腹腔镜诊疗常规与操作规范

初级手术（成熟定型类）一、腹腔镜胆囊切除术[适应证]1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）[禁忌证]1）伴着急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎）伴有重度肝硬变、门脉高压症）伴有严重的出血性疾病、凝血功能阻碍）伴有严重的腹腔内感染）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重阻碍难以耐受手术及麻醉）初期和后期妊娠）高度思疑的中后期胆囊癌[术前准备]除开腹胆囊术的惯例术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶10~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有益于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。[麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位]一般采纳气管内插管浑身麻醉，也可采纳连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监督器等仪器设施置于患者右肩水平，若有条件也可在左肩水平另放一台监督器。术者与扶镜手站在患者左边，一助与器材护士站在患者右边。[操作方法及程序]）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针惯例造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右边高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右边肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。）牵引显现胆囊：探查胆囊四周，若有粘连，用电钩或弯分别钳接电钩边止血边予以分别。而后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。）解剖Calot三角：先用电钩分别胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分别钳接电凝，撕剥与点凝相联合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到两者在胆囊壁上的管脉分别征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或零落之息肉被挤至胆管的时机。胆囊动脉如便于办理则先在其近端两重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均凑近胆囊壁电凝离断。今后，胆囊颈向胆囊管衍变的“独一管征”则清楚可辨。如胆囊管直径小于5mm，可在近端施夹两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于5mm，则宜先结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远1/3处剪断胆囊管。）分别胆囊床：认清层次后用电钩顺逆联合分别。分别过程中如发生抓破或分破胆囊，则实时吸除外溢的胆囊内容物并办理破口，而后认真冲刷胆汁污染过的手术野以尽可能减少其污染范围和时间，散落结石应装袋拿出。胆囊床惯例进行广泛电凝办理。）拿出胆囊标本：将完好切除的胆囊标本直接或装入标本袋内，经脐部戳口拿出。）再次探查手术野：将10mm套管外环绕一块湿纱布从头置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充分冲刷手术野，认真检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。必需时在胆囊窝与肝肾空隙搁置腹腔引流。）检查戳口、排除气腹：直视下确认诸戳口无活动出血后，迟缓排除气腹。1cm以上的戳口需缝合筋膜，用4-0可汲取缝线皮下缝合诸戳口，也可擦干戳口四周血迹及皮肤直接用输液贴或创可贴拉合皮肤裂口。[注意事项]1）胆囊管增粗和/或水肿时的办理A先用可汲取线或较粗的丝线结扎胆囊管近端，必需时予以缝扎；B距近端结扎线2~3mm以远用稍细些的丝线结扎第二道，也可施夹办理。2）中转开腹指征A术中发现患者病情复杂或出现不测损害，高出术者安全有效的办理能力之时；术中仪器设施或器材出现故障之时。