CKD营养治疗原则课件

CKD的营养管理CKD的营养管理1CKD的营养治疗流程：CKD的营养治疗流程：2终末期肾病病人机体营养异常肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分微量元素清除降低有机酸、无机酸和其他有机化合物清除降低蛋白质、肽和氨基酸聚集及其代谢产物潴留碳水化合物不耐受以及碳水化合物代谢产物聚集小肠对钙、铁、叶酸、维生素B2、维生素D3吸收降低对盐酸吡哆醇清除增加拮抗多种维生素活性易出现叶酸、维生素B6、维生素C、1，25-（OH）2D3缺乏易出现Ⅳ型高脂血症、血TG增加、HDL-C降低血LDL-C和IDL-C增加血脂蛋白（a）增加（＞300mg/L）胞液钙浓度增加葛可佑总主编，中国营养科学全书，2004人民卫生出版社终末期肾病病人机体营养异常肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分3营养治疗目的减少含氮代谢产物的生成缓解临床症状改善营养状况延缓CKD的进展推迟进入透析营养治疗目的减少含氮代谢产物的生成缓解临床症状改4类别分期

蛋白(g/kg/d)

酮酸(g/kg/d)

热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷<800mg/d

CKD3期

2GFR<60ml/min/1.73m0.60.12

GFR重度下降

2GFR<25ml/min·1.73m

0.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/

30-35(2型DM肥胖者热量适 当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005类别分期 蛋白 酮酸 热量其他元素透析前非DNCK5透析前营养治疗原则热能充足优质低蛋白限磷补肉碱补充微量营养素纠正电解质紊乱透析前营养治疗原则热能充足优质低蛋白限磷补肉碱6热能供给充足热能，提高蛋白质利用率

热能供给不足时，摄入的蛋白质可通过糖异生途径提供热能，同时机体组织中的氨基酸也被消耗，加重氮质血症，组织蛋白合成只在足够热能供给时才能顺利进行达到或保持理想体重按照30

～35kcal/kg.d供给热能供给充足热能，提高蛋白质利用率 热能供给不足时，摄入7CKD时蛋白质代谢特点及供给CKD时蛋白质代谢特点及供给8CKD对氨基酸代谢的影响1、CKD患者普遍存在蛋白质/氨基酸代谢异常和营养不良,其血液和组织内的氨基酸水平有明显异常2、CKD时不但有内源蛋白质和(或)氨基酸的代谢改变,而且存在外源性蛋白质代谢的损害,而由此引起的机体蛋白贮存丢失与慢性肾衰患者的病死率紧密相关CKD对氨基酸代谢的影响1、CKD患者普遍存在蛋白质/氨基9代谢性酸中毒激活支链酮酸脱氢酶

支链氨基酸加速氧化反应

CKD对氨基酸代谢的影响

1、支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）水平及相应的酮酸水平下降支链氨基酸及相应酮酸水平下降代谢性酸中毒激活支链酮酸脱氢酶 支链氨基酸 CKD对氨基酸10CKD对氨基酸代谢的影响2、丝氨酸↓3、酪氨酸↓甘氨酸转化为丝氨酸障碍

苯丙氨酸羟化异常4、总色氨酸↓

，游离色氨酸水平正常

血浆蛋白质结合色氨酸减少CKD对氨基酸代谢的影响2、丝氨酸↓甘氨酸转化为丝氨酸障碍411CKD时某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸甲硫氨酸、甘氨酸、瓜氨酸胱氨酸、天冬氨酸以及1-和3-甲基组氨酸含量上升血清同型半胱氨酸水平与心血管及外周血管发病率和死亡率之间存在显著相关CKD时某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸血清同型半胱12CKD时蛋白质代谢改变血清白蛋白

转铁蛋白

1、蛋白质摄入减少3、疾病原因使蛋白质

漏出增多2、机体内蛋白质合成降低4、代谢性酸中毒刺激，使蛋 白质分解增多CKD时蛋白质代谢改变血清白蛋白 1、蛋白质摄入减少2、机体13小贴士：为何补充-酮酸CKD时氨基酸代谢异常，必需氨基酸总量下降-酮酸为必需氨基酸碳骨架结构，可在不增加氮负荷的条件下转变成 相对应的必需氨基酸。补充-酮酸，可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，达到“节氮作用”-酮酸通过转氨基可生成的必需氨基酸：缬氨酸亮氨酸苯丙氨酸蛋氨酸色氨酸组氨酸（对于CKD患者也属于EAA）小贴士：为何补充-酮酸CKD时氨基酸代谢异常，必需氨基14蛋白质优质低蛋白饮食，优质蛋白占50%以上CKD1、2期蛋白质按照0.8g/kg.d供给CKD3期蛋白质按照0.6g/kg.d供给，同时加用酮酸，剂量0.12g/kg.dCKD3期如患者可耐受，蛋白质按照0.4g/kg.d供给，同时

