医院医疗质量管理和持续改进实施预案

163/164西安市东方医院医疗质量治理和持续改进实施方案医疗质量安全作为医院的永恒主题，是评价医院的人员素养、设备水平、技术能力、治理效率和医疗保健服务效果的要紧指标。医院里所做的一切工作都围绕着医疗质量安全动身，因此，质量治理是医院治理的核心。为切实加强我院质量安全建设，提高医院科学化、规范化、制度化治理水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、指导思想（一）、（二）、以卫生部门的法律法规、医疗常规、医院规章制度为依据，并不断进行修订完善。（三）、强化各种医疗技术相关制度的执行和落实。如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。（四）、质量操纵部门有打算、有针对性地进行干预，对多因素阻碍或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、健全质量治理组织体系，满足质量治理与持续改进需要健全院科医疗治理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全治理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全治理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的治理责任，加大质量操纵监管力度，扩大院质量操纵办公室职能，设立医院治理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与安全治理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有打算、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调治理机制。全程医疗质量操纵系统的人员组成可分为医院医疗质量治理委员会、科室医疗质量操纵小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。（一）医院医疗质量治理委员会医院医疗质量治理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科室主任组成。院长任主任，院长是医疗质量治理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染治理科等为医院质量治理职能部门，具体组织机构和职责分述如下：1、医疗质量治理委员会：主任：李皛副主任：李菡周霖成员：办公室主任：潘社棉（兼）职责：⑴、健全医院质量保证体系，即院、科二级质量治理组织，配备专（兼）职人员，负责质量治理工作。

⑵、对全员实施质量、安全教育和培训，提高全员质量治理与改进的意识和参与能力。

⑶、审议、制定全院性的医疗质量治理规划、质量目标、质量治理规章制度和持续改进方案，并组织实施。

⑷、协调各部门、科室及各个质量治理环节，组织、指导、检查、考核、评价和监督科室质量治理小组活动。

⑸、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的缘故，制定改进或操纵措施。

⑹、建立医疗质量评价专家小组，按照专业分不对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。

⑺、定期召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发觉问题及时归纳、总结，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。⑻、⑼、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。⑽、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。⑾、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。⑿、对院内有关医疗治理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院务会审议；同时负责院办公会讨论交办的医疗事务。2、医务科等职能部门职责（1）、医务科等质量操纵部门同意主管业务院长和医疗质量治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量操纵过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施，并向主管业务院长或医院医疗质量治理委员会汇报。（4）、收集门诊和住院病历质督查反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。3、科室医疗质量治理小组职责科室是医疗质量治理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室医疗质量治理小组职责如下：（1）、各科室医疗质量治理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3～5人组成。（2）、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、护理质量治理委员会：主任：××副主任：××××××成员：×××办公室主任：×××职责：⑴、负责制定全院性的质量治理规划、质量目标和要紧措施。⑵、协调各部门、科室及各个质量治理环节，组织科室质量治理小组开展活动。⑶、负责组织质量教育和培训。⑷、建立修订质量标准,研究和部署优质护理工作的开展。⑸.研究制定有关质量治理制度、实施质量考核和奖惩。⑹、负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。⑺、负责监督各科室、各部门的质量治理工作。⑻、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的缘故，判定缺陷的性质，制定改进或操纵措施。⑼、组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。⑽、建立会议制度，每半年进行一次医疗质量治理委员会会议，研究和解决医院质量建设中出现的问题。5、医疗质量安全委员会主任：李皛副主任：李菡周霖成员：张亦武潘社棉杨娟莉赵品莉杜伟涛刘军政李红娟闫熙胡巧梅办公室主任：潘社棉职责：⑴、在院长和主管院长的领导下负责全院的医疗安全工作。⑵、对全院医疗安全工作存在的共性问题提出分析及整改意见。⑶、负责医疗纠纷（事故）责任的认定工作，责任认定包括：发生重大医疗纠纷（过失）行为；对尸检结果回报的医疗纠纷；医患矛盾激烈、意见分歧较大的医疗纠纷。⑷、每三个月至半年召开一次会议，按照卫生部颁布的《医疗纠纷（事故）处理暂行规定》，对医患双方协商解决的、人民法院判决的医疗缺陷给予定性。关于已赔偿的医疗纠纷（事故）确定医院、科室、个人承担比例及对责任者的行政处罚。⑸、每半年将每例医疗纠纷案例分析、总结，提交院办公会向全院通报点评。（三）、医务人员自我治理医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量阻碍较大，是质量不稳定的要紧因素，是质量操纵的差不多点。在质控过程中，特不要强调核心制度的落实，确保医疗质量操纵的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）、严格执行首诊医师负责制。（2）、询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）、门诊病历书写完整、规范、准确。（4）、合理检查，申请单书写规范。（5）、具体用药在病历中记载。（6）、药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）、处方书写合格。（8）、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①、建议专科就诊；②、请上级医师会诊；③、收住入院。（9）、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：①、收住院；②、患者拒绝住院需履行签字手续。（10）、转专科收治病人。