基础护理知识和技能

基础护理知识和技能基础护理知识和技能基础护理知识和技能xxx公司基础护理知识和技能文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度基础护理知识和技能第一节护理程序

一、护理程序的概念

护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

1.护理程序是一种

A.管理方法

B.工作技术

C.进展状况

D.工作方法

E.工作前提

『正确答案』D护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、层次需要论、信息论和解决问题论等。系统论组成了护理程序的框架；层次需要论为估计病人健康状况、预见病人的需要提供了理论依据；信息论赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，从而确保护理程序的最佳运行；解决问题论为确认病人健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。各种理论相互关联，互相支持。

二、护理程序的步骤

护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。

（一）护理评估

评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。

1.收集资料的目的

（1）为正确确立护理诊断提供依据。

（2）为制订合理护理计划提供依据。

（3）为评价护理效果提供依据。

（4）积累资料，供护理科研参考。

2.资料的类型根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。

（1）主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

（2）客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

3.资料的来源

（1）直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

（2）间接来源

1）病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

2）其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

3）目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

4）医疗、护理的有关文献记录。

4.资料的内容

（1）一般资料：内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人、本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。

（2）过去健康状况：如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。

（3）生活状况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

（4）护理体检：包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况，以及心、肺、肝、肾等的主要阳性体征。

（5）心理社会状况：如性格开朗或抑郁、多语或沉默，情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素，如与亲友的关系、经济状况、工作环境等。

5.收集资料的方法收集资料的方法主要有四种，包括观察、护理体检、交谈（询问病史）、查阅。

（1）观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：

1）视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

2）触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

3）听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

4）嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

（2）护理体检：护理体检是评估中收集客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。

（3）交谈：护士通过与病人的交谈可以收集有关病人健康状况的信息，取得确立护理诊断所需的各种资料，同时取得病人的信任。因此，有效而切题的交谈是非常重要的。

1）安排合适的环境：交谈环境应安静、舒适、不受干扰，并有适宜的光线、温度。病人在这样的环境下陈述自己的感受，可感觉放松，压力较小。

2）说明交谈的目的和所需要的时间：护士在交谈开始前应先向病人说明交谈的目的、交谈所需要的时间，使病人有思想准备。

3）引导病人抓住交谈的主题：①护士应事先了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈，先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理、社会情况等；②病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应，如点头、微笑等；③交谈完毕，应对所交谈内容作一小结，并征求病人的意见，向病人致谢。

（4）查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。

6.资料的整理与记录

（1）资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。

（2）记录

1）收集的资料要及时记录。

2）主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。

3）客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。

（二）护理诊断

1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。

2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。

（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。分为以下类型：

1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关”。

2）危险的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题，如“有……的危险”。

3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。

（2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。

（3）诊断依据：是作出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题时必须存在的相应的症状、体征和有关的病史。可分为：必要依据，即做出某一护理诊断所必须具备的依据；主要依据，即做出某一护理诊断通常需具备的依据；次要依据，是对做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。

（4）生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。

3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题（Ｐ），即护理诊断的名称；相关因素（Ｅ），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（Ｓ）。又称为ＰＥＳ公式。

4.书写护理诊断时应注意的问题

（1）护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，应该为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

（2）一个护理诊断针对一个健康问题。

（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。

（4）护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。

（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。

（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断，不能预防或独立处理的并发症，则属于合作性问题。对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症：……”。

6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

（1）临床研究的对象不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。

（2）描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反映，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。

（3）决策者不同：护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。

（4）职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。

（三）护理计划

护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。一般分四个步骤进行。

1.设定优先次序根据所收集的资料确定的多个护理诊断，按轻、重、缓、急设定先后次序，使护理工作能够高效、有序地进行。

（1）排序原则

1）优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。

2）按马斯洛层次需要论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。

3）在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。

4）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。

（2）排列顺序

1）首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。

2）中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。

3）次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。

2.设定预期目标（预期结果）是指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。

（1）陈述方式：预期目标的陈述由四个部分组成：主语、谓语、行为标准、条件状语。其中主语指护理对象；谓语指护理对象能够完成的行为，此行为必须是能够观察、可测量的；行为标准指护理对象完成此行为的程度，包括时间、距离、速度、次数等；条件状语指护理对象完成此行为必须具备的条件，如在护士的指导下、借助支撑物等。

（2）目标的分类

1）远期目标：指需较长时间才能实现的目标。

2）近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。

（3）陈述目标的注意事项

1）目标陈述应是护理活动的结果，主语应是病人或病人身体的一部分。

2）目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围。

3）目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断。

4）目标应有具体日期，并可观察和测量。

5）目标应与医疗工作相协调。

3.设定护理计划（制订护理措施）护理措施是护士为帮助病人达到预期目标所采取的具体方法、行为、手段，是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。

（1）护理措施的内容：包括饮食护理、病情观察、基础护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、医嘱执行、对症护理等。护嘱应当清楚、明确，专为适合某个病人的

