抗菌药物不合理使用实例分析

抗菌药物不合理使用实例分析临床药学室不合理用药的种类不合理用药种类归纳起来包括：不合理的配伍不合理给药剂量不合理的适应症给药途径不当载体使用不合理用药指征控制不严近年来，由于抗菌药物的滥用，细菌耐药性的不断增长及药源性疾病的不断增加，使感染性疾病死亡率逐渐升高，因此对抗菌药物的合理使用已成为目前医药系统的当务之急。现将在临床工作中收集的具有代表性的临床用药实例进行详细的用药分析。旨在通过学习，不断积累经验，促进抗菌药物的合理使用，保证患者用药安全、有效。一给药方案不当患者，男，51岁。病情诊断：上呼吸道感染［处方］0.9%NS250ml+头孢哌酮/舒巴坦钠3g+利巴韦林0.5givqd复方氯化钠注射液500ml+水溶性维生素1支+10%氯化钾10mlivqd复方甘草合剂100mlsig:10mltidpo分析：该处方多处存在可疑：该张处方超过了五种药品，这属于不规范处方；头孢哌酮/舒巴坦钠半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到MIC4-5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3-4个半衰期给药一次，日剂量分3-4次给药。利巴韦林配制后的溶液浓度超量。其药品说明书用法用量：用0.9%NS或5%GS稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。该张处方配制后的浓度为每1ml含2mg.水溶性维生素溶媒选择不合理：水溶性维生素水溶液稳定的PH值范围在4-6,浓度过高亦不稳定。电解质离子会加速其分解，本类药品一般适宜于5%或10%葡萄糖溶液500ml中溶解1支，而不是250ml溶液中溶解1支甚至2支。使用抗生素起点过高。细菌性上呼吸道感染使用头孢哌酮/舒巴坦钠不合理。5%GNS或林格氏液（复方氯化钠）因PH或含有电解质都不适宜做水溶性维生素的溶媒（无电解质的葡萄糖溶液）。该处方中林格氏液、氯化钾均含有离子成份，加速水溶性维生素的分解。建议：虽然头孢哌酮钠和利巴韦林注射液在0.9%NS、5%GNS、10%GS3种输液中的配伍8h内稳定。但在低温下，不溶性微粒有增多的可能（李革晖等头孢哌酮钠和利巴韦林注射液在3种输液中配伍的稳定性研究，中国药师2000年第1期第3卷医院药学）。两药最好还是分开静脉滴注更好。患者，女，54岁，已经胃大部全切除术。【处方】头孢曲松钠2g0.9%NS100ml静滴qd*8日【用药分析】⑴术前1日起，静脉应用头孢曲松钠，术后连用7日预防感染。不仅浪费药物，而且易造成细菌耐药。⑵预防用药最佳时间，术前是在麻醉诱导期，或作切口前30分钟静脉给药。术后给药时间控制在24~48小时。女性患者，70岁，上呼吸道感染，伴有高烧、鼻塞、流涕、干咳2天。【处方】头孢曲松钠2.0g0.9%NS100mlivqd*10d【用药分析】⑴上呼吸道感染多由病毒引起。⑵抗生素在本例中无论是用作预防或治疗，均不适宜。二溶媒选择不当实例：患者，男，20岁，泌尿系感染处方:0.9%NS100ml+依诺沙星0.2ivq12h用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10%GS100ml稀释后缓慢滴注60min以上，滴完后继接其他含氯离子输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。患者，男，60岁，患左心衰，肺感染。【处方】头孢哌酮钠2g+0.9%NS200mlivbid*3【患者用药后情况】患者于输注两天抗菌药物后，即感胸闷、咳嗽、咳血、呼吸困难、发绀。听诊双肺布满湿罗音，心率110次/分钟，诊断为急性肺水肿。经吸氧，静注地塞米松、氨茶碱、呋塞米等药物，患者缺氧状况改善。【用药分析】⑴输注抗菌药物后，因液体量偏大、速度较快，对于慢性左心衰、心力储备不足，造成水钠潴留，使肺毛细血管压力上升，血浆胶体渗透压下降引起肺水肿。⑵药源性肺水肿一般表现呼吸窘迫、缺氧血症及肺广泛渗出。老年患者易发生药源性肺水肿，若抢救不当可发生多器官衰竭，并有高病死率。【预防及治疗】⑴应高度重视老年心衰患者静脉输注液体及钠盐对其心功能的威胁，尽量不用氯化钠注射液，并放慢输注速度，控制输液量。⑵抢救中给予大量皮质激素，降低毛细血管渗透性缓解肺水肿，肺水肿若不是因抗菌药物变态反应引起，应继续应用抗菌药，防治感染加重。三双硫仑样反应【病史摘要】  患者，男，63岁。因“发热、咳嗽2d”就诊。诊断：急性支气管炎。给予注射用头孢哌酮钠静脉滴注。患者于第2天晚餐时饮啤酒约300ml，10min后即感头晕、剧烈头痛、恶心、胸闷、心悸、呼吸困难，来院急诊。