加用酮酸，剂量0.2g/kg.d必要时采用麦淀粉饮食.表格表示蛋白质优质低蛋白饮食，优质蛋白占50%以上CKD3期15脂肪脂肪供能比占总热量20～30%限制饱和脂肪摄入，10%以内限制胆固醇摄入，<300mg/d增加单不饱和脂肪酸摄入，﹥10%限制反式脂肪酸摄入脂肪脂肪供能比占总热量20～30%16碳水化合物碳水化合物供能比55～65%鼓励摄入低GI食物小贴士：对于DKD患者可通过增加胰岛素用量控制血糖——（慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005）碳水化合物碳水化合物供能比55～65%小贴士：对于DKD17

限制磷的摄入CKD患者肾脏排磷减少，血磷，抑制1-а羟化酶，VD3

活化障碍，肠道吸收钙，血钙，刺激PTH，PTH促进骨钙游离促进肾脏排磷促进血磷升高GFR低于30ml/分，超过PTH的代偿能力，血磷升高所以，应该限制磷的摄入 限制磷的摄入PTH促进骨钙游离促进肾脏排磷18K／DOQI指南建议CKD3、4期的患者，当血磷>1．48mmol／L时，以 及CKD5期血磷>1．77mmol／L时，每日磷摄入量 应控制在800～l000mgCKD5期，特别是透析的患者，由于残余肾功能的显著下降及透析清除的有限，常需要同时服用磷结合剂以减少肠道磷的吸收K／DOQI指南建议CKD3、4期的患者，当血磷>1．19

CKD对钙代谢的影响常见低血钙：VD3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，通过肠粘膜

排泌到肠腔，与钙离子结合成磷酸钙盐形式排出体外，进一步 影响肠道吸收钙出现酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦纠正酸中 毒即出现低钙的临床表现低血钙时应注意补充，800-1000mg/d CKD对钙代谢的影响VD3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时20CKD时钠代谢紊乱CKD时肾脏对钠代谢调节能力降低，当钠摄入多于排出时导致钠水潴留、血容量增加，发生水肿钠摄入少于排出时导致低钠血症，血容量减少根据具体情况决定每日钠供给量CKD时钠代谢紊乱CKD时肾脏对钠代谢调节能力降低，当钠21

各种限制盐饮食低盐饮食：＜1~2g/d无盐饮食：＜1g/d低钠饮食：＜500mg/d小贴士1gNaCl含有390mg钠5ml酱油相当于1g食盐

蔡东联，实用营养师手册，2009：人民卫生出版社 各种限制盐饮食小贴士1gNaCl含有390mg钠522加工食品味精腌制食品加碱主食含高钠蔬菜

含钠丰富的食物

碱水面包加工食品腌制食品含高钠蔬菜23心中要有勺、盖控盐工具及控盐技巧

控盐小技巧盐的减弱剂“糖”会增加盐的用量补充钾和钙可以促使钠排出别在汤太热时放盐起锅前再放盐或“餐时加盐法”用酱油代替盐改变烹饪方式：用糖醋烹饪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）少喝菜汤心控盐工具及控盐技巧盐的减弱剂“糖”会增加盐的用量24食盐量=适宜摄盐量-食物中含盐量食盐量=适宜摄盐量-食物中含盐量25常见食物中含盐量速查表［下列数据均指每100g（2两）中的含盐量（g）］常见食物中含盐量速查表［下列数据均指每100g（2两）中的含26镁部分与血浆中的蛋白质和阴离子结合，大部分被肾小管重吸收。当GFR下降时，镁重吸收减少，避免血镁浓度明显升高。

CKD对镁代谢的影响机制

特点血镁保持在正常范围镁部分与血浆中的蛋白质 CKD对镁代谢的影响 特点27在早期还未出现肾功能不全时就有高铜血症，而血锌降低，铜、锌代谢异常在肾脏硬化和肾功能不全发生发展中起很重要作用。血铜↑

CKD对铜代谢的影响机制特点在早期还未出现肾功能不发生发展中起很重要作用。血铜↑ CKD28丢失增加CKD时维生素代谢特点

多种维生素代谢异常

2

体内降解或清除增加

34血液中维生素结合蛋白(自透析液、水平升高尿液中)

