产科产褥期发热患者护理要点详解

产科产褥期发热患者护理要点详解发热是指机体在各种因素作用下出现产热过多、散热过少或体温调节障碍或致热源作用于体温调节中枢使调定点上移，引起体温升高并超过正常范围。临床上常以口腔、直肠、腋窝处的温度代表体温，其中直肠温度最接近于人体深部温度，但口腔及腋下温度更方便测量，成人体温平均值为：□温37℃、肛温37.5℃、腋温36.5℃。体温有一定的生理波动范围，一般不超过0.5〜1.0。5通常腋下温度超过37。。、口腔温度超过37.5C、一昼夜体温波动在UC以上时，可称发热。根据致热源性质，可分为感染性发热和非感染性发热两类，感染性发热较多见。根据发热程度，以口腔温度为准，分为低热（37.5〜37.9℃）、中等热（38.0〜38.9℃）、高热（39.0〜40.9℃）及超高热（41.0℃及以上）。常见的发热类型有稽留热（体温持续39〜4CTC达数日或数周，且24小时体温波动在UC以内）、弛张热（体温高于392,24小时内波动幅度超过1℃以上，体温最低时仍高于正常体温）、间歇热（患者体温在24小时内可由39C下降至37C及以下，经过一个间歇，又骤然上升，高热期与无热期呈交替出现、反复发作）及不规则热（患者发热无一定规律，持续时间不定）。(4)配合做好脓肿切开引流术、刮宫术、阴道后穹隆穿刺术等术前准备，脓肿切开引流术后应注意保持引流通畅,定时更换引流条及敷料。对会阴部感染者，每日用1：5000高镒酸钾溶液或0.02%聚维酮碘溶液擦洗会阴2次，擦洗顺序按由上至下，由内至外的原则，保持会阴部清洁、干燥。(5)积极配合抢救，预防抽搐发生意外损伤，加床栏，备好开口器、压舌板等物品。4.加强预防(1)妊娠期预防：重视孕期保健，临产前2个月内禁止盆浴及性生活；加强营养，增强体质；及时治疗妊娠期并发症注意保持乳头清洁，经常用温水擦洗乳头，妊娠后期每日清洗一次矫正乳头内陷，可经常牵拉和按摩乳头使其突出。(2)分娩期预防：医护人员严格执行消毒隔离制度，加强无菌技术操作；及时发现并处理产程延长，避免不必要的阴道检查或肛门检查；正确掌握手术指征，缝合时注意恢复正常解剖关系。(3)产褥期预防：鼓励产妇产后及早下床活动，预防血栓静脉炎的发生；向产妇提供哺乳知识及技巧，定时哺乳，每次哺乳应两侧乳房交替进行，将乳房排空，若有乳汁淤积，应及时用吸乳器或手法按摩排净乳汁，不让婴儿含乳头睡觉;建立良好的个人卫生习惯，勤洗澡，及时更换内衣及会阴垫，保持会阴部清洁，禁止盆浴及性生活；加强防暑知识的宣传教育，破除旧风俗习惯，保持居室适宜的温度及湿度，向产妇及其家属讲解产褥中暑的相关知识，便于识别产褥中暑的先兆症状，及时就医。产褥期产妇体温多在正常范围内，产后24小时体温稍升高，一般不超过38℃,可能与产妇过度疲劳有关。产后3〜4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳汁不能排出，乳房胀大，体温可升高达38.5℃,称泌乳热(breastfever),一般仅持续4〜16小时，即降至正常。上述两种情况均不属于病态。产褥期发热多见于产褥病(puerperalmorbidity),即分娩24小时以后的10日内，每日测口温4次，有两次达到或超过382。产褥病率多由产褥感染引起，也可由急性呼吸系统或泌尿系统感染、急性乳腺炎及产褥中暑等引起。【疾病特点】.产褥感染(puerperalinfection)产褥期内生殖道受病原体侵袭引起局部或全身的感染,称产褥感染，是常见的产褥期并发症，发病率约6%,为孕产妇死亡的四大原因之一。产褥期妇女在机体免疫力、细菌数量和细菌毒力三者平衡失调时，产褥感染的机会增加，感染的发生与孕期卫生不良、胎膜早破、重度贫血、产科手术操作及产后出血等有关。主要病原体分两类，即致病菌和非致病菌，非致病菌在一定条件下转为条件致病菌而引起产褥感染。感染途径包括内源性感染和外源性感染，内源性感染是由于寄生在阴道内的非致病菌转为条件致病菌而引起的感染；外源性感染是通过医护人员、消毒不严或被污染的医疗器械及产妇临产前性生活等途径，将致病菌带入机体而引起的感染。产褥感染的主要症状为发热、腹痛及异常恶露，因感染部位、程度及扩散范围不同，其临床表现与病理有一定差异。(1)急性外阴、阴道、宫颈炎：会阴感染的最常见部位是会阴裂伤及会阴后一侧切开处。