心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件

心脏病人接受非心脏手术

围术期评估与处理

基于询证医学的病例讨论心脏病人接受非心脏手术

围术期评估与处理

基于询证医学的病例面临的问题-老龄化2007美国卫生部健康统计中国卫生统计年鉴2009年面临的问题-老龄化2007美国卫生部健康统计中国卫生统计年面临的问题-心脏病人&外科手术越来越多的越来越复杂的外科手术(外科技术的发展&高龄手术病人)越来越多的心脏病人面临的问题-心脏病人&外科手术越来越多的越来越复杂的外科面临的问题-心脏病人非心脏外科手术HassanSA.AmJMed2001;110:260-6ClarkMA.ManCare2005;14(4):46-51FleisherLA.JACC2007;50:e159-24144百万非心脏手术/年30%冠心病风险>760,000PCI/年5%在12个月内将接受非心脏手术

THE2002REPORTOFTHENATIONALCONFIDENTIALENQUIRYINTOPERIOPERATIVEDEATHS—UK/英国术中死亡常见合并疾病（n=1911）几率（%）缺血性心脏病37高血压31慢性心力衰竭20心房纤颤18COPD15脑血管意外或者TIA13糖尿病12外周血管疾病12活感染动性10面临的问题-心脏病人非心脏外科手术HassanSA.Am面临的问题-围术期心梗（PMI）对于没有冠心病史的低风险病人接受非心脏手术时，其围术期心肌梗死几率：1-3%，有的报道高达38%；该几率取决于诊断方法的特异性和敏感度大多数围术期心肌梗死病人可能无症状面临的问题-围术期心梗（PMI）对于没有冠心病史的低风险病人心脏手术一般术前准备比较充分，术后心脏的病理生理改变得以纠正;病人及家属有一定心理准备面临的问题-心脏手术VS非心脏手术非心脏手术不纠正病人的心脏病变，手术创伤与围术期应急反而可以加重心脏的病理生理改变;病人及家属期望值高。心脏手术面临的问题-心脏手术VS非心脏手术非心脏手术为什么

麻醉科？Perioperativemedicine/围术期医学---describestheconsultation,care,orco-managementofapatientundergoingsurgerythatisprovidedbyananesthesiologist,aninternalmedicinegeneralistorhospitalist.为什么麻醉科？PerioperativemedicinConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths(CEPOD)/

围术期死亡机密调查---1987政府授权机密调查数据当事人不会因此受到传票485,850例手术，在术后30天内出现4034例死亡。为什么

这个题目？死亡原因所占几率（%）支气管肺炎13.5充血性心力衰竭10.8心肌梗死8.4肺栓塞7.8呼吸衰竭6.5ConfidentialEnquiryintoPeri病例讨论-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急诊入院入院诊断：左锁骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、头皮裂伤冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症、DMHTN问题1：如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前看病人时最关心的问题？病例讨论-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急诊入院问病例讨论-初次遭遇-2病史：2007年于阜外医院行CAG:LAD,LCX,PDA,弥漫性病变狭窄80%-90%；RCA粗大尚可。建议手术处理，病人拒绝。HTN15年，DM10年、高脂血症、肥胖MET≥4问题2：如果如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前的评估建议？病例讨论-初次遭遇-2病史：问题2：前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：病例讨论-初次遭遇-310-9-AM10:48ECG入院后第二天上午AMI（入院时间<24h）时间心肌酶测定值正常值(ug/L)出现症状后3hCKMBcTnI910.34出现症状后7hCKMBcTnI7.512.640.6-6.30-0.04出现症状后16hCKMBcTnI2.56.58问题3：接到骨科大夫电话要求会诊，联系手术。

---------怎么办？前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：病例讨论-初次遭多科会诊明确诊断：急性冠脉综合征（ACS）病例讨论-初次遭遇-4问题4：“做”直接骨科手术or“不做”？先冠脉血运重建（CABGorPCI）考虑手术的问题：急诊手术？有多急？急诊手术分级；暂时先下肢牵引；上肢右肱骨石膏外固定；病人转至ICU优先处理心脏问题多科会诊病例讨论-初次遭遇-4问题4：考虑手术的问题：急诊手病例讨论-再次遭遇-1两周后，再次接到骨科电话该病人拟手术、要求多科会诊问题5：骨科医生强调，如果该病人不尽快手术有可能因骨折致残！！！麻醉医生该怎么办（评估建议）？必须考虑的问题：PMIPE大手术麻醉病例讨论-再次遭遇-1两周后，再次接到骨科电话该病人拟手术、病人术前状态ACS后2周；T36.2；BP110/80;HR72;无心前区不适主诉；术前一周停用玻利维、阿司匹林；术前24h停低分子肝素，术后24-48h视外科出血情况及时恢复抗凝、抗血栓治疗。病例讨论-再次遭遇-2病人术前状态病例讨论-再次遭遇-2接受挑战!!!病例讨论-再次遭遇-3问题6：围术期处理的最核心问题？氧供氧需接受挑战!!!病例讨论-再次遭遇-3问题6：氧供氧需MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1；维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血压下降血压升或降,不应超过术前的20％平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHg（Question？）病例讨论-再次遭遇-4心肌氧供需平衡的血流动力学要求MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1；血压升或降,不应超过病例讨论-再次遭遇-5问题7：如何实施麻醉（麻醉方式、麻醉药）？问题8：如何选择监测？监测的目的？心肌状态血管张力容量最佳状态病例讨论-再次遭遇-5问题7：问题8：心肌状态血管张力容量最考题：主要问题：AMI后第14天手术：右股骨粗隆下骨折闭合复位内固定、左锁骨骨折切开复位内固定+植骨、右肱骨骨折切开复位内固定+植骨手术历时10小时30分钟病例讨论-再次遭遇-6答卷：GA;Iso-Mida-Sufen-Rocu监测：ABP+CVP+BGas特殊用药：多巴胺，硝酸甘油，艾司洛尔术毕带气管插管去ICU,三天后转回骨科，三周后出院考题：病例讨论-再次遭遇-6答卷：病例讨论-离开手术室后问题8：面临的主要问题？手术相关问题：感染与出血非手术相关问题：AMI与PE血压、心率、血糖充分镇痛；维持Hb不低于10g/dl冠心病二级预防（双抗）平衡出血风险及时抗凝病例讨论-离开手术室后问题8：手术相关问题：感染与出血非手术现代医学

