乡村医生培训呼吸部分部分

乡村医生培训呼吸部分部分第一页，共60页。慢性阻塞性肺疾病22021/2/24第二页，共60页。具有气流阻塞特征气流阻塞呈进展性开展部分有可逆性可能伴有气道高反响COPD定义32021/2/24第三页，共60页。一、慢性支气管炎概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。患病率:人群患病率3.2%，>50岁者高达15%。危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病。42021/2/24第四页，共60页。病因和发病机制

尚未完全明确。外因有吸烟、感染〔病毒、细菌、支原体等〕、空气污染、职业粉尘和化学物质等。内因包括呼吸道部分防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。52021/2/24第五页，共60页。诊断要点1、病史多有长期吸烟史。病程中常有反复呼吸道感染；2、病症：慢性起病、反复发作和病程较长。1、咳嗽：慢性、长期、反复。2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。3、喘息：部分病人出现。62021/2/24第六页，共60页。3、体征早期无阳性体征，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。72021/2/24第七页，共60页。4、实验室和其他检查

胸部影像学检查：诊断手段。肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。血常规检查：有感染或过敏时有意义。痰检查：细菌培养有助于指导治疗。82021/2/24第八页，共60页。诊断标准

典型病症加上一定时间〔≥3月/年×2年〕可以考虑诊断，但应除外其他慢性肺部疾病〔如肺结核、尘肺、支扩等〕。病程缺乏但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。92021/2/24第九页，共60页。分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息〔本质上为慢支加哮喘〕。102021/2/24第十页，共60页。鉴别诊断1、支气管哮喘过敏史；年龄小；无慢性咳嗽、咳痰史；发作突然，缓解迅速；发作时体征明显、缓解后消失；112021/2/24第十一页，共60页。2、支气管扩张咳嗽、咳痰可反复发作咯血非常常见固定的湿性罗音X线、CT、支气管镜有助诊断122021/2/24第十二页，共60页。3、肺结核结核中毒表现痰液不多，常有咯血；胸片痰液图片、培养132021/2/24第十三页，共60页。防治－急性加重期1、抗生素应用原那么药敏轻者口服重者肌肉或者静脉药物选择青霉素头孢拉定红霉素阿米卡星氧氟沙星142021/2/24第十四页，共60页。2、支气管扩张药物溴化异丙托品沙丁胺醇特布他林保乐辉舒弗美给药方法：口服、喷雾、静脉152021/2/24第十五页，共60页。3、祛痰药盐酸溴环己胺醇羧甲基半胱氨酸盐酸溴己胺N－乙酰半胱氨酸口服、雾化吸入162021/2/24第十六页，共60页。4、糖皮质激素口服或者静脉强的松、氢化考的松、地塞米松，倍氯米松等；172021/2/24第十七页，共60页。防治－稳定期禁烟环境锻炼疫苗182021/2/24第十八页，共60页。慢性阻塞性肺气肿192021/2/24第十九页，共60页。概念是指终末细支气管远端气囊永久性扩大，伴管壁构造破坏而无明显纤维化为特征的病理改变；202021/2/24第二十页，共60页。发病机制－参与因素

肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍支气管软骨破坏，支架作用丧失慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏212021/2/24第二十一页，共60页。支气管腔不完全性阻塞吸气时管腔相对扩张，气体易入呼气时阻塞加重，气体难出终未气道压力升高扩张慢性支气管炎阻塞性肺气肿发病机制222021/2/24第二十二页，共60页。病理

镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供给减少。232021/2/24第二十三页，共60页。病理分类

全小叶型小叶中央型242021/2/24第二十四页，共60页。病理生理

早期∶小气道(<2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常。进一步开展252021/2/24第二十五页，共60页。通气缺乏小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加。通气/血流比例失调弥散障碍通气缺乏导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭。262021/2/24第二十六页，共60页。诊断要点1、病史：慢支、长期吸烟；2、病症：在慢支咳、痰根底上渐进性呼吸困难；3、体征：肺气肿体征视触叩听272021/2/24第二十七页，共60页。4、实验室X胸片血常规肺功能检查RV/TLC>40%血气分析肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长282021/2/24第二十八页，共60页。并发症

自发性气胸：有时不易诊断。慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因。慢性肺心病292021/2/24第二十九页，共60页。鉴别诊断

