血液透析治疗相关知识及护理

血液透析治疗相关知识及护理一、血液透析原理（一）弥散.概念溶质依靠浓度梯度差从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种方式的转运和弥散。浓度梯度越大，弥散速度越快。这是透析清除尿素氮和肌酎、补充碳酸盐的主要机制。.透析率是衡量透析器效果的指标；是指单位时间内血液清除溶质的量除以入口处血液与透析液间该溶质的浓度差。反映的是在一定的血液流速条件下，透析器清除溶质的量，用以比较各种透析器的效能。.清除率是指单位时间内自血液清除的某种溶质量除以透析器入口处的该溶质的血浓度，以容量速率表示。其特点是不依赖于血液的代谢废物浓度，并不能代表透析器所做的全部“工作”。.影响透析率的因素溶质的浓度梯度，溶质相对的分子量，透析膜的阻力、血液与透析液流速等均能影响透析率。溶质清除率也取决于透析液流速，较快的透析液流速提高了溶质从血液到透析液③每次治疗结束后都应对透析机进行化学消毒或加热消毒；④如果透析机网置48小时以上，应消毒后再用；⑤为预防透析内部化学物质沉淀，可以使用酸性溶液冲洗。3.透析机的管理（1）保证性能完好，各系统功能正常：包括血液循环及监测系统（血泵、肝素泵、压力、空气）、透析液循环及监测系统（透析液比例分配泵、电导度、温度、漏血等）、超滤系统、报警系统。（2）在规定的环境和条件下使用，如温度、湿度、电压、供水压力、供水量等。（3）建立档案，包括基本技术和操作信息、操作运转、消毒除钙、维护保养和故障维修情况等。四、血管通路血管通路是透析患者重要的生命线，通路失败是导致死亡的重要因素。良好的血管通路是血液净化治疗的基本要素之一，血管通路的功能状态直接影响着治疗质量，而保持通路的畅通需要护士精湛的技术和责任心。（一）基本概念.良好的血管通路应具备的基本特征①易于反复建立血液循环；②能保持血液净化时充分的血流量；③保持长期的功能，不必经常手术干预；④没有明显的并发症；⑤可减少和防止感染。.分类正常血管通路应保证血液流速在300mL/mino（1）按照用途及使用寿命直管通路可分为①临时性血管通路动脉直接穿刺（一般不建议使用）、颈内静脉留置导管、锁骨下静脉留置导管、股静脉留置导管②半永久性血管通路（带涤纶套深静脉留置导管）；③永久性血管通路，即血管内痿通路（动静脉瘦管和人造血管痿）。（2）临床上血管通路多数分为两大类临时性血管通路和永久性血管通路。永久性血管通路应在患者透析前数月建立，为日后透析做好准备。（二）永久性血管通路及护理.动静脉痿管（AVF）通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合，术后该静脉逐渐扩张增厚，有足够血流量成为永久性血液通路，需数月才能成熟。其优点是可以长时间使用，并发症少，随着透析时间延长，血流量增加大于人造血管痿。其缺点是成熟缓慢或不能成熟；穿刺较困难；随着年龄增大，口径增加；容易形成动脉瘤；影响外观.（1）常用的动静脉痿管部位：①腕部（梯动脉一头静脉）；②肘部（肱动脉一头静脉）；③腕部（槎动脉一贵妥静脉）。（2）动静脉疹管的护理：至少每天检查一次造痿处震颤和血管杂音。并注意：①带痿手术或胳膊出现血肿或水肿，应当休息，直到肿胀消退；②动静脉内痿出现渗出或肿胀时应避免反复穿刺；③避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动；④造痿上肢不能用于测血压、静脉穿刺，不能持重物；⑤逐渐进行手和上肢功能锻炼，可能有利于内痿的成熟。如术后12小时伤口无渗血、无感染，轻抬前臂微轻微运动50次，每2小时重复1次；术后24小时前臂与上臂呈60°上下轻轻摆动，做轻微运动100次，每2小时重复1次；术后7〜10天拆线后伤口愈合，前臂与上臂呈60。