产科子宫损伤患者护理要点详解

产科子宫损伤患者护理要点详解根据损伤部位，子宫损伤可分为宫颈损伤，子宫内膜损伤，子宫肌层损伤或穿孔；根据损伤因素，子宫损伤可分为分娩性损伤，器械性损伤、炎症性损伤、肿瘤性损伤、创伤性损伤、放射性损伤等。本节重点介绍分娩性宫颈损伤、炎症性子宫内膜损伤及损伤后子宫内膜粘连及器械性子宫损伤。子宫损伤是妇产科的严重并发症，若处理不当，可直接危害妇女的生命，应引起高度重视。护理人员在工作中应加强预防，避免发生医源性子宫损伤，一旦发生应争取及时发现和处理。【疾病特点】.宫颈损伤宫颈是内生殖器官与外界沟通的重要部位，也是炎症、肿瘤、创伤的好发部位。多种原因可引起宫颈损伤，如分娩，宫腔操作，宫颈手术或药物治疗、意外伤害等。宫腔操作引起宫颈损害的环节较多，可出现宫颈钳夹伤或撕裂伤；扩张宫颈时未按宫颈扩张器顺序隔号进行而导致宫颈裂伤；子宫探针穿透宫颈导致宫颈穿孔；负压吸宫术时吸管对宫颈黏膜损伤；钩取宫内节育器时环钩裂伤宫颈等。宫颈锥形切除术，宫颈活组织检查等，均可造成宫颈损伤。治疗宫颈疾病应用腐蚀性药物波及宫颈管黏膜可引起宫颈溃疡及瘢痕形成，导致宫颈粘连。分娩造成的宫颈损害最常见，几乎所有的阴道分娩均引起不同程度的宫颈损伤，多见于宫颈两侧。轻者裂伤很小，出血不多，产后自愈，仅见宫颈外口呈“一”字形改变；重者可引起产后大出血，裂伤，可达整个宫颈，阴道穹隆及子宫下段。阴道手术助产及子宫下段剖宫产术也可引起宫颈裂伤。分娩引起宫颈撕裂伤的主要表现为产后阴道流血，胎儿娩出后立即有新鲜血液流出，重者可出现腹痛及腹腔内出血症状。妇科检查子宫收缩良好，会阴与阴道裂伤无活动性出血，阴道检查多在宫颈3点，9点处发现裂伤，注意检查裂伤顶端。卵圆钳钳夹裂伤的出血处，出血停止。有盆腔血肿形成或出血量多的患者可出现血压下降，面色苍白、心率加快等休克征象。若重度宫颈撕裂伤未能及时修补或修补不当,可形成宫颈陈旧性裂伤，临床症状不明显，可有性交后阴道流血、反复性妊娠中期流产等，妇科检查宫颈外口呈鱼嘴状或部分宫颈呈舌状，花瓣状，宫颈管黏膜外翻。.子宫内膜损伤炎症、肿瘤，宫腔医疗操作等均可引起子宫内膜损伤，子宫内膜损伤后可发生宫腔粘连。急性子宫内膜炎主要由细菌病毒，衣原体和支原体等经生殖道逆行感染所致，好发于产后、流产后、剖宫产术后、人工流产术后、宫腔操作术后或月经期。主要临床症状为下腹痛及白带异常，伴有发热、月经异常、产后恶露长时间不净、不孕等；体格检查发现体温升高，下腹部压痛明显。妇科检查可见阴道分泌物增多，呈脓性或脓血性，子宫增大、有压痛。子宫内膜结核患者轻者无明显阳性体征，重症晚期患者子宫缩小、变硬，若合并输卵管结核。可触及附件增厚，有结节状或串珠状表面不光滑的肿块。宫腔粘连多见于人工流产术后或自然流产刮宫术后或产后出血刮宫术后，由于过度搔刮宫腔，吸宫负压过大、吸刮时间过长而损伤子宫内膜基底层，产生术后宫腔粘连；感染等任何因素导致的子宫内膜损伤也可造成宫腔粘连。宫腔粘连的临床表现与粘连的部位。范围和程度有关。主要症状表现为月经稀少或闭经、周期性下腹痛、继发性不孕及反复流产或早产，周期性下腹痛多出现在宫腔操作术后1个月左右，突发下腹部痉挛性疼痛,伴有肛门坠胀感或里急后重感，疼痛持续3〜7日后缓解，系宫腔大部分粘连，经血潴留于宫腔所致。