继发性高血压的治疗

本文格式为Word版，下载可任意编辑——继发性高血压的治疗

瘳翔

继发性高血压的治疗原则

继发性高血压查出病因并有效去除或操纵病因后，继发的高血压可被治愈或明显缓解。综合不同的文献报道，继发性高血压在高血压人群中占比大致为10%上下，最常见的继发性高血压病因有肾性高血压（肾实质性病变、肾动脉病变）、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、主动脉缩窄等。

继发性高血压的首要治疗原则，是对已经查明的原发疾病进行针对性的病因治疗。单纯应用降压药物治疗效果不佳，又不能从根本上解决问题。

其次，在原发疾病治愈前，应及早在专业医师的指导下正规使用降压药物。初始治疗常采用标准降压药物治疗剂量，并根据需要逐步滴定至耐受剂量。建议高龄老人从小剂量开始。同时优先选择长效制剂，在医师指导下制定个体化治疗方案。

再次，还可以通过非药物的方式改变不良生活习惯，从而干预继发性高血压发病机制的不同环节对血压产生的影响，操纵危险因素和减轻靶器官损害。主要包括：①低盐饮食，普通病人每日氯化钠摄入量不超过6克;②操纵体重，尽量维持健康的体重范围[BMI在20～24，体重指数（BMI）=体重（公斤）÷身高（米）的平方];③适当运动，在可以耐受的状况下每周运动5次;④营养饮食，注意荤素、主副食搭配，减少饱和脂肪和总脂肪的摄入;⑤戒烟戒酒;⑥睡眠充沛，心情愉悦，假如有心理波动或心理疾病，及时调整心态，必要时心理专科正规治疗。继发性高血压的一般治疗方案

1.肾实质性高血压。慢性肾小球炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎以及多囊肾是致使血压升高的肾实质性疾病的主要原因。寻常状况下，肾实质性的疾病通过肾功能检查和影像学检查及尿常规检查就可以得到诊断，必要时，可行肾脏穿刺活检来进行确诊。该类患者应到肾内科就诊，针对原发病进行有效专科治疗，同时积极操纵血压在<130/80毫米汞柱。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB以及血管紧张素转化酶抑制剂ACEI等，是有蛋白尿的肾实质性高血压患者的首选降压药物。这些药物不仅能够有效降低患者的血压水平，还能够对患者的肾脏进行有效保护，从而能够成功地推迟患者进入终末期肾病的进程，而且对中重度肾功能不全者也有很大帮助。

2.肾动脉性高血压。由于患者肾的单侧或者是双侧肾动脉的主干，或者是肾动脉的大分支发生了狭窄，导致患者的血压升高。肾动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良是导致狭窄最常见的原因。改善狭窄、控制血压、改善和保护肾脏功能是肾动脉性高血压的治疗原则。具体治疗一般以外科手术为主，对于狭窄≥75%的患者采用经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）、肾动脉支架成形术（金属内支架）等介入治疗为首选。严重时还可以选择肾血管重建、肾切除、自体肾脏移植。药物治疗并非肾血管性高血压的首选方法，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药物治疗。药物首选钙通道阻滞剂，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血压，较少引起肾功能损害。单侧肾动脉狭窄尚可使用ACEI或ARB治疗，双侧肾动脉狭窄则明确禁用ACEI或ARB类药物。

3.原发性醛固酮增多症。高血浆醛固酮、低血钾、血压升高和低血浆肾素活性是原发性醛固酮增高症的典型临床表现。治疗包括外科手术及内科药物治疗。如果被确诊为单侧肾上腺增生或单侧醛固酮瘤，首选单侧肾上腺手术切除。如果患者无手术适应证（如双侧肾上腺存在增生）、无手术意愿或不能耐受手术治疗者，采取药物治疗。一线用药为螺内酯、依普利酮等为代表的盐皮质激素受体拮抗剂，国内常首选螺内酯。如果该类药物的治疗效果没有达到预期作用，可以联合使用长效钙通道阻滞剂、ARB等类的相关药物。

4.嗜鉻细胞瘤。手术切除肿瘤是最有效的治疗方法。嗜铬细胞瘤大多数是良性肿瘤，手术前应该积极有效控制患者的血压，为手术做好充分的准备。术前可先服用a受体阻滞剂控制血压，术后应终生随访。如因主、客观因素不能手术的嗜铬细胞瘤患者，可以应用a肾上腺素能受体阻滞剂和/或β肾上腺素能受体阻滞剂来控制血压偏高、心动过速、心律失常等不适症状。

5.皮质醇增多症。皮质醇增多症又称库欣综合征，是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群。皮质醇增多症定性、定位诊断及治疗比较复杂，可能需要心内科、内分泌科、普外科甚至神经外科等多专科医生的密切沟通和协作。皮质醇增多症可以分为非促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征和促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征两大类。促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征主要包括分泌AClH的垂体外肿瘤（异位ACTH综合征）、ACTH细胞增生、垂体ACTH瘤;非促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征主要包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或者大结节样增生。治疗上主要采用手术治疗，常用手术有选择性经蝶或经颅垂体腺瘤摘除术，术后缓解率为65%～90%。对于术后未缓解或复发者，可再次行垂体手术或肾上腺切除术。双侧肾上腺切除或次全切除是快速控制高皮质醇血症的有效方法，但术后有发生Nelson综合征的风险。对垂体进行放射性治疗作为辅助疗法，近年来也得到了广泛应用。若药物治疗，则首选ACEI或ARB，若血压不达标，可联合a受体阻滞剂或利尿剂。

6.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种病因尚不完全明了的睡眠呼吸疾病，患者在睡眠期间的咽部肌肉塌陷堵塞了气道的通畅性，临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。近年来，随着民众对该疾病的认识越来越普遍，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的检出率越来越高，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致的血压升高在继发性高血压人群中占比呈上升趋势。治疗上，经鼻持续气道无创正压呼吸（CPAP）是当前最有效的治疗方法，睡眠时佩戴口腔矫治器可以抬高软腭，是较好的辅助治疗方法。根据气道阻塞部位、严重程度、是否有病态肥胖及全身情况的综合评估，必要时可行扁桃体腺样体切除术、鼻腔手术、舌成形术、腭垂腭咽成形术等多种手术方法改善症状。此外，还可以通过改善生活方式、减肥等方法缓解打鼾。

7.其他原发疾病。主动脉缩窄所导致的继发性高血压，治疗上可采用外科血管手术治