上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复1次；⑤内疹的成熟至少需要6〜8周，12周或更长时间更好。一旦内痿失去功能，应当迅速联系造痿医生，即使数小时的延误都可能造成不可修复的损伤。（3）动静脉痿管患者的教育指导：避免各种缩血管因素的刺激。①寒冷、季节更换时注意保暖；②出汗时避免脱水过多、低血糖等；③低血压时避免严重腹泻、失血，及时调整降压药；④避免剧烈运动、外力撞击等引起的疼痛；⑤防止压迫，应穿宽松衣服，睡姿正确。.人工血管痿人造血管通常用聚四氟乙烯制备，连接于动脉和静脉间构成人工血管痿。常置于前臂“线”型或“伴”型。因为有皮下隧道，术后常延和疼痛会重些。如果手术顺利且无并发症，人工血管癌的优点就会体现出来，3周后就可以穿刺，必要时可立即使用。但感染发生率可高达5%〜15%,且容易出现吻合口狭窄。护理同AVFo（三）动静脉痿的穿刺及技巧维持血管通路通畅及合理使用需要护士用心管理与呵护。护士是血管通路的使用者和监护者，要树立保护血管的观念，树立患者长期治疗的概念。使血管通路的使用有计划性，长远性。.穿刺针大小选择依据血管的粗细来选择穿刺针，开始用细针（16〜17G）,如果要达到高的血流量则需要用粗针（14〜15G）。针芯直径大小的调整可以引起血流速度的改变，但大针芯可以降低压力相关溶血的发生率。穿刺针头应该放置在内痿口附近静脉。动脉针在血管的远端穿刺，可以朝向或背向心脏，静脉针应在血管近端、离动脉针5cm以上位置穿刺，针尖朝向心脏。静脉段扩张不佳的患者，可用止血带帮助定位，透析时止血带应去除，以免发生再循环。移植血管应先了解其解剖位置，并不得使用止血带。.皮肤准备尽可能减少穿刺过程中感染的危险。准备穿刺的上肢应用肥皂和清水清洗、用含乙醇溶液消毒至少3分钟。当皮肤清洗、待干后方可进行穿刺，为避免化学性静脉炎的发生，可使用止血带扩张血管。.穿刺技术穿刺技术对于保护通路至关重要。在同一区域反复穿刺可能引起管壁的薄弱，进而导致动脉瘤和假性动脉瘤的形成。“绳梯状”穿刺：此技术可以充分利用内痿的长度。由于穿刺点1cm范围内组织均受创伤，且组织修复时间约为1周，两个穿刺点应在1cm以上。“纽扣”法穿刺可以利用少量的穿刺点重复穿刺。每次穿刺保证在同一针道。这一技术不易形成血肿和痛样扩张，且穿刺速度快，时间短，患者疼痛感明显减轻，痛苦少。缺点是容易渗血，对于皮肤松弛和皮下脂肪过多的患者不建议选用此方法。（3）如果穿刺不成功，尽量避免重复尝试，否则将对内瘢造成损伤。对同一患者穿刺不能超过3次。如果穿刺点变得肿胀膨大，这一区域在肿胀和青紫消失前不能使用。.评估对于首次使用的内痿，除应进行血管走向、弹性、直径长短，确定穿刺部位的评估外，还应主要进行：①望：手术伤口愈合良好，皮肤光滑清洁。②触：右手掌心放置内痿处，感到震颤。③听：用听诊器听到响亮血管杂音，听痿口处20〜30cm。④评估：血管走向、弹性、直径长短，确定穿刺部位。对于新内痿的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口，一般暂时选择在肘正中静脉或贵要静脉离心方向作动脉穿刺，而静脉穿刺则选择下肢静脉，待内痿条件进一步成熟，动脉穿刺点再往下移，动脉发生血肿的概率就会减少。.拔针技巧①速度：拔针快、动作稳、压迫点准确，顺应性强；②力度：能听到杂音或触及震颤，同时不出血为宜；③时间：以宽胶布压迫15〜30分钟，避免用弹力绷带。.穿刺时或透析中发生血肿的处理（1）新建内痿穿刺失败出现血肿应立即起针压迫止血,并用冰袋冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺。