2022年医学专题-NSAID与胃肠道损伤

非甾体类抗炎药相关性

胃十二指肠损害的预防(yùfáng)与治疗第一页，共五十四页。1NSAID在临床(línchuánɡ)广泛应用肌肉-骨骼疼痛风湿性疾病(jíbìng)感冒、头痛心、脑血管病（预防）大肠癌（预防）第二页，共五十四页。2中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAIDs的临床(línchuánɡ)应用世界上最常用的药物17,000,000美国人(7%)每日使用(shǐyòng)NSAID药物副反应占住院总数5%-7%,而NSAID占其中的30%PirmohamedM,etal.BMJ2004;329:15-9GabrielSE;etat.AnnInternMed1991;115:787-96

第三页，共五十四页。3NSAID的副反应胃肠道粘膜(zhānmó)肾脏心血管系统肝其他:过敏、肺…第四页，共五十四页。4NSAID可引起胃肠道黏膜(niánmó)损害上消化道 小肠 大肠食管炎 溃疡 溃疡粘膜下出血点 狭窄 狭窄糜烂 隔膜(gémó) 憩室出血或穿孔溃疡(胃>十二指肠) 肠病 胶原性结肠炎?出血(胃>十二指肠) IBD复发穿孔第五页，共五十四页。5第六页，共五十四页。6死亡(sǐwáng)人数SinghGandRameyD.Jrheum,1998,25(suppl),8-16美国NSAIDs相关胃肠黏膜损伤而死亡人数(rénshù)每年达16,500子宫颈肿瘤(zhǒngliú)哮喘恶性黑素瘤NSAIDs胃肠道损伤白血病糖尿病AIDS第七页，共五十四页。7COX2抑制剂的问世

降低了NSAID相关性不良(bùliáng)事件了吗?相对胃肠道副反应减少,但绝对数却上升老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8%NSAID引起(yǐnqǐ)的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人MamdaniM,etal.BMJ2004;328:1415-6第八页，共五十四页。8中山(zhōnɡshān)一院消化科中山一院NSAIDs使用者胃肠粘膜(zhānmó)损伤发生率

118例内镜下粘膜正常 62（53%）胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)损伤 56（47%）溃疡 16（14%） 球部 7

胃 6

复合 3

糜烂 40（33%） 球部 6

胃 30

复合 4 第九页，共五十四页。9中山(zhōnɡshān)一院消化科症状 例数 黏膜损伤(sǔnshāng)（%） 溃疡 糜烂有症状 66 31（47） 11 20无症状5228（54） 5 23总计118 56自主(zìzhǔ)症状与内镜下粘膜损伤的关系NSAID相关性胃肠黏膜损伤与症状(zhèngzhuàng)不相关第十页，共五十四页。10中山一院消化科NSAID引起的胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)损害疾病 相对(xiāngduì)危险度（OR）PU（GU>DU） 3~4出血 3.09穿孔 5.93死亡（并发症相关） 7.62

Sungetal.JGastroenterolHepatol2000;15:G58-68 Larkaletal.JClinGastroenterol1989;11:158-62 Grahametal.AnnInternMed1993;119:257-62 Hawkey.Gastroenterol2000;119:521-35第十一页，共五十四页。11中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID与溃疡(kuìyáng)出血溃疡出血组 无并发症溃疡组*中山一院胃镜检查连续病例(bìnglì)溃疡出血患者与性别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较（p<0.05）

陈旻湖，等.新医学199845%15%NSAID无第十二页，共五十四页。12中山(zhōnɡshān)一院消化科病人数（n）临床明显损害Geis,etal.JRheumatol18(suppl28):11-14,1991溃疡形成长期(chángqī)服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率第十三页，共五十四页。13中山(zhōnɡshān)一院消化科低剂量阿斯匹灵的安全性

SerranoP,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:1945-53903例心血管病服用(fúyònɡ)低剂量阿斯匹灵的连续病人(75~325mg/d)平均随访45个月41例(4.5%)因UGI出血住院,1.2例次/100例/年第十四页，共五十四页。14中山(zhōnɡshān)一院消化科低剂量阿斯匹灵的安全性研究阿斯匹灵10mg、81mg及325mg/d的安全性所有患者(huànzhě)胃黏膜PG水平比基线降低40%发现3例GU,其中1例为10mg组81mg及325mg组十二指肠黏膜PG也降低40%

并可见黏膜损伤CryerB,etal.Gastroenterol1999;117:17-25超低剂量(jìliàng)的阿斯匹灵也不安全第十五页，共五十四页。15中山(zhōnɡshān)一院消化科COX-2抑制剂 非选择性COX抑制剂—Aspirin及传统(chuántǒng)NSAID倾向性COX-2抑制剂—美洛昔康、尼美舒利、 萘丁美酮特异性COX-2抑制剂—celecoxib、rofecoxib第十六页，共五十四页。16中山(zhōnɡshān)一院消化科第十七页，共五十四页。17中山(zhōnɡshān)一院消化科特异性COX-2抑制剂安全(ānquán)吗?287例PU出血(chūxiě)病人,先治愈溃疡及根除HP,观察六个月P>0.05ChanFK,etalNEnglJMed2002;347:2104-10第十八页，共五十四页。18中山(zhōnɡshān)一院消化科特异性COX-2抑制剂安全(ānquán)吗?222例病人(bìngrén)在观察期末行内镜检查

