二级医院医疗质量督查方案

二级医院医疗质量督查方案二级医院医疗质量督查方案二级医院医疗质量督查方案资料仅供参考文件编号：2022年4月二级医院医疗质量督查方案版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：**市****年二级综合医院质量督查方案一、督查方式听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。二、时间与路线每院一天。**县人民医院——**县第一人民医院——**县第二人民医院——**县人民医院——**市人民医院。三、分工诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（2人）；诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（2人）；护理质量、输血质量（1人）；门急诊管理、院感管理（1人）。序号项目内容要求操作方法得分1诚信医院创建工作（10分,①②③每项2分,④4分）①召开创建动员会议，成立专门领导组织②对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度③实行住院费用一日清单制和病人选医生制度④病人满意度＞90%①②③听取汇报，查看文件资料，现场考察④随机调查30名门诊病人、20名住院病人，各科室病人合理搭配，由督查人员在无医院人员陪同情况下进行9依法执业与医疗安全（10分,每项2分）①在岗医护人员两证持证率100%②无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为③新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准④制定落实医疗事故预防、处理预案⑤医疗差错事故及时上报，妥善处理，有针对性改进措施①随机抽查1个临床科室医护人员各4名执业资格②③抽查医务科及相关科室资料及现场④抽查1个科室预案制定情况⑤抽查医务科及相关科室资料10单病种评价（10分）抽查3个病种的治疗有效率、治愈率、平均住院日、平均医疗及药品费用等指标抽取本年度3个单病种（脑梗塞、剖宫产、单纯性阑尾炎）的例数、平均住院费用（包括医疗费、药品费）、住院天数、好转率、治愈率。序号项目内容要求操作方法得分2诊疗规范与合理用药（10分,每项2分）①落实疾病诊疗常规②大型检查、特殊治疗规范合格率>90%③制定抗生素、生物制品使用规范④病历用药合格率>90%⑤处方用药合格率>95%①随机抽查2个临床科室诊疗常规，并检查执行情况（查病历），一科无常规或执行不到位扣1分②查10例ＣＴ检查规范执行情况，一例非适应症扣0.2分③无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规范扣1分，抽查4名住院病人，1人不合格扣0.5分④⑤查2个病区各10份住院病历，30张前一天处方，发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处方1例扣0.1分3质量管理核心制度（12分,每项2分）首诊负责制，三级查房制度，疑难危重病人会诊、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，三查七对制度，围术期病人管理制度，执行率100%抽查2个病区病历各5份，检查查房质量，重点落实情况；抽查2个病区疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论记录；查医务科疑难、危重、大手术病人管理资料；抽查2个病区医嘱本和药房查对执行情况5病历质量（12分）①执行卫生部《病历书写基本规范》②住院病历甲级率>80%③无丙级病历抽查10份住院病历,每份评分85分以上为甲级病历,70分以下为丙级病历，有丙级病历扣6分,甲级率低一个百分点扣0.5分；未执行卫生部新规范扣2分。序号项目内容要求操作方法得分6护理质量（10分,①②项4分,③项2分）①分级护理合格率＞85%②整体护理开展率＞30%③急救药品、器械、设备齐全适用率100%①查2个普通病房，10名病人分级护理情况，一个病人不到位扣0.5分②查护理部整体护理实施方案和2个病房的床护比、护士职责和分工,执行护理程序和健教情况，一项不合格扣0.5分③抽查2个病区急救室8输血质量（8分,每项2分）①临床输血指征掌握严格，履行审批手续②输血谈话签字率100%③成份血使用率＞50%④血型鉴定及交叉配血无差错①②抽10份病历不符合输血指征或无审批或未谈话、签字,每例扣0.2分③查资料每低10个百分点扣1分④查交叉配血记录无记录扣0.5分,一例差错扣2分

序号项目内容要求操作方法得分7院感管理（10分,每项2分）①医院感染发生率＜8%无菌手术切口感染率＜0.5%②住院病人监测率100%③消毒灭菌合格率100%④内窥镜消毒验收合格率100%⑤一次性医疗用品“三证”“三期”齐全，消毒、毁形处理规范①查院感科全年监测资料，2个病区10名病人监控情况，一项不合格扣0.2分②抽查4个病房的监测资料，消毒药械使用、消毒灭菌结果一处不合格扣0.2分；③④查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方法、监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况，一处不合格扣0.5分⑤查采购部门“三证”管理、登记，收发数量控制情况，查2个病区用后初步消毒情况，一项不符合要求扣0.2分；查毁形方法和残骸去向，残骸去向不明不得分4门急诊管理（8分,每项2分）①门急诊标志明显、流程合理②发热呼吸道疾病门诊管理规范③有SARS专用转运车辆并符合要求④急救应急能力符合要求①现场查看普通门诊，无预检分诊处扣2