个人经验--群体智慧系统医学研究转化医学研究循证医学规范的治疗经验医学现代医学

个人经验--群体智慧系统医学研究GuidelinesinAnesthesiologyGuidelineTeachingandTraininginChinaisFREEandaroundChina

麻醉学指南在中国--19部GuidelinesinAnesthesiologyGu心脏病人接受非心脏手术的围术期处理心脏病人接受非心脏手术的围术期处理Chair,DepartmentofAnesthesiologyandCriticalCare，HospitaloftheUniversityofPennsylvania；RecognizedbyBestDoctorsinAmerica2009-2010；Consideredtobeoneoftheworld'sauthoritiesonhowtheheartrespondstothestressofsurgery.Chair,DepartmentofAnesthesi缺血性心脏病瓣膜性心脏病心力衰竭心律失常心肌病先心病高血压肺动脉高压肺栓塞缺血性心脏病措施的推荐级别及证据强度措施的推荐级别及证据强度病人与病情术者与手术麻醉者与麻醉麻醉是艺术麻醉学是围术期医学安全的手术病人与病情术者与手术麻醉者与麻醉麻醉是艺术麻醉学是围术期医学麻醉学是围术期医学

内科，尤其是循环与呼吸，一定的外科了解全文83页,论及麻醉部分共计页麻醉麻醉医生的知识结构1.5麻醉学是围术期医学内科，尤其是循环与呼吸，麻醉麻醉医生的知PartⅠ术前评估PartⅠ术前评估术前评估心血管风险的临床指标(病人合并疾患风险)外科手术对心血管风险的影响（手术风险）对所获取资料进行处理的原则（处理策略）术前评估1心血管风险的临床预测指标

(病人合并疾患风险）

（分级：高-中-低)

1心血管风险的临床预测指标

(病人合并疾患风险）

（分级高度心血管风险临床预测指标—

严重的心脏疾患在非心脏手术前应进行评估和处理推荐级别与证据强度:ClassⅠLevelB不稳定冠脉综合症失代偿心力衰竭严重心律失常严重的瓣膜病高度心血管风险临床预测指标—

严重的心脏疾患1.心肌梗死（≤30天）2.不稳定心绞痛3.严重心绞痛(CanadianClassⅢorⅣ)高度风险—不稳定冠脉综合症CanadianCardiovascularSocietyclassificationofeffortangina:anangiographiccorrelation.CoronArteryDis2004;15:111-4.1.心肌梗死（≤30天）高度风险—不稳定冠脉综合症Cana1.恶化或新出现的心衰2.心功能Ⅳ级高度风险--失代偿心力衰竭ClassDescription(NYHA分级)INolimitationisexperiencedinanyactivities;therearenosymptomsfromordinaryactivities.IISlight,mildlimitationofactivity;thepatientiscomfortableatrestorwithmildexertion.IIIMarkedlimitationofanyactivity;thepatientiscomfortableonlyatrest/仅在休息时无症状.IVAnyphysicalactivitybringsondiscomfortandsymptomsoccuratrest/休息时也有症状.1.恶化或新出现的心衰高度风险--失代偿心力衰竭Class1.高度房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型或ⅢAVB）2.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常3.室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR>100bpm）4.有症状的窦性心动过缓5.新发现的室性心动过速高度风险--严重心律失常1.高度房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型或ⅢAVB）高度风险--高度风险--严重的瓣膜病1.重度主动脉瓣狭窄平均压力差>40mmHg，瓣口面积<1.0cm2，或有明显症状2.重度二尖瓣狭窄渐进性加重的劳力性呼吸困难，劳力性昏厥，或心衰高度风险--严重的瓣膜病1.重度主动脉瓣狭窄手术紧迫程度与围术期并发症Emergent/急诊手术-几小时内必须要进行的手术或需要进行心肺复苏Urgent/亚急诊手术-1天或者几天内必须要进行的手术Elective/择期手术-选择合适的时间,合适的患者和合适的外科医生