护理需要而提出，不应千篇一律如同常规。重点放在促进健康、维持功能正常、预防功能失、满足人的基本需要，预防、减低或限制不良反应。

（2）护理措施的类型

1）依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的具体措施。

2）独立性的护理措施：即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。

3）协作性的护理措施：即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。

（3）制订护理措施的注意事项

1）护理措施应充分利用现有的设备、经济实力和人力资源。

2）护理措施应针对护理目标。

3）护理措施应符合实际，体现个体化的护理。

4）护理措施内容应具体、明确、全面。

5）护理措施应保证病人的安全。

6）护理措施应有科学的理论依据。

7）护理措施应与医疗工作相协调。

4.计划成文将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文，即构成护理计划。

（四）实施

实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。实施通常发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。

1.实施的步骤

（1）准备：包括进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症及其预防措施，合理安排，科学运用时间、人力、物力。

（2）执行计划：在执行计划时，护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持协调一致；要取得病人及家属的合作与支持，并在实施中进行健康教育，以满足其学习需要。熟练运用各项护理技术，密切观察实施后病人的生理、心理状态，了解病人的反应及效果，有无新的问题出现，并及时收集相关资料，以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。

（3）记录：在实施中，护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及时进行完整、准确的文字记录，称为护理记录或护理病程记录。护理记录可以反映护理活动的全过程，利于了解病人的身心状况，反映护理效果，为护理评价做好准备。

2.实施方法

（1）分管护士直接为病人提供护理。

（2）与其他医务人员之间合作完成护理措施。

（3）指导病人及家属共同参与护理。

（五）评价

评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到了预期的护理目标。评价虽然是护理活动的最后一步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。

（1）护士进行自我评价。

（2）护士长、护理教师、护理专家的检查评定。

（3）护理查房。

2.评价内容

（1）护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。

（2）护理效果的评价：是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。

（3）评价目标实现程度：护理目标实现的程度一般分为：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。

（4）评价步骤

1）收集资料：收集病人各方面的资料进行分析。

2）判断护理效果：将病人的反应与预期目标比较，衡量目标实现情况。

3）分析原因：分析目标未完全实现的原因。

4）修订计划：对已经完全实现的目标及解决的问题，可以停止原来的护理措施；对仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预期目标或护理措施；对病人新出现的问题，重新收集资料、作出护理诊断、制订预期目标及护理措施，进行新的护理活动，使病人达到最佳的健康状态。护理诊断是随病人的身心变化而变化的，因此护理计划也是动态的，需要随时在对病人评估的基础上，增加新的内容。

1.描述护理程序内容错误的一项是

A.评估：是有目的的收集资料

B.计划：是护理行为的指南

C.诊断：必须是用医疗措施来解决的护理问题

D.实施：将计划转变为护理实践的过程

E.评价：了解护理措施是否达到预期护理目标

『正确答案』C2.在收集病人资料过程中，下列说法错误的是

A.所有资料均来自护士与病人的正式与非正式交谈

B.正式交谈前应做好充分的准备，有目的地引导病人交谈

C.正式交谈的内容应属于专业范畴

D.非正式交谈常在为病人提供护理服务的过程中进行

E.非正式交谈有助于护士了解病人的真实感受

『正确答案』A3.组成护理程序框架的理论是

A.方法论

B.解决问题论

C.信息交流论

D.人的基本需要论

E.系统论

『正确答案』E【A2型题】

1.病人张某,男性,50岁,因肺癌接受大剂量化学治疗。该病人存在

A.感染：与化疗有关

B.有感染的危险：与化疗有关

C.有感染的可能：与化疗有关

D.潜在并发症：感染

E.体温过高：与感染有关

『正确答案』D

三、护理病案的书写

护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：

1.病人入院护理评估单

2.护理计划单

3.护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：

P（problem）：病人的健康问题。

I（intervention）：针对病人的健康问题所采取的护理措施。

O（outcome）：护理后的效果。

4.住院病人护理评估单

5.病人出院护理评估单包括两大内容：

（1）健康教育

1）针对所患疾病制订的标准宣教计划。

2）与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。

3）指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。

4）出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。

（2）小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。第二节医院和住院环境

一、概述

（一）医院的任务

卫生部颁发的《全国医院工作条例》提出，医院的任务是“以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作”。

（二）医院的种类

1.按分级管理划分根据卫生部提出的《医院分级管理标准》，医院按功能与任务的不同，以及技术质量水平和管理水平、设施条件的不同，可划分为一、二、三级。每级又分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等，共分为三级十等。

（1）一级医院：是指直接向一定人口的社区提供医疗卫生服务的基层医院。如农村乡、镇卫生院，城市街道卫生院等。

（2）二级医院：是指向多个社区提供医疗卫生服务并承担一定教学、科研任务的地区性医院。如一般市、县医院，省、直辖市的区级医院和一定规模的厂矿、企事业单位的职工医院。

