假体周围感染参考课件

PJI术后，如何使用抗生素？浙江中医药大学附属第一医院童培建2017.09.031

PJI术后，如何使用抗生素？浙江中医药大学附属第一医院1什么是PJI关节假体周围感染（Periprostheticjointinfection，PJI），发生于关节置换术后，以膝关节（2%）、髋关节（0.45-0.57%）多见。Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.Theopenorthropaedicsjournal.2017BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,201622022/11/23什么是PJI关节假体周围感染（Periprosthetic存在于假体相通的窦道受累人工关节部位2处组织或关节液样本中分离出同一病原体以下4条满足3条或以上ESR或CRP水平升高滑膜或关节液白细胞升高滑膜或关节液中性粒细胞百分比升高组织或关节液单次细菌培养阳性PJI诊断标准（AAOS标准）*PrinciplesofAntibioticProphylaxisinTotalJointArthroplasty:CurrentConcepts.JAAOS-D-15-00017,2016

32022/11/23存在于假体相通的窦道PJI诊断标准（AAOS标准）*PriPJI临床表现红肿热痛，切口不愈合急性慢性PJI夜间痛，休息痛窦道形成脓液流出Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.Theopenorthropaedicsjournal.2017BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,201642022/11/23PJI临床表现红肿热痛，切口不愈合急性慢性PJI夜间痛，休息PJI常见病原菌*初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的病原菌分布及药敏分析.ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery.2014Ⅱ、Ⅲ类感染金黄色葡萄球菌Ⅳ类感染凝固酶隐性葡萄球菌病原菌主要来源于血液及皮肤52022/11/23PJI常见病原菌*初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的病原生物膜-PJI药物治疗的关键病原体基质多糖聚合物蛋白DNABiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016TheroleofmicrobialbiofilmsinprostheticjointinfectionsAreview.ActaOrthopaedica2015普遍存在难以清除62022/11/23生物膜-PJI药物治疗的关键病原体Biofilmandt抗生素抗体生物膜内容物聚集生物膜DNA片段骨科内植物细菌吞噬细胞Correlationbetweeninvivo&invitroefficacyofantimicrobialagentagainstforeignbodyinfection,RevInfectDis.江荣林院长授课摘录72022/11/23抗生素抗体生物膜内容物聚集生物膜DNA片段骨科内植物BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016TheroleofmicrobialbiofilmsinprostheticjointinfectionsAreview.ActaOrthopaedica2015生物膜致感染难愈惰性细胞覆盖多重细菌感染基因异常表达患者应激反应82022/11/23BiofilmandtheRoleofAntibiPJI分期早期感染：<3个月迟发感染：3--24个月晚期感染：>24个月*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.

根据术后PJI发生的时间，可分为早期感染、迟发感染、晚期感染。行清创术是否行清创术视具体情况而定92022/11/23PJI分期早期感染：<3个月*Anupdateons*Executivesummaryofmanagementofprostheticjointinfections.ClinicalpracticeguidelinesbytheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology(SEIMC).EnfermInfeccMicrobiolClin.2017.PJI2017年SIMIC治疗指南102022/11/23*Executivesummaryofmanagem适应症感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染无假体松动或感染的影像学改变软组织条件好，无大量疤痕或窦道形成经血或组织培养，病原体明确且对药物敏感开放清创推荐，关节镜清创慎重！术后抗生素治疗方案静脉用药4-6周后续口服给药7-14天治疗期间监测白细胞及CRPThemanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.清创术+抗生素+假体保留（DAIR）如条件允许，早期感染推荐行清创术+抗生素+假体保留（debridement,antibiotics,implantretention）DAIR。112022/11/23适应症术后抗生素治疗方案Themanagementof第一阶段假体取出关节内假体完全取出彻底清创抗生素骨水泥垫片置入长期抗生素治疗第二阶段假体再植入（或关节融合/切除成形）抗生素骨水泥垫片取出彻底清创假体再植入抗生素治疗Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.OpenOrthopJ.2016Twostagerevisionhiparthroplastyinperiprostheticjointinfection.Comparisonstudy:withorwithouttheuseofaspacer.IntOrthop.2017假体取出术术后抗生素治疗方案静脉用药4-6周间歇期停抗生素2-8周治疗期间监测ESR及CRP血及组织培养病原体是否阳性静脉用药5-7天122022/11/23第一阶段假体取出第二阶段假体再植入（或关节融合/切除成形适应症病原体明确长期使用的口服抗生素无毒性作用患者可行长期随访术后抗生素治疗方案清创术在抗生素使用之前，术后静脉使用抗生素至少7天病原体诊断明确，选择敏感抗生素除特殊病例，不建议联合使用抗生素或加用利福平因毒性作用，不宜使用利奈唑胺推荐使用β内酰胺酶抑制剂或低剂量复方新诺明不建议长期使用抗生素假体保留+抗生素压制（SAT）适当清创，保留假体，不试图清除感染无法缓解因假体松动或不稳引起的疼痛*Executivesummaryofmanagementofprostheticjointinfections.ClinicalpracticeguidelinesbytheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology(SEIMC).EnfermInfeccMicrobiolClin.2017.132022/11/23适应症术后抗生素治疗方案假体保留+抗生素压制（SAT）适当清治疗PJI抗生素选择革兰阳性球菌感染革兰阴性杆菌感染其它感染多重感染培养阴性的感染142022/11/23治疗PJI抗生素选择革兰阳性球菌感染革兰阴性杆菌感染其它感染革兰阳性球菌感染常见病原菌葡萄球菌链球菌*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.用药推荐氟喹诺酮类左氧氟沙星（750mg/24h）环丙沙星（500-750mg/12h）利福平+利奈唑胺（10mg/kg/24h）复方新诺明（20mg/kg/day）达托霉素+利福平（10mg/kg/day）万古霉素（15mg/kg/12h）152022/11/23革兰阳性球菌感染常见病原菌*Anupdateonsu革兰阴性杆菌感染常见病原菌铜绿假单胞菌*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.用药推荐β内酰胺酶抑制剂+环丙沙星/氨基糖苷类清创术+氟喹诺酮类左氧氟沙星（750mg/24h）环丙沙星（500-750mg/12h）碳青霉烯类162022/11/23革兰阴性杆菌感染常见病原菌*Anupdateonsu其它感染真菌念珠菌：假体取出+清创+伏立康唑/两性霉素BFungalPeriprostheticJointInfectionafterTotalKneeArthroplasty.JMedAssocThai2014.ManagementofResistant,AtypicalandCulture-negative