主要表现为局部疼痛,切口充血、水肿、硬结形成、有脓性分泌物及触痛，可有波动感，严重者切口裂开，患者活动受限、坐位困难。阴道裂伤感染可出现阴道疼痛，阴道黏膜充血、水肿，甚至发生溃疡坏死，严重者可出现寒战、发热。宫颈裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，可引起急性盆腔结缔组织炎症。(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，先扩散到子宫蜕膜层引起急性子宫内膜炎，患者体温升高，恶露增多呈脓性且有臭味，下腹部有压痛，子宫增大、压痛明显。若病原体继续侵入到子宫肌层，称子宫肌炎，常与子宫内膜炎伴发，患者出现寒战、高热、头痛及下腹痛，恶露增多呈脓性且有臭味，下腹部有压痛，尤以宫底部明显,子宫增大、压痛明显。(3)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：病原体沿淋巴或血行扩散到达宫旁组织而引起盆腔结缔组织炎，累及输卵管时可引起急性输卵管炎。患者表现为下腹痛伴肛门坠胀，多有寒战、高热及头痛等全身症状，查体下腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张，子宫复旧差，宫旁一侧或双侧结缔组织增厚，有压痛，严重者炎症侵及整个盆腔而形成“冰冻骨盆”。若为淋病奈瑟菌感染，可形成输卵管脓肿及盆腔脓肿，高热持续不退。（4）急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎：炎症扩散至子宫浆膜形成盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎。患者全身中毒症状严重并出现腹膜炎体征，如寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张明显，严重者发生休克而死亡。治疗不彻底可发展为盆腔炎性疾病后遗症而引起不孕。（5）血栓静脉炎；多由厌氧性链球菌感染向上蔓延而引起盆腔血栓静脉炎，可累及宫颈静脉、卵巢静脉、骼内静脉、骼总静脉，患者感到下腹痛，向腹股沟放射；盆腔静脉炎向下扩散形成下肢深静脉炎，当影响静脉回流时，表现为反复发作的寒战、高热，下肢持续疼痛、肿胀，局部皮肤温度升高，皮肤发白，习称“股白肿”。小腿浅静脉炎症时,出现水肿及压痛；若深静脉栓塞时，腓肠肌和足底部压痛明显。测量患侧踝部、腓肠肌及大腿中部的周径，若大于健侧2cm,有助于小腿深静脉血栓的诊断。（6）脓毒血症和败血症：感染性血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，并发感染性休克和肺、脑、肾脓肿；当病原体大量进入血液循环并繁殖，则形成败血症，表现为严重全身中毒症状，持续高热、寒战、脉搏细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少，可危及生命。.产褥期乳腺炎(puerperalmastitis)好发于初产妇，多发生在产后2〜4周。产褥期乳腺炎包括乳头炎、乳晕炎、急性乳腺炎及乳腺脓肿等，其中以急性乳腺炎最多见，局部有红、肿、热、痛等炎症的典型表现，严重者可出现寒战、高热、脉搏增快等全身症状。(1)乳头炎(thelitis)及乳晕炎(areolitis)；乳头炎是指在哺乳期间因乳头皮肤鞭裂、致病菌侵入引起的炎症。乳头皮肤载裂与乳汁过多流溢而长期侵蚀乳头造成糜烂或湿疹、婴儿咬破乳头及吸吮的机械性刺激等有关。乳晕炎是指细菌经乳晕受损的皮肤侵入至乳晕腺体内引起的炎症。由于产褥期间乳晕腺体显著扩大、皮脂分泌增加，容易发生乳晕导管阻塞，加之乳晕皮肤薄嫩，受损伤后容易引起炎症。引起乳头炎及乳晕炎的常见致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现以局部症状和体征为主，患者乳头呈针刺样疼痛，哺乳时疼痛如刀割样，可有少量血性或黄色分泌物，表面可结痂,查体可见单侧或双侧乳头红肿、皱裂，皮温升高，有血性或黄色分泌物流出，触痛明显。严重者出现寒战、高热及全身不适，乳晕下形成急性蜂窝织炎或乳晕脓肿。(2)急性乳腺炎(acutemastitis)：初产妇最常见，多发生在产后2〜4周，以金黄色葡萄球菌感染为主，少数为溶血性链球菌。