（11）、按病情需要，注明专门入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师（1）、病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）、按规定时刻完成病历书写。（4）、病历书写完整、规范，不得缺项。（5）、24小时内完成血、尿、便化验，并依照病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）、按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）、对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）、按规定时刻及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、专门治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴不诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时进行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前预备，包括术前手术部位标识，按手术分级治理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观看患者病情变化、及时处理。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的接着治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、医疗质量治理内容（一）基础医疗质量治理基础医疗质量治理是指医院人力资源、财务治理、医院的治理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的治理，是医疗质量治理中最差不多的一环。1．制度建设：建立健全①工作制度、岗位职责；②诊疗规范、操作技术常规；③医疗流程；④医疗质量考核标准。2．人力资源治理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3．服务临床一线：医务科、护理部、感染治理科、办公室、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线。4．改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量治理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，专门难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接阻碍到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中可能产生严峻后果，且难以预见，环节质量治理十分重要。1．职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量治理重要一环，自觉履职，自觉同意院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2．抓好科室质量治理：科室质量治理是环节治理的中间环节、关键环节，能及时发觉及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量治理负责人，要狠抓落实。3．抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重病人、围手术期病人和专门病人的治理。（4）抓好临床输血治理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特不是节假日夜班间抽查）在岗情况。（7）做好病历书写和治理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量治理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷治理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量治理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终末医疗质量治理1．单病种治理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为单病种，急性心力衰竭、社区获得性肺炎等。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2．质量指标治理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分不统计，实行月报、季报、半年报、年报，要紧是月报进行治理，定期分析评价（质量指标详见附件）。五、科室质量考核标准（一）非手术科室医疗质量治理与持续改进（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、医疗核心制度30分2首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定同意科室前，首诊医师要对患者全面负责。①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发觉1人次扣0.5分。②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发觉1人次扣0.5分。③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发觉1人次扣0.5。3三级医师查房制度。查看病历每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得分。3危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）主持讨论，并记录于病历中。死亡病例未讨论1例扣1分。2不符合一项扣0.5分2交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危机值者，不良事件，科外患者、专门治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣0.5分2临床输血治理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。8病历书写规范与治理制度：甲级病历合格率≥90%。病历书写合格率≥95%。按医院《病历书写差不多规范》，查运行、出院病历，每下降1%扣0.2分。2查对制度。查有创操作，发觉1例由于未核查造成失误扣1分。2新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量30分3门诊处方合格率达100%。抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。3门诊病历书写合格率达95%。随机抽查观查室和门诊病人病历，每人5份，合格率每降低1%扣0.2分。2法定传染病报告率100%。每下降1%扣0.2分。3危重病人抢救成功率达90%。每下降1%扣0.2分。3病案首页诊断填写完整，要紧诊断填写正确率100%。查出院病历，每下降1%扣0.2分。3有患者病情评估。缺1例患者评估扣0.2分。3疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施综合诊疗。缺1例多学科会诊扣0.5分。2住院超过30天患者有评价。无评价及记录每例扣0.5分临床路径入组率≥50%;入组完成率≥70%。两项指标均完成，完成1例患者加0.2分。2两周与一个月内再住院者存在医疗缺陷者1例扣1分。3急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。缺一项扣0.2分。3科室医疗质量操纵小组每月活动一次，并有书面记录。查质量操纵小组活动记录，缺记录不得分。四、医疗安全15分4“危险值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。3不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。漏报1次扣0.5分。