齐鲁医学尿路感染-urinary-tract-infectionVIP

病例分析主诉：间断浮肿两个月，加重一个月现病史：两个月前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，随后出现双下肢轻度水肿，伴腰痛、乏力、纳差。未就医。一月前受凉后水肿加重，伴发热（T38.4OC），咳嗽、咳痰。在县医院检查尿常规：蛋白（++++）、红细胞（+/HP），BP150/100mmHg。诊断为“肾病综合症，合并上呼吸道感染”，给予青霉素（剂量不详）10天，体温正常后加用强的松40mg/d，及雷公藤多甙治疗。症状无明显好转。为进一步诊治来我院。尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第1页!门诊查尿蛋白（++++），红细胞（+/HP），24小时尿蛋白定量5.2g,血浆白蛋白27g/L，球蛋白26g/L，Tg2.5mmol/L，ch8.4mmol/L。诊断为“肾病综合症”，收入病房。发病以来，体重增加约4Kg，饮食、睡眠无改变，大便无异常。尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第2页!体格检查T36.3OCP88次/分R18次/分BP140/90mmHg发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染、皮疹及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口腔无溃疡。颈软，无抵抗。甲状腺无肿大。气管居中。双肺呼吸音清，未闻及罗音。P88次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。移动性浊音（-），肝脾肋下未触及。脊柱及四肢无畸形。双下肢中度指压凹陷性水肿尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第3页!辅助检查尿蛋白（++++），红细胞（+/HP）24小时尿蛋白定量5.2g/L血浆白蛋白27g/L，球蛋白26g/LTg2.5mmol/L，ch8.4mmol/L尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第4页!处理原则

休息、低盐饮食糖皮质激素的应用降压血小板解聚药及抗凝必要时肾穿刺激素疗效欠佳时加用CTX尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第5页!

概述定义

由于致病的微生物（一般指非特异性细菌）直接感染所引起的泌尿道炎症叫尿路感染。

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第6页!分类

下尿路感染：尿道炎、膀胱炎上尿路感染；肾盂肾炎复杂性尿感：合并尿路梗阻、尿流不畅、结石、先天性畸形、膀胱输尿管返流或在慢性肾实质疾病等解剖功能异常的基础上发生的尿路感染非复杂性尿感：无泌尿系结构或功能异常情况的尿路感染

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第7页!

大肠杆菌：无症状性菌尿、首次发生的尿感、非复杂性尿感

绿脓杆菌：泌尿外科器械检查后（如膀胱镜、逆行性静脉肾盂造影）和复杂性尿感

变形杆菌、克雷白杆菌：泌尿系结石合并感染

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第8页!

发病机理

感染途径

上行性感染血行性感染

机体抗病能力尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第9页!

病理改变

急性膀胱炎膀胱粘膜充血、水肿白细胞浸润粘膜溃疡出血尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第10页!慢性肾盂肾炎

急性发作时：急性肾盂肾炎病理改变

慢性：结缔组织增生，疤痕形成肾盂肾盏变形肾小管变形萎缩肾血管狭窄双肾体积不等大、体积缩小、表面凹凸不平尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第11页!急性肾盂肾炎

全身表现

泌尿系统症状腰痛上输尿管点、腰肋点明显压痛肾区扣击痛膀胱刺激症尿的变化：血尿、脓尿尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第12页!无症状性菌尿有菌尿而无任何尿感症状常在尿检时发现孕妇9%，60岁以上女性10%有此症状尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第13页!

实验室及其他检查血常规尿常规

白细胞尿：离心尿WBC≧5/Hp非离心尿WBC>1/Hp

白细胞计数≧8106/L血尿：RBC≧3/Hp

约1/6~1/10的患者呈肉眼血尿白细胞管型：对诊断上尿路感染有意义。尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第14页!注意事项反复尿路感染的患者，如普通细菌培养阴性，应考虑L-型原浆性菌株L-型细菌的形成是由于致病菌在抗菌药等的作用下胞膜破裂，仅存原浆质，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原形，使尿感复燃。由于L-型细菌只能生长于肾髓质的高渗环境中，在普通培养基不能生长。尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第15页!影象学检查

B超

静脉肾盂造影（IVP）逆行静脉肾盂造影

目的：了解有无尿路先天畸形、梗阻、积水、肾盂肾盏变形等

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第16页!定位诊断

膀胱炎明显的膀胱刺激症状全身症状不明显膀胱灭菌冲洗后，尿细菌培养阴性3日抗生素疗法治愈尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第17页!慢性肾盂肾炎间歇性尿感反复发作常发生于尿路有复杂情况时不典型的全身症状、泌尿系症状和尿的改变有持续性肾小管功能为主的肾功能损害

IVP发现肾脏轮廓改变，肾盂肾盏变形尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第18页!肾结核有肺、腹腔、附睾等肾外结核的病史，尿频、尿急、尿痛的症状更突出，尿细菌培养抗酸染色阳性结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体阳性IVP可发现结核病灶的X线征（钙化灶、虫蚀样组织缺损）抗生素治疗无效，抗痨治疗有效尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第19页!

