研究生入科培训外科急腹症

急腹症诊断与临床思维湖南中医药大学第一附属医院外一科

王永恒QQ313701480第一页，共六十三页。

急腹症(Acuteabdomen)是一类以急性腹痛为突出表现需要早期诊断和及时处理的腹部疾病急腹症的特点(Characteristicofacuteabdomen)

1、起病急、进展快、变化多、病情重；2、需及时而正确地做出早期诊断和治疗否则会延误时机，造成严重后果第二页，共六十三页。

急腹症范围(Coverageofacuteabdomen)

包括内、外、妇、儿等科的许多疾病这类疾病虽有相似之处，但也各有特点有时鉴别诊断确属不易

第三页，共六十三页。

外科急腹症(Surgicalacuteabdomen)

是外科临床的常见病、多发病都是以急性腹痛为主要症状

以急诊手术为主要治疗措施的一类疾病第四页，共六十三页。

急腹症病人临床诊治的基本思路1、首先必须做“过细”的调查研究，掌握尽可能多的临床资料2、然后再认真地进行分析比较，避免主观性和片面性，才可能得出正确的诊断第五页，共六十三页。

急腹症的临床分析

（Clinicalanalysis)第六页，共六十三页。

一、调查研究(Investigation)

（一）病史询问(Historydemand)（二）体格检查(physicalexamination)（三）辅助检查(Assistexamination)二、分析鉴别(analysisdifferentiation)

1、鉴别是否确为外科急腹症

2、鉴别病变是何性质3、决定病变在哪个脏器

第七页，共六十三页。

一、调查研究

(Investigation)

第八页，共六十三页。

（一）病史询问

(Historydemand)

1、发病的情况(Episodecondition)发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等

饱餐后的腹痛——胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胰腺炎腹部受伤后发生腹痛——内出血空腔脏器破裂剧烈运动后腹痛——肠扭转或尿路结石先发热后有腹痛——内科病第九页，共六十三页。

开始腹痛轻，以后逐渐加重——炎症病变突然发病，腹痛开始即十分剧烈——腔道的穿孔、梗阻和脏器的破裂、扭转腹痛大多局限在病灶周围——炎症病变迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛——穿孔、出血等病变第十页，共六十三页。

2、腹痛的性质(Characterofabdomenpain)1）持续性钝痛或隐痛—炎症或出血刺激腹膜的表现2）阵发性的绞痛——管道阻塞后痉挛收缩的结果3）既有持续腹痛又有阵发加剧者

——炎症和梗阻并存，且互为因果所致绞窄性肠梗阻，一般先有梗阻的阵发绞痛，发生血运障碍继发感染加重后，出现持续疼痛阵发加剧胆道梗阻一旦并发感染情况也是如此第十一页，共六十三页。

3、腹痛的程度(Degreeofabdomenpain)

急性炎症——腹痛一般较轻，可以忍受

管道梗阻——绞痛通常都较剧烈

胃、十二指肠溃疡穿孔出血性胰腺炎和异位妊娠破裂——疼痛最为剧烈往往引起休克第十二页，共六十三页。

4、腹痛的部位(Locusofabdomenpain)

病变性质＋腹痛部位（基本可确定病变在哪个器官）

急性炎症痛在右下腹——阑尾炎

痛在右上腹——胆囊炎

穿孔性腹膜炎痛在上腹部——胃、十二指肠溃疡穿孔

痛在下腹部某处肠穿孔

外伤性出血痛在左季肋部——脾破裂痛在右下胸部—肝破裂第十三页，共六十三页。

特殊部位的转移痛或放射痛（Transferorradiatingpaininspecialsite)

阑尾炎(Appendicitis)——上腹或脐周痛转移至右下腹胆囊炎(Cholecystitis)——右肩部有放射痛胰腺炎(Pancreatitis)——腰背部有牵涉痛输尿管结石(Ureterstone)——会阴部放射痛第十四页，共六十三页。

5、胃肠道症状(Gastrointestinaltractsymptom)外科急腹症患者常有不同程度的恶心呕吐反射性呕吐(Reflectivityvomiting)

早期出现的一般呕吐高位肠梗阻(Highintestinalobstruction)

一般呕吐之后频繁呕吐低位梗阻(Lowintestinalobstruction)

呕吐出现较晚，不如高位梗阻频繁但可吐粪样物第十五页，共六十三页。

大便情况(Stoolstate)腹内炎症(abdominalinflammation)——肠蠕动抑制，常引起便秘盆腔脓肿(pelvicabscess)——直肠刺激，便次增多，且有粘液便完全性梗阻(completeobstruction)——无排便排气肠套叠(intussusception)——粘液血便第十六页，共六十三页。