体检：神志清，烦躁不安，结膜充血，颜面、颈部、躯干皮肤潮红，少量出汗，血压：90/60mmHg，心率：112/min，心电图：窦性心动过速。诊断：双硫仑样反应。嘱患者立即平卧，给予吸氧，迅速开通两条静脉通道，地塞米松10mg加入5%GS500ml。10min后患者自觉胸闷缓解，心率降至88/min，30min后症状明显改善，心率：75/min，血压：110/75mmHg，4h后症状消失，继续观察2d后痊愈出院。【处方】10%GS  100ml+头孢哌酮钠  2g  ivq12h【分析】  酒的主要成分是乙醇，乙醇进入体内后，首先在肝细胞线粒体内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙酰辅酶A，乙酸进入三羧酸循环生成二氧化碳和水。  双硫仑又称戒酒硫，是一种戒酒药物。双硫仑可抑制肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，导致乙醇的中间代谢物乙醛的代谢受阻，不能继续氧化为乙酸，使血中乙醛浓度升高。服用双硫仑后一定时间内，即使饮少量的酒，也会出现面部潮红、恶心、呕吐、头痛、发热等不舒服的症状，使嗜酒者对酒产生厌恶而达到戒酒的目的。一些药物如头孢哌酮钠等，也可抑制乙醛脱氢酶，导致与双硫仑相似的反应，统称为双硫仑样反应。双硫仑样反应的症状多出现于饮酒后5〜30min或静脉输入含乙醇的注射液时，表现为面部潮红、眼结膜充血、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心率加快、血压下降、视物模糊、烦躁不安、精神错乱、呼吸困难等，严重者可导致呼吸抑制、心律失常、心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭、意识障碍、惊厥、休克，甚至引起死亡。本病例中，患者注射头孢哌酮钠，且有饮酒史，出现上述双硫仑样反应的临床症状，可排除其他疾病引起者，故可诊断为双硫仑样反应。但由于个体差异，患者仅饮啤酒约300ml，就出现较严重的症状，可能与患者年龄较大、对乙醇较敏感和肝功能不良有关。应高度重视注射头孢哌酮钠等药物期间可能出现的双硫仑样反应，用药前须仔细询问患者的用药史和饮食习惯，对5d内有饮酒史者或使用含乙醇的药物或食物者，宜暂缓使用。四重复用药实例男性患者，54岁，混合痔处方：0.9%NS250ml+克林霉素0.6g，ivq12h，0.5%甲硝唑100ml，ivq12h。用药分析：克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌作用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。实例男性患者，34岁，腹部外伤处方：0.9%NS100ml+头孢西丁2.0g，ivq12h，替硝唑0.4g，ivq12h用药分析：头孢西丁为头霉素类0-内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要。实例：男性患者，52岁，咽喉炎处方：SMZco0.96gpobid头孢氨苄甲氧苄啶片0.3gpotid用药分析:头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶5mg，复方新诺明片含甲氧苄啶80mg，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易产生肾毒性，增加粒细胞减少，叶酸缺乏的不良反应。宜选用其一即可。五药理拮抗实例：女性患者，65岁，支气管炎处方：5%GS250ml+阿奇霉素0.5ivqd0.9%NS250ml+克林霉素0.6，ivq12h用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药作用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。女性患者，28岁，患大叶性肺炎。【处方】青霉素钠80万u*8支(-)sig:160万ubidim阿奇霉素软胶囊0.125g*20#sig:4#qd【用药分析】该方用于抗菌消炎，但阿奇霉素降低青霉素的疗效，青霉素是杀菌剂，只对繁殖期的细菌有效；而阿奇霉素是抑菌剂，它能抑制细菌的活动，使细菌处于静止状态，故抑菌剂与杀菌剂合用，可拮抗杀菌剂的作用，使杀菌剂的抗菌效果降低。两药不可同时应用。六配伍不当实例：女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹处方：0.9%NS100ml+头孢曲松2.0givqd10%GS100ml+葡萄糖酸钙20mlivqd用药分析：头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。