手术紧迫程度与围术期并发症Emergent/急诊手术-中度危险中度的心绞痛 (CanadianClassⅠorⅡ)心肌梗死病史或q波 代偿或早期的心力衰竭 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型）

肾功能不全中度危险中度的心绞痛 (CanadianClassⅠo轻度危险高龄（>75岁）

异常心电图

(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常) 非窦性心率（如，房颤、起搏心律

） 低心功能（如，轻度负重不能爬一层楼梯）

脑卒中史 没有控制的高血压轻度危险高龄（>75岁） NEnglJMed,2005;352:2524-33.冠心病病生基础NEnglJMed,2005;352:2524-33心绞痛和心肌梗死心绞痛患者风险的增加与冠脉狭窄的位置（LMorRCA）和程度有关。UnstableAP无q波心梗病人再梗的发生率要高于q波心梗病人（有较多的存活心肌位于病变血管灌注区）。心绞痛和心肌梗死心绞痛患者风险的增加与冠脉狭窄的位置（LM心绞痛和心肌梗死“6月法则”是以25年前所收集的200例事件为基础的。心梗后围术期危险度与心梗时间关系不如与残存心肌数目和左心功能的关系密切。ACC/AHA：心梗后30天为急性期，其高危险可能会延长到6~8周。心绞痛和心肌梗死“6月法则”是以25年前所收集的200例事件心衰病生基础心衰病生基础心力衰竭CO绝对或相对(常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB1缺乏等高动力循环状态

)减少，出现肺循环和/或体循环静脉瘀血.心力衰竭CO绝对或相对(常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等客观证据：EF<0.5orE/A<1临床症状：颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，劳力性呼吸困难(体力活动受限)心力衰竭心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件在心衰病人中，1/3是左室舒张期心衰心力衰竭心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件心律失常围术期心血管事件发病率与室上性和室性心律失常有关心律失常反映了心肌潜在的病理变化严重的心律失常本身（见前述）就可以造成严重心脏不良事件心律失常围术期心血管事件发病率与室上性和室性心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄危险性大，且与狭窄程度成正比。病情严重时应该考虑推迟择期手术，首先进行主动脉瓣置换或扩张。二尖瓣狭窄病人CO往往相对固定，代偿能力低。对于涉及到大量液体转移的非心脏外科手术，事先的二尖瓣置换或修补可能会有利对于体内有人工瓣膜的病人，围术期需要抗凝和/或抗生素治疗。返流性瓣膜损害所造成的危险要低于狭窄性瓣膜损害心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄危险性大，且与狭窄程度成正比。病情严重糖尿病ScandinavianJournalofClinicalandLaboratoryInvestigation,2007，67:8,786—800DiabeticdyslipidaemiaandthevesselwallCardiovasculardiseaseriskintype2diabetesmellitus:Lancet2008;371:1800–09糖尿病ScandinavianJournalofCli高龄及性别高龄的重要性不仅在于其伴随的冠脉疾病增加，而且机体应付心血管不良事件（如心梗）的能力降低。尽管绝经期前女性冠心病发生率要低于男性，但是其急性心梗后的死亡率要高于男性。高龄及性别高龄的重要性不仅在于其伴随的冠脉疾病增加，而且机体高血压高血压多伴有冠心病且是它一个重要的潜在指标。尽管如此，许多研究认为中度的高血压并不构成围术期心血管并发症的一个独立危险因素。未控制的高血压较那些已经得到很好处理的高血压会产生剧烈的血流动力学波动，从而导致术后心血管不良事件的发生。高血压高血压多伴有冠心病且是它一个重要的潜在指标。心肌病很少有资料论述到在非心脏外科手术中心肌病所产生的危险程度。然而由于缺血性/扩张型心肌病的全心动能受损，这必将导致危险的增加。肥厚梗阻型心肌病，对强心剂存在矛盾的反应，这可能产生特殊的围术期管理问题。心肌病很少有资料论述到在非心脏外科手术中心肌病所产生的危险程

肺动脉高压-----肺循环生理

MEAN=10MEAN=10022/8120/80ARTERYPULMONARYVEINARTERYSYSTEMICVEINCAPCAP128302010LVLA525/0RVRA2120/0肺动脉高压-----MEAN=10MEAN=100肺动脉高压严重程度分级肺动脉高压严重程度分级肺动脉高压还没有文献就肺动脉高压增加非心脏手术病人的危险进行专门的阐述。但是多数认为，肺动脉高压增加了这种风险，尽管其程度仍不清楚。如果有心内分流的存在，任何后负荷的降低都会恶化这种分流从而产生低氧血症和酸中毒。肺动脉高压还没有文献就肺动脉高压增加非心脏手术病人的危险进行心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件一个朴素的问题：能量化吗？一个朴素的问题：PreparationoftheCardiacPatientforNoncardiacSurgeryAmFamPhysician,2007;75:656-65PreparationoftheCardiacPat心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件术前相关检查病史运动耐量术前相关检查病史运动耐量（Functionalcapacity）运动耐量可以用代谢当量（MetabolicEquivalent,MET）来表示。1MET=静坐阅读或打电话时的机体能耗/氧耗。

