胆道感染的抗菌治疗

关于胆道感染的抗菌治疗第1页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六胆道感染第2页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六第3页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六胆道感染是常见的腹腔内感染，包括胆管炎及胆囊炎胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症造成全身炎性反应综合征、多脏器损害和患者死亡的重要原因之一190%以上由于胆道结石嵌顿，胆道阻塞程度的突然改变使胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致2潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。汪复等。实用抗感染治疗学。第二版。第537页第4页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六正常情况下胆道和胆汁是无菌的，但在梗阻或存在异物时则很容易引起胆道感染；下列情况可能培养出细菌胆结石（尤其胆管结石）胆管（胆囊管，胆总管）梗阻或狭窄胆道手术史、尤其胆肠吻合，Oddi括约肌切开或成形，胆道支架

ERCP后，可导致菌血症老年人胆道感染第5页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六结石嵌顿是发生胆道感染的主要原因发生率(%)1.GigotJF.etal.AnnSurg.1989;209:435-8一项自1963年-1983年对449例急性胆管炎患者的危险因素进行的回顾性分析研究结果一项评估急性胆管炎危险因素的回顾性分析结果第6页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六随着抗菌药物的广泛使用，自80年代以来胆道感染的流行病学已发生改变1胆道感染菌群的变迁菌群种类和厌氧菌感染的种类增多G+菌株明显增多潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。胆道感染病原微生物的变迁

明确胆道感染常见致病菌有助于临床选择适当抗菌药物治疗第7页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六

KEIGHLEY

Ketal.Gut.1976;17:495-500黄美雄等。中国肝胆外科杂志。2001年5月第7卷第5期第272页-274页。郑惊雷等。中国实用外科杂志。2005年2月第2期86页-88页。胆道感染致病菌构成比日趋复杂大肠埃希菌克雷伯菌肠球菌葡萄球菌其他70年代1*1988-1999年2†2002-2003年3‡分离率(%)

N=60N=323N=124*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果†一项自1988年6月-1998年7月100例胆汁培养阳性的120株需氧菌菌统计分析的结果‡一项自2002年1月至2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计分析第8页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六胆道感染致病菌构成胆道感染致病菌种类呈日益增加趋势大肠埃希菌克雷伯菌肠球菌葡萄球菌肠杆菌70年代1*1988-1999年2†2002-2003年3‡分离率

N=60N=323N=124*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果†一项自1988年6月-1998年7月100例胆汁培养阳性的120株需氧菌菌统计分析的结果‡一项自2002年1月至2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计分析KEIGHLEYKetal.Gut.1976;17:495-500.黄美雄等.中国肝胆外科杂志.2001;5(7):272-274.郑惊雷等.中国实用外科杂志.2005;2(2)86-88.假单孢菌第9页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六分离出致病菌种类70年代1*

2002-20033†胆道感染致病菌种类逐年上升80年代2

90年代2

KEIGHLEY

Ketal.Gut.1976;17:495-500潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。郑惊雷等。中国实用外科杂志。2005年2月第2期86页-88页。*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果†2002年1月至2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计分析第10页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六

薛国杰等。中华检验医学杂志。2003年3月第2期第112页厌氧菌所占比例日益增多

需氧革兰阴性菌厌氧菌分离率(%)

n=131自1992年2月-1998年6月对239例胆汁标本的检测结果需氧革兰阳性菌n=89n=4649.3%33.5%17.3%脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌是胆道感染中最常见的厌氧菌第11页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六★厌氧菌多见于急性梗阻性胆管炎和曾接受过胆道手术患者；★需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%-90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）；★厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多。

厌氧菌第12页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌能分解糖，对胆汁耐受。专性厌氧菌，氯化血红素和20%胆汁可促进其生长。致病因素有内毒素，由脂多糖和类脂A构成。由于它的内毒素的化学结构与典型内毒素不同，所以毒性较低。产生β-内酰胺酶，破坏青霉素，故对青霉素有耐药性。本菌还产生肝素酶，这种酶有利于形成血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。脆弱拟杆菌还分泌透明质酸酶，神经氨酸酶等，均与其侵袭力有关。第13页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六随着临床诊断及治疗方法的不断改进，胆管炎预后得到显著改善，但其发病率和死亡率仍高达34％和10％，因此治疗应辅助应用抗菌药物进一步改善预后1治疗方法抗菌药物治疗围手术期预防性治疗保守治疗外科手术、微创治疗解除梗阻症状1.SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-22第14页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六抗菌药物治疗胆道感染的目的围手术期预防性治疗1ERCP术前采用抗菌药物可有效降低脓毒血症的发病率1未使用抗菌药物组菌血症及脓毒血症发生率16％使用抗菌药物组未发生脓毒血症及菌血症，两者具有显著差异(p＜0.01)保守治疗2对急性胆囊炎，应用抗菌药物保守治疗后，可降低急症手术率SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-22第15页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六拜复乐®(莫西沙星)全面覆盖G-菌/G+菌/厌氧菌具有强大的抗菌活性良好口服生物利用度卓越的组织浓度，体内分布广泛第16页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六拜复乐®全面覆盖胆道感染常见致病菌1胆道感染常见致病菌拜复乐®左氧氟沙星头孢菌素*G-菌大肠埃希菌+++克雷伯菌+++肠杆菌+++G+菌肺炎链球菌+++金葡菌(MSSA)+++/±厌氧菌放线菌+-+/-脆弱拟杆菌+

