极外侧型腰椎间盘突出症优选ppt资料

极外侧(wàicè)型腰椎间盘突出症第一页，共60页。病例(bìnglì)王某，男，56岁，农民主诉：腰痛伴右下肢放射痛1周现病史(bìnɡshǐ)：1周前，患者搬动重物后，突感要部疼痛不适，服用腰痛宁胶囊、止疼片等药物无效，并疼痛加重，向右下肢放射痛，严重影响日常生活查体：腰椎无侧弯畸形，L4-5、L5-S1椎间隙压痛〔++〕，右下肢直腿抬高试验40°〔++〕，加强试验〔++〕，右小腿外侧、足背感觉减退，右足踇指背伸肌力减退。第二页，共60页。影像学资料(zīliào)CT第三页，共60页。MRI第四页，共60页。MRI第五页，共60页。讨论(tǎolùn)诊断(zhěnduàn)：A：腰椎间盘突出症?B：急性腰扭伤(闪腰〕?第六页，共60页。讨论(tǎolùn)治疗：A:保守(bǎoshǒu)治疗B:手术治疗1.开放？2.微创？第七页，共60页。

解剖学回忆(huíyì)第八页，共60页。腰椎间盘突出症的相关(xiāngguān)解剖第九页，共60页。腰椎间盘突出(tūchū)症的相关解剖第十页，共60页。第十一页，共60页。第十二页，共60页。腰椎间盘突出(tūchū)症的相关解剖第十三页，共60页。影像学回忆(huíyì)正常(zhèngcháng)腰椎CT:第十四页，共60页。影像学回忆(huíyì)正常(zhèngcháng)腰椎CT:第十五页，共60页。影像学回忆(huíyì)正常(zhèngcháng)CT:第十六页，共60页。影像学回忆(huíyì)第十七页，共60页。影像学回忆(huíyì)正常(zhèngcháng)MRI:第十八页，共60页。第十九页，共60页。第二十页，共60页。答案(dáàn)第二十一页，共60页。答案(dáàn)第二十二页，共60页。极外侧(wàicè)型腰椎间盘突出症

第二十三页，共60页。常见(chánɡjiàn)腰间盘突出(LDH)突出(tūchū)位于椎管内中央型旁中央型(后)外侧型第二十四页，共60页。常见(chánɡjiàn)腰椎间盘突出(LDH)侧方型旁中央(zhōngyāng)型第二十五页，共60页。局部患者还可出现股四头肌的萎缩第五十五页，共60页。第五十九页，共60页。微创外科手术－－流型的治疗方式第三十五页，共60页。椎管成形术