妇科检查多无明显阳性体征，探针检查发现宫腔狭窄和阻塞，宫腔镜检查可明确诊断。.器械性子宫损伤器械性子宫损伤多发生于人工流产术、放（取）宫内节育器、宫腔镜检查，钳刮术等，常见的器械有子宫探针、刮匙、负压吸管、卵圆钳等。器械性子宫损伤常导致子宫穿孔。临床上若进入宫腔的器械明显超过宫腔深度，或器械通过宫颈内口曾遇到阻力，向前推送时阻力消失且有子宫无底感，应考虑子宫穿孔，若发现吸刮出大网膜或肠管等组织，即可明确诊断。子宫穿孔的好发因素有以下几个方面。①子宫过度前屈或过度后屈。②子宫发育异常：如双子宫或双角子宫。③哺乳期或长期口服避孕药，子宫软、组织脆弱。④子宫炎症、恶性肿瘤等病理情况。⑤近期曾行宫腔操作手术，组织修复不佳。临床表现与穿孔部位、大小、有无出血、感染及其他脏器损伤有关。主要症状有腹痛，伴不同程度阴道流血及盆腹腔脏器损伤表现。腹痛在宫腔操作过程中立即出现，探针引起的子宫穿孔腹痛较轻或无腹痛，刮匙或吸管引起的穿孔腹痛较重，若吸引或钳刮腹腔内脏器组织，腹痛剧烈，伴恶心、呕吐等症状。穿孔小且未伤及血管，多无明显出血，若累及较大血管，可出现大量阴道流血或内出血，若形成阔切带血肿，患者出现腰痛，重者可出现失血性休克征象。子宫穿孔伴肠管或膀胱损伤时，可出现气腹或血尿，继而发展为弥漫性腹膜炎。子宫穿孔后，患者常并发严重感染，出现寒战，高热、剧烈腹痛，甚至发生感染性休克。体格检查发现体温升高，休克患者出现血压下降、脉搏细数、呼吸增快，意识不清等，腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张，若有腹腔内出血，移动性浊音阳性。妇科检查阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛，宫体拒按，若宫体一侧触及软性压痛性包块，应考虑有阔韧带内血肿形成。若伴有直肠损伤，肛诊检查指套染血。【治疗原则】根据子宫损伤部位、范围、程度，采取保守治疗或手术治疗。【护理措施】.诊疗配合对于保守治疗的患者，护理人员应密切观察病情，遵医嘱输液、输血及应用药物，向患者及家属详细讲解治疗过程中可能出现的症状与体征，一旦发现病情变化，应及时通知医师。对于手术治疗的患者，应做好围手术期护理，参见第九章第三节妇产科围手术期患者的护理。.密切观察病情分娩性宫颈损伤引起的产后出血及器械性子宫损伤均可导致腹腔内出血，危及患者生命。因此，护理人员应注意观察患者意识状态、腹痛的程度及范围变化、阴道流血量等，根据病情及时测量血压、脉搏、呼吸等生命体征。.预防感染及时更换床单、会阴护垫，每日2次擦洗外阴，保持外阴清洁。遵医嘱应用抗生素。4.加强预防(1)减少分娩性损伤：正确做好产前评估，分娩过程中帮助产妇抓紧时间休息；认真观察产程，遵医嘱应用缩宫素并控制滴速；配合医师行阴道助产术，术后认真检查外阴、阴道及宫颈有无活动性出血，注意观察子宫收缩情况及阴道流血量。(2)预防器械性子宫损伤：做好计划生育宣传普及工作，加强避孕指导及性行为教育。宫腔手术操作时严格遵守无菌操作规程，帮助患者摆放舒适体位，配合