5药物干扰

1

食物摄入不足丢失增加CKD时维生素代谢特点 2 329CKD时维生素A代谢改变

134

维生素ACKD患者发生VA中毒甚为罕见1945年报道CKD患者血VA水平升高CKD患者血浆视黄醇结合蛋白、视黄醇、视黄醇酯水平升高

2VA是否会在CKD患者组织中沉积尚存在争论CKD时维生素A代谢改变34 维生素A1945年报道CKD患30CKD时维生素E代谢改变观点1：保守治疗的CKD患者，即使进低蛋白饮食也可提供足够的维生素E血透患者红细胞氧化损伤较正常严重，血浆VE是否下降报道不一维生素E尚不明确观点2：保守治疗的CKD患者的红细胞VE水平下降，伴有红细胞脂质过氧化产物丙二醛水平升高CKD时维生素E代谢改变观点1：保守治疗的血透患者红细胞维生31CKD时维生素K代谢改变特点：维生素K缺乏、凝血酶原时间延长并出现症状性出血机制：尚不完全明确，可能由于：1、肾功能减退使抗生素代谢延缓，抑制肠道菌群2、维生素K依赖性因子的作用被抗生素拮抗CKD时维生素K代谢改变特点：维生素K缺乏、凝血酶原时间32CKD时维生素B1代谢改变特点：6%-10%的接受低蛋白饮食的CKD患者存在不同程度的维生素B1缺乏改变原因尚不明确CKD时维生素B1代谢改变特点：6%-10%的接受低蛋白饮食33CKD时维生素B2代谢改变2、对于保守治疗 CKD患者是否 存在VB2缺乏， 尚无统一意见。1、不伴有肾功能 减退的CKD患者， 其红细胞谷胱甘 肽还原酶活力系 数在正常范围CKD时维生素B2代谢改变2、对于保守治疗1、不伴有肾功能34CKD时维生素B6代谢改变特点：1、保守治疗或接受透析治疗的CKD患者，其VB6缺乏率均相当高2、血透患者随血透年限延长，VB6缺乏率有升高趋势CKD时维生素B6代谢改变特点：1、保守治疗或接受透析治35CKD时维生素C代谢改变

机制抗坏血酸清除率较正常时↑

Vc缺乏可能与低钾 饮食和摄食多少有 关。

特点1、非透析CKD患者 血Vc水平报道 不一2、糖尿病肾病患者 血Vc水平↓3、维持性血透患者 Vc水平↓CKD时维生素C代谢改变 机制 特点36摄入过少，仅与排泄量

相当CKD时叶酸代谢改变

1叶酸缺乏发

生率高

2高同型半胱氨酸血症患者需要补充叶酸2.5mg以上机制特点摄入过少，CKD时叶酸代谢改变叶酸缺乏发 2机制特37未有缺乏报

道CKD时维生素B12代谢改变

特点

2.腹透透出液中未检测到VB12，腹透不影响VB12代谢

1.VB12在血液中与蛋白质结合，故对其清除甚少未有缺乏报CKD时维生素B12代谢改变 2. 1.38CKD时烟酸代谢改变机制特点维持性血透患 者中断补充 叶酸一年以 上未出现烟

酸缺乏症状血透前后红细胞 内烟酸水平没 有差别，估计 从透析液中丢

失量很少CKD时烟酸代谢改变机制特点维持性血透患血透前后红细胞39CKD时泛酸代谢改变特点：无明确资料，保守治疗CKD患者有发生泛酸缺乏可能机制：尚不明确CKD时泛酸代谢改变特点：无明确资料，保守治疗CKD患者40CKD时生物素代谢改变特点：存在争议，多数报道显示生物素水平↓机制：1、低蛋白饮食中生物素含量远低于RDA2、机体对生物素吸收能力下降CKD时生物素代谢改变特点：存在争议，多数报道显示生物素41透析期的营养治疗原则供给充足的热能高优质蛋白质限制磷的摄入补充叶酸纠正电解质紊乱透析期的营养治疗原则供给充足的热能高优质蛋白质限42透析期间热能的供给供给充足的热能，预防营养不良的发生血液透析按30-35kcal/kg.d供给腹膜透析按35-45kcal/kg.d供给透析期间热能的供给供给充足的热能，预防营养不良的发生43透析期间蛋白质的供给血透丢失氨基酸6克，腹透患者则每天要丢失蛋白质25-40克每周三次血透，蛋白质最低需要量：1.0g/kg.d，其中优质蛋白占50%以上腹膜透析期间蛋白质：1.2-1.4g/kg.d,优质蛋白占60%以上透析期间蛋白质的供给血透丢失氨基酸6克，腹透患者则每天要44适量补钾血液透析时钾摄入量须视血清钾含量、尿量、透析液中钾的排出量及患者病情程度而定，一般每天2030mg腹膜透析时钾摄入量每天应控制在2925-3500mg，饮食原则是高蛋白质饮食并适当限钾适量补钾血液透析时钾摄入量须视血清钾含量、尿量、透析液中45钠的摄入量血液透析时，食物中钠每天限制在1500-2000mg，同时须控制液体量，以防止原发性高血压、肺水肿及充血性心力衰竭腹膜透析时，钠盐摄入量为2000-3000mg少尿期注意限钠钠的摄入量血液透析时，食物中钠每天限制在1500-20046CKD对锌代谢的影响