ChanFK,etal.Gastroenterology2004;127:1038-43第十九页，共五十四页。19中山(zhōnɡshān)一院消化科塞来昔布：对老年人胃粘膜的影响(yǐngxiǎng)研究对象及分组：年龄(niánlíng)≥66岁加拿大老年人，服用

非选择性NSAIDs：5,391例双氯芬酸＋米索前列醇：5,087例罗非昔布：14,583例塞来昔布：18,908例对照组:随机选择没有服用NSAIDs者100,000例MamdaniM,etal.BMJ2002;325:624-9研究(yánjiū)二第二十页，共五十四页。20中山一院消化科塞来昔布：上消化道出血(chūxiě)的危险性与对照组相似时间(shíjiān)（天）住院(zhùyuàn)患者(%)00.050.100.150.200.250.300.35060120180240295比率（95%CI）安慰剂组1.0罗非昔布1.9（）西乐葆1.0（）双氯芬酸+米索前列醇3.0（1.7-5.6）传统NSAIDs4.0（）在服用处方NSAIDs药物的老年人中，因上消化道出血入院的风险估计值（调整后）MamdaniM,etal.BMJ2002;325:624-9研究二天第二十一页，共五十四页。21中山一院消化科NSAID胃肠道黏膜损伤(sǔnshāng)的机制直接作用胃内酸性环境,非离子化NSAID直接吸收至黏膜上皮细胞内(中性),离子化后导致损伤间接(jiànjiē)损伤抑制环氧合酶,导致前列腺素合成下降NO及TGF参与NSAID的黏膜损伤第二十二页，共五十四页。22中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID损害的局部(júbù)作用

胃内pH<2.5非离子化NSAID 离子化NSAID

细胞能量代谢及离子(lízǐ)转运抑制

细胞膜通透性

H+反弥散 粘膜损害 第二十三页，共五十四页。23中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID损害(sǔnhài)的系统作用NSAID微血管损害(sǔnhài)

ICAM-1 前列腺素合成中性粒细胞粘附 粘液、表面磷脂

上皮修复微血管缺血 HCO3-分泌

胃粘膜血流量自由基增加粘膜损害NO第二十四页，共五十四页。24中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID溃疡(kuìyáng)的特点

GU>DU

多发性

较大

无痛性不少患者以溃疡(kuìyáng)出血或穿孔为首发症状第二十五页，共五十四页。25中山(zhōnɡshān)一院消化科女，63岁，骨性关节炎，服用麦洛昔康2周，无任何消化道不适。内镜下发现(fāxiàn)胃多发性溃疡、球部溃疡第二十六页，共五十四页。26中山(zhōnɡshān)一院消化科男，61岁，痛风5年，一直服用布洛芬，其间2次出现黑便。内镜下发现(fāxiàn)球部溃疡伴血管裸露，给予内镜下止血夹治疗第二十七页，共五十四页。27中山(zhōnɡshān)一院消化科男，25岁，强直性脊柱炎，服用麦洛昔康2月，无任何(rènhé)消化道不适。内镜下发现DU第二十八页，共五十四页。28中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID相关(xiāngguān)性溃疡的治疗第二十九页，共五十四页。29中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID溃疡(kuìyáng)的治疗

如可以停用NSAID H2RA、PPI常规治疗

如不能停用NSAID 首选PPI常量或倍量，疗程(liáochéng)4-8周

H2RA常量分2次服，疗程延长

检测Hp，阳性者应根除Hp

治愈后如不能停用NASID，常规抑酸剂维持 治疗第三十页，共五十四页。30中山(zhōnɡshān)一院消化科TreatmentofNSAID-associatedgastriculcer:

effectofstoppingorcontinuingNSAIDAllpatientsonranitidine150mgbidCumulativehealingrate(%)719510054***63

79NSAIDstopped(n=47)NSAIDcontinued(n=37)Weeksoftreatment**P=0.004***P=0.001LancasterSmithetal.1991;32:252第三十一页，共五十四页。31中山(zhōnɡshān)一院消化科PPI与H2RA对NSAID相关(xiāngguān)溃疡的疗效比较第三十二页，共五十四页。32中山(zhōnɡshān)一院消化科PPI与Misoprostol对NSAID相关溃疡(kuìyáng)的疗效比较第三十三页，共五十四页。33中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID溃疡(kuìyáng)的治疗

PPIvs硫糖铝Ｎ=98PorroB,etal.APT1998;12:35第三十四页，共五十四页。34中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID相关溃疡(kuìyáng)的预防第三十五页，共五十四页。35中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID胃肠道损伤危险(wēixiǎn)因素

(美国胃肠病学会共识意见)曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍年龄超过60岁 5-6倍大剂量(jìliàng)(超过常规剂量2倍) 10倍同时使用糖皮质激素 4-5倍同时使用抗凝剂 10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加 AmJGastroenterol1998;93:2037-46第三十六页，共五十四页。36中山(zhōnɡshān)一院消化科什么情况需要(xūyào)采取预防措施?