处理：换用其它敏感抗菌药物治疗或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。男性患者，65岁，合并有房颤、心衰合并肺军团菌感染。【处方】地高辛0.25mg1次/日*5日红霉素250mg4次/日*5日【患者用药后状况】上述药物在治疗的第4日，患者出现厌食、恶心、腹泻等症状。【用药分析】⑴患者表现出的消化道症状似乎与地高辛中毒有关，提示其血药浓度可能高于正常。⑵地高辛在肠道内经肠道菌群的作用，部分代谢为无心脏活性的产物。应用某些抗生素，如红霉素、四环素，会产生对肠道菌群的抑制作用，从而削弱了地高辛的代谢，导致了地高辛浓度的升高。临床诊断哮喘？Rp茶碱缓释片0.1gx50#Sig:0.2g2/d口服罗红霉素0.125x12#Sig:0.15g2/d口服评：茶碱与罗红霉素配伍发生药理性相互作用，二者联合应用后者可使前者血药浓度增高，半衰期延长，引起药物积蓄作用产生不良反应。二者联用应减少茶碱的使用剂量七增加不良反应的联用实例：新生儿，20天，流行性脑膜炎处方：0.9%NS50ml+头孢曲松0.3givqd复方新诺明0.1口服，bid用药分析：头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆蛋白结合力高，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。停用上述药物，对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。实例：患者男，68岁，糖尿病合并肺部感染，关节炎处方：加替沙星0.4g，iv，qd；泼尼松龙25mg关节腔注射，2天后引起血糖升高，脚跟疼痛。用药分析：加替沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。对老年患者氟喹诺酮类与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应。尤以60岁以上的老人居多，与激素并用则剧增，故老年人尤其是糖尿病患者加替沙星应慎用，且不应与激素合用。控制感染可选用8内酰胺类药、青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。实例：女性患者，42岁，肾脓肿处方：氟罗沙星0.2g，iv，q12h呋噻米20mg，静推，q12h用药分析：氟罗沙星等氟喹诺酮类药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0g静滴，一日两次。实例男性患者，38岁，肺炎。【处方】克林霉素注射液600mg阿米卡星注射液200mg0.9%NS500ml混合静滴【用药分析】⑴克林霉素、阿米卡星两药均有神经肌肉阻断作用，联合应用此作用增强，严重时可导致呼吸肌麻痹，因此两药不能联用。⑵该方不能配发，用克林霉素即可，600mg，0.9%NS100~200ml，静滴30分钟以上。女性患者，46岁，为三叉神经痛患者。长期服用卡马西平，又因牙周炎而服用红霉素。【处方】卡马西平片0.1g*100片1片tid红霉素片0.125g*24片2片tid【患者用药后情况】出现卡马西平的神经毒性反应：头晕、头痛、共济失调。【用药分析】⑴上述两药并用，酶抑制剂（红霉素）抑制了卡马西平的代谢，故使卡马西平的血药浓度增高1~2倍，病人可出现卡马西平的神经毒性反应。当停用红霉素后，症状即消失。⑵可改用甲硝唑。患者，男，46岁，患急性粒细胞白血病。化疗后肺感染、反复发热，给予抗感染治疗。【处方】⑴0.9%NS100ml+哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8h*7⑵头孢呋辛酯片0.25gbid*5【患者用药后情况】患者先后用药⑴和⑵，⑵方案用药3日出现腹泻，每日6~8次，伴高热，体温39.5°C。大便涂片为革兰阳性菌占优势。诊断为难辨梭菌感染性肠炎。立即停用上述抗菌药物，改用口服万古霉素，同时加服双歧杆菌，2日后腹泻停止，4日后体温正常。【用药分析】⑴本例为典型抗生素相关性腹泻，主要病原菌为难辨梭状芽胞杆菌，为革兰阳性厌氧杆菌，健康带菌率仅为1〜3%，正常肠道的主要菌群脆弱类杆菌，可抑制其过度繁殖，但患者大量长期应用抗菌药后，敏感的正常厌氧菌群被抑制，而致病性难辨梭菌大量繁殖，产生肠毒素及细胞毒素，出现较严重腹泻，即抗生素相关性腹泻。