督监督基地监督点公开发标，公开招标招标结果公示招标结果公示发中标通知书发中标通知书点及时公开工程预、决算及审计结果点及时公开工程预、决算及审计结果（二）、房屋维修工程管理流程图科室提出维修申请科室提出维修申请点点点点总务科现场查看，提出维修方案、预算及审计预算外10万元以下预算外10万元以下论审批批点点10万元以下院内审计10万元以下院内审计50万元以上公开招标10－50万元院内招标签合同签合同施工质量监管点点组织验收结算资料归组织验收结算资料归档风险防范：完善制度建设，严格工作程序和审核，加强风险防范教育，加强监督，落实责任追究，重大事项提交班子会讨论决定。设备、物资、耗材采购权（一）设备、物资、低值耗材采购流程图使用科室提出购买申请使用科室提出购买申请点点职能科室审查职能科室审查点点预算内预算内预算外10万元以下论预算内1000元以下由职能科室审批点点征求使用科室意见，制定技术参数征求使用科室意见，制定技术参数单件5万元以下或多件10万元以下院内审计单件5万元以上或多件单件5万元以下或多件10万元以下院内审计单件5万元以上或多件10万元以上公开招标制定标书，发布公告制定标书，发布公告收取、审查、保存供货商的营业执照、销售许可证、产品注册证等收取、审查、保存供货商的营业执照、销售许可证、产品注册证等纪检监督开标评标，确定中标供货单位纪检监督开标评标，确定中标供货单位点点签定合同和诚信承诺书点签定合同和诚信承诺书安装调试，组织验收，严把质量关，办理入、出库，手续合法，账目清楚安装调试，组织验收，严把质量关，办理入、出库，手续合法，账目清楚（二）高值医用耗材采购流程图使用科室提出购买申请使用科室提出购买申请点点职能科室审查职能科室审查点点论预算内预算外10万元以下预算内1000元以下由职能科室审批点点征求使用科室意见，制定技术参数征求使用科室意见，制定技术参数按公开招标采购按审计价格后采购按已按公开招标采购按审计价格后采购按已公开招标目录价格采购按卫生部高值医用耗材集中采购目录价格采购制定标书，发布公告制定标书，发布公告收取、审查、保存供货商的营业执照、销售许可证、产品注册证等收取、审查、保存供货商的营业执照、销售许可证、产品注册证等开标评标，确定中标供货单位纪检监督开标评标，确定中标供货单位纪检监督点点点签定合同和诚信承诺书签定合同和诚信承诺书特殊情况经特殊情况经同意后先使用后按要求办理入、出库组织验收，交科室使用，术后按要求办理入、出库风险防范：完善制度建设，严格审核，加强教育和监督，落实责任追究。四、药品采购权（一）一般药品采购流程药管员药管员根据我院药品目录、药品使用情况及库存量制定采购计划点采购员对采购计划进行核查、修订采购员对采购计划进行核查、修订医院内部医院内部审核药剂科药剂科主任审批点点分管院长审批分管院长审批点点采购员网上发送计划采购员网上发送计划主管院长审批供应商网上接收订单供应商网上接收订单供应商送货供应商送货药库验收员按程序验收，合格后入库药库验收员按程序验收，合格后入库药库保管员在网上做到货确认药库保管员在网上做到货确认（二）科室特殊用药（临时用药）申请采购流程图临床科室医务人员填写科室特殊用药（临时用药）申请表，临床科室医务人员填写科室特殊用药（临时用药）申请表，科室主任审批同意药事委员会作出药事委员会作出意见点药剂科药剂科主任审批点药事管理委员会主任审批药事管理委员会主任审批点药品采购员药品采购员发送计划到货后到货后药房人员通知临床科室取药备注：紧急情况下可通过电话审批，采购员采购药品后24小时内补办相关手续（三）患者特殊用药（临时采购）申请采购流程图临床科室医务人员填写患者特殊用药（临时采购）申请表，经患临床科室医务人员填写患者特殊用药（临时采购）申请表，经患者知情同意，科室主任批准点药剂科药剂科负责人对申请药品作出意见药事管理委员会药事管理委员会作出意见药剂科药剂科主任审批点药事管理委员会主任审批药事管理委员会主任审批点药品采购员药品采购员发送计划到货后到货后药房人员通知临床科室人员取药备注：紧急情况下可通过电话审批，采购员采购药品后24小时内补办相关手续药剂科、临床科室、医务科、护理部共同确定临床科室备用药剂科、临床科室、医务科、护理部共同确定临床科室备用药品目录（基数药品、公用药品、麻醉及精神药品等）按照《临床科室领用药品管理办法》，科室指派专人从按照《临床科室领用药品管理办法》，科室指派专人从药剂科领取药品点核对领回药品核对领回药品（包括药品名称、数量、规格、批号、包装等），检查药品外观质量。