NSAID溃疡发生的高危因素有消化性溃疡病史高龄患者（>60y）NSAID与阿斯匹林同用NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用有严重(yánzhòng)伴随病第三十七页，共五十四页。37中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID溃疡(kuìyáng)的预防对有高危因素患者必须(bìxū)采取预防措施

尽可能选择副反应少NSAID、有效最小剂量PPI、H2RA、胃黏膜保护剂？

有溃疡病史者常规根除HpFeldmanM.Uptodate2005第三十八页，共五十四页。38中山(zhōnɡshān)一院消化科H2RA预防(yùfáng)NSAID溃疡的RCT研究285例长期NSAID使用者随机(suíjī)分为3组,24周后内镜检查JahaAS,etal.NEngJMed1994;30:1435-9H2RA预防NSAID溃疡(kuìyáng)用药剂量比常规剂量大溃疡发生率第三十九页，共五十四页。39中山一院消化科PPI预防阿斯匹灵引起(yǐnqǐ)的溃疡并发症123例溃疡病人先行HP根除疗法,然后给予阿斯匹灵100mg/d,随访(suífǎnɡ)12个月,终点是出现溃疡并发症LaiKC,etal.NEngJMed2002:346:2033-8第四十页，共五十四页。40中山(zhōnɡshān)一院消化科PPI预防(yùfáng)NSAID溃疡的RCT研究537例NSAID长期(chángqī)使用者随机分为3组,并在4、8、12周行胃镜检查喜克溃组因腹泻等副反应而撤药比其他两组多GrahamDY,etalArchInternMed2002;162:169-75第四十一页，共五十四页。41中山(zhōnɡshān)一院消化科NSAID相关性GI损伤的预防

112篇文章的系统(xìtǒng)回顾药物 RR 95%CI 降低(jiàngdī)后果PPI 0.09 0.02-0.47 症状性溃疡Misoprostol 0.57 0.36-0.91 严重并发症

0.36 0.20-0.67 症状性溃疡选择性COX2 0.41 0.26-0.65 症状性溃疡特异性COX2 0.49 0.38-0.62 症状性溃疡

0.55 0.38-0.80 严重并发症H2RA 无效除H2RA外,均可明显降低内镜溃疡的发生率

HooperL,etal.BMJ2004;329:948第四十二页，共五十四页。42中山(zhōnɡshān)一院消化科胃黏膜保护剂在预防NSAID相关溃疡(kuìyáng)的作用第四十三页，共五十四页。43中山(zhōnɡshān)一院消化科替普瑞酮（施维舒）治疗(zhìliáo)的患者40003500300025002000150010005000患者(huànzhě)数替普瑞酮治疗(zhìliáo)的RA和OA患者数(1991-1999)919293949596979899年第四十四页，共五十四页。3.53.02.52.01.51.00.50(%)919297989993949596年替普瑞酮组与对照组比较(bǐjiào)溃疡发生率(1991-1999)*********替普瑞酮治疗(zhìliáo)组非替普瑞酮组*p<0.05,**p<0.01(Fisher’s直接(zhíjiē)概率法第四十五页，共五十四页。幽门(yōumén)螺杆菌与NSAIDs在溃疡发病中的作用第四十六页，共五十四页。46中山(zhōnɡshān)一院消化科HP与NSAID的关系(guānxì)独立的致溃疡因素共同存在是否(shìfǒu)有协同致病作用?NSAID使用者HP阳性是否需要根除?第四十七页，共五十四页。47中山(zhōnɡshān)一院消化科HP与NSAID对胃肠黏膜损伤(sǔnshāng)的研究 100例HP阳性的关节炎病人(bìngrén),无溃疡病史，随机分为HP根除组与安慰剂对照组,用diclofenac100mgqd六个月ChanFK,etal.Lancet2002;359:9-13第四十八页，共五十四页。48中山(zhōnɡshān)一院消化科HP与NSAID的关系(guānxì)660例HP阳性的关节炎病人的RCT研究,基础(jīchǔ)用药为diclofenac50mgbid5周p:placeboo:omeprazoleLabenJetal.Gut2002;51:329-35第四十九页，共五十四页。49中山(zhōnɡshān)一院消化科HP与NSAID的关系(guānxì)25个荟萃分析的结论(jiélùn)单独HP或NSAID 溃疡可能性增加20倍HP+NSAID 溃疡可能