3加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权托付书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等；专门告知：进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及专门检查、专门治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清晰，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分5医师要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗质量委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗质量委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分。五、合理用药15分2门诊患者抗菌素使用率。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣0.5分，扣完为止。2住院药品比例。超过规定指标(科室责任目标)按医院相关规定处理。2住院抗菌药物使用率。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。2住院抗菌药物使用强度。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2分。5规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》、《安全血液与血液制品》和《处方治理方法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“专门使用”分级治理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级治理规定扣1分，发觉不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出记报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（二）手术科室医疗质量治理与持续改进（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员独立操作），该项不得分。二、核心制度30分2首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定同意科室前，首诊医师要对患者全面负责。①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发觉1人次扣0.5分。②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发觉1人次扣0.5分。③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发觉1人次扣0.5。2严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得分。2危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。死亡病例未讨论1例扣1分。2不符合一项扣0.5分。2交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危机值者，不良事件，科外患者、专门治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣0.5分。2术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5分。2临床输血治理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。6病历书写规范与治理制度：甲级病历合格率≥90%，病历书写合格率≥95%。按医院《病历书写差不多规范》，查运行、出院病历，每下降1%扣0.2分。2手术分级治理、重大手术报告、审批制度。查阅住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质治理制度和手术审查、批准制度、分级治理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。2查对制度查看手术安全核查表，未核查1例扣1分2新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量30分2门诊处方合格率达100%。抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。2法定传染病报告率100%。每下降1%扣0.2分。2病历首页诊断填写完整，要紧诊断填写正确率100%。查出院病历，每下降1%扣0.2分。2是否有患者病情评估缺1例患者评估扣0.2分。2疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗。缺1例多学科会诊扣0.5分。2对“非打算再次手术”缘故有评价及上报。无评价及上报1例扣0.5分。2住院超过30天患者有评价。缺1例患者评价扣0.5分。临床路径入组率≥50%;入组完成率≥70%。两项指标均完成，1例患者加0.2分。5加强围手术期质量操纵，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观看及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理(替代方案)，患者预备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或托付人；术后：观看及时、严密，早期发觉并发症并妥善处理。抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前预备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书,输血同意书。检查手术中治理及术后处置、手术查对、术中治理、术后处置是否合理规范。考核要点：1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。3手术医师术前查看病人，术前亲自查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。缺一项，扣0.5分2急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。缺一项扣0.2分2临床与病理诊断符合率达80%。查全部出院病历，每下降1%扣0.2分。2危重病人抢救成功率达80%。查全部出院病历，每下降1%扣0.2分。2科室医疗质量操纵小组每月活动一次，并有书面记录。查质量操纵小组活动记录，缺记录不得分四、医疗安全15分2认真执行“危险值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。2认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。漏报1次扣0.5分。2手术安全核查与手术风险评估执行率100%未行手术安全核查与手术风险评估1例，扣0.5分2手术部位标识无手术部位标识扣分3加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权托付书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等；专门告知：进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及专门检查、专门治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清晰，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分4熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。五、合用药15分2门诊患者抗菌素使用率。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣0.5分，扣完为止。