Periprosthetic

Joint

Infectionsafter

HipandKnee

Arthroplasty.OpenOrthopJ.2016.分枝杆菌非结核分支杆菌（抗痨治疗9个月）异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或/和乙胺丁醇三/四联治疗，2个月异烟肼+利福平二联治疗，4-7个月偶然分支杆菌/龟分支杆菌（根据培养及药敏结果选择敏感抗生素）静脉用药6周口服用药3-6个月172022/11/23其它感染真菌FungalPeriprostheticJo多重感染高危因素年龄>65岁伴有严重基础疾病术后引流手术切口开裂常见病原体金黄色葡萄球菌肠球菌需氧G-杆菌（铜绿）广谱抗生素联合应用β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类利奈唑胺或达托霉素Themanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.182022/11/23多重感染高危因素常见病原体β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类利奈唑胺培养阴性的感染培养阴性的原因1.取样备前使用抗生素2.培养基选取不当3.培养时间过短（<2周）抗生素使用原则覆盖范围足够广革兰阳性菌革兰阴性菌耐药菌（MASA）厌氧菌使用时间足够长至少2周监测WBC及CRP联合用药Themanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.192022/11/23培养阴性的感染培养阴性的原因抗生素使用原则Themanag病原体静脉用药备选方案后续口服用药新青Ⅱ敏感葡萄球菌新青Ⅲ或氯唑西林或头孢唑林万古霉素或替考拉宁或达托霉素或利奈唑胺左氧氟沙星+利福平克林霉素/复方新诺明夫西地酸或利奈唑胺耐新青Ⅱ葡萄球菌万古霉素达托霉素或替考拉宁或利奈唑胺克林霉素/复方新诺明夫西地酸或利奈唑胺青霉素敏感肠球菌青霉素G或氨苄西林万古霉素/替考拉宁或利奈唑胺，或氨苄西林+头孢曲松利奈唑胺氨苄西林耐青霉素肠球菌万古霉素替考拉宁或利奈唑胺利奈唑胺β-溶血性链球菌青霉素G或头孢曲松万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺阿莫西林或利奈唑胺一般肠内杆菌环丙沙星厄他培南环丙沙星或头孢类/复方新诺明某些特殊肠内杆菌环丙沙星厄他培南或头孢吡肟环丙沙星铜绿假单胞菌头孢他啶/环丙沙星美罗培南/环丙沙星环丙沙星厌氧菌阿莫西林克拉维酸或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯克林霉素/甲硝唑克林霉素/甲硝唑清创术+抗生素+假体保留药物推荐*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.202022/11/23病原体静脉用药备选方案后续口服用药新青Ⅱ敏感葡萄球菌新青Ⅲ万G+所致的PJI，后续口服用药推荐利奈唑胺。212022/11/23G+所致的PJI，后续口服用药推荐利奈唑胺。212022/1抗生素药物含量最大血药浓度（mg/ml）半衰期（小时）每日剂量青霉素G3g130-2350.5-0.6720-24万单位，q4h或持续阿莫西林2/0.2g110/141.0-1.52g/8h氟氯西林1g130-2101.0-1.52g/4h头孢唑林1g1881.5-2.02g/8h头孢曲松1g2008.02g/24h头孢他啶1g902.0-2.52g/8h头孢吡肟1g1631.02g/8h利奈唑胺0.6g21.24.260.6g/12h美罗培南0.5g521.02g/8h万古霉素--4.0-6.015mg/kg/12h替考拉宁400mg7050-7010-12mg/kg/day达托霉素350mg1408-96-10mg/kg/day环丙沙星400mg4.64400mg/12h常用抗生素剂量及用法*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.222022/11/23抗生素药物含量最大血药浓度（mg/ml）半衰期（小时）每日剂总结1.PJI明确病原体，根据培养及药敏结果选择合适的抗生素2.手术+抗生素联合治疗，单纯抗生素治疗效果不佳3.术后抗生素覆盖范围足够广，时间足够长，必要时多种抗生素或利福平联合用药（SAT除外）。232022/11/23总结1.PJI明确病原体，根据培养及药敏结果选择合适的抗生谢谢24

