神经系统症状体征的护理

神经系统疾病病人常见症状和体征头痛意识障碍言语障碍感觉障碍瘫痪抽搐与惊厥认知障碍呼吸障碍眩晕吞咽障碍排尿障碍排便障碍第一页，共五十页。教学内容神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类神经系统疾病常见症状体征的临床判断神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措施神经系统疾病常见症状体征的护理观察评价第二页，共五十页。教学目标掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法能描述神经系统疾病常见症状体征可能出现的护理问题，并找出诊断依据掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法第三页，共五十页。头痛头痛——疼痛护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价重点复习疼痛的评估减轻疼痛的方法第四页，共五十页。意识障碍意识障碍的定义1意识障碍的临床分类

2意识障碍的判断3意识障碍的护理问题4意识障碍的护理措施5第五页，共五十页。（一）意识障碍的定义意识——人对外界环境和自身状态的识别及观察能力意识障碍——人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。第六页，共五十页。（二）意识障碍的临床分类意识障碍觉醒度改变意识内容改变特殊类型意识障碍嗜睡昏睡昏迷意识模糊谵妄状态最低意识状态去大脑皮质状态浅昏迷中度昏迷深昏迷意识范围改变朦胧状态漫游性自动症植物状态第七页，共五十页。（三）意识障碍的判断临床判断方法：呼唤，观察患者应答情况；按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应；患者面部表情、肢体活动或翻身动作；瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射第八页，共五十页。（三）意识障碍的判断对刺激的反应应答瞳孔角膜和吞咽反射生命体征嗜睡容易唤醒、停后入睡基本正确、配合检查灵敏存在平稳昏睡唤醒困难、停后即刻入睡简单模糊、答不完全灵敏存在平稳浅昏迷痛苦表情、躲避反应无应答灵敏存在无明显改变中度昏迷防御反射无应答迟钝变弱可有改变、不稳定深昏迷全无反应无应答消失消失可有改变、不稳定第九页，共五十页。（三）意识障碍的判断昏迷患者的检查询问：昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其它病史体检：气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张神经系统检查：昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式第十页，共五十页。（三）意识障碍的判断——格拉斯哥昏迷量表分类睁眼反应运动反应语言反应项目自发性反应自动睁眼对声音的反应呼之睁眼对疼痛反应疼痛睁眼无反应不睁眼能按命令动作对刺痛能确立部位对刺痛能躲避反应刺痛肢体过屈反应刺痛肢体过伸反应无反应言语正常言语对话混淆不请言语错乱发出无法理解的声音无反应分数432165432154321第十一页，共五十页。（三）意识障碍的判断——格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态量表由睁眼反应、运动反应、语言反应三部分组成总分15分，最低3分。8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3~5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险第十二页，共五十页。（四）意识障碍的护理问题营养缺乏病情观察并发症意外伤害交流障碍意识障碍第十三页，共五十页。（五）意识障碍的护理措施1、病情观察——护理观察要点及时发现——意识障碍加重，瞳孔进行性散大、对光反射减弱，呼吸、脉搏不规则，血压不稳定2、保持呼吸道通畅警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍第十四页，共五十页。护理观察要点注意询问相关病史资料是否有外伤史、使用酒精和其他药物是否有糖尿病史、高血压等诱发原因、时间、程度变化注意观察患者的自发动作、姿势观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化是否头痛、呕吐、肢体瘫痪、语言障碍特殊状态第十五页，共五十页。（五）意识障碍的护理措施3、饮食护理高维生素、高热量饮食，补充足够的水分必要时积极使用胃肠营养4、日常生活护理（1）皮肤护理（2）大小便护理（3）口腔、眼、鼻的护理第十六页，共五十页。（五）意识障碍的护理措施5、安全护理（1）坠床（2）管路维护（3）其它意外伤害6、防止水、电解质、酸碱平衡紊乱第十七页，共五十页。言语障碍言语障碍的定义1言语障碍的临床分类

2言语障碍的判断3言语障碍的护理问题4言语障碍的护理措施5第十八页，共五十页。（一）言语障碍的定义言语障碍失语症构音障碍失语症：意识清楚情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢的病变导致的语言表达或理解障碍。构音障碍：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。第十九页，共五十页。（一）言语障碍的定义