2住院药品比例。超过规定指标(科室责任目标)按医院相关规定处理。2抗菌药物使用率。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。2抗菌药物使用强。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2分。2Ⅰ类切口（手术时刻≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。预防性抗菌药使用比例超过1%，扣0.5分，扣完为止。3规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》、《安全血液与血液制品》和《处方治理方法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按“非限制使用”、“限制使用”和“专门使用”分级治理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级治理规定扣1分，发觉不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（三）急诊科医疗质量治理与持续改进（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、核心制度30分2首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定同意科室前，首诊医师要对患者全面负责。①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发觉1人次扣0.5分。②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发觉1人次扣0.5分。③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发觉1人次扣0.5。3严格三级医师查房制度，要求主治医师查24小时内完成，副主任医师查房48小时内完成。查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得分。3危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。2查对制度查看手术安全核查表，未做1例扣1分2死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中死亡病例未讨论1例扣1分。2会诊制度：急会诊时刻为10分钟。会诊记录符合要求不符合1项扣0.5分3交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，手术患者，有危机值者，不良事件，设备完好率交班记录过简单扣0.5分2临床输血治理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。7病历书写规范与治理制度：留观病历合格率≥90%。查运行、出院留观病历，每下降1%扣0.2分。2新技术准入及监督治理制度。开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量30分4门诊处方合格率达100%。抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。4法定传染病报率100%。每超标1%扣0.2分。5门诊病历书写合格率达100%。随机抽查观查室和急诊病人，每位医师病历5份，合格率每降低1%扣0.2分。5临床输血考核。查当月全部输血病历，按《输血质量评价表》考核，不和合格一人扣0.5分。4科室急救药品、物品（除颤器、呼吸机、监护仪、气管插管）完好率100%。不合格一项扣1分。4急诊留观时刻≤72小时。查看留观病历，超时一人扣0.2分。4科室医疗质量操纵小组每月活动一次，并有书面记录。查质量操纵小组活动记录，缺记录不得分四、医疗安全15分3认真执行“危险值”报告制度未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。2认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）漏报1次扣0.5分3手术安全核查与手术风险评估执行率100%未行手术安全核查与手术风险评估1例，扣0.5分3加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权托付书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等；专门告知：进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及专门检查、专门治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清晰，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分4熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定）（医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。五、合理用药15分2药品比例(科室责任目标)超过规定指标按医院相关规定处理3抗菌药物使用强度(科室责任目标)超过规定指标1%，扣1分，扣完为止。5抗菌药物使用率(科室责任目标)超过规定指标1%，扣1分，扣完为止。5规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方治理方法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按“非限制使用”、“限制使用”和“专门使用”分级治理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级治理规定扣1分，发觉不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣0.1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（四）重症医学科医疗质量治理与持续改进（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、医疗核心制度30分5三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分2疑难、危重病例讨论制度。对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。3危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。2死亡病历讨论制度：应在患者死亡一周内参与主管科室进行讨论，并记录于病历中。死亡病例未讨论1例扣1分。2会诊制度：一般会诊医师为主治医师以上职称，会诊时刻为24小时；急会诊时刻为10分钟。会诊记录符合要求。不符合一项扣0.5分2交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危机值者，不良事件，科外患者、专门治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。交班记录过简单扣0.5分2临床输血治理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。8病历书写规范与治理制度：病历合格率≥90%。查运行、出院病历，按医院《病历质量考核方法》，对重症医学科病历部分考核，每下降1%扣0.2分。2查对制度。查有创操作，发觉1例由于未核查造成失误者扣1分。2新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量与安全30分3门诊处方合格率达100%。抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分。3门诊病历书写合格率达95%。随机抽查观查室和门诊病人病历，每人5份，合格率每降低1%扣0.2分。2法定传染病报告率100%。每下降1%扣0.2分。3危重病人抢救成功率达80%。每下降1%扣0.2分。43与相关学科医师联合查房、病例讨论，应记录于病历中。病程中未反应相关学科医师意见扣0.5分。