即经椎弓峡部行一侧椎板整块切除，行椎管内减压及椎间盘切除后在将椎板植回原位以重建腰椎(yāozhuī)稳定。梅藤千秋的105例中有16例，为15.诊断常依赖高分辨率的CT检查即切除椎弓峡部的外侧缘及关节突关节的上外侧缘。影像学回忆(huíyì)其中(qízhōng)有14例复发病例，复发病例以术后第1年最为常见(9例)，最早者为术后3天。应用一般(yībān)方法不易确诊第四十六页，共60页。2、当腰1～腰3神经(shénjīng)根受累及时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。1944年Lindblom、1954年Harris和Macnab分别在解剖(jiěpōu)标本上发现椎间盘突出可以超过椎弓根外侧缘，少数位于椎间孔内第二十六页，共60页。第二十七页，共60页。极外侧(wàicè)型腰椎间盘突出(ELLDH)指腰椎间盘突出物位于椎间管(孔)及椎间管以外(yǐwài)，主要累及同节段神经根〔上位椎间隙出口神经根〕，产生相应临床表现的病征第二十八页，共60页。第二十九页，共60页。ELLDH的来源(láiyuán)1944年Lindblom、1954年Harris和Macnab分别在解剖(jiěpōu)标本上发现椎间盘突出可以超过椎弓根外侧缘，少数位于椎间孔内1974年Abdullah等将累及同节段神经根的椎间孔及孔外突出命名为极外侧型(extremelateral)并作首次报道，以区别于椎管内累及下节段神经根的后外侧或外侧突出。此名称简单、明确，被学者普遍接受第三十页，共60页。ELLDH其他(qítā)名称椎间孔内(intraforaminal)型突出(tūchū)椎间孔外(extraforaminal)型突出(tūchū)椎间孔后(postforaminal)型突出(tūchū)超外侧或远外侧(farlateral)型突出(tūchū)第三十一页，共60页。ELLHD发病率文献报道ELLDH占LDH中1％－11.7％，平均(píngjūn)9-10％。Kurobane等在1572例中有11例，为0.7%梅藤千秋的105例中有16例，为15.2%Abdullah的1400例中发现9.9%国内周跃报道1062例中有73例，占6.9％上述文献报道显示差距较大，一般认为Abdullah的9.9%，较符合实际第三十二页，共60页。ELLDH发病率好发于40～60岁，平均约50岁Abdullah138例中，平均53岁周跃52例手术病人(bìngrén)中，21－67岁，平均41.5岁男多于女好发病变间隙L4/5多见L3/4及L5/S1次之第三十三页，共60页。ELLDH临床表现腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床病症，但与LDH有一定差异：1、以下肢放射痛为主要病症，常自发出现于休息时，尤其夜间疼痛明显。后根神经节常与神经根同时(tóngshí)受到卡压2、腰痛、椎旁肌痉挛和压痛，脊柱活动受限的严重程度，均不如椎管内LDH的后外侧型及后侧型严重第三十四页，共60页。ELLDH临床(línchuánɡ)特点3、多数(duōshù)患者在站立、行走或腰椎后伸时可诱发腰痛及下肢放射痛4、Abdullah等那么发现脊柱向患侧弯曲时将诱发疼痛，并认为这一体征较为可靠。5、腰部压痛点在骶脊肌外侧缘明显，而不是在棘突旁或中央第三十五页，共60页。ELLDH临床(línchuánɡ)特点6、常合并间歇性跛行。文献报道达84％7、无会阴部感觉异常(yìcháng)及大小便异常(yìcháng)等马尾神经受损病症第三十六页，共60页。ELLDH的直腿抬高(táiɡāo)征问题一般认为直腿抬高试验多数为阴性Abdullah等138例阴性者占65％，如将其余35%阳性者中合并椎管内椎间盘突出、严重椎管狭窄(xiázhǎi)以及以往手术遗留瘢痕等影响因素考虑在内，阴性率竟达85%～90%。但局部病例直腿抬高试验可呈阳性，有些还很高Broom报告13例，其中有10例为阳性。Jackson和Glah报告16例直腿抬高试验阳性者占8例Epstein统计170例极外侧型腰椎间盘突出，直腿抬高试验阳性者占94%。第三十七页，共60页。ELLDH病理解剖特点(tèdiǎn)多是破裂型突出，主要侵及神经根及感觉神经节由于(yóuyú)椎弓根及横突基部有一纤维横跨刚出椎间管外口的神经根，使之固定不易移动，故腿痛多较腰痛重，安静休息时亦痛第三十八页，共60页。ELLDH与LDH区别(qūbié)1、压迫部位是该节段上序数神经根即L3-4间盘突出压迫L3神经根，L4-5和L5-S1间盘突出分别压迫L4和L5神经根2、在各间隙的发生率亦有所差异即L4-5突出最为最多见，其次(qícì)为L3-4、L5-S1、L2-3和L1-2，其中L3-4者比例相对较高，而后外侧型LDH多数均发生L4-5和L5-S13、一般不会累及骶神经根。第三十九页，共60页。ELLDH辅助检查(jiǎnchá)特点应用一般(yībān)方法不易确诊脊髓造影常不能显示MRI扫描定位通常未能扫描至椎间孔，极易漏诊诊断常依赖高分辨率的CT检查CT扫描可发现椎间孔部被软组织填充对高度疑心、CT扫描又未发现阳性病例者，应行相应椎间孔处短距离扫描，以提高阳性率也可用椎间盘造影，于前后位上可见造影剂在椎弓根上份溢出，侧位上可见造影剂在椎间盘后缘集中。经过3～4h待渗入硬脊膜外的造影剂消失后，再作CT检查，这样可提高诊断的准确率第四十页，共60页。ELLDH诊断(zhěnduàn)特点当患者具有椎间盘突出症的临床表现，特别是L4神经根单独受累时，应高度疑为极外侧型椎间盘突出症。在CT检查(jiǎnchá)时应特别注意椎体下1/3水平的检查(jiǎnchá)。清楚高质量的CT片可显示椎间孔内外的脂肪影被高密度的椎间盘影所取代，确诊率为91%～97%。第四十一页，共60页。ELLDH诊断(zhěnduàn)1、腰痛和严重下肢放射痛是最为常见的临床病症和诊断点2、当腰1～腰3神经(shénjīng)根受累及时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。局部患者还可出现股四头肌的萎缩3、体症4、影像学资料：CT检查更重要第四十二页，共60页。ELLDH诊断(zhěnduàn)要点凡遇到较重腰腿痛并有神经根损害病症的患者，CT片未见相应椎间隙有明显腰椎间盘突出时，即应考虑到下位椎间隙的极外侧型腰椎间盘突出。临床遇到双节(shuānɡjié)段神经根受累时，勿满足于椎管内突出而遗漏极外侧型者第四十三页，共60页。ELLDH治疗(zhìliáo)非手术治疗如患者病症轻微且无明显神经学体征，可采用非手术治疗，其主要(zhǔyào)方法包括卧床、制动、物理治疗及药物治疗等。手术治疗由于极外侧型腰椎间盘突出症临床病症多较严重，因此需行手术治疗的时机也更多。第四十四页，共60页。治疗(zhìliáo)(一)非手术治疗Epstein认为，大约10%的患者经6周保守治疗后可取得满意疗效Rust和Olivero报告对16例17处极外侧型腰椎间盘突出症行非手术治疗,随访9个月～4年,结果(jiēguǒ)有12例根性痛病症完全消失，5例因病症无改善而接受手术第四十五页，共60页。治疗(zhìliáo)(二)手术治疗

