肺部感染性疾病处理原则课件

肺部感染性疾病处理原则

患者细菌药物免疫反应流行病学药效学耐药毒理学药代动力学抗菌药物分类抗菌药物=抗生素？=消炎药？分类β内酰胺类氨基糖苷类喹诺酮类大环内脂类其他时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为time>MIC即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

time>MIC若40%-50%可达满意杀菌效果

time>MIC若60%-70%表示杀菌效果很满意β内酰胺类3gq24h及1gq8h给药药时曲线Ug/mlMIC3g,q24h1g,q8hT＞MIC%PK/PD靶值Cef：＞60%Pen：＞50%Car：＞40%T＞MIC×100%=%T＞MIC给药时间临床遇到的肺部感染性疾病：肺炎肺脓肿支气管扩张伴感染慢支、AECOPD真菌感染结核。。。。。。8概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)医院获得性肺炎又称医院内肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)气管插管后48–72小时发生的肺炎病情严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP相同Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人发生的肺炎过去的90天内因感染加重而紧急住院>2d居住于养老院

,或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口感染护理在医院或门诊进行血液透析治疗ATS/IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmRespirCritCareMed.2005;171:388-416.诊疗基本思路临床判断：

有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病流行病学(近期、本地资料）：

可能病原体，药物敏感性药代动力学：肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式安全性：不良反应卫生经济学和社会因素：

费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向关于病原学

痰标本：

WBC>25/L上皮<10/L痰培养意义：除结核分枝杆菌、军团菌外受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，PSB与BAL（半定量）：

更为可靠，但为侵入检查从症状、体征、X线推测病原不可靠：

除肺结核外社区获得性肺炎病原体细菌：

肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌

金葡菌肠道G-杆菌铜绿假单胞菌厌氧菌不典型病原体(atypicalpathogen)：

嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体鹦鹉热衣原体病毒：呼吸合胞病毒流感病毒混合感染：

细菌与病毒细菌与不典型病原体其他：真菌结核杆菌立克次体

“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多社区肺炎：危险因素与病原体呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌<2岁鹦鹉热衣原体，新型隐球菌，组织胞浆菌与鸟接触伯氏考克斯体，多杀巴斯德菌与猫接触组织胞浆菌与蝙蝠接触嗜肺军团菌军团菌病流行厌氧菌口腔卫生差肺炎链球菌，肠道G-菌，流感嗜血杆菌，金葡菌，厌氧菌，肺炎衣原体，结核分支杆菌护理机构肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌COPD/吸烟肺炎链球菌（含耐药株），厌氧菌，肠道G-菌，结核分支杆菌酗酒病原体人群社区肺炎：危险因素与病原体（续）厌氧菌阻塞性肺炎结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫，真菌，CMVAIDS/HIV耐药肺炎链球菌，铜绿假单胞菌近期应用抗生素金葡菌，厌氧菌，结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫静脉注射吸毒铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌肺结构病（支扩）厌氧菌，化学或阻塞因素吸入流感病毒，肺炎链球菌，金葡菌，流感嗜血杆菌流感流行地区相应特殊病原体旅行钩端螺旋体与鼠接触病原体人群我国肺炎链球菌耐药情况对青霉素耐药

耐药率尚低约10%

耐药程度也较低，PISP为主但在儿童耐药率高，已发现MIC>32mg/L菌株对大环内酯类

红霉素耐药率为近50%

且耐药程度高大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药）单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当林可酰胺类亦不适用

医院获得性肺炎病原体核心病原体（coreorganism)：肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌医院获得性肺炎：病原体（续）入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素：

核心病原体入院>5天，或合并基础疾病或危险因素：核心病原体+其它病原体医院肺炎：危险因素与病原体吸入史，胸、腹部手术厌氧菌昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素金葡菌（MRSA)激素，COPD，抗生素应用史曲菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素嗜肺军团菌抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU铜绿假单胞菌危险因素病原体新氟喹诺酮类药物品种：左氧氟沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星优点突出：

抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、肺组织浓度高一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物