谢谢24PJI术后，如何使用抗生素？浙江中医药大学附属第一医院童培建2017.09.0325

PJI术后，如何使用抗生素？浙江中医药大学附属第一医院1什么是PJI关节假体周围感染（Periprostheticjointinfection，PJI），发生于关节置换术后，以膝关节（2%）、髋关节（0.45-0.57%）多见。Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.Theopenorthropaedicsjournal.2017BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016262022/11/23什么是PJI关节假体周围感染（Periprosthetic存在于假体相通的窦道受累人工关节部位2处组织或关节液样本中分离出同一病原体以下4条满足3条或以上ESR或CRP水平升高滑膜或关节液白细胞升高滑膜或关节液中性粒细胞百分比升高组织或关节液单次细菌培养阳性PJI诊断标准（AAOS标准）*PrinciplesofAntibioticProphylaxisinTotalJointArthroplasty:CurrentConcepts.JAAOS-D-15-00017,2016

272022/11/23存在于假体相通的窦道PJI诊断标准（AAOS标准）*PriPJI临床表现红肿热痛，切口不愈合急性慢性PJI夜间痛，休息痛窦道形成脓液流出Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.Theopenorthropaedicsjournal.2017BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016282022/11/23PJI临床表现红肿热痛，切口不愈合急性慢性PJI夜间痛，休息PJI常见病原菌*初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的病原菌分布及药敏分析.ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery.2014Ⅱ、Ⅲ类感染金黄色葡萄球菌Ⅳ类感染凝固酶隐性葡萄球菌病原菌主要来源于血液及皮肤292022/11/23PJI常见病原菌*初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的病原生物膜-PJI药物治疗的关键病原体基质多糖聚合物蛋白DNABiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016TheroleofmicrobialbiofilmsinprostheticjointinfectionsAreview.ActaOrthopaedica2015普遍存在难以清除302022/11/23生物膜-PJI药物治疗的关键病原体Biofilmandt抗生素抗体生物膜内容物聚集生物膜DNA片段骨科内植物细菌吞噬细胞Correlationbetweeninvivo&invitroefficacyofantimicrobialagentagainstforeignbodyinfection,RevInfectDis.江荣林院长授课摘录312022/11/23抗生素抗体生物膜内容物聚集生物膜DNA片段骨科内植物BiofilmandtheRoleofAntibioticsintheTreatmentofPeriprostheticHipandKneeJointInfections.TheOpenOrthopaedicsJournal,2016TheroleofmicrobialbiofilmsinprostheticjointinfectionsAreview.ActaOrthopaedica2015生物膜致感染难愈惰性细胞覆盖多重细菌感染基因异常表达患者应激反应322022/11/23BiofilmandtheRoleofAntibiPJI分期早期感染：<3个月迟发感染：3--24个月晚期感染：>24个月*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.