机制低能量摄入及透

特点1、锌缺乏

析时清除

2、透析结束后锌有增 高趋势透析后增高可能由于超滤后载体蛋白增多的原因CKD对锌代谢的影响 机制 特点 析时清除47CKD对硒代谢的影响

机制1、饮食限制

特点血硒↓谷胱甘肽↓

谷胱甘肽过氧化物酶↓

超氧化物歧化酶↓2、透析丢失CKD对硒代谢的影响 机制 特点 谷胱甘肽过氧化物酶↓48补充足量维生素透析时血中水溶性维生素严重丢失，故必须补充B族维生素，如维生素B1、B2、B6、B12等。维生素D、叶酸补充足量维生素透析时血中水溶性维生素严重丢失，故必须补充49CKD透析对VD代谢的影响Theresultsshowedthat79%ofthepatientsinthestudywerevitaminDdeficient.ThestrongestpredictorsofalackofvitaminDwerebeingAfrican-American,female,thewinterseason,andlowbloodlevelsoftheproteinalbumin.Infact,whenallthesefactorscametogether,theresultwasthateverysinglekidneydiseasepatientwasdeficitinvitaminD.Specifically,theresearchersfoundthatifblackdialysispatientshadlowbloodalbuminlevelsduringthewinterseason,thelikelihoodtheywouldbevitaminDdeficientincreasedfrom90%to100%forwomenandfrom85%to100%formen.Theirwhitecounterpartsfaredonlyslightlybetter,withtheirriskofvitaminDdeficiency

risingfrom82%to94%inwomenandfrom66%to92%inmales.CKD透析对VD代谢的影响Theresultssho50CKD透析对VD代谢的影响美国的一项研究显示79%的CKD患者存在维生素D缺乏.易发生维生素D缺乏的因素包括非洲裔美国人、女性、冬季、低白蛋白血症研究者发现尤其是黑人透析患者，合并低蛋白血症在冬季发生维生素D缺乏的危险性女性从90%上升到100%，男性从85%上升到100%。而白人对照组情况稍好一些，女性发病危险性从82%上升到94%，男性从66%上升到92%CKD透析对VD代谢的影响美国的一项研究显示79%的CK51CKD营养治疗原则课件52CKD并发肾性贫血的营养治疗CKD并发肾性贫血的营养治疗53

贫血是CKD常见的早期表现幵且随CKD的进展发生率增加 贫血是CKD常见的早期表现54CKD贫血治疗措施ESA治疗铁剂目标营养治疗CKD贫血治疗措施ESA治疗铁剂目标营养治疗55营养治疗-从病因着手铁摄入不足叶酸缺乏蛋白质缺乏营养治疗-从病因着手铁摄入不足叶酸缺乏蛋白质缺乏56营养治疗原则摄入含铁丰富的食物增加维生素C、叶酸和维生素B12摄入在肾功能正常的基础上，保证优质蛋白的摄入适量脂肪摄入营养治疗原则摄入含铁丰富的食物增加维生素C、叶酸和维生素B157营养治疗措施Page58

维生素的摄入

富含维生素c的食物

摄入富含叶酸的食物富含维生素B12的食物

铁的摄入促进吸收

摄入高铁食物 肉：血红蛋白铁（Fe2+） 蔬菜中：离子铁（Fe3+）

服用铁剂：如硫酸亚铁

相关注意事项忌（少）食：含草酸、鞣酸较高的食物（蕹菜、菠菜）等，未经发酵的谷类，浓茶、咖啡避免钙剂、锌制剂、抗酸剂、四环素与铁制剂同时服用，以免影响铁的吸收适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包等尽量用铁制炊具烹制食物营养治疗措施Page58 维生素的摄入 铁的摄入 58VitC与Fe混搭饮食含铁丰富食物VitC丰富食物动物性食物：动物肝脏、血、禽畜肉、鱼类等吸收率为15%—20%，VitC对其吸收无影响植物性食物：木耳、桑葚、紫菜、菠菜等，吸收率为1%—7%，VitC促进其吸收，受膳食因素的影响较大蔬菜：绿、黄色系水果：鲜艳、酸味VitC与Fe混搭饮食含铁丰富食物VitC丰富食物动物性食物59其他营养素的补充：叶酸CKD和透析期间推荐每天常规补充1mg/d若合并肾性贫血接受促红细胞生成素治疗时剂量可加大至5mg/d食物来源：广泛存在于动植物中，肝、肾、蛋类、绿叶菜、酵等含量丰富若缺乏明显，叶酸补充剂治疗其他营养素的补充：叶酸CKD和透析期间推荐每天常规补充1mg60其他营养素的补充：维生素B12(1)不受透析影响(2)肾性贫血的患者常规补充维生素B12(3)推荐给CKD患者补充RNI剂量的维生素B12(4)来源：仅动物性食物中才存在，特别是肝脏其他营养素的补充：维生素B12(1)不受透析影响(2)肾性贫61定义慢性肾功能衰竭患者，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，是CRF的重要并发症.它可发生于CRF的早期及晚期已行透析治疗的患者。常见的肾性骨营养不良