6、其他的情况(Othercondition)

溃疡穿孔——过去有长期溃疡病史突发上腹部剧痛

胆囊炎——右上腹反复发作疼痛史

粘连性肠梗阻——有腹部手术、外伤、炎症史

不同程度的发热——腹腔内一般性炎症

寒战、高热——化脓性病变

尿频尿急、排尿困难或血尿——泌尿系病变月经情况和阴道流血——妇科病第十七页，共六十三页。（二）体格检查

(Physicalexamination)第十八页，共六十三页。

1、一般情况(Commoncondition)面色、表情一般急性炎症——情况多不严重

穿孔性腹膜炎——情况比较严重

腹内出血——面色苍白，表情淡漠，常有休克现象姿态、体位腹膜炎——常屈膝弯腰、静卧不动

胆道蛔虫——绞痛发作满床翻滚，间歇期近乎正常

肠梗阻——常辗转不安，大汗淋漓第十九页，共六十三页。

测量病人的生命体征、注意有无休克、脱水

结合病史，重点注意有无某种特殊表现:

疑有胆道疾——应注意有无巩膜黄染

疑有内出血——应注意眼结膜是否苍白

疑有肠梗阻——应注意有无腹壁切口疤痕或腹股沟部嵌顿疝第二十页，共六十三页。

2、腹部检查(Abdomenexamination)视诊——观察腹式呼吸有无限制，有无腹胀、肠型及可见的肠蠕动或逆蠕动扪诊——注意腹部有无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状，同时注意其部位、范围和程度急性阑尾炎早期——自觉疼痛可在上腹或脐周但压痛仍在右下腹

第二十一页，共六十三页。

溃疡病穿孔——全腹虽有压痛和肌紧张，但在上腹病灶部位最为明显蛔虫性肠梗阻和绞窄性肠梗阻——往往可扪及包块蛔虫团块有条索感，肠套叠肿块呈腊肠样叩诊——重点注意有无肝浊音界消失和移动性浊音听诊——注意肠鸣音是否亢进、减弱甚至消失，有无特殊的气过水声或金属声第二十二页，共六十三页。

所有外科急腹症病人，应常规进行直肠指检疑有妇科患者，有时须作腹壁阴道双合诊应注意病史询问所得与体格检查结果是否符合

相符者往往已能得出初步诊断

不符者应重点复问病史或再做体格检查情况许可时应继续观察病情发展第二十三页，共六十三页。

(三)辅助检查

(Assistexamination)

第二十四页，共六十三页。

在必要和可能时，可进行一些辅助检查以帮助诊断。辅助检查的结果，一般应结合临床资料全面分析才有价值，但有时某种阳性检查也可能决定性意义。

1、化验检查(Chemicalanalysis)

感染性的急腹症——白细胞总数和中性粒细胞增加

腹内出血——红细胞和血红蛋白可见逐步下降

尿路损伤或结石——尿内有红细胞

急性胰腺炎——血、尿淀粉酶，可有明显增高第二十五页，共六十三页。

2、X线检查(X-rayexamination)胃肠穿孔(Gastrointestinalperforation)膈下有游离气体，但不见气体却不能除外穿孔

肠梗阻(Intestinalobstruction)肠管内有气液平面或胀气肠袢泌尿道结石(Urinarystone)——可见结石阴影肠套叠和乙壮结肠扭转(Intussusceptionandtorsion)钡剂灌肠造影典型的杯状或鸟嘴样改变第二十六页，共六十三页。

3、

B超检查(B-ultrasoundexamination)

有重要诊断价值——急性胆囊炎，梗阻性胆管炎

提供诊断依据—肝脓肿、肝恶性肿瘤或囊肿破裂有诊断价值—肝脾损伤、破裂、占位阑尾粪石及周围脓肿泌尿系结石、肾盂积水、输尿管扩张盆腔妇科疾病的来源和性质探腹腔内出血和积液并引导定位穿刺抽液第二十七页，共六十三页。

4、CT(Computertomography)和磁共振（MRI）实质脏器自发破裂、创伤后破裂出血急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成5、内镜(Endoscope)

上、下消化道出血的定位、定性诊断引导应用硬化剂、微波或激光等止血治疗第二十八页，共六十三页。

6、动脉造影(artero-radiography)

肝破裂、胆道或小肠出血定位选择性动脉造影、栓塞止血

7、诊断性腹腔穿刺(diagnosticabdominalparacentesis)