活动强度越大，MET值越高不同活动所代表的代谢当量休息或阅读1MET上两层楼4MET高强度运动，如游泳10MET运动耐量（Functionalcapacity）运动耐量可/dietphysicalactivity/moderate%20and%20vigorous%20exercise.JPG（世界卫生组织资料）/dietphysica不同体力活动所需的能量消耗不同体力活动所需的能量消耗心脏风险等级与METMET1-10

心脏风险等级与METMET1心脏检查ECG/运动ECG/动态ECG心肌核素灌注扫描（热区成像、冷区成像）超声心动图（静息、负荷），TEEMRI(静息、负荷)了解心肌灌注和室壁运动冠脉评估（CTA、CAC或CAG）心脏检查ECG/运动ECG/动态ECG心脏检查的选择ACC/AHA指南对于检查有严格指征VS国内目前实际情况？？？心脏检查的选择ACC/AHA指南对于检查有严格指征ECG&UCG指证ECG&UCG血生化标记物cTnI&cTnT---用于心肌梗死的诊断CRP(炎性指标)-提示不稳定斑块目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRP脑利钠肽（BNP）诊断HF唯一有效的血液生化指标血生化标记物cTnI&cTnT---用于心肌梗死的诊断脑心脏无创应激检查ClassI,LevelB高度心脏风险病人在非心脏手术前应进行评估和处理ClassIIa,LevelBReasonableforpatientswith3ormoreclinicalriskfactorsandpoorfunctionalcapacity(<4METs)whorequirevascularsurgery,ifitwillchangemanagement.ClassIIb,LevelBMaybeconsideredforpatientswithatleast1to2clinicalriskfactorsandpoorfunctionalcapacity(<4METs)whorequireintermediate-risknoncardiacsurgeryifitwillchangemanagement.ClassIIb,LevelBMaybeconsideredforpatientswithatleast1to2clinicalriskfactorsandgoodfunctionalcapacity(>4METs)whorequirevascularsurgery.心脏无创应激检查ClassI,LevelBClass冠状动脉评估CAG-指征与ACC/AHA冠脉血运重建指征基本一致CT冠状动脉钙化积分(CAC)冠状动脉CT血管成像（CTA）冠状动脉评估CAG-指征CT第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十三条冠脉血运重建（CABGorPCI）如果非心脏手术的固有死亡率很高＞5%，且术前的血管重建能在较低的死亡率(<1%)下完成

OK要考虑非心脏手术的风险和紧迫性要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险。冠脉血运重建（CABGorPCI）如果非心脏手术的固是否血运重建？ClevelandClinic1001vascularsurgerypatientsPreopcoronaryangiographyMortalityaftervascularsurgeryHertzerNR.ClevClinQ1984;199:223-33051015NoCADModerateCADAdvancedCADSevereCADPreopCABG1.5%14%3.6%1.8%1.4%Mortality(%)是否血运重建？ClevelandClinicHertzer是否血运重建？CASSregistry24959patientsCoronaryangiography3368PatientsNoncardiacsurgeryduring4.1yfollow-upo123NoCADMedicallyTreatedCADCABG0.8%1%2.7%3.3%0.8%1.3%EagleKA.Circulation1997;96:1882-7MIDeathEventrate(%)是否血运重建？CASSregistryo123NoCAD病人分组及样本量DES-9963CABG-7437Propensityadjustedcurvesforlong-termsurvivalaccordingtothenumberofdiseasedvessels病人分组及样本量Propensityadjustedcu心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件ClevelandClinicCABGmortality5.3%CABG+NCsurgery6.8%CASS+CSRS/PCIRSCABG/PCImortality5%Revasc.+NCsurgery6.3%051015NoCADModerateCADAdvancedCADSevereCADPreopCABG1.5%14%3.6%1.8%1.4%Mortality(%)6.8%o123NoCADMedicallyTreatedCADCABG1%3.3%1.3%Eventrate(%)66.3%兼顾NC手术和血运重建手术风险ClevelandClinic051015NoCADMo冠脉血运重建（2007指南）ClassⅠLevelA1.稳定性AP:

明显LM狭窄or3支病变(特别是EF<0.50)or2支病变（严重LAD狭窄及或EF<0.50或无创检查时明显的缺血证据）2.不稳定AP或急性STEMI或NSTEMIClass∏a需改善心脏症状且12月内需要接受非心脏手术者，可进行球囊扩张或金属支架植入并接受Aspirin和thienopyridine治疗4-6周（LevelB

）对于接受药物涂层支架病人如果接受必须停掉thienopyridine的外科手术，尽可能不中断Aspirin并在术后尽早恢复thienopyridine（LevelC）。冠脉血运重建（2007指南）ClassⅠLevelACl抗血小板药物-双重疗法环氧化酶抑制剂：阿司匹林血小板ＡＤＰ受体拮抗剂：噻吩吡啶类（thienopyridine），包括噻氯匹定（ticlopidine）及氯吡格雷/波立维（clopidogrel）等心血管血栓的溶栓抗栓治疗及血栓防治研讨会摘要（许俊堂，胡大一）/show_hdr.php?xname=PPDDMV0&dname=QI23441&xpos=4氯吡格雷的作用机制和效果与噻氯匹定相当，但比噻氯匹定更安全；在ST段不抬高的ACS病人，在阿司匹林和肝素／低分子肝素基础上加用氯吡格雷可以带来额外获益；氯吡格雷在ACS首剂应为300mg，以后每日75mg即可。