纤维囊性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症肾性骨硬化症肾性骨营养不良（RenalOsteodystrphy）定义慢性肾功能衰竭患者，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能62肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成63肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）64治疗措施

限磷摄入磷结合剂(含钙和不含钙)限磷摄入活性维生素D（服用制剂）的应用 甲状旁腺切除术治疗措施 限磷摄入限磷摄入的应用65Page66

慢性肾脏病患者饮食中磷、钙的摄入

（慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践—指南4）

限制食物中磷的摄入KlDOQI推荐:1)CKD3-4期血磷>4.6mg/dL、CKD5期肾衰竭血磷>5.5mg/dL 2)血IPTH升高超出CKD各期靶目标时(连续两次血CDK3期IPTH> 70pg/mL或CKD4期>11Opg/mL应限制磷摄入，每日磷的摄入量为800-1000㎎/d,并且应每月监测血磷水平。

适当提高钙的摄入

K/DOQI指南建议CKD1～4期患者饮食钙摄入量为1200mg/d, CKD5期患者钙摄入量2000mg/d(饮食和药物)。Page66 慢性肾脏病患者饮食中磷、钙的摄入66相关食物食物重量（mg）食物钾含量（mg）食物钾含量（mg）石螺牛乳粉芝麻酱豆腐干20284250虾皮干奶酪苜蓿炒榛子50627060芥菜奶豆腐酸枣牛奶7580110500食物磷含量（mg）食物磷含量（mg）食物磷含量（mg）酵母（干）口蘑小麦胚粉南瓜子仁1893165511681159曲拉芝麻酱可可粉黑大豆1135626623500葵花籽虾皮大凤尾鱼牛肉干564582498464含大约500㎎钙的食物富含磷的食物（每100毫克钾的含量）相食物重量（mg）食物钾含量（mg）食物钾含量（mg）石螺67CKD的营养管理CKD的营养管理68CKD的营养治疗流程：CKD的营养治疗流程：69终末期肾病病人机体营养异常肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分微量元素清除降低有机酸、无机酸和其他有机化合物清除降低蛋白质、肽和氨基酸聚集及其代谢产物潴留碳水化合物不耐受以及碳水化合物代谢产物聚集小肠对钙、铁、叶酸、维生素B2、维生素D3吸收降低对盐酸吡哆醇清除增加拮抗多种维生素活性易出现叶酸、维生素B6、维生素C、1，25-（OH）2D3缺乏易出现Ⅳ型高脂血症、血TG增加、HDL-C降低血LDL-C和IDL-C增加血脂蛋白（a）增加（＞300mg/L）胞液钙浓度增加葛可佑总主编，中国营养科学全书，2004人民卫生出版社终末期肾病病人机体营养异常肾脏对水、钠、钾、钙、镁、磷、部分70营养治疗目的减少含氮代谢产物的生成缓解临床症状改善营养状况延缓CKD的进展推迟进入透析营养治疗目的减少含氮代谢产物的生成缓解临床症状改71类别分期

蛋白(g/kg/d)

酮酸(g/kg/d)

热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷<800mg/d

CKD3期

2GFR<60ml/min/1.73m0.60.12

GFR重度下降

2GFR<25ml/min·1.73m

0.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/

30-35(2型DM肥胖者热量适 当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005类别分期 蛋白 酮酸 热量其他元素透析前非DNCK72透析前营养治疗原则热能充足优质低蛋白限磷补肉碱补充微量营养素纠正电解质紊乱透析前营养治疗原则热能充足优质低蛋白限磷补肉碱73热能供给充足热能，提高蛋白质利用率

热能供给不足时，摄入的蛋白质可通过糖异生途径提供热能，同时机体组织中的氨基酸也被消耗，加重氮质血症，组织蛋白合成只在足够热能供给时才能顺利进行达到或保持理想体重按照30

～35kcal/kg.d供给热能供给充足热能，提高蛋白质利用率 热能供给不足时，摄入74CKD时蛋白质代谢特点及供给CKD时蛋白质代谢特点及供给75CKD对氨基酸代谢的影响1、CKD患者普遍存在蛋白质/氨基酸代谢异常和营养不良,其血液和组织内的氨基酸水平有明显异常2、CKD时不但有内源蛋白质和(或)氨基酸的代谢改变,而且存在外源性蛋白质代谢的损害,而由此引起的机体蛋白贮存丢失与慢性肾衰患者的病死率紧密相关CKD对氨基酸代谢的影响1、CKD患者普遍存在蛋白质/氨基76代谢性酸中毒激活支链酮酸脱氢酶