合格后，按各药品储存要求分区摆放，并登记入账使用时进行登记。麻醉及精神药品、高危药品按相关管理办法执使用时进行登记。麻醉及精神药品、高危药品按相关管理办法执行点点科室专人负责科室专人负责备用药品管理。每月清点，确保药品质量，做到账物相符点护理部护理部定期对科室备用药品进行检查（检查药品品种、数量是否账物相符，麻醉及精神药品、高危药品管理是否符合规定，药品储存是否符合要求，有无过期变质药品等）护理护理部将检查结果反馈临床科室和职能管理部门（五）新药申请审批流程药品药品商家业务代表凭身份证明和介绍信到药学部临床药学室提出申请临床药学室临床药学室审核相关材料药学部质量管理小组审核药学部质量管理小组审核点点点临床科室主任临床科室主任同意点药事管理与药事管理与药物治疗学委员会成员对拟进品种进行审核，纪检人员督察投票通过的新药，在《药讯》上公布医院与医院与药品供应商签订采购协议药品供应室按一般药品采购流程进行采购药品供应室按一般药品采购流程进行采购风险防范：完善制度建设，严格岗位操作和审批，加强风险防范教育，加强监管，账目清楚，认真落实院内处方点评及预警，抓好质量管理和考评，严格责任追究。依据：《医院药剂工作制度》第一章第五节《新药引进制度》五、处方管理权（处方权管理流程图）门诊医生工作站分诊挂号门诊医生工作站分诊挂号用药处方检查申请化验申请手术申请门诊收费医生开具处方用药处方检查申请化验申请手术申请门诊收费医生开具处方点取化验报告取检查报告出院药房取药取化验报告取检查报告出院药房取药风险防范：完善制度，加强监管，定期开展处方点评，实行责任追究。依据：1、《医院工作制度汇编》第三篇《医疗工作制度》2、《医院处方权申请及审批制度》六、药品使用监督管理权（药品使用与管理流程图）临床临床医生开医嘱点药学部药师审方、发药药学部药师审方、发药定期开展药品使用动态监测，将结果及时报医务部定期开展药品使用动态监测，将结果及时报医务部每月开展处方点评，将开具不合格处方医生名单报医务部医务部每月公示全院药品使用金额前10名药品及使用量第1名科室名单医务部每季度公示全院门急诊、住院患者抗菌药物使用率，I类切口抗菌药物预防使用率，抗菌药物使用金额、使用量前十名药品，抗菌药物使用金额、使用量前十位医生名单医务部每月公示全院药品使用金额前10名药品及使用量第1名科室名单医务部每季度公示全院门急诊、住院患者抗菌药物使用率，I类切口抗菌药物预防使用率，抗菌药物使用金额、使用量前十名药品，抗菌药物使用金额、使用量前十位医生名单医院按照《缺陷管理办法》、绩效考核办法等进行经济处罚；院领导、医务部对违反使用药品规定的科室主任及个人进行约谈，责令整改。医院按照《缺陷管理办法》、绩效考核办法等进行经济处罚；院领导、医务部对违反使用药品规定的科室主任及个人进行约谈，责令整改。风险防范：完善制度，加强监管，定期开展处方点评，实行责任分析原因，加强监控，持续改进追究。