麻醉术前评估-2011-6-11关主任课件

麻醉前病情评估与准备

渭南市中心医院麻醉手术科关新江

11/20/20221主要内容全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择适宜的麻醉方法，拟订具体的麻醉实施方案11/20/20222一、麻醉前病情评估

围手术期潜在的危险因素麻醉前访视的步骤和方法11/20/20223

复习病历（史）分析各项术前检查和化验结果访视病人和系统检诊进行麻醉和手术风险判断知情同意2麻醉前访视的步骤和方法11/20/20225复习病史麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；必要时请有关专科医师会诊，协助评估11/20/20226分析各项术前检查和化验结果

三大常规凝血机制肝肾功能心电图Ｘ线胸片水电解质酸碱平衡、血糖肝炎方面的检查、人类免疫缺陷病毒HIV11/20/20227访视病人和系统检诊

观察病人的全身情况：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面体温、血压、脉搏和呼吸

生命体征11/20/20228肺功能检查（最基本的指标）肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能FVC＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌动脉血气分析11/20/202210简单易行的肺功能估计方法有：胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过３秒为正常，超过５秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现呼吸困难为Ⅳ级11/20/202212心脏功能的临床估计方法有以下几种:心脏功能分级及其意义心脏危险指数（CRI）体能状态

心脏功能的临床估计11/20/202214心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力Ⅰ级30s以上普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短心功能正常Ⅱ级20~30s能胜任正常活动，但不能跑步或用力的工作，否则心慌气短心功能较差麻醉处理恰当麻醉耐受力仍好Ⅲ级 10~20s必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短心功能不全麻醉前准备充分麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级10s以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短心功能衰竭麻醉耐受力极差手术必须推迟心脏功能分级及其意义11/20/202215

心脏危险指数（CRI）

Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相互联系起来，提出多因素心脏危险指数共计9项累计53分。将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。

计分心功能0~5I级6~12II级13~15III级>26IV级11/20/202216体能状态心功能状态可用代谢当量（MetabolicEquivalent,METS）来衡量。临床上通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分优良（7METS以上）中等（4~7METS）差（4METS以下）不详11/20/202217参加剧烈体育活动如游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪上楼或登山？平地6.4km／h行走？短距离跑？重家务劳动、擦地板、搬家具？参加中等强度体育活动？跳舞、高尔夫、保龄球、双打网球、投掷篮球、足球等生活能否自理？吃、穿、洗漱？户内活动行走？日常家务劳动？平地行走1-2街区？平地3.2-4.8km／h？轻体力活动、清洁工作？1met4met7met体能状态11/20/202218并存高血压危险因素分级按年龄、血压、是否并存相关危险因素分四级：低危：男性<55岁，女性<65岁，高血压1级且无其它危险因素；中危：高血压2级或1~2个危险因素者；高危：高血压I或2级，兼有≥3种危险因素,并存糖尿病或靶器官损伤者,或高血压3级而无其他危险因素;特高危:高血压3级,同时有1种以上危险因素,或高血压1~3级并有临床相关疾病。11/20/202220影响高血压病人

预后的危险因素心血管疾病用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平（1—3级）2.男性﹥55岁3.女性﹥65岁4.吸烟5.总胆固醇﹥5.72mmol／L（肾病综合征、动脉粥样硬化、糖尿病）6.糖尿病7.早发心血管疾病家族史（发病年龄男﹤55岁、女﹤65岁）加重预后的其他危险因素1.高密度脂蛋白胆固醇降低（冠心病的先兆、促进动脉粥样硬化形成）2.低密度脂蛋白胆固醇升高（加速动脉粥样硬化形成）3.糖尿病伴轻度白蛋白尿4.葡萄糖耐量减低（糖尿病）5.肥胖6.以静息为主的生活方式7.血浆纤维蛋白原增高（急性感染败血症、TB、肿瘤）11/20/202221肝肾功能

肝肾功能不全对麻醉的影响麻醉本身对肝肾功能的影响11/20/202223其他方面血液系统疾病内分泌系统神经系统个人史妊娠并存外科疾病11/20/202224知情同意

是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠纷11/20/202226二、麻醉和手术前准备临床意义麻醉和手术前准备的目的在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的发生减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行

11/20/202227麻醉前准备的任务

病人体格和精神方面给予恰当的麻醉前用药做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备有一些麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）11/20/202228呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力11/20/202230心血管系统主要危险因素：充血性心力衰竭、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压、心律失常、曾接受过心脏手术次要危险因素：糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖、年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善11/20/202231肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。11/20/202232内分泌系统甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖8.1mmol/L以下，最高不超过11.8mmol/L11/20/202233中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者认知功能障碍的老年病人和抑郁症癫痫病史有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面11/20/202234血液系统着重了解病人异常出血情况凝血机制检查11/20/202235胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为4~6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少8小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6小时，禁水2~3小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小时，禁水2~3小时有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管11/20/202236麻醉方法、器械与药品方面麻醉方案制订的原则：良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。麻醉的选择取决于病情特点、手术性质和要求麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验以及设备条件等几方面因素同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定11/20/202237麻醉器械和药品的准备为了防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉机和监护设备、麻醉用具及药品进行认真的准备和检查无论实施何种麻醉，都必须准