支气管哮喘：可逆。支气管扩张症：轻症易混淆。肺结核：影像学与痰菌检查。肺癌：痰中带血时。其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿。302021/2/24第三十页，共60页。防治1、改善通气功能祛痰、平喘；2、控制呼吸道感染3、家庭氧疗4、呼吸锻炼5、预防戒烟、预防感冒、防止接触有害物质。固本方法；312021/2/24第三十一页，共60页。预后

肺部代偿才能较大，其预后与FEV1值相关。FEV1<1.2L生存年限为10年，FEV1<1.0L生存年限为5年，<700ml生存年限为2年。322021/2/24第三十二页，共60页。慢性肺原性心脏病332021/2/24第三十三页，共60页。概念是由于肺、胸膜或者肺动脉慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心室负荷加重，进而引起右心肥厚。342021/2/24第三十四页，共60页。概述

1、概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变肺血管阻力升高肺动脉压力升高右心室肥厚扩张

2、流行病学右心衰竭一系列表现。352021/2/24第三十五页，共60页。毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痉挛血容量和粘度使血流阻力增加肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭

362021/2/24第三十六页，共60页。病因支气管肺疾病：慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等。胸廓运动障碍性疾病：胸廓活动受限、支气管扭曲。肺血管疾病：少见，多为结缔组织疾病或原因不明。其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征。372021/2/24第三十七页，共60页。发病机制导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素

1、血管收缩：属功能性，多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时：可有多种原因，只要其导致慢性长期改变。2、血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞：如慢支累及周围血管时。3、肺泡内血管受压：如肺气肿时。4、肺泡毛细血管网毁损：如肺气肿或肺大泡形成时。5、肺血管重建：与缺氧等引起细胞因子分泌有关，详细不详。6、血容量增多和血粘稠度升高。382021/2/24第三十八页，共60页。肺动脉高压标准静息时肺A平均压≥20mmHg为显性肺A高压静息时肺A平均压＜20mmHg，运动后>30mmHg为隐性肺动脉高压392021/2/24第三十九页，共60页。临床表现原发疾病的表现：因病而异。肺动脉高压表现：

1、P2亢进

2、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等。402021/2/24第四十页，共60页。右心室肥厚表现：

1、剑突下心脏搏动或心音增强

2、活动后心悸

3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等右心室扩大衰竭表现：

1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音

2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈

3、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水呼吸衰竭表现412021/2/24第四十一页，共60页。422021/2/24第四十二页，共60页。肺、心功能代偿期主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表现。肺、心功能失代偿期有呼吸衰竭和心力衰竭表现。432021/2/24第四十三页，共60页。并发症肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血〔DIC〕442021/2/24第四十四页，共60页。实验室和其他检查

二图一片——协助诊断〔主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者〕包括：心电图、超声心动图和胸片。其他检查：血气分析〔理解呼吸衰竭情况〕、血常规〔感染血象〕、肺功能检查〔早期防治〕、痰菌检查〔用药〕。452021/2/24第四十五页，共60页。右下肺动脉干扩张，其横经≥15mm横径与气管横径之比值≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室增大征462021/2/24第四十六页，共60页。电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波472021/2/24第四十七页，共60页。超声心动图检查

1、右心室流出道内径(≥30mm)2、右心室内径(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大482021/2/24第四十八页，共60页。鉴别诊断1、风湿性心脏病2、发绀型先天性心脏病3、冠心病492021/2/24第四十九页，共60页。防治1、控制呼吸道感染〔1〕革兰氏阳性菌感染；〔2〕革兰氏阴性菌感染；〔3〕其他502021/2/24第五十页，共60页。2、支气管扩张药；3、祛痰药；4、呼吸兴奋药；5、氧疗；6、建立人工气道与机械通气；512021/2/24第五十一页，共60页。7、纠正酸碱失衡呼酸呼酸合并代碱呼酸合并代酸522021/2/24第五十二页，共60页。8、降低肺动脉压长程吸氧血管扩张药532021/2/24第五十三页，共60页。9、右心衰的治疗利尿剂强心剂542021/2/24第五十四页，共60页。10、脑水肿的处理皮质激素脱水剂镇静药552021/2/24第五十五页，共60页。11、缓解期的治疗呼吸锻炼进步机体免疫力562021/2/24第五十六页，共60页。其他药物佩尔地平(nicardipine):每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg,iv,滴注。该药效果较好,可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时。不良反响：心动过速、面部潮红硝普钠(sodiumnitroprusside):100mg溶于5%糖盐250～500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警觉氰化物中毒及精神病样反响。心得安或阿替洛尔：控制心律失常谢谢572021/2/24第五十