3疑难、恶性肿瘤患者，实施综合诊疗缺1例多学科会诊扣0.5分。3住院超过30天患者有管评价无评价扣0.5分3急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。缺一项扣0.2分。3科室医疗质量操纵小组每月活动一次，并有书面记录。查质量操纵小组活动记录，缺记录不得分。四、医疗安全15分4“危险值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。3不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。漏报1次扣0.5分3加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权托付书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等；专门告知：进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及专门检查、专门治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清晰，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。缺1项扣0.5分5医师要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分。五、合理用药15分2住院药品比例。超过规定指标(科室责任目标)按医院相关规定处理。2抗菌药物使用率。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。2抗菌药物使用强度。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2分。7规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》、《安全血液与血液制品》和《处方治理方法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“专门使用”分级治理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级治理规定扣1分，发觉不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。六、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出记报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（五）麻醉科医疗质量治理与持续改进（100分）项目分值考评内容评分方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、核心制度30分4疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的风险性。检查疑难、危重病例讨论记录本、每月至少一次；无记录不得分。3会诊制度，急会诊时刻为10分钟。会诊记录符合要求。不符合一项扣0.5分3交班制度，交班除常规项目外应包括：是否有危机值，是否有不良事件。交班记录过简单扣0.5分。3危重患者抢救制度，危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。抢救有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分。3查对制度。查手术安全核查表，未核查1例扣1分。4三级医师查房制度，各级医师术中应经常巡视手术间，遇到专门情况及时处理。术中有上级医师应经常巡视手术间，发觉问题及时处理，无上级医师巡视，扣1分。3死亡病例讨论制度，应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于科室死亡病历讨论登记本中。死亡病例未讨论1例扣1分。4临床输血治理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。3新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。三、医疗质量30分10择期手术病人术前麻醉医师有探视，了解病人的情况，对患者进行评估，初步制定麻醉方案（要求病程上有术前麻醉记录和/或医嘱）；签订麻醉同意书；麻醉记录规范；术后72小时内有随访，病程上有记录。随机抽查各科择期手术术后病历，术前麻醉医师无探视，无患者评估，每份扣1分；无麻醉同意书，每份扣1分，麻醉记录单不合格者每份扣1分；术后72小时内无随访，每份扣1分。8有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。无醉复苏室患者转出评价，1例扣1分。6手术室急救药品完好率100%。查每间手术室急救药品专柜，缺（或过期）一种药品扣1分。6科室医疗质量操纵小组每月活动一次，并有书面记录。查质量操纵小组活动记录，缺记录不得分。四、医疗安全30分6认真执行“危险值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。6认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。漏报1次扣0.5分6手术安全核查与手术（麻醉）风险评估执行率100%。未行手术安全核查与手术（风险）评估1例，扣0.5分。6加强医患沟通，落实知情同意制度：择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。未在术前一天完成与患者谈话并签字，扣0.5分。6熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。五、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（六）血液透析质量操纵检查评分表项目分值考评内容评分方法扣分及理由实得分1、血液透析工作必备条件（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。不符合要求责令停业，并责请其主管部门依照情节给予相应处罚（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士同上（3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称。不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿（4）透析机数量，二级医院≧5台.同上（5）每台透析机至少配备0.4名执业护士同上（6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）同上（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室同上（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。同上（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧98%）同上（对比登记数据和实际病人）2、基础条件10分2（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持每缺少一个相关科室减0.5分2（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器和气管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施每缺少一项减0.5分2（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备不合格者不得分2（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分2（5）透析预备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等缺少一样扣0.5分3、血液透析室布局和治理20分2（1）清洁区、污染区和半污染区区分清晰三区分界不清不得分2（2）工作人员和病人通道分行通道混行不得分5（3）具备一般透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