⑵防治抗生素相关性腹泻，要合理应用抗菌药，不宜应用过长，应用中一旦出现腹泻，及早停用相关抗菌药，并使用甲硝唑或万古霉素口服治疗。男性患者，65岁，患有冠心病伴心力衰竭【处方】0.9%NS100ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠2.0givq12h*7d5%GS200ml+阿米卡星400mgivqd*7d【用药分析】⑴头孢哌酮钠/舒巴坦钠及阿米卡星用于预防肺感染。⑵经3天用药后因输液量及Na+含量，患者心衰加重。患者，男，倾向性高凝血症、急性肾盂肾炎、高热【处方】0.9%NS100ml+哌拉西林钠2givq12h*7d；10%GS200ml+阿米卡星0.4gqd*7d；阿司匹林0.3g口服qd*7d【患者用药后状态】患者经7日用药后退烧，但尿中带血。【用药分析】⑴哌拉西林钠与阿米卡星联合用药对某些革兰阴性菌有协同作用，但两者不能在同一输液管内应用，否则二者都要灭活。⑵8内酰胺类抗生素对血液系统存在广泛的影响，可引起白细胞、血小板减少，骨髓抑制，溶血性盆血，以及由于抑制肝脏合成凝血因子而产生的凝血障碍。某些接受本类药物治疗的患者可能会出现出血，尤其是同阿司匹林类的药物，可导致出血、血黏度降低等。患者尿中带血可能与哌拉西林和阿司匹林对血液的不良影响相加有关。患者，女性，肺感染、过敏性鼻炎。【处方】克拉霉素250mg2次/d*7d；特非那定60mg3次/d*7d【患者用药中出现的情况】用药中年轻的女患者突感心悸及晕厥。心电图示：室性心动过速，

心率125〜245次/min,伴QT间期延长。【用药分析】⑴特非那定为抗组胺药，用于缓解包括鼻炎、结膜炎及皮炎症状如荨麻疹等过敏反应。成人最高口服剂量为每日120mg,厂商报道用药量大于推荐剂量曾有室速、室颤及尖端扭转型室性心率失常出现，处方中60mg日服3次已超过药物最高限量。⑵大环内酯类抗生素，咪唑类抗真菌药如伊曲康唑、酮康唑等药物抑制特非那定的代谢，与特非那定配伍应用，会增加后者的血药浓度及心脏毒性风险。⑶患者出现的心脏毒性反应与上述所提到的两个因素，即特非那定超剂量及与克拉霉素配伍有关。一位20岁重症肌无力女患者，肺感染。【处方】200mg肌注2次/日*3日200mg肌注2次/日*3日600mg肌注1次/日*3日15mg3次/日*3日20mg3次/日*3日【用药分析】⑴某些重症肌无力的患者，常会出现肌无力危象的呼吸肌软弱无力，有可能危及患者生命。⑵阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，并有因使用致肌肉瘫痪的报道⑶当阿米卡星或林可霉素任何一种用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的患者，需格外慎重小心。⑷患者用药后出现的严重情况，与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。八选药不当实例：男性患者，72岁，慢性前列腺炎处方：0.9NS100ml+氨苄西林氯唑西林2.0g，iv，q12h用药分析：氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不宜用于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗。左氧氟沙星常首选。患者，男，46岁，因“发热、尿急、尿频、尿痛2d”就诊。诊断：急性前列腺炎。【处方】5%GNS250ml+克林霉素 0.6g ivq12h【分析】 急性前列腺炎是指前列腺细菌感染所致的急性炎症，致病菌以大肠杆菌为主，约占80%。急性前列腺炎的治疗宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药也能渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度。治疗前列腺炎不宜选用克林霉素，因为克林霉素为抑菌剂，仅对革兰阳性菌、厌氧菌有效，对前列腺炎的主要致病菌革兰阴性菌无效。【建议】 治疗急性前列腺炎首选氟喹诺酮类药。对不宜选用氟喹诺酮类药物的患者，可选用在前列腺包膜腺泡中浓度较高的头孢噻肟、头孢哌酮等第三代头孢菌素。实例：患者男，47岁，面部肿块切除术处方：0.9%NS100ml+头孢曲松2.0g,iv,qd,术前30分钟术后：0.9%NS100ml+头孢曲松2.0,iv,qd0.9%NS100ml+克林霉素0.6,iv,q12h用药分析：头颈部皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉1.0g，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，不足以预防金葡萄感染，反而易产生耐药性，增加不良反应。