（2）常规内痿动脉穿刺失败出现血肿，如血肿未继续增大，可暂时不拔针，在原动脉穿刺点以下再穿刺（避开血肿）。（3）透析过程中动脉端发生血肿，可暂时将流量好的静脉端改为动脉端，而发生血肿的动脉端予以冰袋冷敷，再另选其他部位的静脉做静脉端，使透析继续进行。如静脉端的流量不足，可将动静脉两端串联，使血液继续运转，待血肿消退后再另行穿刺，继续透析。（4）透析过程中静脉端发生血肿，应避开血肿，在静脉穿刺点以上另行穿刺或另择其他静脉穿刺，继续透析。（5）对于新建内痿，止血带结扎的部位应在肘关节以上，不可过下，松紧也应适中，以防压力过大使新建内痿穿刺之前发生血肿或穿刺时发生血肿。的扩散效率，但影响通常不大.一般情况下，透析液流速为血液流速的2倍，最有利于溶质的清除。但增加透析液的流速将消耗更多的透析液，提高透析的费用。而增加血液流速可提高小分子溶质的清除率。（二）超滤.概念超滤是指水的对流，以及溶质随着水对流在静水压和（或）渗透压作用下产生的移动。透析膜血液侧为正压，透析液侧由于负压泵吸引而为负压，两者差值为跨膜压（TMP）。.超滤的动力（1）静水压超滤：透析器血液侧与透析液侧之间的静水压差决定超滤的速度。透析机中的半透膜对水的通透性很高，但变动范围很大，取决于膜厚度和孔径大小。（2）渗透超滤：当两种溶液被半透膜隔开，溶液中溶质的颗粒数不等时，水分向溶质颗粒数多的一侧流动，在水分流动的同时也牵带可以透过半透膜的溶质移动。水分移动后将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。因此这种超滤是暂时性的。二、血液透析指征（一）急性肾衰竭（1）当少尿或无尿＞24〜48小时，并具备下列条件之一者即可进行透析治疗。①血尿素氮221.4mmol/L或每天上升9mmol/L；②血肌酎2442umol/L；③血清钾三6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者；@HC02-＜15mmol/L；③明显恶心、呕吐、精神不振，轻度频躁、肺水肿或意识障碍；⑥误输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白＞.4mmol/Lo(2)在下列情况下应进行紧急血液透析治疗。①血钾27mmol/L。②二氧化碳结合力＜15mmol/L；③pHW7.25；④血尿素氮254mmol/L；⑤血肌酎三884umol/L；⑥急性肺水肿。(二)慢性肾衰竭(1)有尿毒症的临床表现，血肌酎＞707.2gmmol/L,内生肌酎清除率＜10mL/min。(2)早期透析的指征：①肾衰竭进展迅速，全身明显恶化，严重消化道症状,不能进食，营养不良；②并发周围神经病变；③血细胞比容在15%以下；④糖尿病肾病，结缔组织病肾病，高龄患者。(3)紧急透析的指征：①药物不能控制的高血钾>6.5mmol/L；②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；③代谢性酸中毒pH<7.2；④并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。三、血液透析系统血液透析系统是由水处理系统、透析器、透析液和血透机组成。(一)水处理系统常规血液透析时，患者血液每周与300〜400L透析液接触，溶解在透析液中的小分子物质可弥散通过透析膜进入患者血流。高通量透析时，大量液体反滤过进入患者血液。因此，水的纯化处理十分必要。1.水处理方法(1)砂滤：通过砂滤去除水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质。