等差不多功能区域每缺少一个功能区减0.5分，功能区区分不清者按缺少处理1（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）透析（室）区未设工作站不得分1（5）每个治疗单元许多于3、2平方米，不符合标准不得分1（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，幸免日光直射、应通风同上1（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清晰，物品摆放整齐合理同上1（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域同上1（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备同上1（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行一般透析（室）区同上2（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行一般透析室（区）同上1（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域同上1（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来临时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置同上4、医院感染操纵及治理20分2（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。检查不及时不得分3（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清晰；所用物品不得进入一般透析区和一般治疗室不符合要求不得分1（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作不符合要求不得分4（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减0.5分1（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备不符合要求不得分1（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套不符合要求不得分1（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用一更换不符合要求不得分3（8）治疗室物品预备和配置必须在治疗室进行，不得在透析室（区）内预备和配置不符合要求不得分1（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品不符合要求不得分1（10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理不符合要求不得分1（11）假如透析室内设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准不符合要求不得分1（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；污物处理区内不得长时刻存放垃圾物品不符合要求不得分5、透析用水和透析液质量检测10分1（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次未检测，不得分1（2）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）没少测一次减0.1分，减完为止1（3）水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）没少测一次减0.1分，减完为止1（4）反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）纯水的PH值应维持在5—7的正常范围记录不全或设备功能不正常不得分1（5）透析用水细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml）(供水管路末端或透析机入水口处采样)未按时测定不得分1（6）透析液细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml）（透析器的透析液入口处采样）未按时测定不得分0.5（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录查看记录本1（8）透析用水和透析液内毒素检测，每三个月一次（内毒素〈2EU/ml）（采样部位与（5）、（6）相同）未按时测定不得分1（9）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号无许可证或批文过期不得分1（10）用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人签字配置过程采纳人工搅拌不得分；无核对者签名不得分0.5（11）配制桶容量刻度明显，每周至少消毒一次。要悬挂“消毒中”警示牌。并确认无残留，配置桶滤芯每周至少更换一次没消毒记录和警示牌、滤芯不得分6、血液透析从业人员资质和能力8分2（1）医师、护士在具有资质的三级医院血液净化专业培训3个月以上发觉未经培训或培训不满3个月，且独立顶班操作者不得分2（2）透析室医师应相对固定（半年以上），至少有一名具备中级以上任职资格无固定医师或任职资格不符合不得分1（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上职称不符合不得分1（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力现场提问或问卷考核，观看操作1（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况现场提问或问卷考核1（6）年度内参加血液净化培训学习1次以上核对年度学分证明，未参加培训学习者每人减0.2分，减完为止7、各项规章制度建立及执行情况10分1（1）医院感染操纵和消毒隔离制度1（2）透析室从业人员职业安全防护制度同上1（3）透析液和透析用水质量检测制度同上1（4）医疗设备使用、保养及维修制度同上1（5）医疗用品使用及治理制度同上1（6）血液透析器复用治理制度同上1（7）透析病历及相关医疗文档书写及治理制度同上1（8）透析病人登记报告制度同上1（9）各种技术操作规范同上1（10）各级工作人员岗位职责、各种应急预案制度同上8、血液透析治理和质量12分2（1）透析病人病历（纸质或电子病历）无病历不得分，没少一份减0.5分1（2）血液透析及相关技术操作知情同意书同上3（3）透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小结等项目透析记录单以及记录单填写每缺少一项减0.2分，减完为止发觉有无透析小结的透析记录单时，不得分1（4）透析病人退出治疗记录1（5）水处理系统和透析设备使用、保养和维修档案未建档案不得分；无使用、保养和维修记录各减0.5分，减完为止1（6）水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期消毒处理记录无记录不得分1（7）医疗垃圾废物处理记录无记录不得分1（8）是否为密闭式预冲、密闭式回血下机方式现场查看护士操作1（9）进行医务人员安全防护，每年体检一次查看体检记录9、血液透析器复用和治理10分1（1）血液透析器复用操作规范和复用操作流程。无操作规范和/或操作流程、不得分1（2）透析器复用必须使用全自动或半自动复用设备复用的透析必须有国家颁发的注册证、生产许可证，并明确表明为可复用的血液透析器和滤器半自动复用设备减0.5分；无复用设备复用透析器不得分，责令停业，一次性透析器复用不得分1（3）清洁剂和消毒剂必须使用卫生部《血液透析器复用操作规范》中所推举的制剂清洁剂不合规定减0.5分，消毒剂不合规定不得分，限期整改1（4）透析器复用消毒后储存时刻必须执行卫生部《血液透析器复用操作规范》中相应消毒剂的储存时刻不合规定不得分，限期整改1（5）透析器复用必须做破膜试验和血室容积测定无破膜试验或无容积测定不得分0.5（6）透析器复用次数必须遵循卫生部《血液透析器复用操作规范》的规定（全自动：高通量≦20次，低通量≦10次；半自动：高通量≦10次，低通量≦6次）不符合规定不得分0.5（7）复用透析器使用时必须测定残余消毒剂浓度未测定残余消毒剂浓度不得分0.5（8）透析器复用后标识必须清晰可辨，有复用记录；（储存于专用储存柜中，分开放置，标识清晰）。