3）搁置腹腔引流的指征A术中分破胆囊造成手术野污染者；B胆囊四周粘连较重、分别面较宽泛、或胆囊床分别较深者；C伴发糖尿病、高血压、或凝血功能较差者。4）术后办理A术后连续吸氧6~8小时，常规监测血压、脉搏，伴居心肺疾病者应采专心电监护仪监测生命体征和血氧饱和度；B麻醉清醒后拔掉胃管、尿管，当天或第二天下床活动并恢复流食或半流食；C术后1~3天内如病人体温低于℃、日引流量少于20ml、无腹膜炎体征时可拔掉腹腔引流管；D可使用抗生素1~3天；E胆管剩余结石发生率约%，如术后发现即应首选ERCP明确诊疗后行EST取石，也可开腹手术切开胆管取石。二、腹腔镜探查术[适应证]）急腹症方面：腹腔镜探查不单能对那些临床和基本协助检查不可以明确病情(病因、部位、病变程度)者实时正确地作出诊疗，并且还可以进行相应的治疗办理。）腹部创伤方面：腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损害、以及守旧治疗过程中病情频频而血液动力学稳固的腹部外伤患者。）慢性腹痛方面：关于那些经临床、生化、影像学检查等各样非手术手段所难以明确诊疗的慢性腹痛，腹腔镜探查术不只能直接察看、采纳病灶活检，并且还可以应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部构造，进而供给更为客观有力的诊疗依照。）腹腔肿瘤方面：腹腔镜探查与超声诊疗技术的联合应用关于那些临床预计已失掉根治时机的中后期恶性肿瘤患者比起传统的“开-关术”无疑将大大减少病人的创痛，相同能够切取活检、明确诊疗和分期。[禁忌证]）严重的复合性损害、生命体征不稳；）难以治疗的凝血功能阻碍；）不可以耐受全麻；）腹腔宽泛粘连；）严重的肠阻塞；）心肺脑肝肾等重要脏器功能不全。[操作方法及程序]1）脐部惯例造气腹(设定压力12~15mmHg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。）依据初步探查状况决定操作套管的搁置部位。）明确诊疗后，如能在腹腔镜下安全有效地实行手术，则进行相应的腹腔镜手术；不然应实时中转开腹手术。[注意事项]1）惯例连续吸氧6~8小时；）预防性赐予抗生素。三、腹腔镜肝囊肿开窗引流术[手术指征]1）有症状的纯真性肝囊肿，直径大于5cm，凑近肝浅表处，单发或多发；）创伤性肝囊肿；）囊肿没有与胆管相通的表现，无急性感染和出血等并发症。[术前准备]同开腹手术。要点是B超、CT等影像学检查确立肝囊肿的部位、数目、大小，并清除肝包虫病、肝囊性肿瘤、肝内胆管囊性扩充症、肝脓肿等。[麻醉方法、病人体位、仪器设置与手术人员站位]往常采纳气管内插管浑身麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低位。对右边肝囊肿，监督器等仪器设施置于患者右肩水平，术者与扶镜手站在患者左边，一助与器材护士站在患者右边。对左边肝囊肿，监督器等则置于左肩水平，术者与扶镜手站在患者右边，一助与器材护士站在患者左边。[手术方法]1）脐部惯例造气腹(设定压力12~15mmHg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。）直视下置入操作套管：右边肝囊肿与腹腔镜胆囊切除术基真相同；左边肝囊肿则需在左上腹置入1~2个穿刺套管(5mm)。）腹腔镜直视下穿刺抽吸囊肿，进一步认识囊内液的颜色、性状，核实术前诊疗。）开窗切除囊顶：用抓钳提起囊肿最表浅处，电钩或电剪切开，沿其边沿环形切除囊肿顶部。注意边切边凝，若有活动出血，施夹或缝扎办理。）办理剩余囊内壁：可用氩气刀或电凝棒发射电凝损坏剩余的囊内皮细胞，也可用无水酒精等化学的方法办理。）囊腔内惯例搁置引流管，直视下拔掉诸套管，确认各戳口无活动出血后排除气腹。缝合1cm以上戳口的筋膜，创可贴拉合皮肤。[术后办理]1）术后连续吸氧6~8小时；2）预防性赐予抗生素1~3天；3）术后1~3天拔掉腹腔引流管。四、腹腔镜阑尾切除术[手术指征]）思疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是还没有生育的女性；）病态肥胖的阑尾炎病人；）需行其余腹腔镜手术的慢性阑尾炎患者；）常常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者；）诊疗明确的急、慢性阑尾炎病人主动要求行腹腔镜手术者。[术前准备]同开腹手术。[麻醉方法、病人体位、仪器设置与手术人员站位]往常采纳气管内插管浑身麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头低脚高的左倾位。监督器等仪器设施置于患者右膝水平，术者与扶镜手站在患者左边，一助与器材护士站在患者右边。