（2）软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如钙离子、镁离子和铁离子交换，释放出钠离子，从而降低水的硬度，减轻对反渗膜的损害。（3）活性炭吸附主要吸附水中的游离氯离子和氯胺，这两种物质对患者有严重的危害，且不被反渗膜清除。（4）纱芯滤过：去除水中的细菌或活性炭罐下的颗粒。（5）反渗机：大多使用膜式反渗机。反渗膜对水分子通透性极高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物通透性极低，反渗膜是水处理系统的最后屏障，是各种水处理系统不可缺少的重要部分。（6）去离子树脂：采用阳离子交换树脂和阴离子交换树脂的混合床，以氢离子置换水中阳离子，用羟基置换水中的阴离子，氢离子与羟基结合成水，阳离子及阴离子树脂的比例分别为40%和60%o2.系统安全重要的是定期对水处理系统进行维护，反渗机和供水管路需定期进行消毒和冲洗（消毒和冲洗方法及频率可参考设备使用说明），以保证透析用水的质量。并且定期对水质进行电导度、有机氯及微量元素的监测，保证透析患者的安全。可每年至少进行水质检测一次，需符合AAMI（美国先进医疗设备协会）标准，每月进行细菌培养，细菌数不能高于200cfu/mLo每周进行软水硬度及游离氢检测，每天检查反渗水的电导度。(二)透析器透析器是血液透析溶质交换的场所，由透析膜及其支撑结构组成，透析膜为半透膜，将透析器分为透析液室和血室两部分。根据构形，透析器分为螺管型、平板型和空心纤维型，目前使用的是空心纤维型透析器。空心纤维型透析器是由数以千计的薄壁空心纤维构成，血液在空心纤维内流过,透析液以相反方向在纤维外流动。1.根据膜材料透析器分为4类(1)再生纤维素膜透析器：即铜仿膜或铜氨膜透析器。生物相容性差，超滤系数小。(2)醋酸纤维素膜透析器：生物相容性有所提高。(3)替代纤维素膜透析器：即血仿膜。生物相容性好，超滤系数不及合成纤维膜。(4)合成纤维膜透析器，包括聚丙烯睛、聚甲基丙烯酸甲酯、聚飒、聚碳酸酯、聚乙烯醇、聚酰胺等。生物相容性好，转运系数和超滤系数均较大，可制成血滤膜。2.透析器消毒方法分为环氧乙烷熏蒸、蒸气高压灭菌或丫射线照射三种。现在越来越多的是采用y射线或高压蒸气消毒的方法。(三)透析液透析液是透析油疗的重要成分之一。根据透析液历含碱基的不同，透析液可分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。由于碳酸氢盐透析液更符合人的生理，纠正酸中毒迅速，透析并发症及不良反应发生率低，因此碳酸氢盐透析液得到广泛的应用。透析液基本成分与人体内细胞外液成分相似，主要有钠、钾、钙和镁4种阳离子，氯和碱基2种阴离子，大多数透析液有葡萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡。.钠钠离子在透析液各成分中浓度最高，对透析患者的渗透压起决定作用。常用浓度为140mniol/L。.钾透析液中钾浓度对透析患者的心血管和血流动力学起重要作用。常用浓度为2.5mmol/L。.钙正常人血清总钙浓度为2.25-2.75mmol/L,有生理作用的游离钙为1.25-1.5mmol/L,透析液中钙离子浓度一般为1.75mmol/Lo.镁正常血镁浓度为0.8-1.2mmol/Lo透析液镁浓度一般为0.5〜0.75mmol/Lo.氯氯离子是透析液主要阴离子之一。透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为100^115mmol/Lo.葡萄糖透析液葡萄糖浓度一般为0〜Hmmol/L。因少数不含葡萄糖，在透析过程中易发生低血糖。.透析液碱基透析液中的阴离子除氯离子外，还需要补充其他碱基。常用的有醋酸盐（浓度为35-40mm