抗血小板药物-双重疗法环氧化酶抑制剂：阿司匹林心血管血栓的溶心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件PCI后非心脏手术时机PCI后非心脏手术时机Anesthesiology,2008,109:588-595.Anesthesiology,2008,109:588-5Anesthesiology,2008,109:596-604.Anesthesiology,2008,109:596-6CABG后非心脏手术时机Vascularsurgery<1monthafterCABGMortality20.6%Vs3.9%incontrolsNon-fatalMI5.9%>3monthsafterCABGNormalranges5101520250<1month>3monthsDeath20.6%5.9%1.4%1.7%0%8.0%Non-fatalMI1–3monthsBreen.Anaesthesia2004;59:422-7DelayNCsurgeryforAtleast4weeksAfterCABGPreferably3monthsCABG后非心脏手术时机Vascularsurgery冠脉血运重建后

最佳非心脏手术时机CABGPTCABMS？DES2w4w6w8w12w12mo冠脉血运重建后

最佳非心脏手术时机CABGPTCABMS？D2外科手术对心血管风险的影响

(手术风险）2外科手术对心血管风险的影响

(手术风险）急诊手术Taylor的资料显示：择期的腹主动脉瘤手术死亡率仅为3.5%，而急诊手术的死亡率竟高达42%急诊手术手术风险

分级手术风险

分级医院/术者对心脏风险的影响医院/术者对心脏风险的影响3对所获取资料进行处理的原则（处理策略）3对所获取资料进行处理的原则（处理策略）心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件围术期大面积肺栓塞

您重视了吗？临床死因第三位:肿瘤、心肌梗死、肺栓塞；79%PE病人有DVT证据；11%PE死于发病1h以内，89%存活至少1h以上；围术期大面积肺栓塞

您重视了吗？临床死因第三位:Thelastbutnottheleast知情与沟通紧急情况的处理优化与平衡第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。Thelastbutnottheleast知情紧优心脏病人接受非心脏手术

围术期评估与处理

基于询证医学的病例讨论心脏病人接受非心脏手术

围术期评估与处理

基于询证医学的病例面临的问题-老龄化2007美国卫生部健康统计中国卫生统计年鉴2009年面临的问题-老龄化2007美国卫生部健康统计中国卫生统计年面临的问题-心脏病人&外科手术越来越多的越来越复杂的外科手术(外科技术的发展&高龄手术病人)越来越多的心脏病人面临的问题-心脏病人&外科手术越来越多的越来越复杂的外科面临的问题-心脏病人非心脏外科手术HassanSA.AmJMed2001;110:260-6ClarkMA.ManCare2005;14(4):46-51FleisherLA.JACC2007;50:e159-24144百万非心脏手术/年30%冠心病风险>760,000PCI/年5%在12个月内将接受非心脏手术

THE2002REPORTOFTHENATIONALCONFIDENTIALENQUIRYINTOPERIOPERATIVEDEATHS—UK/英国术中死亡常见合并疾病（n=1911）几率（%）缺血性心脏病37高血压31慢性心力衰竭20心房纤颤18COPD15脑血管意外或者TIA13糖尿病12外周血管疾病12活感染动性10面临的问题-心脏病人非心脏外科手术HassanSA.Am面临的问题-围术期心梗（PMI）对于没有冠心病史的低风险病人接受非心脏手术时，其围术期心肌梗死几率：1-3%，有的报道高达38%；该几率取决于诊断方法的特异性和敏感度大多数围术期心肌梗死病人可能无症状面临的问题-围术期心梗（PMI）对于没有冠心病史的低风险病人心脏手术一般术前准备比较充分，术后心脏的病理生理改变得以纠正;病人及家属有一定心理准备面临的问题-心脏手术VS非心脏手术非心脏手术不纠正病人的心脏病变，手术创伤与围术期应急反而可以加重心脏的病理生理改变;病人及家属期望值高。心脏手术面临的问题-心脏手术VS非心脏手术非心脏手术为什么

麻醉科？Perioperativemedicine/围术期医学---describestheconsultation,care,orco-managementofapatientundergoingsurgerythatisprovidedbyananesthesiologist,aninternalmedicinegeneralistorhospitalist.为什么麻醉科？PerioperativemedicinConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths(CEPOD)/

围术期死亡机密调查---1987政府授权机密调查数据当事人不会因此受到传票485,850例手术，在术后30天内出现4034例死亡。为什么

这个题目？死亡原因所占几率（%）支气管肺炎13.5充血性心力衰竭10.8心肌梗死8.4肺栓塞7.8呼吸衰竭6.5ConfidentialEnquiryintoPeri病例讨论-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急诊入院入院诊断：左锁骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、头皮裂伤冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症、DMHTN问题1：如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前看病人时最关心的问题？病例讨论-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急诊入院问病例讨论-初次遭遇-2病史：2007年于阜外医院行CAG:LAD,LCX,PDA,弥漫性病变狭窄80%-90%；RCA粗大尚可。建议手术处理，病人拒绝。HTN15年，DM10年、高脂血症、肥胖MET≥4问题2：如果如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前的评估建议？病例讨论-初次遭遇-2病史：问题2：前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：病例讨论-初次遭遇-310-9-AM10:48ECG入院后第二天上午AMI（入院时间<24h）时间心肌酶测定值正常值(ug/L)出现症状后3hCKMBcTnI910.34出现症状后7hCKMBcTnI7.512.640.6-6.30-0.04出现症状后16hCKMBcTnI2.56.58问题3：接到骨科大夫电话要求会诊，联系手术。