支链氨基酸加速氧化反应

CKD对氨基酸代谢的影响

1、支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）水平及相应的酮酸水平下降支链氨基酸及相应酮酸水平下降代谢性酸中毒激活支链酮酸脱氢酶 支链氨基酸 CKD对氨基酸77CKD对氨基酸代谢的影响2、丝氨酸↓3、酪氨酸↓甘氨酸转化为丝氨酸障碍

苯丙氨酸羟化异常4、总色氨酸↓

，游离色氨酸水平正常

血浆蛋白质结合色氨酸减少CKD对氨基酸代谢的影响2、丝氨酸↓甘氨酸转化为丝氨酸障碍478CKD时某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸甲硫氨酸、甘氨酸、瓜氨酸胱氨酸、天冬氨酸以及1-和3-甲基组氨酸含量上升血清同型半胱氨酸水平与心血管及外周血管发病率和死亡率之间存在显著相关CKD时某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸血清同型半胱79CKD时蛋白质代谢改变血清白蛋白

转铁蛋白

1、蛋白质摄入减少3、疾病原因使蛋白质

漏出增多2、机体内蛋白质合成降低4、代谢性酸中毒刺激，使蛋 白质分解增多CKD时蛋白质代谢改变血清白蛋白 1、蛋白质摄入减少2、机体80小贴士：为何补充-酮酸CKD时氨基酸代谢异常，必需氨基酸总量下降-酮酸为必需氨基酸碳骨架结构，可在不增加氮负荷的条件下转变成 相对应的必需氨基酸。补充-酮酸，可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，达到“节氮作用”-酮酸通过转氨基可生成的必需氨基酸：缬氨酸亮氨酸苯丙氨酸蛋氨酸色氨酸组氨酸（对于CKD患者也属于EAA）小贴士：为何补充-酮酸CKD时氨基酸代谢异常，必需氨基81蛋白质优质低蛋白饮食，优质蛋白占50%以上CKD1、2期蛋白质按照0.8g/kg.d供给CKD3期蛋白质按照0.6g/kg.d供给，同时加用酮酸，剂量0.12g/kg.dCKD3期如患者可耐受，蛋白质按照0.4g/kg.d供给，同时

加用酮酸，剂量0.2g/kg.d必要时采用麦淀粉饮食.表格表示蛋白质优质低蛋白饮食，优质蛋白占50%以上CKD3期82脂肪脂肪供能比占总热量20～30%限制饱和脂肪摄入，10%以内限制胆固醇摄入，<300mg/d增加单不饱和脂肪酸摄入，﹥10%限制反式脂肪酸摄入脂肪脂肪供能比占总热量20～30%83碳水化合物碳水化合物供能比55～65%鼓励摄入低GI食物小贴士：对于DKD患者可通过增加胰岛素用量控制血糖——（慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005）碳水化合物碳水化合物供能比55～65%小贴士：对于DKD84

限制磷的摄入CKD患者肾脏排磷减少，血磷，抑制1-а羟化酶，VD3

活化障碍，肠道吸收钙，血钙，刺激PTH，PTH促进骨钙游离促进肾脏排磷促进血磷升高GFR低于30ml/分，超过PTH的代偿能力，血磷升高所以，应该限制磷的摄入 限制磷的摄入PTH促进骨钙游离促进肾脏排磷85K／DOQI指南建议CKD3、4期的患者，当血磷>1．48mmol／L时，以 及CKD5期血磷>1．77mmol／L时，每日磷摄入量 应控制在800～l000mgCKD5期，特别是透析的患者，由于残余肾功能的显著下降及透析清除的有限，常需要同时服用磷结合剂以减少肠道磷的吸收K／DOQI指南建议CKD3、4期的患者，当血磷>1．86

CKD对钙代谢的影响常见低血钙：VD3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，通过肠粘膜

排泌到肠腔，与钙离子结合成磷酸钙盐形式排出体外，进一步 影响肠道吸收钙出现酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦纠正酸中 毒即出现低钙的临床表现低血钙时应注意补充，800-1000mg/d CKD对钙代谢的影响VD3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时87CKD时钠代谢紊乱CKD时肾脏对钠代谢调节能力降低，当钠摄入多于排出时导致钠水潴留、血容量增加，发生水肿钠摄入少于排出时导致低钠血症，血容量减少根据具体情况决定每日钠供给量CKD时钠代谢紊乱CKD时肾脏对钠代谢调节能力降低，当钠88