第三、四代头孢菌素抗菌活性第四代第三代头孢菌素++头孢匹罗++头孢吡肟-+头孢他啶-+头孢哌酮+-头孢噻肟+-头孢曲松肺炎链球菌铜绿假单胞菌药物肺炎的病原治疗头孢呋辛苯唑西林，头孢唑林MSSA克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸厌氧菌氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或一、二代头孢卡他莫拉菌替考拉宁万古霉素+磷霉素、利福平MRSA二代头孢、氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸流感嗜血杆菌PISP:大剂量青霉素，三代头孢PRSP:万古霉素青霉素，氨苄西林，阿莫西林，头孢菌素，大环内酯类肺炎链球菌可选选用药物病原体肺炎的病原治疗（续）美罗培南哌拉西林、头孢他啶、亚胺培南、氨基糖苷类、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦不动杆菌属多西环素SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉维酸、环丙沙星、嗜麦芽窄食单胞菌哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、环丙沙星铜绿假单胞菌环丙沙星、亚胺培南、酶抑制剂合剂二、三代头孢菌素±氨基糖苷类、氟喹诺酮类肠杆菌科细菌可选选用药物病原体肺炎的病原治疗（续）氟喹诺酮类多西环素、氯霉素Q热立克次体鹦鹉热衣原体多西环素SMZ-TMP奴卡菌两性霉素B脂质体氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、5-氟孢嘧啶真菌喷他脒SMZ-TMP卡氏肺孢子虫阿奇霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类多西环素、红霉素肺炎支原体肺炎衣原体多西环素±利福平阿奇霉素、克拉霉素红霉素±利福平、环丙沙星嗜肺军团菌可选选用药物病原体社区获得性肺炎的经验治疗轻、中度，无基础疾患的门诊患者：

ATS：大环内酯类，多西环素中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢±大环内酯类轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：

ATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松头孢泊肟，

+大环内酯类或多西环素单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性）中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂±大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗（续）无基础疾患的住院患者：

ATS：静脉大环内酯类或多西环素+β内酰胺药物或单用新氟喹诺酮类中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢±大环内酯类轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：

ATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林

+大环内酯类或多西环素或单用新氟喹诺酮类中国：二代头孢亦可用社区获得性肺炎的经验治疗（续）无铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：

ATS：三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类中国：可借鉴有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：

ATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦

+环丙沙星或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦

+氨基糖苷类+大环内酯类中国：可借鉴医院获得性肺炎的经验治疗轻、中度且无基础疾患，或入院<5天重症：核心药物：二代头孢无抗绿脓活性三代头孢（噻肟、曲松）酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南（过敏患者）医院获得性肺炎的经验治疗（续）轻、中度，合并危险因素治疗同重症肺炎铜绿假单胞菌红霉素±利福平嗜肺军团菌万古霉素金葡菌克林霉素、酶抑制剂合剂厌氧菌核心药物+危险因素医院获得性肺炎的经验治疗（续）重症肺炎：

氨基糖苷类或环丙沙星

+抗绿脓β-内酰胺药物：哌拉西林、阿洛西林头孢他啶、头孢哌酮氨曲南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦感染的诊断与评价血常规CRP（感染性非感染性急性期蛋白）PCT（特异性79.6%敏感性64.4%）LPS（脂多糖）葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）感染的诊断与评价胸部影像改变基础疾病影像及影响CXR：实变、斑片、间质、粟粒等HRCT：实变、磨玻璃、细小结节、蜂窝改变鉴别诊断价值随访价值临床评价体温、咳嗽咳痰情况、精神、体重、食欲…治疗失败综合判断疗效：体温、症状、体征、血象、胸片、痰培养等疗效不仅取决于抗微生物治疗方案，亦受多种因素影响、制约！无反应肺炎美国定义及处理意见无反应72h进展72h欧洲处理原则发现新证据后调整用药日本评价指标区分非感染与感染区分感染的非细菌与细菌区分细菌非覆盖与覆盖区分覆盖细菌的附加因素治疗失败原因：

合并症：其它部位感染，肾衰，心衰，呼衰，

ARDS，MOF，低蛋白血症免疫缺陷：激素，免疫抑制剂，糖尿病，粒缺呼吸机和阻塞病原菌耐药：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺军团菌治疗方案：药物，剂量，给药时间、次数等对策：（避免匆忙更换