---------怎么办？前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：病例讨论-初次遭多科会诊明确诊断：急性冠脉综合征（ACS）病例讨论-初次遭遇-4问题4：“做”直接骨科手术or“不做”？先冠脉血运重建（CABGorPCI）考虑手术的问题：急诊手术？有多急？急诊手术分级；暂时先下肢牵引；上肢右肱骨石膏外固定；病人转至ICU优先处理心脏问题多科会诊病例讨论-初次遭遇-4问题4：考虑手术的问题：急诊手病例讨论-再次遭遇-1两周后，再次接到骨科电话该病人拟手术、要求多科会诊问题5：骨科医生强调，如果该病人不尽快手术有可能因骨折致残！！！麻醉医生该怎么办（评估建议）？必须考虑的问题：PMIPE大手术麻醉病例讨论-再次遭遇-1两周后，再次接到骨科电话该病人拟手术、病人术前状态ACS后2周；T36.2；BP110/80;HR72;无心前区不适主诉；术前一周停用玻利维、阿司匹林；术前24h停低分子肝素，术后24-48h视外科出血情况及时恢复抗凝、抗血栓治疗。病例讨论-再次遭遇-2病人术前状态病例讨论-再次遭遇-2接受挑战!!!病例讨论-再次遭遇-3问题6：围术期处理的最核心问题？氧供氧需接受挑战!!!病例讨论-再次遭遇-3问题6：氧供氧需MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1；维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血压下降血压升或降,不应超过术前的20％平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHg（Question？）病例讨论-再次遭遇-4心肌氧供需平衡的血流动力学要求MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1；血压升或降,不应超过病例讨论-再次遭遇-5问题7：如何实施麻醉（麻醉方式、麻醉药）？问题8：如何选择监测？监测的目的？心肌状态血管张力容量最佳状态病例讨论-再次遭遇-5问题7：问题8：心肌状态血管张力容量最考题：主要问题：AMI后第14天手术：右股骨粗隆下骨折闭合复位内固定、左锁骨骨折切开复位内固定+植骨、右肱骨骨折切开复位内固定+植骨手术历时10小时30分钟病例讨论-再次遭遇-6答卷：GA;Iso-Mida-Sufen-Rocu监测：ABP+CVP+BGas特殊用药：多巴胺，硝酸甘油，艾司洛尔术毕带气管插管去ICU,三天后转回骨科，三周后出院考题：病例讨论-再次遭遇-6答卷：病例讨论-离开手术室后问题8：面临的主要问题？手术相关问题：感染与出血非手术相关问题：AMI与PE血压、心率、血糖充分镇痛；维持Hb不低于10g/dl冠心病二级预防（双抗）平衡出血风险及时抗凝病例讨论-离开手术室后问题8：手术相关问题：感染与出血非手术现代医学

个人经验--群体智慧系统医学研究转化医学研究循证医学规范的治疗经验医学现代医学

个人经验--群体智慧系统医学研究GuidelinesinAnesthesiologyGuidelineTeachingandTraininginChinaisFREEandaroundChina

麻醉学指南在中国--19部GuidelinesinAnesthesiologyGu心脏病人接受非心脏手术的围术期处理心脏病人接受非心脏手术的围术期处理Chair,DepartmentofAnesthesiologyandCriticalCare，HospitaloftheUniversityofPennsylvania；RecognizedbyBestDoctorsinAmerica2009-2010；Consideredtobeoneoftheworld'sauthoritiesonhowtheheartrespondstothestressofsurgery.Chair,DepartmentofAnesthesi缺血性心脏病瓣膜性心脏病心力衰竭心律失常心肌病先心病高血压肺动脉高压肺栓塞缺血性心脏病措施的推荐级别及证据强度措施的推荐级别及证据强度病人与病情术者与手术麻醉者与麻醉麻醉是艺术麻醉学是围术期医学安全的手术病人与病情术者与手术麻醉者与麻醉麻醉是艺术麻醉学是围术期医学麻醉学是围术期医学

内科，尤其是循环与呼吸，一定的外科了解全文83页,论及麻醉部分共计页麻醉麻醉医生的知识结构1.5麻醉学是围术期医学内科，尤其是循环与呼吸，麻醉麻醉医生的知PartⅠ术前评估PartⅠ术前评估术前评估心血管风险的临床指标(病人合并疾患风险)外科手术对心血管风险的影响（手术风险）对所获取资料进行处理的原则（处理策略）术前评估1心血管风险的临床预测指标

(病人合并疾患风险）

（分级：高-中-低)