各种限制盐饮食低盐饮食：＜1~2g/d无盐饮食：＜1g/d低钠饮食：＜500mg/d小贴士1gNaCl含有390mg钠5ml酱油相当于1g食盐

蔡东联，实用营养师手册，2009：人民卫生出版社 各种限制盐饮食小贴士1gNaCl含有390mg钠589加工食品味精腌制食品加碱主食含高钠蔬菜

含钠丰富的食物

碱水面包加工食品腌制食品含高钠蔬菜90心中要有勺、盖控盐工具及控盐技巧

控盐小技巧盐的减弱剂“糖”会增加盐的用量补充钾和钙可以促使钠排出别在汤太热时放盐起锅前再放盐或“餐时加盐法”用酱油代替盐改变烹饪方式：用糖醋烹饪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）少喝菜汤心控盐工具及控盐技巧盐的减弱剂“糖”会增加盐的用量91食盐量=适宜摄盐量-食物中含盐量食盐量=适宜摄盐量-食物中含盐量92常见食物中含盐量速查表［下列数据均指每100g（2两）中的含盐量（g）］常见食物中含盐量速查表［下列数据均指每100g（2两）中的含93镁部分与血浆中的蛋白质和阴离子结合，大部分被肾小管重吸收。当GFR下降时，镁重吸收减少，避免血镁浓度明显升高。

CKD对镁代谢的影响机制

特点血镁保持在正常范围镁部分与血浆中的蛋白质 CKD对镁代谢的影响 特点94在早期还未出现肾功能不全时就有高铜血症，而血锌降低，铜、锌代谢异常在肾脏硬化和肾功能不全发生发展中起很重要作用。血铜↑

CKD对铜代谢的影响机制特点在早期还未出现肾功能不发生发展中起很重要作用。血铜↑ CKD95丢失增加CKD时维生素代谢特点

多种维生素代谢异常

2

体内降解或清除增加

34血液中维生素结合蛋白(自透析液、水平升高尿液中)

5药物干扰

1

食物摄入不足丢失增加CKD时维生素代谢特点 2 396CKD时维生素A代谢改变

134

维生素ACKD患者发生VA中毒甚为罕见1945年报道CKD患者血VA水平升高CKD患者血浆视黄醇结合蛋白、视黄醇、视黄醇酯水平升高

2VA是否会在CKD患者组织中沉积尚存在争论CKD时维生素A代谢改变34 维生素A1945年报道CKD患97CKD时维生素E代谢改变观点1：保守治疗的CKD患者，即使进低蛋白饮食也可提供足够的维生素E血透患者红细胞氧化损伤较正常严重，血浆VE是否下降报道不一维生素E尚不明确观点2：保守治疗的CKD患者的红细胞VE水平下降，伴有红细胞脂质过氧化产物丙二醛水平升高CKD时维生素E代谢改变观点1：保守治疗的血透患者红细胞维生98CKD时维生素K代谢改变特点：维生素K缺乏、凝血酶原时间延长并出现症状性出血机制：尚不完全明确，可能由于：1、肾功能减退使抗生素代谢延缓，抑制肠道菌群2、维生素K依赖性因子的作用被抗生素拮抗CKD时维生素K代谢改变特点：维生素K缺乏、凝血酶原时间99CKD时维生素B1代谢改变特点：6%-10%的接受低蛋白饮食的CKD患者存在不同程度的维生素B1缺乏改变原因尚不明确CKD时维生素B1代谢改变特点：6%-10%的接受低蛋白饮食100CKD时维生素B2代谢改变2、对于保守治疗 CKD患者是否 存在VB2缺乏， 尚无统一意见。1、不伴有肾功能 减退的CKD患者， 其红细胞谷胱甘 肽还原酶活力系 数在正常范围CKD时维生素B2代谢改变2、对于保守治疗1、不伴有肾功能101CKD时维生素B6代谢改变特点：1、保守治疗或接受透析治疗的CKD患者，其VB6缺乏率均相当高2、血透患者随血透年限延长，VB6缺乏率有升高趋势CKD时维生素B6代谢改变特点：1、保守治疗或接受透析治102CKD时维生素C代谢改变

机制抗坏血酸清除率较正常时↑

Vc缺乏可能与低钾 饮食和摄食多少有 关。

特点1、非透析CKD患者 血Vc水平报道 不一2、糖尿病肾病患者 血Vc水平↓3、维持性血透患者 Vc水平↓CKD时维生素C代谢改变 机制 特点103摄入过少，仅与排泄量

相当CKD时叶酸代谢改变

1叶酸缺乏发

生率高

2高同型半胱氨酸血症患者需要补充叶酸2.5mg以上机制特点摄入过少，CKD时叶酸代谢改变叶酸缺乏发 2机制特104未有缺乏报

道CKD时维生素B12代谢改变

特点

2.腹透透出液中未检测到VB12，腹透不影响VB12代谢

1.VB12在血液中与蛋白质结合，故对其清除甚少未有缺乏报CKD时维生素B12代谢改变 2. 1.105CKD时烟酸代谢改变机制特点维持性血透患 者中断补充 叶酸一年以 上未出现烟