根据术后PJI发生的时间，可分为早期感染、迟发感染、晚期感染。行清创术是否行清创术视具体情况而定332022/11/23PJI分期早期感染：<3个月*Anupdateons*Executivesummaryofmanagementofprostheticjointinfections.ClinicalpracticeguidelinesbytheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology(SEIMC).EnfermInfeccMicrobiolClin.2017.PJI2017年SIMIC治疗指南342022/11/23*Executivesummaryofmanagem适应症感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染无假体松动或感染的影像学改变软组织条件好，无大量疤痕或窦道形成经血或组织培养，病原体明确且对药物敏感开放清创推荐，关节镜清创慎重！术后抗生素治疗方案静脉用药4-6周后续口服给药7-14天治疗期间监测白细胞及CRPThemanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.清创术+抗生素+假体保留（DAIR）如条件允许，早期感染推荐行清创术+抗生素+假体保留（debridement,antibiotics,implantretention）DAIR。352022/11/23适应症术后抗生素治疗方案Themanagementof第一阶段假体取出关节内假体完全取出彻底清创抗生素骨水泥垫片置入长期抗生素治疗第二阶段假体再植入（或关节融合/切除成形）抗生素骨水泥垫片取出彻底清创假体再植入抗生素治疗Two-stageRevisionforPeriprostheticHipandKneeJointInfections.OpenOrthopJ.2016Twostagerevisionhiparthroplastyinperiprostheticjointinfection.Comparisonstudy:withorwithouttheuseofaspacer.IntOrthop.2017假体取出术术后抗生素治疗方案静脉用药4-6周间歇期停抗生素2-8周治疗期间监测ESR及CRP血及组织培养病原体是否阳性静脉用药5-7天362022/11/23第一阶段假体取出第二阶段假体再植入（或关节融合/切除成形适应症病原体明确长期使用的口服抗生素无毒性作用患者可行长期随访术后抗生素治疗方案清创术在抗生素使用之前，术后静脉使用抗生素至少7天病原体诊断明确，选择敏感抗生素除特殊病例，不建议联合使用抗生素或加用利福平因毒性作用，不宜使用利奈唑胺推荐使用β内酰胺酶抑制剂或低剂量复方新诺明不建议长期使用抗生素假体保留+抗生素压制（SAT）适当清创，保留假体，不试图清除感染无法缓解因假体松动或不稳引起的疼痛*Executivesummaryofmanagementofprostheticjointinfections.ClinicalpracticeguidelinesbytheSpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology(SEIMC).EnfermInfeccMicrobiolClin.2017.372022/11/23适应症术后抗生素治疗方案假体保留+抗生素压制（SAT）适当清治疗PJI抗生素选择革兰阳性球菌感染革兰阴性杆菌感染其它感染多重感染培养阴性的感染382022/11/23治疗PJI抗生素选择革兰阳性球菌感染革兰阴性杆菌感染其它感染革兰阳性球菌感染常见病原菌葡萄球菌链球菌*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.用药推荐氟喹诺酮类左氧氟沙星（750mg/24h）环丙沙星（500-750mg/12h）利福平+利奈唑胺（10mg/kg/24h）复方新诺明（20mg/kg/day）达托霉素+利福平（10mg/kg/day）万古霉素（15mg/kg/12h）392022/11/23革兰阳性球菌感染常见病原菌*Anupdateonsu革兰阴性杆菌感染常见病原菌铜绿假单胞菌*Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.用药推荐β内酰胺酶抑制剂+环丙沙星/氨基糖苷类清创术+氟喹诺酮类左氧氟沙星（750mg/24h）环丙沙星（500-750mg/12h）碳青霉烯类402022/11/23革兰阴性杆菌感染常见病原菌*Anupdateonsu其它感染真菌念珠菌：假体取出+清创+伏立康唑/两性霉素BFungalPeriprostheticJointInfectionafterTotalKneeArthroplasty.JMedAssocThai2014.ManagementofResistant,AtypicalandCulture-negative

Periprosthetic

Joint

Infectionsafter

HipandKnee

Arthroplasty.OpenOrthopJ.2016.分枝杆菌非结核分支杆菌（抗痨治疗9个月）异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或/和乙胺丁醇三/四联治疗，2个月异烟肼+利福平二联治疗，4-7个月偶然分支杆菌/龟分支杆菌（根据培养及药敏结果选择敏感抗生素）静脉用药6周口服用药3-6个月412022/11/23其它感染真菌FungalPeriprostheticJo多重感染高危因素年龄>65岁伴有严重基础疾病术后引流手术切口开裂常见病原体金黄色葡萄球菌肠球菌需氧G-杆菌（铜绿）广谱抗生素联合应用β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类利奈唑胺或达托霉素Themanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.422022/11/23多重感染高危因素常见病原体β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类利奈唑胺培养阴性的感染培养阴性的原因1.取样备前使用抗生素2.培养基选取不当3.培养时间过短（<2周）抗生素使用原则覆盖范围足够广革兰阳性菌革兰阴性菌耐药菌（MASA）厌氧菌使用时间足够长至少2周监测WBC及CRP联合用药Themanagementofaninfectedtotalkneearthroplasty.BoneJointJ,2015Anupdateonsurgicalandantimicrobialtherapyforacuteperiprostheticjointinfection:newchallengesforthepresentandthefuture.ExpertRevAntiInfectTher.2015.432022/11/23培养阴性的感染培养阴性的原因抗生素使用原则Themanag病原体静脉用药备选方案后续口服用药新青Ⅱ敏感葡萄球菌新青Ⅲ或氯唑西林或头孢唑林万古霉素或替考拉宁