1心血管风险的临床预测指标

(病人合并疾患风险）

（分级高度心血管风险临床预测指标—

严重的心脏疾患在非心脏手术前应进行评估和处理推荐级别与证据强度:ClassⅠLevelB不稳定冠脉综合症失代偿心力衰竭严重心律失常严重的瓣膜病高度心血管风险临床预测指标—

严重的心脏疾患1.心肌梗死（≤30天）2.不稳定心绞痛3.严重心绞痛(CanadianClassⅢorⅣ)高度风险—不稳定冠脉综合症CanadianCardiovascularSocietyclassificationofeffortangina:anangiographiccorrelation.CoronArteryDis2004;15:111-4.1.心肌梗死（≤30天）高度风险—不稳定冠脉综合症Cana1.恶化或新出现的心衰2.心功能Ⅳ级高度风险--失代偿心力衰竭ClassDescription(NYHA分级)INolimitationisexperiencedinanyactivities;therearenosymptomsfromordinaryactivities.IISlight,mildlimitationofactivity;thepatientiscomfortableatrestorwithmildexertion.IIIMarkedlimitationofanyactivity;thepatientiscomfortableonlyatrest/仅在休息时无症状.IVAnyphysicalactivitybringsondiscomfortandsymptomsoccuratrest/休息时也有症状.1.恶化或新出现的心衰高度风险--失代偿心力衰竭Class1.高度房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型或ⅢAVB）2.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常3.室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR>100bpm）4.有症状的窦性心动过缓5.新发现的室性心动过速高度风险--严重心律失常1.高度房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型或ⅢAVB）高度风险--高度风险--严重的瓣膜病1.重度主动脉瓣狭窄平均压力差>40mmHg，瓣口面积<1.0cm2，或有明显症状2.重度二尖瓣狭窄渐进性加重的劳力性呼吸困难，劳力性昏厥，或心衰高度风险--严重的瓣膜病1.重度主动脉瓣狭窄手术紧迫程度与围术期并发症Emergent/急诊手术-几小时内必须要进行的手术或需要进行心肺复苏Urgent/亚急诊手术-1天或者几天内必须要进行的手术Elective/择期手术-选择合适的时间,合适的患者和合适的外科医生

手术紧迫程度与围术期并发症Emergent/急诊手术-中度危险中度的心绞痛 (CanadianClassⅠorⅡ)心肌梗死病史或q波 代偿或早期的心力衰竭 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型）

肾功能不全中度危险中度的心绞痛 (CanadianClassⅠo轻度危险高龄（>75岁）

异常心电图

(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常) 非窦性心率（如，房颤、起搏心律

） 低心功能（如，轻度负重不能爬一层楼梯）

脑卒中史 没有控制的高血压轻度危险高龄（>75岁） NEnglJMed,2005;352:2524-33.冠心病病生基础NEnglJMed,2005;352:2524-33心绞痛和心肌梗死心绞痛患者风险的增加与冠脉狭窄的位置（LMorRCA）和程度有关。UnstableAP无q波心梗病人再梗的发生率要高于q波心梗病人（有较多的存活心肌位于病变血管灌注区）。心绞痛和心肌梗死心绞痛患者风险的增加与冠脉狭窄的位置（LM心绞痛和心肌梗死“6月法则”是以25年前所收集的200例事件为基础的。心梗后围术期危险度与心梗时间关系不如与残存心肌数目和左心功能的关系密切。ACC/AHA：心梗后30天为急性期，其高危险可能会延长到6~8周。心绞痛和心肌梗死“6月法则”是以25年前所收集的200例事件心衰病生基础心衰病生基础心力衰竭CO绝对或相对(常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB1缺乏等高动力循环状态

)减少，出现肺循环和/或体循环静脉瘀血.心力衰竭CO绝对或相对(常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等客观证据：EF<0.5orE/A<1临床症状：颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，劳力性呼吸困难(体力活动受限)心力衰竭心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件在心衰病人中，1/3是左室舒张期心衰心力衰竭心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件心律失常围术期心血管事件发病率与室上性和室性心律失常有关心律失常反映了心肌潜在的病理变化严重的心律失常本身（见前述）就可以造成严重心脏不良事件心律失常围术期心血管事件发病率与室上性和室性心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄危险性大，且与狭窄程度成正比。病情严重时应该考虑推迟择期手术，首先进行主动脉瓣置换或扩张。二尖瓣狭窄病人CO往往相对固定，代偿能力低。对于涉及到大量液体转移的非心脏外科手术，事先的二尖瓣置换或修补可能会有利对于体内有人工瓣膜的病人，围术期需要抗凝和/或抗生素治疗。返流性瓣膜损害所造成的危险要低于狭窄性瓣膜损害心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄危险性大，且与狭窄程度成正比。病情严重糖尿病ScandinavianJournalofClinicalandLaboratoryInvestigation,2007，67:8,786—800DiabeticdyslipidaemiaandthevesselwallCardiovasculardiseaseriskintype2diabetesmellitus:Lancet2008;371:1800–09糖尿病ScandinavianJournalofCli高龄及性别高龄的重要性不仅在于其伴随的冠脉疾病增加，而且机体应付心血管不良事件（如心梗）的能力降低。尽管绝经期前女性冠心病发生率要低于男性，但是其急性心梗后的死亡率要高于男性。高龄及性别高龄的重要性不仅在于其伴随的冠脉疾病增加，而且机体高血压高血压多伴有冠心病且是它一个重要的潜在指标。尽管如此，许多研究认为中度的高血压并不构成围术期心血管并发症的一个独立危险因素。未控制的高血压较那些已经得到很好处理的高血压会产生剧烈的血流动力学波动，从而导致术后心血管不良事件的发生。高血压高血压多伴有冠心病且是它一个重要的潜在指标。心肌病很少有资料论述到在非心脏外科手术中心肌病所产生的危险程度。然而由于缺血性/扩张型心肌病的全心动能受损，这必将导致危险的增加。肥厚梗阻型心肌病，对强心剂存在矛盾的反应，这可能产生特殊的围术期管理问题。心肌病很少有资料论述到在非心脏外科手术中心肌病所产生的危险程