O±/O梭菌属(非艰难梭菌)+++/-消化链球菌++++通常临床有效或敏感菌超过60%；±：缺乏临床试验或30%—60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；—：尚无资料。*头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。GilbertDN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006。第17页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六拜复乐®对厌氧菌的抗菌活性高MIC

(μg/ml)敏感率(%)范围50%90%放线菌属(n=10)

拜复乐®左氧氟沙星0.25-41-824289070脆弱拟杆菌(n=110)拜复乐®左氧氟沙星0.25->160.5->160.518>168885.5产气荚膜梭菌(n=13)

拜复乐®左氧氟沙星0.25-10.25-0.50.50.250.50.5100100消化链球菌(n=10)拜复乐®左氧氟沙星0.125-160.5->160.254289060GoldsteinJCetal.AntimicrobAgentsChemothe.2006;50:148-155.第18页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六莫西沙星对厌氧菌的体外活性与甲硝唑相当*173株厌氧菌：拟杆菌属118株、梭菌和韦荣球菌15株、非发酵革兰阳性菌40株InternationalJournalofAntimicrobialAgents34(2009)439–445第19页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六拜复乐®口服生物利用度高每日一次拜复乐®400mg后的稳态血药浓度01234567481216202428静脉400mg口服400mg血清浓度(μg/ml)给药时间(h)拜复乐®药代动力学优势：0.5-1小时血药浓度快速到达峰值浓度91%口服生物利用度半衰期长达12小时拜复乐®国外产品说明书。第20页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六莫西沙星快速清除大肠埃希菌体外抗菌活性研究证实：莫西沙星给药1.5小时后即起效，活菌计数明显减少JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,960–96小时注：log10CFU/ml：每毫升血清中细菌存活数量莫西沙星400mg左氧氟沙星750mg对照组30691215182124log10cfu/mL第21页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六拜复乐®强力穿透胆道高穿透指数*，高组织穿透力良性胆管狭窄组穿透指数高，梗阻性胆管也能有效穿透1*穿透指数（T/S）：胆汁浓度/血清浓度。该值愈大，表示对组织的穿透力愈大。†最后一次给药后测定血清及各组织中的药物浓度。穿透指数

x4.4浓度†(ug/ml)血浆浓度组织浓度1.SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-22穿透指数x1.02浓度

(ug/ml)血浆浓度组织浓度

梗阻性胆管组良性胆管狭窄组常见致病菌最小抑菌浓MIC90≤0.5ug/ml第22页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六莫西沙星静注/口服哌拉西林/他唑巴坦静注阿莫西林/克拉维酸口服临床治愈率Malangonietal.AnnSurg2006;244:204-211.26/3116/25莫西沙星治疗老年亚组患者疗效更好

北美研究亚组人群分析显示：莫西沙星单药治疗老年（>65岁）患者的临床有效率优于对照组（P=0.68）第23页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六感染类型推荐用药胆囊炎、胆管炎、胆源性全身性感染、胆总管梗阻哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、厄他培南、三代头孢菌素+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、环丙沙星+甲硝唑、莫西沙星第24页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六2010年IDSAcIAI指南推荐轻-中度感染严重感染单一用药头孢西丁厄他培南莫西沙星替加环素替卡西林/克拉维酸亚胺培南/西司他丁美罗培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦联合用药头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑第25页，共29页，2022年，5月20日，0点59分，星期六全球性安全数据——已发表的临床试验莫西沙星组对照组患者例数62705961所用药物莫西沙星β-内酰胺类、大环内酯类、其他氟喹诺酮类或磺胺类不良事件发生率两组无明显差异DrugSafety.20