乳汁淤积及病原体侵入是发生产褥期乳腺炎的主要原因。临床表现以乳腺胀痛开始，接着单侧或双侧乳房出现明显压痛的肿块，患者可有寒战、高热、脉搏增快，乳腺明显肿胀，皮肤发红，可触及有压痛的肿块，脓肿形成时可有波动感，患侧腋窝淋巴结肿大，质软且光滑。若脓肿穿破乳管，可自乳头排出脓汁；脓汁也可积聚在乳腺和胸肌之间，形成乳房后脓肿。.产褥中暑(puerperalheatstroke)受旧风俗习惯影响，部分产妇衣着严实，将居室门窗紧闭，致使室内通风不良、温度过高及湿度过大，尤其盛夏季节，狭小房间内无降温设备，室温极高。当外界气温超过35℃.相对湿度大于70%时，机体靠汗液蒸发散热受到影响，加之产妇身体虚弱、摄钠盐不足，容易发生中暑。产褥中暑是指产褥期内由于室内高温、高湿和通风不良等环境使产妇体内余热不能及时散发，引起以中枢性体温调节功能障碍，出现高热、水电解质紊乱、呼吸循环衰竭及神经系统功能损害等征象。本病起病急骤，发展迅速，处理不当可导致死亡或使产妇遗留严重的中枢神经系统障碍后遗症。产褥中暑多有短暂的先兆症状，表现为口渴、多汗、四肢乏力、恶心、头晕、耳鸣、眼花、胸闷、心悸等症状，体温正常或略升高，一般在382以下。若及时将产妇移至阴凉通风处休息，减少衣着，补充水和钠盐，症状可迅速消失。若未及时处理，可发展为轻度或重度产褥中暑。(1)轻度产褥中暑：产妇体温高达38.5。。以上，出现剧烈头痛、呼吸急促、胸闷加重、口渴、颜面潮红、脉搏增快、皮肤干热而无汗、全身布满萍子、尿少等。若及时治疗多可恢复。(2)重度产褥中暑：若轻度产褥中暑未能及时处理，产妇体温继续升高达4(rc以上，呈稽留热型。可出现嗜睡、澹妄、抽搐、昏迷等中枢神经症状，伴有呕吐、腹痛、腹泻、皮下及胃肠出血。检查可见产妇面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、心率加快、血压下降、神经反射减弱或消失。若不及时抢救，数小时内可因呼吸循环衰竭、肺水肿、脑水肿而死亡，幸存者也常因高热使蛋白变性而导致不可逆的神经系统损伤后遗症。【治疗原则】产褥感染采取支持疗法与抗感染治疗相结合。乳头炎及乳晕炎应保持乳头及乳晕清洁，吸净乳汁，治疗婴儿口腔炎症；急性乳腺炎在脓肿形成前采取排出乳汁及抗感染治疗,脓肿形成后应以乳头为中心呈放射状切开引流并应用抗生素治疗。产褥中暑应立即让产妇脱离高温环境，有效降温,纠正水、电解质紊乱及酸中毒，防治休克。【护理措施】.症状护理（1）发热的护理：可采取的护理包括以下几点。①环境降温：室内温度宜降至25C,保持通风、空气清新，撒掉过厚的被褥，解开产妇的衣服，以达到降温的目的，②物理降温：鼓励产妇多饮凉开水、凉绿豆汤等；用冰水或75%乙醇等擦洗；在头部、颈项部、腋下、腹股沟、腋窝等浅表大血管分布区放置冰袋冷敷；按摩四肢，促进肢体血液循环及皮肤散热。已发生循环衰竭患者慎用物理降温,避免血管收缩加重循环衰竭。③药物降温：对重度产褥中暑患者，物理降温的同时,遵医嘱给予药物降温。首选药物是盐酸氯丙嗪，25〜50mg盐酸氯丙嗪加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，1〜2小时内滴完，必要时4〜6小时可重复一次，注意监测血压，当血压过低时，应停用盐酸氯丙嗪，遵医嘱改用地塞米松。高热昏迷抽搐的危重患者或物理降温后体温复升者可用冬眠疗法，常用冬眠1号（哌替咤lOOmg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）半量静脉滴注。（2）疼痛的护理；乳头炎或乳晕炎皮肤载裂严重者，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁喂养婴儿，局部用温水清洗后涂抗生素软膏，待伤口愈合后再哺乳。急性乳腺炎患者宜用宽松的胸罩托起乳房，以减轻疼痛和肿胀；局部热敷、药物外敷或理疗，以促进局部血循环和炎症消散；轻度乳腺炎患者可坚持哺乳，哺乳前湿热敷乳房3〜5分钟，先患侧乳房哺乳，因饥饿时婴儿的吸吮能力强，有利于通畅乳腺管;严重者患乳暂停哺乳，定时用吸乳器吸净乳汁。外阴炎症水肿明显者，可用50%硫酸镁溶液湿热敷。.病情观察(1)注意观察产妇生命体征的变化，注意监测体温变化，感染发热患者应每日测量体温4次，高热时每4小时测1次，中暑降温过程中需每隔15〜30分钟测量1次体温。(2)对产褥感染