齐鲁医学李丹肺癌查房

一例“肺癌”患者的护理查房李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第1页!李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第2页!李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第3页!发病率及死亡率

是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首WHO2003年报告：占癌症死亡原因的位全世界死亡110万/年李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第4页!中国肺癌流行病学回顾26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌患者数Yangetal,2005患者数李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第5页!发病年龄大多在40岁以上男性多见，男女之比约3~5：1发病率及死亡率

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第6页!病因吸烟

l

是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。l

吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30（被动吸烟者危险性增加50%）l

国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关l

吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第7页!大气污染

煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘）电离辐射

自然界、医疗、工矿产生的辐射线病因李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第8页!病理和分类李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第9页!肺癌的分类

按组织学：

-小细胞肺癌(未分化小细胞癌)/SCLC/(15-20%)

-非小细胞肺癌/NSCLC/(80-85%)(鳞癌、腺癌、大细胞癌)按解剖学：

-中央型肺癌

-周围型肺癌按照肿瘤的起源：

-原发性肺癌

-继发性肺癌李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第10页!李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第11页!

中央型段支气管以上肺门附近占3/4鳞癌和小细胞癌多见痰阳性率高症状早

周围型段支气管以下大部分在肺边缘部分占1/4以腺癌多见痰阳性率较低症状晚，易侵犯胸膜肺癌的分类—按解剖学李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第12页!肺癌的分布以右肺多于左肺上叶多于下叶肺癌的分类

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第13页!肺癌的症状学发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状:食欲不振体重下降李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第14页!临床表现原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第15页!胸闷或胸痛占30%，持续性钝痛、隐痛、胸部沉重感发热一般不发热，可有低热喘鸣肿瘤支气管狭窄喘鸣时间短暂部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失体重下降

消瘦—恶病质临床表现—原发肿瘤引起症状

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第16页!胸痛

侵犯胸膜、肋骨剧烈胸痛

呼吸困难、气促呼吸困难管腔内肿瘤大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯肿瘤或肿大淋巴结压迫气管、大支气管病变广泛肺泡癌肿瘤侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液肿瘤侵犯膈神经膈肌麻痹临床表现—局部扩展引起的症状李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第17页!何纳氏征（Honer’sSyndrome）

侵犯颈交感神经节，同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额少汗臂丛受压

肩关节、上肢剧痛或感觉异常临床表现—局部扩展引起的症状李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第18页!转移至：脑——颅高压头痛、呕吐、脑疝骨——疼痛及压痛肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结——淋巴结肿大（锁骨上淋巴结肿大是最常见的部位

）临床表现—远处转移症状李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第19页!临床表现—肺外表现/副癌综合征副癌综合征，可随肿瘤的治疗而消退非转移性肺外表现李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第20页!内分泌失调

多见于小细胞癌分泌异位激素促肾上腺皮质样激素：柯兴氏征

临床表现—肺外表现/副癌综合征肺癌可分泌20余种生物活性物质和激素，SCLC中26%有内分泌紊乱，有临床症状仅5%李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第21页!神经—肌肉综合征

肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失调、眼球震颤、精神错乱

类癌综合征

5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红

临床表现—肺外表现/副癌综合征李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第22页!早期诊断

----关键在于提高警惕

----加强宣教、普及防癌知识＞40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者反复同一部位肺炎诊断

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第23页!肺癌分期对肺癌进行准确的分期，对选择治疗方案和判断患者的预后有重要意义李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第24页!T1癌肿直径≤3cm，未累及叶支气管近端T2癌肿>3cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内转移综合分期TNM0期Tis（原位癌）N0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2T3N1N0M0IIIA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0IIIB期任何TT4N3任何NM0M0IV期任何T任何NM1T3任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支气管近隆突<2cm以内或伴有胸水、肺不张、阻塞肺炎

N3对侧纵膈或肺门淋巴结转移对侧或同侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移N1支气管旁或同侧肺门淋巴结转移

N2同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移远处器官转移肺癌分期李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第25页!

N示局部区域淋巴结侵犯

N0胸内无淋巴结转移

N1支气管旁或同侧肺门淋巴结转移

N2同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移

N3对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M代表远处转移

M0无远处转移

M1有远处转移（标明部位）李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第26页!肺癌治疗思维决策先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案治疗结束安排随防计划李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第27页!NSCLC治疗原则：对放化疗不敏感以手术为主I、II期及部分III期，首选手术，术后放疗或化疗不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术广泛转移的病人化疗，胸腔内注射李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第28页!1.手术治疗切除病灶肺叶，清除转移淋巴结鳞癌效果最佳，腺癌次之，小细胞癌最差非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术小细胞肺癌转移较早，手术仅限于Ⅰ期治疗