[手术方法]1）脐部惯例造气腹(设定压力12~15mmHg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。）直视下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中线上可置入2~3个穿刺套管。）顺结肠带搜寻阑尾，如遇粘连，用电钩予以分别。）牵惹起阑尾，在其根部“开窗”，钛夹夹闭或体内、体外打结法结扎阑尾系膜及阑尾根部。阑尾残端用电灼法除粘膜。必需时搁置腹腔引流。5）阑尾标本经10mm套管直接拿出或装入标本袋后经脐部戳口拿出。）直视下拔掉诸套管，确认各戳口无活动出血后排除气腹。缝合1cm以上戳口的筋膜，创可贴拉合皮肤。[术后办理]1）术后连续吸氧6~8小时；2）预防性赐予抗生素1~3天；3）术后1~3天拔掉腹腔引流管。中级手术（正在成熟类）一、腹腔镜胆管探查术[适应证]1）术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽(>1cm)、胆管结石；2）术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST；）术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。[禁忌证]）胆管下端结石嵌顿、狭小或疑及壶腹四周癌；）伴有肝门胆管狭小的肝内外胆管结石；）需行肝切除、胆管成形、胆肠符合的肝内外胆管结石；）胆道术后或多次上腹部手术致使腹腔宽泛粘连。[操作方法及程序]腹腔镜胆管探查术中一般需要同时切除胆囊，因此其大多数操作与腹腔镜胆囊切除术近似。依据胆囊管能否增宽可分别采纳经胆囊管探查与胆总管切开探查两种方式。前者合用于胆囊管短粗（直径大于5mm）、胆管内结石较小且数目较少的胆管结石；不然宜选择后者。经胆囊管胆总管探查术）游离出胆囊管、办理胆囊动脉：第一按惯例方法解剖Calot三角，游离出短粗的胆囊管与胆囊动脉，结扎或夹闭胆囊动脉近端以及胆囊管的远端。）切开胆囊管、置入导丝和扩充球囊导管：距胆总管5mm以远切开胆囊管前壁，置入导丝和球囊导管扩充胆囊管。）插入细纤维胆道镜或输尿管镜：拔掉扩充球囊导管后顺导丝经胆囊管切口将细纤维胆道镜插入胆总管，开释取石网篮并逐个拿出胆管内结石。）结扎或夹闭胆囊管残端：术中胆道镜或胆道造影证明胆管结石消除洁净且胆管下端无狭小后可结扎或夹闭胆囊管残端。）切除胆囊：见前所述。）搁置腹腔引流管：将多孔腹腔引流管置于温氏孔与肝肾空隙。胆总管切开探查取石、T管引流术）沿胆囊管解剖出胆总管上段：办理胆囊动脉后，游离出胆囊管并向胆总管和肝总管交界处方向解剖肝十二指肠韧带前叶，直至清楚地显现出蓝绿色胆管。）切开胆总管前壁：如显现的胆总管上段前壁可见血管，可用弯分别钳提离胆管前壁点凝办理。在温氏孔搁置带硫酸钡线的小块纱布后用弯微型剪纵向或斜向剪开胆总管前壁1cm左右。）纤维胆道镜探查胆管取石：向上应探查至左右肝管，向下应探查至胆管下端。发现结石即用取石网套取。如胆管内结石许多，可先用腹腔镜专用的转关节抓钳直接取石，较为便利适用，最后再用胆道镜探查取净结石。）搁置T管并缝合胆管切口：依据胆总管直径选择相应粗细的T管，做成上臂5mm、下臂10mm的短小单壁T管。用4-0可汲取缝线先在T管上方缝合一针，T管下方中断缝合2~3针。凑近T管的一针应缝合成V形，可有效地防备T管四周漏胆汁。）切除胆囊：如前所述。取胆囊标本时连同纱布一同装袋拿出。）冲刷手术野、搁置腹腔引流管：充分冲刷手术野，认真检查有无出血和胆漏。经右锁骨中线戳口拉出T管并加压灌水检查T管四周有无胆汁渗漏。将腹腔引流管经右边腋前线戳口拉入腹腔置于T管四周及肝肾空隙。[注意事项]）出血：因不慎损害变异的胆囊动脉、肝右动脉、肝动静脉所致。偶有门静脉变异走行于胆总管以前，如既未沿胆囊管认真解剖胆总管，又未先试行穿刺清除门静脉之可能，一旦误确实为门静脉的“胆总管”即会致使大出血，危及病人生命。别的，用尖刀直刺胆总管易于贯穿胆总管前后壁，甚至伤及胆总管后方的门静脉。解剖胆管四周如电钩、电剪使用不妥也会损害四周重要血管，致使出血。）胆漏：主要原由有T管四周缝合不紧、变异副胆管或迷走胆管损害后未发现办理、胆管下端结石残留或狭小。）胆管剩余结石：在急症手术、胆管结石许多时胆管剩余结石的发生率较高。术后6~8周T管窦道形成完好后可行胆道镜取石。）腹腔残留结石：多因结石多发且易碎，又未在温氏孔搁置纱布、未能将拿出的结石实时放入标本袋所致。残留于腹腔的结石可成为腹腔感染、肠粘连的主要病因。）内脏损害：易于损害的四周脏器有十二指肠、横结肠、胃、肝脏、膈肌。主要原由有电刀使用不妥、肠道准备不足、技术操作粗暴不规范。二、腹腔镜结直肠手术[适应证]）结直肠良性肿瘤，如巨大宽基地腺瘤、家族性结直肠息肉病等；）炎性肠道病出现需要外科手术办理的并发症；）早中期结直肠恶性肿瘤；