治疗抗生素的应用抗生素的选择细菌对其敏感（最好用杀菌药）首选对革兰氏阴性杆菌，特别是对大肠杆菌敏感的抗生素在尿中和血中的浓度高副作用小，肾毒性低

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第20页!急性膀胱炎

单剂疗法三日疗法停药一周后复查尿培养，必要时一月后再复查

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第21页!再发性尿路感染

复发停药一月内发生原发致再发病菌的感染重新感染停药一月以后新的致病菌的感染，占80%

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第22页!婴幼儿尿路感染

特别是无症状菌尿，多发于5岁以前，约半数存在膀胱输尿管返流，1/3有肾瘢痕形成，导致肾脏发育障碍，甚至最终引起肾衰。故小儿尿路感染应做IVP，纠正尿路器质性梗阻和（或）功能异常，并应服有效药物预防治疗（至少一年）。尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第23页!无症状性菌尿

非妊娠妇女和老年人有复杂情况不予治疗学龄前儿童和妊娠妇女应给予治疗妊娠妇女及时治疗可避免出现症状性肾盂肾炎，减少妊娠高血压、早产，保护母婴平安。应选用毒性较小的抗生素（四环素、氯霉素禁用；磺胺类、喹诺酮类、氨基糖甙类慎用）尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第24页!诊断：肾病综合症诊断依据中度水肿两个月24小时尿蛋白定量5.2g，尿蛋白（++++）

ALB27g/LTg2.5mmol/L，ch8.4mmol/L尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第25页!尿路感染

urinarytractinfection

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第26页!发病率

占人口2%流行病学未婚女性2%已婚女性5%孕妇7%老年女性和男性10%（多为无症状菌尿）尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第27页!

病因致病菌

大肠杆菌约占60-80%，其他依次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌致病力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感致病力不强的细菌也能引起急性复杂性尿感尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第28页!

金黄色葡萄球菌：血源性败血症致肾盂肾炎

凝固酶阴性葡萄球菌（白色、柠檬色葡萄球菌）：性生活活跃期的妇女尿路感染致病菌多为一种，偶可见两种以上

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第29页!

女性

尿路流通不畅尿路畸形或功能异常人体的抵抗力低下尿路器械的应用尿道内或尿道口周围炎症

易感因素尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第30页!急性肾盂肾炎

肾盂肾盏粘膜充血、肿胀白细胞浸润小脓肿形成

间质形成化脓病灶

肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落管腔内有脓性分泌物尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第31页!

临床表现

膀胱炎

占尿路感染60%一般无全身感染症状典型表现膀胱刺激症下腹部、耻骨弓上不适感常有白细胞尿30%有血尿，甚至肉眼血尿尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第32页!慢性肾盂肾炎临床表现不典型，复杂，变化多端可有高血压、肾功能损害易反复发作多见于梗阻性肾病和返流性肾病

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第33页!

并发症

肾乳头坏死常发生于伴糖尿病和尿路梗阻的肾盂肾炎，可并发革兰氏阴性细菌败血症甚至急性肾衰，

表现为高热、剧烈腰疼，肾绞疼，血尿。肾周围脓肿肾皮质感染灶向肾包膜侵犯，穿破可引起肾周围脓肿，表现为剧烈腰疼、叩疼，甚至局部红肿热痛。尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第34页!尿细菌学检查

尿细菌定量培养

革兰氏阴性菌尿含菌量

≥105/ml阳性<104/ml阴性104/ml~105/ml可疑阳性

革兰氏阳性球菌细菌数103—104/ml阳性

：、尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第35页!

尿涂片镜检细菌未经沉淀的清洁中段尿一滴镜检细菌>1/HP为阳性符合率90%以上尿化学检查

亚硝酸盐试验原理：细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第36页!

诊断真性菌尿在排除假阳性的前提下膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长清洁中段尿菌定量培养阳性，如无临床症状，则要求二次清洁中段尿培养的菌落数≥105/mL且为同一种细菌

才能确诊为真性菌尿

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第37页!急性肾盂肾炎全身感染的表现和泌尿系症状较严重致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见的致病菌复杂性尿路感染三日抗菌疗法后复发尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第38页!

鉴别诊断

全身感染性疾病尿道综合症

女性患者有尿频、尿痛、尿急，但无真性菌尿

感染性尿道综合症由致病微生物（支原体、衣原体）引起的性病，有不洁性交史，有白细胞尿，夫妻双方应用米诺环素治疗两周

非感染性尿道综合症病因未明，多数为焦虑性神经官能症所致

尿路感染-urinary-tract-infection共45页，您现在浏览的是第39页!预防

膀胱刺激症明显时口服碱性药物与性生活有关的反复发作的尿路感染，则性交后排尿服药一次有膀胱输尿管返流者应养成二次排尿的习惯积极寻找和去