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第29页!3.化疗小细胞癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差常用药物：铂类（顺铂 DDP卡铂CBP）阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足叶乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26威猛）环磷酰胺（CTX）或异环磷酰胺（IFO）丝裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）长春花碱酰胺（VDS）或长春瑞宾（NVB）吉西他宾（Gemcitabine）治疗

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第30页!方案治疗用药常见规格用法注意事项PP方案培美曲塞二钠顺铂200mg∕500mg10mgD1静脉滴注D1-3静脉滴注皮疹预处理：治疗前一天、当天、第二天，每天口服地塞米松4毫克,bid治疗前5天开始口服善存一片直到所有周期化疗结束每三个周期肌肉注射维生素B12一次

非小细胞（腺癌）李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第31页!方案治疗用药常见规格用法注意事项NP方案盖诺∕诺维本（NVB）DDP顺铂10mg10mgD1,D8静脉滴注D1-3静脉滴注神经毒性、静脉炎输注盖诺后穿刺点及沿静脉走向起水泡，图为治疗9天后伤口。非小细胞（鳞癌）李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第32页!方案治疗用药常见规格用法注意事项IP方案伊立替康顺铂40mg∕0.110mgD1,D8静脉滴注D1-3静脉滴注迟发性腹泻、急性胆碱能综合征

滴注速度：90分钟非小细胞早期腹泻、出汗、唾液增多、视力障碍、痉挛性腹痛、流泪。李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第33页!方案治疗用药常见规格用法注意事项EP方案VP-16依托泊甙DDP顺铂100mg10mgD1-3静脉滴注D1-3静脉滴注骨髓抑制盐水稀释，避光使用小细胞李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第34页!护理查房李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第35页!【护理目标】1.疼痛有所缓解，生活质量得到改善2.病人营养状态维持良好3.病人自述焦虑、恐惧减轻或消失4.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第36页!3.用药护理：①疼痛明显时，口服止痛药物②给药时遵循WHO推荐的，按阶梯给药③注意观察用药的效果，预防药物的不良反应4.心理护理：①倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧②与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第37页!恶心呕吐病人五忌，四要有哪些？五忌：1.忌食用甜，腻，辣，炸，烤食品2.忌酒精3.忌食有浓烈气味的食品，如臭豆腐，奶酪等；4.忌某些含5-HT丰富的食品如香蕉，核桃，茄子5.忌餐后立即躺下，以免食物反流而引起恶心。四要：1.要少食多餐，每日可5~6餐；2.要选择碱性或固体食物，可于化疗前吃一点饼干或烤面包等干且温和的食物；3.要限制餐前餐后1小时的饮水量，尽量不饮水；4.要多吃薄荷类食物等。李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第38页!潜在并发症：化疗药物的不良反应1.骨髓抑制的预防和护理①遵医嘱定期查血象②出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的预防和护理李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第39页!【护理评价】1.疼痛是有所缓解，生活质量得到改善2.病人营养状态否维持良好，体重未明显下降3.病人焦虑、恐惧有所减轻4.病人化疗后的并发症得到了及时的护理李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第40页!原发性支气管肺癌简称肺癌（LungCancer）指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。定义（definition)李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第41页!2000年全世界最常见15种癌症的估计发病率和死亡率千肺癌乳腺癌结直肠癌胃癌肝癌前列腺癌子宫颈癌食管癌膀胱癌非霍奇金淋巴瘤口腔癌白血病胰腺癌卵巢癌肾癌男性女性12001000800600400200李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第42页!我国的调查报告：

肺癌死亡率90年代较70年代增加111.85%（1倍多）

肺癌在城市已跃居癌症死亡首位（男性首位，女性仅次于乳腺癌）死亡率70年代90年代7.17/10万人15.9/10万人发病率及死亡率

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第43页!病因李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第44页!职业

l已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气等与肺癌有关l石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者）l云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍病因李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第45页!其它

气道慢性刺激（炎症、疤痕）遗传因素（致癌及抑癌基因变化）原癌基因---myc、ras、c-jun、src、lck

抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16

病因李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第46页!肺癌的分类

按组织学：

-小细胞肺癌(未分化小细胞癌)/SCLC/(15-20%)

-非小细胞肺癌/NSCLC/(80-85%)(鳞癌、腺癌、大细胞癌)按解剖学：

-中央型肺癌

-周围型肺癌按照肿瘤的起源：

-原发性肺癌

-继发性肺癌李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第47页!非小细胞肺癌:（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）鳞癌腺癌大细胞癌小细胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）燕麦细胞型中间细胞型复合燕麦细胞型（临床上之所以这样分类是由于小细胞癌生物学行为，以及对放、化疗敏感性与其他类型肺癌明显差异）肺癌的分类—按组织学

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第48页!肺癌的分类

按组织学：

-小细胞肺癌(未分化小细胞癌)/SCLC/(15-20%)

-非小细胞肺癌/NSCLC/(80-85%)(鳞癌、腺癌、大细胞癌)