极外侧型腰椎间盘突出症手术治疗的方法各家报道并不一致，其疗效尚难以相互比较。但一般认为应根据具体病例(bìnglì)的病理解剖特点选用最为平安、有效的术式。第四十六页，共60页。治疗(zhìliáo)1.椎板间开窗术对椎间孔内型术中多数(duōshù)需切除关节突关节的局部以及椎板下缘第四十七页，共60页。手术(shǒushù)治疗2.经峡部椎板间开窗术

系在通常施行(shīxíng)椎板间开窗术间隙的上一间隙切除椎板上缘及椎弓峡部的一局部但关节突关节仍予保存，即腰4神经根受压时在腰3-4间隙施术，腰5神经根受压时在腰4-5间隙施术。这一术式无法同时探查中央椎管及神经根管内口病变，仅适用于单纯极外侧型突出。

第四十八页，共60页。手术(shǒushù)治疗3.椎间孔切开术

当对神经根受卡压部位尚不十清楚确时，可沿神经根走行方向切开椎间孔以使神经根得到更好的显露(xiǎnlù)，由于关节突关节切除范围较大，常需同时行腰椎融合术。第四十九页，共60页。治疗(zhìliáo)4.全关节突关节切除术

当患者合并严重神经根管狭窄时甚至需将关节突关节全部切除，如此可清楚地暴露(bàolù)整条神经根和神经节。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳，因此一些作者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全关节突关节切除术后应同时行腰椎融合术，即使程度很轻的术后腰椎不稳也会对手术疗效造成不利影响，因此当关节突关节被全部切除后无论患者是青年还是老年人均应行腰椎融合术，融合的方式可采用后外侧融合、后路椎体间融合及关节突关节融合等。第五十页，共60页。手术(shǒushù)治疗5.椎管成形术

即经椎弓峡部行一侧椎板整块切除，行椎管内减压及椎间盘切除后在将椎板植回原位以重建腰椎(yāozhuī)稳定。

第五十一页，共60页。手术(shǒushù)治疗6.外侧开窗手术

对突出髓核位于椎间孔内偏外侧和/或椎间孔外的病例可行外侧开窗手术。即切除椎弓峡部的外侧缘及关节突关节的上外侧缘。最大限度地保存(bǎocún)关节突关节的完整可与切除内侧关节突关节的椎板间开窗或经峡部椎板间开窗手术联合应用，对神经根的充分显露。但经后正中切口入路显露椎间孔外病变难度较大，增加了神经根损伤的危险性。第五十二页，共60页。治疗(zhìliáo)7.旁正中切口入路手术由Watkins最早描述,适用于单纯极外侧型椎间盘突出。手术经旁正中切口由多裂肌和最长肌之间进入，直达关节突关节和横突间韧带深面的极外侧间隙，小心牵开神经根后即可发现突出于椎间孔外的髓核。但也有作者报道在肥胖患者(huànzhě)显露较为困难第五十三页，共60页。手术(shǒushù)治疗7.旁正中切口入路手术Porchet等报告一组202例ELLDH经旁正中切口摘除突出髓核病例，随访1～10年，优良率到达73%。其中(qízhōng)有14例复发病例，复发病例以术后第1年最为常见(9例)，最早者为术后3天。4例复发部位与第1次手术部位相同5例为同一水平的后外侧型椎间盘突出，2例复发于其他椎间水平，2例复发于同一椎间水平对侧。第五十四页，共60页。手术(shǒushù)治疗旁正中切口入路手术，关键在于熟悉局部解剖:后根神经节通常位于(wèiyú)椎间孔内，在其远端前、后根会合成腰神经后立即发出后支和前支。前支紧贴椎弓根尾部的后外侧向腹尾侧斜向走行并通过椎间隙外表，后支的走行方向那么偏向后侧和背侧，分成内侧支、外侧支和肌支穿入极外侧间隙。在穿出椎间孔的神经根外侧尚有节段血管伴行，其中以与腰神经后支的外侧支伴行的节段动脉的终末支最为重要，伴行的静脉颇多变异，常环绕神经根形成静脉丛。手术中应防止对上述结构的损伤。当突出髓核位于(wèiyú)腰4-腰5水平时,应切除腰5峡部及上关节突外侧的一局部骨质;而当突出髓核位于(wèiyú)腰5-骶1水平时，切除髂骨翼上缘也将有助于显露。第五十五页，共60页。手术(shǒushù)