适用——诊断不明的急腹症，尤其疑有内出血全腹膜炎病因不明

不宜——诊断已明确；严重的腹胀第二十九页，共六十三页。

穿刺点——两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3交界处疑宫外孕破裂，可经阴道后穹隆进行穿刺穿刺液分析——颜色、浑浊度、气味、涂片染色镜检、淀粉酶、胆红素测定、细菌培养

不凝血—表示内出血

脓性渗液—表示有腹膜炎

血性渗液—提示有某种绞窄性病变存在第三十页，共六十三页。

8、腹腔镜检查(laparoscopy)

诊断性腹腔镜检查近年来逐步应用于临床用于疑难的急腹症，特别是不能排除妇科急症者探察发现病灶，部分可行腔镜手术治疗第三十一页，共六十三页。

二、分析鉴别(analysisdifferentiation)二、分析鉴别(Analysisdifferentiation)第三十二页，共六十三页。

1、首先鉴别是否确为外科急腹症

外科急腹症——腹痛大都是最先出现的或最主要的症状

内儿科疾病——即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在第三十三页，共六十三页。

兼有腹痛和发热——先有腹痛而后发热的是外科病而先发热后有腹痛的是内科病

心绞痛——上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征

肺炎或胸膜炎——除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状第三十四页，共六十三页。

外科急腹症的特点(characteristic)

腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明显的腹膜刺激征

内科病腹痛的特点

较轻，痛无定处不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征第三十五页，共六十三页。

具体病例须注意特殊性

老人——腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显白细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常

幼儿——不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高第三十六页，共六十三页。

2、鉴别病变是何性质

临床诊断包括二个内容：

（1）指出病变的性质（2）认定病变的器官急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官第三十七页，共六十三页。

外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类

1、急性炎症(Acuteinflammation)（临床上最多见）

包括—急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等

特点—起病一般比较缓慢腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重、局限性压痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征第三十八页，共六十三页。第三十九页，共六十三页。

2、急性穿孔(Acuteperforation)

包括—胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、蛔虫等）肠穿孔等

特点—属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈胃、十二指肠穿孔时可有休克腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛腹内常有游离气体和多量渗液第四十页，共六十三页。第四十一页，共六十三页。

3、急性出血(Acutehemorrhage)

包括—外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、异位妊娠破裂

特点—发病突然，多数有外伤史

广泛腹痛和腹膜刺激征，但程度一般不如穿孔性腹膜炎常有急性贫血和失血性休克表现腹腔移动性浊音阳性第四十二页，共六十三页。第四十三页，共六十三页。

4、腔道急性梗阻(Acuteobstructionofbore)

包括——肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）

特点——起病急骤，腹痛剧烈，绞痛伴阵发加剧一般无腹膜刺激征梗阻器官不同，肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现

第四十四页，共六十三页。第四十五页，共六十三页。

5、脏器急性绞窄(Acutestrangulationofviscera)

包括——各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转

特点—---起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛腹内常扪及肿块，且伴明显压痛第四十六页，共六十三页。第四十七页，共六十三页。第四十八页，共六十三页。

6、血管急性栓塞（Acuteembolismofbloodvessel）

包括——主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄在性质上大致相似而略有不同

特点——起病突然，绞痛明显，易致休克早期无腹膜刺激征晚期常有肠鸣音减弱或消失，腹胀明显一般无肿块可及第四十九页，共六十三页。

3、最后决定病变在哪个脏器

（1）根据腹痛和阳性体征的部位

病理性质+腹痛和体征的部位

急性炎症—痛在右下腹为阑尾炎

痛在右上腹为胆囊炎

穿孔性腹膜炎—痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔外伤性出血—痛在左上腹为脾破裂，右上腹肝破裂第五十页，共六十三页。

（2）根据病变的某种特征腔道急性梗阻—伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻有黄疸者为胆道梗阻有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻阑尾炎——常有转移性右下腹痛回盲部肠套叠—粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损胰腺炎—血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上异位妊娠破裂—下腹痛伴有阴道流血现象对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断第五十一页，共六十三页。

大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查。

剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶

炎性病灶—炎症组织或器官大都变硬，肿胀表面充血脏器表面常有灰白色的纤维蛋白粘着（脓苔）周围则有大网膜粘连或包裹第五十二页，共六十三页。

梗阻部位—空腔脏器梗阻，近端扩大而远端萎陷从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的交界处，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有

大网膜包裹之处，多为穿孔部位第五十三页，共六十三页。

出血部位----打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集最多之处，即为出血部位

脏器绞窄----有脏器绞窄者腹腔内常有血性积液绞窄的症状常为肿胀、发