标识不清晰减0.5分，无复用记录减0.5分，储存不合理不得分1（9）透析器复用必须征得病人和家属同意并签字发觉有患者无知情同意书不得分1（10）复用操作人员必须通过专业培训，防护措施（如手套、口罩、面罩、防护衣和应急冲眼器等）设备操作人员未经培训不得分防护措施不健全不得分0.5（11）须设立透析器和滤器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。无复用手册或记录不全不得分0.5（12）透析器复用标签内容包括：姓名、性不、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号无复用标签或复用标签不全不得分0.5（13）设立复用事件登记本，包括透析器失效的缘故及副反应等没有登记本不得分（七）超声医学科医疗质量督查考评标准（100分）项目分值考评内容考评方法扣分理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、质量治理75分5相关核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分。5查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分。5新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。10诊断报告书写要求字迹清晰，叙述准确，各项填写清晰、无误。每月抽查30份报告单，不符，一份扣1分。10报告结束在24小时内发出。超过24小时内发出，1份扣0.2分。10建立24小时急诊B超检查服务，急诊报告≤30分钟内发出，并写明检查时刻。每月抽查1-2次，发觉急诊报告超时一次扣5分。9检查阳性率≥60%下降1%扣0.5分8B超检查与要紧诊断符合率≥90%下降1%扣0.5分5未注册医师或进修医师报告单必须有本院医师签名。有进修医师单独出报告的该项不得分5建立为病人能提供影像报告的咨询服务。未提供影像报告的咨询服务，扣1分3科室医疗质量操纵小组每月活动一次，并有书面记录。查质量操纵小组活动记录，缺记录不得分三、医疗安全15分5认真执行“危险值”报告制度未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣1分。5认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）漏报1次扣0.5分5熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。四、其它5分2科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（八）放射科医疗质量考评表(100分)项目分值考评内容评分方法扣分理由实得分一、依法行医5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、质量治理6020核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分。10建立临床随诊制度，与临床大夫紧密联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认确实总结及改进。5新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。10X线、CT、MRI检查阳性率≥70%；大型X光机检查阳性率≥70%。10照片质量：X线、CT、MRI照片质量标准：（1）位置正确，符合申请要求；对比度、清晰度好。（2）无污染划损，可制版。（3）铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，被照要紧部位无重叠、无饰品遮盖。（4）造影片充盈中意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供中意的诊断依据。10报告书写合格：（1）项目填写齐全；（2）字迹清晰，无错不字，无涂改；（3）签全名，住院大夫、进修生书写的报告必须有上级医师审检10预约及报告时刻：（1）X线一般平片平诊24小时内、急诊半小时内出报告。（2）胃肠、肾盂造影检查预约＜2天，次日出报告。（3）CT、MRI预约＜3天，当日出报告。10资料治理。（1）照片资料归档整齐，排列有序，无空袋，无缺片。（2）建立照片借阅治理制度，医师借片必须用签全名借条，进修医师、实习医师不得借片。（3）每季度统计临床科借片逾期未归还情况，并追回。合理用药。（1）所有用药均有医嘱。（2）药敏试验必须执行，并有记录。（3）抢救用药治理合理。每月抽查1次，三、医疗安全、患者安全155认真执行“危险值”报告制度。未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣1分。5认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。漏报1次扣0.5分。5熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。四、其它52科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。3医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（九）检验科医疗质量督查考评标准（100分）项目分值考评内容评分方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、质量治理（75分）5相关核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分5建立临床随访制度，与临床大夫紧密联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认确实总结及改进。认真落实疑难病例讨论制度。查5新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。9报告单书写质量,要求报告方式规范，无涂改，报告日期完整，清晰。随机抽查100份报告单发觉一份不合格扣0.1分7检验报告及时：临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120分钟。生化、免疫常规项目≤发觉一例不合格扣0.1分10开展室间质控及室内质评，室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。查看室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。不达标不得基础分5检验结果准确准确率大于98%检查一次不合格扣1分6健全重要标本验收登记制度，不合格标本反馈制度.1，住院生化，免疫标本验收登记制度。2，不合格标本及时性反馈制度。3，无标本丢失。无记录扣0.5分，丢失标本扣1分。5检查有关操作规程，发觉一项不合格扣0.5分。3操作人员使用仪器前经技术培训和考核合格。检查有关记录，发觉一次扣1分。2定期对设备进行维护和保养记录。检查有关记录，发觉一次扣1分。5使用诊断试剂必须有生产批准号，有效期内使用。检查有关记录，发觉一次1分。3请示报告制度，首次开展的新技术需报医务部准入审批。未审批一项扣1分。2采纳国家法定计量单位。检查报告单，无扣2分。3科室医疗质量操纵小组每月活动一次，并有书面记录。查质量操纵小组活动记录，缺记录不得分。三、患者安全155认真执行“危险值”报告制度。未四、患者安全5认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。漏报1次扣0.5分。5熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。四、其它5分5科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（十）病理科医疗质量督查考评标准（100分）项目分值考评内容评分方法扣分及理由得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、质量治理（75分）5相关核心制度执行情况。