肺动脉高压-----肺循环生理

MEAN=10MEAN=10022/8120/80ARTERYPULMONARYVEINARTERYSYSTEMICVEINCAPCAP128302010LVLA525/0RVRA2120/0肺动脉高压-----MEAN=10MEAN=100肺动脉高压严重程度分级肺动脉高压严重程度分级肺动脉高压还没有文献就肺动脉高压增加非心脏手术病人的危险进行专门的阐述。但是多数认为，肺动脉高压增加了这种风险，尽管其程度仍不清楚。如果有心内分流的存在，任何后负荷的降低都会恶化这种分流从而产生低氧血症和酸中毒。肺动脉高压还没有文献就肺动脉高压增加非心脏手术病人的危险进行心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件一个朴素的问题：能量化吗？一个朴素的问题：PreparationoftheCardiacPatientforNoncardiacSurgeryAmFamPhysician,2007;75:656-65PreparationoftheCardiacPat心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件术前相关检查病史运动耐量术前相关检查病史运动耐量（Functionalcapacity）运动耐量可以用代谢当量（MetabolicEquivalent,MET）来表示。1MET=静坐阅读或打电话时的机体能耗/氧耗。

活动强度越大，MET值越高不同活动所代表的代谢当量休息或阅读1MET上两层楼4MET高强度运动，如游泳10MET运动耐量（Functionalcapacity）运动耐量可/dietphysicalactivity/moderate%20and%20vigorous%20exercise.JPG（世界卫生组织资料）/dietphysica不同体力活动所需的能量消耗不同体力活动所需的能量消耗心脏风险等级与METMET1-10

心脏风险等级与METMET1心脏检查ECG/运动ECG/动态ECG心肌核素灌注扫描（热区成像、冷区成像）超声心动图（静息、负荷），TEEMRI(静息、负荷)了解心肌灌注和室壁运动冠脉评估（CTA、CAC或CAG）心脏检查ECG/运动ECG/动态ECG心脏检查的选择ACC/AHA指南对于检查有严格指征VS国内目前实际情况？？？心脏检查的选择ACC/AHA指南对于检查有严格指征ECG&UCG指证ECG&UCG血生化标记物cTnI&cTnT---用于心肌梗死的诊断CRP(炎性指标)-提示不稳定斑块目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRP脑利钠肽（BNP）诊断HF唯一有效的血液生化指标血生化标记物cTnI&cTnT---用于心肌梗死的诊断脑心脏无创应激检查ClassI,LevelB高度心脏风险病人在非心脏手术前应进行评估和处理ClassIIa,LevelBReasonableforpatientswith3ormoreclinicalriskfactorsandpoorfunctionalcapacity(<4METs)whorequirevascularsurgery,ifitwillchangemanagement.ClassIIb,LevelBMaybeconsideredforpatientswithatleast1to2clinicalriskfactorsandpoorfunctionalcapacity(<4METs)whorequireintermediate-risknoncardiacsurgeryifitwillchangemanagement.ClassIIb,LevelBMaybeconsideredforpatientswithatleast1to2clinicalriskfactorsandgoodfunctionalcapacity(>4METs)whorequirevascularsurgery.心脏无创应激检查ClassI,LevelBClass冠状动脉评估CAG-指征与ACC/AHA冠脉血运重建指征基本一致CT冠状动脉钙化积分(CAC)冠状动脉CT血管成像（CTA）冠状动脉评估CAG-指征CT第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十三条冠脉血运重建（CABGorPCI）如果非心脏手术的固有死亡率很高＞5%，且术前的血管重建能在较低的死亡率(<1%)下完成

OK要考虑非心脏手术的风险和紧迫性要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险。冠脉血运重建（CABGorPCI）如果非心脏手术的固是否血运重建？ClevelandClinic1001vascularsurgerypatientsPreopcoronaryangiographyMortalityaftervascularsurgeryHertzerNR.ClevClinQ1984;199:223-33051015NoCADModerateCADAdvancedCADSevereCADPreopCABG1.5%14%3.6%1.8%1.4%Mortality(%)是否血运重建？ClevelandClinicHertzer是否血运重建？CASSregistry24959patientsCoronaryangiography3368PatientsNoncardiacsurgeryduring4.1yfollow-upo123NoCAD