酸缺乏症状血透前后红细胞 内烟酸水平没 有差别，估计 从透析液中丢

失量很少CKD时烟酸代谢改变机制特点维持性血透患血透前后红细胞106CKD时泛酸代谢改变特点：无明确资料，保守治疗CKD患者有发生泛酸缺乏可能机制：尚不明确CKD时泛酸代谢改变特点：无明确资料，保守治疗CKD患者107CKD时生物素代谢改变特点：存在争议，多数报道显示生物素水平↓机制：1、低蛋白饮食中生物素含量远低于RDA2、机体对生物素吸收能力下降CKD时生物素代谢改变特点：存在争议，多数报道显示生物素108透析期的营养治疗原则供给充足的热能高优质蛋白质限制磷的摄入补充叶酸纠正电解质紊乱透析期的营养治疗原则供给充足的热能高优质蛋白质限109透析期间热能的供给供给充足的热能，预防营养不良的发生血液透析按30-35kcal/kg.d供给腹膜透析按35-45kcal/kg.d供给透析期间热能的供给供给充足的热能，预防营养不良的发生110透析期间蛋白质的供给血透丢失氨基酸6克，腹透患者则每天要丢失蛋白质25-40克每周三次血透，蛋白质最低需要量：1.0g/kg.d，其中优质蛋白占50%以上腹膜透析期间蛋白质：1.2-1.4g/kg.d,优质蛋白占60%以上透析期间蛋白质的供给血透丢失氨基酸6克，腹透患者则每天要111适量补钾血液透析时钾摄入量须视血清钾含量、尿量、透析液中钾的排出量及患者病情程度而定，一般每天2030mg腹膜透析时钾摄入量每天应控制在2925-3500mg，饮食原则是高蛋白质饮食并适当限钾适量补钾血液透析时钾摄入量须视血清钾含量、尿量、透析液中112钠的摄入量血液透析时，食物中钠每天限制在1500-2000mg，同时须控制液体量，以防止原发性高血压、肺水肿及充血性心力衰竭腹膜透析时，钠盐摄入量为2000-3000mg少尿期注意限钠钠的摄入量血液透析时，食物中钠每天限制在1500-200113CKD对锌代谢的影响

机制低能量摄入及透

特点1、锌缺乏

析时清除

2、透析结束后锌有增 高趋势透析后增高可能由于超滤后载体蛋白增多的原因CKD对锌代谢的影响 机制 特点 析时清除114CKD对硒代谢的影响

机制1、饮食限制

特点血硒↓谷胱甘肽↓

谷胱甘肽过氧化物酶↓

超氧化物歧化酶↓2、透析丢失CKD对硒代谢的影响 机制 特点 谷胱甘肽过氧化物酶↓115补充足量维生素透析时血中水溶性维生素严重丢失，故必须补充B族维生素，如维生素B1、B2、B6、B12等。维生素D、叶酸补充足量维生素透析时血中水溶性维生素严重丢失，故必须补充116CKD透析对VD代谢的影响Theresultsshowedthat79%ofthepatientsinthestudywerevitaminDdeficient.ThestrongestpredictorsofalackofvitaminDwerebeingAfrican-American,female,thewinterseason,andlowbloodlevelsoftheproteinalbumin.Infact,whenallthesefactorscametogether,theresultwasthateverysinglekidneydiseasepatientwasdeficitinvitaminD.Specifically,theresearchersfoundthatifblackdialysispatientshadlowbloodalbuminlevelsduringthewinterseason,thelikelihoodtheywouldbevitaminDdeficientincreasedfrom90%to100%forwomenandfrom85%to100%formen.Theirwhitecounterpartsfaredonlyslightlybetter,withtheirriskofvitaminDdeficiency

risingfrom82%to94%inwomenandfrom66%to92%inmales.CKD透析对VD代谢的影响Theresultssho117CKD透析对VD代谢的影响美国的一项研究显示79%的CKD患者存在维生素D缺乏.易发生维生素D缺乏的因素包括非洲裔美国人、女性、冬季、低白蛋白血症研究者发现尤其是黑人透析患者，合并低蛋白血症在冬季发生维生素D缺乏的危险性女性从90%上升到100%，男性从85%上升到100%。而白人对照组情况稍好一些，女性发病危险性从82%上升到94%，男性从66%上升到92%CKD透析对VD代谢的影响美国的一项研究显示79%的CK118CKD营养治疗原则课件119CKD并发肾性贫血的营养治疗CKD并发肾性贫血的营养治疗120

贫血是CKD常见的早期表现幵且随CKD的进展发生率增加 贫血是CKD常见的早期表现121CKD贫血治疗措施ESA治疗铁剂目标营养治疗CKD贫血治疗措施ESA治疗铁剂目标营养治疗122营养治疗-从病因