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。患者，男性、38岁，骨髓炎，对青霉素过敏。【处方】开始3日5%GS500ml+红霉素0.5giv4次/d*3d随后3日5%GS200ml+克林霉素0.6giv2次/d*3d【用药分析】⑴患者对青霉素过敏，体外药敏试验显示致病菌对红霉素敏感，但用药3日后患者未见好转，甚至有恶化倾向。⑵从第4日起用克林霉素替代了红霉素，患者开始退烧，病情趋于改善，因林可霉素可透入骨组织中。⑶抗感染治疗中选择抗生素，不仅考虑其抗菌活性的药效学，还应取决于其在感染部位的药物动力学性质。住院病历1：患者，男，38岁入院时间：2010-12-4-16:50出院时间：2010-12-16-9:00入院诊断：腹痛待查主要诊断：急性重型胰腺炎其他诊断：血脂异常、双眼结膜炎实验室检查:12.4WBC15.32X109/L中性8.5%尿淀粉酶>1200(32-640)CRP:125(0-8)12.9CRP:49.6012.15CRP:6.30临床用药：0.9%NS100ml+头孢他啶2.0givq12h替硝唑液0.8ivqd0.9%NS100ml+美罗培南0.5iv1/8小时0.9%NS250ml+丹参针0.4ivqd住院病历2：患者，女，33岁入院时间：2010-12-31-16:00出院时间：2011-1-13-9:00入院诊断：急性胰腺炎主要诊断：急性复发性胰腺炎重症其他诊断：胰腺性囊肿、脂肪肝、血脂异常、急性支气管炎、荨麻疹实验室检查:12.31WBC17.69X109/L中性91.0%临床用药:2010-12-31—2011-1-130.9%NS100ml+头孢他啶1.5iv1/8小时2011-1-4—2011-1-100.9%NS250ml+左氧氟沙星0.4iv1/日用药评价：WBC17.69X109/L，考虑继发感染，在12.31-1.13给予头孢他啶，1.4-10日左氧氟沙星0.4,qd。应首先考虑氟喹诺酮类首选，其覆盖面广，联合甲硝唑（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌）。评价病历1、2:重症胰腺炎尤其血象高要考虑到双重感染，常规使用抗菌药物预防胰腺坏死合并感染宜选择覆盖：对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等）及厌氧菌敏感，且对胰腺有较好渗透性的抗菌药物。以氟喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑或替硝唑。头孢他啶虽具有较好的透过血胰屏障，但不覆盖致病菌（金葡菌、厌氧菌）不适宜作为重症胰腺炎的首选，药疗不足。应规范使用如左氧联合甲硝唑或替硝唑或直接首选亚胺培南。其美罗培南与亚胺培南抗菌差别在于其对金葡菌的作用，亚胺培南更适宜。临床诊断：尖锐湿疣5-Fu针0.25*2适量4/日外涂头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊0.3*18sig:0.33/日口服评：认为此方中抗菌药使用无意义。患者疣体如行药物治疗，可5-Fu与酞丁安软膏交替使用较妥。九无适应症用药实例：男性患者，6岁，上呼吸道感染处方：0.9%NS100ml+头孢曲松1.0，iv，qd用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，抗生素对病毒感染是无效的，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染在小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不宜选用三代头孢。青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。十给药途径不合理实例：女性患者，37岁，阴道炎处方：制霉菌素片，50万u，阴道上药，每晚一次用药分析：治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。制霉菌素片为口服片剂，置于阴道内片剂崩解释放所需体液量根本无法达到要求，局部药物难以崩解和释放，达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤，宜选用相应的栓剂或泡腾片。如甲硝唑栓、达克宁栓剂。十一、用药先后顺序错误实例：男性患者，64岁，肺部感染处方：0.9%NS250ml+克林霉素1.2g，ivq12h