分析原因，加强监控，持续改进依据：《抗菌药物管理工作制度》（附院[2012]141号）、《海医附院药品用量动态监测及超常预警制度》、《海医附院处方点评制度》七、设备、物资维修权（医疗设备、器械、仪器和电梯、空调、电视等维修服务流程图）使用科室提出维修申请（填写申请单或电话报修，科主任签字）职能部门审核使用科室提出维修申请（填写申请单或电话报修，科主任签字）职能部门审核点点过保修期保修期内现场检查、处置职能部门联系供货商或厂家派人维修现场检查、处置职能部门联系供货商或厂家派人维修当场能解决的当场不能解决的当场解决联系供货商派人点点谈判协商价格或审计1至101至10万元及由院长批准10万元以上由办公会讨论批批设备维修设备维修维修完毕，使用科室签字确认维修完毕，使用科室签字确认点点职能部门存档职能部门存档风险防范：制定工作流程，加强监管，定期清查，落实岗位责任，实行责任追究。依据：《医院设备后勤保障工作制度》八、“三公”经费管理权（公务接待、公车使用与维修保养流程图）院办编制年度公车使用与维修保养费用预算院办编制年度公车使用与维修保养费用预算院办编制年度公务接待预算院办编制年度公务接待预算每季度公示1次接待费用院办按标准安排接待院长或书记批准使用科室填写公务接待审批表每季度公示1次接待费用院办按标准安排接待院长或书记批准使用科室填写公务接待审批表提出维修、保养申请凭卡加油，定额管理提出维修、保养申请凭卡加油，定额管理点点1至10万元及由院长审批10万元以上由办公会讨论点定点维修、保养定点维修、保养风险防范：完善制度建设，规范工作程序，严格审批程序，加强监管，每季度公示1次，落实责任追究。依据：1、《医院关于改进工作作风密切联系群众的规定》（院党委[2013]3号）2、《医院工作制度汇编》第四章第一节第十二条《公务车管理制度》九、宣传经费使用权（宣传经费使用管理流程图）科室提出申请科室提出申请点点宣传科审核预算内1000元以下由科室主任审批预算内1000元以下由科室主任审批预算内1000至1万元由分管院领导审批预算内1至10万元及预算外10万元以下由院长审批10万以上由办公会讨论决定点点5000元以上进行内部审计宣传科宣传科按相关规定直接采购或招投标采购点实施、实施、验收不合格、返工合格、付款不合格、返工合格、付款风险防范：严格工作程序和审批程序，加强监管，落实责任追究。依据：《医院工作制度汇编》第十篇第一章第六节《经费开支审批制度》十、人员聘用权（人员招聘工作流程图）用人科室根据需求提出申请用人科室根据需求提出申请人事科审核，拟定招聘方案人事科审核，拟定招聘方案办公会讨论通过招聘方案办公会讨论通过招聘方案公示招聘启事公示招聘启事应聘人员资格审查应聘人员资格审查点组织笔试、面试等，成绩按一定比例取综合成绩排名依次录用组织笔试、面试等，成绩按一定比例取综合成绩排名依次录用纪检监督纪检监督点点办公会讨论通过拟录用名单办公会讨论通过拟录用名单点点公示录用人员名单公示录用人员名单人事科办理聘用手续，签订人事科办理聘用手续，签订工作合同风险防范：完善制度建设，制定工作流程，严格工作程序，加强纪律教育，加强监管，落实责任追究。重大事项提交办公会讨论。依据：《医院工作汇编》第四章第二节《人事工作制度》十一、人员入编管理权（人员入编工作流程图）人事科对拟入编人员的学历、来医院工作的时间进行排序人事科对拟入编人员的学历、来医院工作的时间进行排序根根据入编职数，办公会讨论决定入编人员名单点点公示入编人员名单公示入编人员名单上报省编办审批上报省编办审批点不同意入编同意入编领取空岗卡告知并退回相关材料领取空岗卡告知并退回相关材料办理人事手续办理人事手续不同意入编同意入编告知并退回相关材料确定工资告知并退回相关材料确定工资入档入档风险防范：完善制度建设，制定工作流程，严格工作程序，加强纪律教育，增强防范意识，加强监管，落实责任追究。重大事项提交办公会讨论。依据：《医院工作汇编》第四章第二节《人事工作制度》十二、干部提拔任用权（干部提拔任用工作流程图）人事科制定方案，确定岗位职数和任职条件人事科制定方案，确定岗位职数和任职条件竞争上岗民主推荐竞争上岗民主推荐点资格审查资格审查会议推荐个别谈话推荐会议推荐个别谈话推荐参加竞聘参加竞聘确定考核人选确定考核人选点点个别谈话民主测评组织考察个别谈话民主测评组织考察点点党委会讨论通过公示拟任人选公示拟任人选履行职责，接受监督风险防范：完善制度建设，履行职责，接受监督严格工作程序，加强纪律教育，增强防范意识，加强监管，落实责任追究。