失语症——在神志清楚，意识正常，发音和构音无病变的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍第二十页，共五十页。（二）言语障碍的临床分类——失语症1、运动性失语（表达性失语、Broca失语）损伤部位：优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢（Broca区）临床表现：患者能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。第二十一页，共五十页。（二）言语障碍的临床分类——失语症2、感觉性失语（听感受性失语、Wernicke失语）损伤部位：优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（Wernicke区）临床表现：患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。第二十二页，共五十页。（二）言语障碍的临床分类——失语症3、命名性失语损伤部位：优势侧半球颞中回后部临床表现：患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。第二十三页，共五十页。（二）言语障碍的临床分类——失语症4、失写症（书写不能）损伤部位：优势侧半球颞中回后部临床表现：患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。第二十四页，共五十页。（二）言语障碍的临床分类——失语症5、失读症损伤部位：优势侧半球顶叶角回临床表现：患者并无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误。重者将口头念的文字与书写的文字匹配的能力也丧失。第二十五页，共五十页。（二）言语障碍的临床分类——失语症6、传导性失语损伤部位：优势半球缘上回皮质深部白质内的弓状纤维临床表现：病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述。第二十六页，共五十页。（二）言语障碍的临床分类——失语症7、完全性失语（混合性失语）损伤部位：优势大脑半球较大范围病变临床表现：口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍第二十七页，共五十页。（三）言语障碍的判断1、语言表达能力检查说：交谈性言语——对话描述性言语——看图说话言语复述——跟读自发言语——计数、叙述经历命名物体、唱歌、解释单词或成语的意义等写：听写单词听写句子自动书写（造句、作文）抄写（词、句、图）第二十八页，共五十页。（三）言语障碍的判断2、语言理解能力检查听：执行简单指令——睁眼、闭眼、握拳是非问题选择——门是开着的吗？左右定向——伸出左手执行复杂指令——按顺序摸鼻子、眼睛和耳朵阅读：朗读单字、单词和单句找出检查者朗读的单词执行书面命令第二十九页，共五十页。（四）言语障碍的护理问题说读认写听语言沟通障碍第三十页，共五十页。（五）言语障碍的护理措施1、护理评估——护理观察要点语言障碍的程度和残存能力语言障碍的类型和可以接受的方法患者视、听能力右利手或者左利手患者面部表情、肢体语言、情绪反应等2、加强心理护理关心、尊重病人鼓励患者交流第三十一页，共五十页。（五）言语障碍的护理措施3、注意沟通技巧（1）规范化手势语——肢体瘫痪或听理解障碍病人除外（2）实物图片法——听力障碍病人（3）文字书写法——文化素质高、无书写障碍和视觉障碍病人4、加强语言功能训练5、协助生活护理第三十二页，共五十页。（五）言语障碍的护理措施规范化手势语手势代表意义伸大拇指大便伸小指小便伸示指有痰握空心拳口渴握实心拳疼痛用手拍床想交流握笔写字式想写字第三十三页，共五十页。感觉障碍感觉障碍的定义1感觉障碍的临床分类

2感觉障碍的判断3感觉障碍的护理问题4感觉障碍的护理措施5第三十四页，共五十页。（一）感觉障碍的定义感觉障碍——机体对各种形式（痛、温度、触、压、位置、震动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。第三十五页，共五十页。（二）感觉障碍的临床分类刺激性症状感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛抑制性症状完全性感觉缺失分离性感觉障碍第三十六页，共五十页。（三）感觉障碍的判断末梢型周围神经型节段型传导束型交叉型单肢型偏身型第三十七页，共五十页。（四）感觉障碍的护理问题感知改变第三十八页，共五十页。（五）感觉障碍的护理措施护理观察生活护理安全护理知觉训练心理护理第三十九页，共五十页。瘫痪瘫痪的定义1瘫痪的临床分类

2瘫痪的判断3瘫痪的护理问题4瘫痪的护理措施5第四十页，共五十页。（一）瘫痪的定义瘫痪是指肢体肌力下降而出现的运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失（上下运动神经元的神经传导通路受损）。第四十一页，共五十页。（二）瘫痪的临床分类根据瘫痪性质上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪根据瘫痪部位单瘫偏瘫交叉性瘫痪截瘫四肢瘫局限性瘫痪第四十二页，共五十页。（二）瘫痪的临床分类第四十三页，共五十页。（三）瘫痪的判断1、肌肉容积2、肌张力3、肌力——受试者主动运动时肌肉产生的收缩力第四十四页，共五十页。（三）瘫痪的判断肌力分级——0~5级的6级肌力记录法0级肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉时感觉到2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，肢体不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的活动，但较正常差5级正常肌力第四十五页，共五十页。（三）瘫痪的判断检查肌力时应左右对比不同个体肌肉力量的强弱差别较大，两侧对比较为客观有利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退在肢体肌力的左右对比时应考虑右利或左利的影响两侧肢体（特别是上肢）肌力强弱存在正常差异第四十六页，共五十页。（四）瘫痪的护理问题1、躯体移动障碍2、有废用综合症的危险3、自理能力缺陷4、压疮5、跌倒、坠床6、抑郁第四十七页，共五十页。（五）瘫痪的护理措施1、心理支持2、生活护理3、保持肢体功能位4、加强安全护理5、预防皮肤损伤6、肢体功能训练7、预防深静脉血栓护理观察要点第四十八页，共五十页。护理观察要点完全瘫痪或不完全瘫痪注意有无损伤，