听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分5建立临床随访制度，与临床大夫紧密联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认确实总结及改进。查看登记本，要求每季度至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分5新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。5标本取材质量好,最具代表性;不符1例扣1分5切片质量高,合格切片>90%;下降1例扣1分5冰冻诊断符合率>90%;下降1例扣1分5石蜡诊断符合率>95%;下降1例扣1分5不符1例扣1分5诊断报告发出期限为3-5个工作日（疑难诊断病例、需专门染色及免疫组化染色病例除外）不符1例扣1分5冰冻切片制片须在15分钟内完成，冰冻切片诊断需在30分钟内发出报告,准确率达90%。不符1例扣1分51.细胞学诊断报告在2个工作日内发出,准确率达90%。2.查见恶性肿瘤细胞，或可疑恶性肿瘤细胞的玻片保持15年，未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于报告书发出后保存1年。不符1例扣1分3报告单字迹清晰,描述准确,各项目填写清晰,无误。不符1例扣1分41.病理切片编号后长期保存,蜡块封存后保存15年。2.活检大体标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2-4周。不符1例扣1分4严格执行收取标本时查对制度,关于标本与申请单不符者病理科有权拒收。不符1例扣1分3每月一次核对相关科室检查结果不符1例扣1分不符1例扣1分科室医疗质量操纵小组每月活动一次，并有书面记录。查质量操纵小组活动记录，缺记录不得分三、医疗安全15分5认真执行“危险值”报告制度未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一分。5认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）漏报1次扣0.5分5熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。四、其它5分3科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。2医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。（十二）输血质量治理与持续改进（1100分）项目分值考评内容评分方法扣分及理由实得分一、依法行医5分5认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。二、质量治理（80分）10建立临床随访制度，与临床大夫紧密联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认确实总结及改进。查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分5新技术准入及监督治理制度开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。15制定全员培训打算，全员参与质量治理与持续改进的全过程。①缺全员培训打算或培训记录②职员对输血质量治理要求不熟悉③医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为。缺一项扣5分。15有输血治理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，职员能熟练掌握技术操作规程。①缺输血治理组织及工作制度②缺输血治理组织开展工作记录③缺质量考核标准④缺技术操作规程⑤职员不熟练掌握技术操作规程缺一项扣3分。20有操纵输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度，并落实到位。①缺操纵输血感染的方案及监管制度②未落实方案及监管制度③缺输血反应及感染的登记报告和调查处理制度④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度缺一项扣5分。15有输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床用血适应证的规定，并落实到位。①缺临床输血用血登记制度和用血报批手续②未落实临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范③缺输血前检验和核对制度④未落实输血前检验和核对制度⑤缺临床输血适应证的规定⑥缺一项扣2.5分。三、医疗安全10分5认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）漏报1次扣0.5分5熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发生1例要紧责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。四、其它5分3科主任认真履行外出登记报告制度。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。2医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发觉擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。六、考核方法和奖惩制度（一）每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平常抽查及终未质量考核做出分数评定。（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩（医务科考核为30%）。（四）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予经济和行政处罚处罚，取消先进科室评审资格。七、医疗质量治理与持续改进（一）基础医疗质量治理与持续改进：1．核心制度治理：认加强医疗质量关键环节的治理。进一步抓好各项医疗治理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量治理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、操纵医疗风险，及时发觉医疗质量和安全隐患。2．病历质量治理：（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写差不多规范》、《医疗机构病历治理规定》、等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好各个环节质量操纵。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特不是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量治理考核，与当月奖金挂钩。3．单病种质量治理和临床路径治理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本院制定各科试点的临床路径治理的两类病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗打算，符合路径治理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。4．医疗技术治理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，同时具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（1）医疗技术治理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能阻碍到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪治理和评价，及时发觉医疗技术风险，并采取相应措施，以幸免医疗技术风险或将其降到最低限度。（4