重大事项提交办公会讨论。依据：1、《医院领导干部廉政谈话制度》（院党委[2011]26号）2、全员聘任工作实施方案十三、信息管理权（一）、系统建设流程图信息中心主任提出医院信息系统建设或改造方案以及设备参数信息中心主任提出医院信息系统建设或改造方案以及设备参数配置。点分管院长审核分管院长审核点办公会讨论决定后由设备科采购办公会讨论决定后由设备科采购（二）、数据提取流程图制定管理制度，设置权限分配制定管理制度，设置权限分配申请科室填写数据提取审批单，科室主任确认申请科室填写数据提取审批单，科室主任确认点点信息中心主任签名同意信息中心主任签名同意点点点点分管院长批准系统管理人员查询系统管理人员查询风险防范：完善审批制度，规范工作程序，增强防范意识，加强监管，落实责任追究。重大事项提交办公会讨论。依据：1、《医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理的规定》（附院[2007]95号）2、《医院信息网络管理制度》十四、护理岗位管理与培训权（一）护士规范化培训及定岗流程图新护士岗前培训两周新护士岗前培训两周点六个月试用期培训点六个月试用期培训完成试用期综合考核不合格合格完成试用期综合考核人事科办理聘用手续淘汰按照护士规范化培训计划，对不同学历毕业护士实施2-3年的培训，每6个月轮科一次。人事科办理聘用手续淘汰按照护士规范化培训计划，对不同学历毕业护士实施2-3年的培训，每6个月轮科一次。根据科室配置需求，根据科室配置需求，护理部工作会议做出护士定岗方案。点点分管院长审核批分管院长审核批准护理部通知科室与相关职能部门护理部通知科室与相关职能部门（二）护士继续教育培训流程图护理部制定护理人员分层次培训方案和年度培训计划分管院长审核护理部制定护理人员分层次培训方案和年度培训计划分管院长审核护理部下发方案与计划护理部下发方案与计划按层级管理实施护士培训按层级管理实施护士培训根据科室专科护理发展需求，安排护士专业培训、进修计划。分管院长审核根据科室专科护理发展需求，安排护士专业培训、进修计划。分管院长审核护理部护理部实施年度综合考核点点培训考核成绩记入护理人员技术档案培训考核成绩记入护理人员技术档案风险防范：完善制度建设，严格考核，加强监管，重大事项提交办公会讨论。依据：《医院工作制度汇编》第四篇《护理工作制度》十五、医师执业资格管理权（医师执业注册管理流程图）审核不通过，退回重新补正提交医师执业注册申请审核不通过，退回重新补正提交医师执业注册申请材料医务科审核申请材料医务科审核申请材料点点分管院长审批分管院长审批上报省卫生厅批准上报省卫生厅批准申请人领取证件申请人领取证件风险防范：制定工作流程，严格考核，加强监管，实行责任追究。依据：《中华人民共和国执业医师法》第十三条十六、临床路径管理权（临床路径实施流程图）患者患者临床路径准入标准临床路径准入标准点点进入临床路径的患者进入临床路径的患者点下发临床路径告知单点下发临床路径告知单医疗计划执行医疗计划，做好变异监测执行医疗计划，做好变异监测变异分析与记录变异分析与记录部分退出临床路径部分退出临床路径临床路径退出标准临床路径退出标准出出院分析变异原因，提出改进建议风险防范：完善制度，加强监管，定期检查评定医疗效果和质量，实行责任追究。分析变异原因，提出改进建议依据：《医院医疗管理制度》十七、科研经费与进修管理权（一）科研经费报销流程图：点点科室或个人提交经费报销申请1000元1000元以上分管院长审批1000元以下科研科主任审核药学部/财务科药学部/财务科/设备科/后勤科/计算机中心入库(申请+发票)财务科审核（申请+发票+入库单）财务科审核（申请+发票+入库单）1000元以上分管院长审批11000元以上分管院长审批1000元以下科研科主任审