按解剖学：

-中央型肺癌

-周围型肺癌按照肿瘤的起源：

-原发性肺癌

-继发性肺癌李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第49页!肺癌的症状

周围型肺癌胸痛咳嗽气促（胸水）

中央型肺癌咳嗽痰血气促（阻塞性）哮鸣胸痛发热李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第50页!临床表现李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第51页!临床表现原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第52页!咳嗽

最常见，早期症状，抗炎无效早期—刺激性—顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续高音调，带金属音咯血占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少见临床表现—原发肿瘤引起症状

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第53页!临床表现原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第54页!声嘶肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻痹临床表现—局部扩展引起的症状膈肌麻痹同侧膈神经受压，横膈升高、膈运动迟缓、矛盾呼吸上腔静脉受压综合征头颈、上胸部及上肢浮肿，胸壁静脉曲张吞咽困难肿瘤压迫或侵犯食道侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第55页!临床表现原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第56页!临床表现原发肿瘤引起症状局部扩展引起的症状远处转移症状肺外表现/副癌综合征李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第57页!

杵状指、肥大性骨关节病

多见于鳞癌杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕。肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀。临床表现—肺外表现/副癌综合征李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第58页!促性腺样激素：男性乳房发育肿大甲状旁腺样激素：高钙、低磷血症，多尿、烦渴、便秘、心律失常、精神错乱抗利尿激素：水、钠潴留，水中毒表现临床表现—肺外表现/副癌综合征李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第59页!诊断李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第60页!X线检查:胸透胸片断层最常用的痰细胞学检查支气管镜检查可以明确诊断的CT、MRI纵隔镜检查胸腔镜检查放射性核素肺扫描检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活检胸水检查开胸探查诊断李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第61页!非小细胞肺癌各期的5年生存率总分期5年生存率

I60%--80%II40%--50%IIIA25%--30%IIIB5%--10%IV小于1%李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第62页!说明：T示原发癌肿病灶

T0

肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来自肺）

Tis原位癌

Tx痰检（+）X线及纤支镜（-）即隐性肺癌

T1癌肿直径≤3cm，未累及叶支气管近端

T2癌肿>3cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内转移

T3任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支气管近隆突<2cm以内，或伴有胸水、肺不张、阻塞肺炎李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第63页!治疗李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第64页!SCLC治疗全身治疗结合局部治疗I期：手术和化疗II期：化疗-手术-化疗或手术-化疗IIIa期：化疗-手术（或放疗）IIIb期：化疗为主，争取放疗IV期：化疗李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第65页!手术治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗治疗

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第66页!2.放疗一般为姑息治疗，少数可根治（4%）小细胞癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差适应：拒绝手术或有手术禁忌症小细胞未分化癌配合手术（术前后照射）已有远处转移的晚期病人——减轻症状姑息治疗副作用：放射性肺炎——肺纤维化重度肺气肿——肺功能不全者慎用治疗

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第67页!非小细胞癌(NSCLC)DP（多西他赛+DDP）TP（紫杉醇+DDP）IP（伊立替康+DDP）GP（健泽+DDP

）鳞癌首选NP(诺维本+DDP)PP（培美曲塞二钠+DDP）腺癌首选治疗

目前使用最多的仍然是以铂类为基础，联合第三代化疗药物的两药方案化疗有效率及生存率明显优于单药化疗。李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第68页!方案治疗用药常见规格用法注意事项GP方案GEM吉西他滨DDP顺铂0.2g10mgD1,D8静脉滴注D1-3静脉滴注骨髓抑制肾脏毒副反应见盐，不见糖，前后盐水冲管30分钟滴完≥50mg，需水化避光使用非小细胞（鳞癌）泽菲、健泽、一半天中性粒、血小板李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第69页!方案治疗用药常见规格用法注意事项DP方案多西他赛顺铂40mg10mgD1静脉滴注D1-3静脉滴注骨髓抑制肾脏毒副反应预处理：治疗前一天、当天、第二天，每天口服地塞米松8毫克静脉输注1小时非小细胞（鳞癌）李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第70页!常用方案:小细胞癌(SCLC)

EP(VP16+DDP)CAV(CTX+ADM+VCR)VP-CP(VP16+CBP)CAVP16(CTX+ADM+VP16)NP(NVB+DDP)治疗

以化疗为主，辅以手术和（或）放疗、化疗

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第71页!4.免疫治疗——辅助作用

白介-2，干扰素，转移因子，LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞5.中医中药治疗

抗癌验方或辨证措施

治疗

李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第72页!相应护理诊断1.疼痛与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛2.营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关3.恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关4.潜在并发症：化疗药物的不良反应李丹肺癌查房共78页，您现在浏览的是第73页!疼痛与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛护理措施：1.评估疼痛：①疼痛的部位、性质、程度及止痛效果②疼痛加重或减轻的因素③影响病人对表达疼痛因素④疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度2.避免加重疼痛的因素：