（3）三级医院：是指向几个地区甚至全国范围提供医疗卫生服务的医院，指导一、二级医院业务工作与相互合作。如国家、省、市直属的市级大医院、医学院的附属医院。

2.按收治范围划分

（1）综合性医院：在各类医院中占较大比例，是指设一定数量的病床、各类临床专科（如内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等）、医技部门（如药剂、检验、影像等）以及相应人员与设备的医院。

（2）专科医院：为诊治各类专科疾病设置的医院，如妇产医院、儿童医院、口腔医院、传染病医院等。

3.按特定任务划分指有特定任务和服务对象的医院，如军队医院、企业医院等。

4.按所有制划分可分为全民、集体、个体所有制医院，中外合资医院，股份制医院等。

5.按经营目的划分分为非营利性医院和营利性医院。

二、门诊部

（一）门诊的护理工作

1.预检分诊预检分诊的护士应具有丰富的实践经验和良好的职业素质。接诊时应热情主动，先简要询问病史，经观察病情后，作出初步判断，再给予合理的分诊，做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。

2.安排候诊和就诊

（1）开诊前，检查候诊、就诊环境，备齐各种检查器械及用物等。

（2）开诊后，按挂号先后顺序安排就诊。收集整理初诊、复诊病案和检验报告等。

（3）根据病情测量体温、脉搏、呼吸等，记录于门诊病案上。必要时应协助医生进行诊察。

（4）随时观察候诊病人的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重者、年老体弱者，可适当调整就诊顺序。

（5）门诊结束后，回收门诊病案，整理、消毒环境。

3.开展健康教育充分利用候诊时间对病人进行健康教育。内容可根据不同季节、不同科室、不同病种特点灵活掌握；形式应多样化，如板报、讲座、录像、发放宣传册等。对病人提出的询问应耐心予以解答。

4.实施治疗实施需要在门诊进行的治疗，如各种注射、换药、灌肠、导尿、穿刺等。治疗中须严格执行操作规程，以确保治疗及时、安全和有效。

5.严格消毒隔离门诊具有病人集中且流动性大、病种复杂的特点，易发生交叉感染，因此要认真做好空气、地面、墙壁、各种用品的清洁、消毒，对传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告。

6.做好保健门诊的护理工作护士经过培训可直接参与健康体检、疾病普查、预防接种、健康教育等保健工作。

（二）急诊的护理工作

1.预检分诊病人到达急诊科，应有专人负责出迎。预检护士要掌握急诊就诊标准，通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序，初步判断疾病的轻重缓急，及时分诊到各专科诊室。遇有危重病人应立即通知值班医生和抢救室护士；遇有法律纠纷、交通事故、刑事案件等应立即通知医院的保卫部门或公安部门，并请家属或陪送者留下；遇有灾害性事件应立即通知护士长和有关科室。

2.抢救工作

（1）急救物品准备：急救物品包括一般用物、无菌物品和急救包、急救设备、急救药品和通讯设备。急救物品应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，使急救物品完好率达到100%。护士要熟悉急救物品的性能及使用方法，且能排除一般性故障。

（2）配合抢救

1）实施抢救措施：医生到达前，护士应根据病情快速作出分析、判断，进行紧急处理，如测血压、止血、给氧、吸痰、建立静脉通道、进行胸外心脏按压和人工呼吸等。医生到达后，立即汇报抢救情况，积极配合抢救，正确执行医嘱。

2）作好抢救记录：记录内容包括时间（病人和医生到达的时间，抢救措施落实的时间）、执行医嘱的内容和病情的动态变化。记录要及时、准确、字迹清晰。

3）严格执行查对制度：在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行；抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。

3.留观室急诊科（室）应设急诊观察室，有一定数量的观察床，主要收治一些需要进一步观察、治疗的病人。留观时间一般为3～7天。留观室的护理工作：

（1）进行入室登记，建立病历，书写病情报告。

（2）要主动巡视病人，密切观察，正确执行医嘱，认真完成各项护理工作，关注病人心理反应，作好心理护理。

（3）作好病人及其家属的管理。

三、病区

（一）病区的设置和布局

每个病区均设病室、危重病室及抢救室、治疗室、医生办公室、护士办公室、配膳室、盥洗室、浴室、洗涤间、厕所、库房、医护休息室、示教室等，如有条件可设置病人娱乐室、会客室等。每个病区设病床30～40张，每间病室设1～6张床。两床之间应设隔帘，有利于治疗、护理及维护病人的隐私权；两床之间的距离不少于1ｍ。

（二）病区的环境管理

病区是住院病人接受诊疗、护理及康复的场所，良好的住院环境是保证病人生理、心理舒适的重要因素。为病人提供一个安全、舒适、整洁、安静的物理环境和良好的社会环境是护士的重要职责之一。

1.物理环境

（1）安静：病区应避免噪声，保持安静。根据世界卫生组织的规定，白天病区较理想的声音强度应维持在35～40dB。达到50～60dB，病人可感到疲倦不安，影响休息与睡眠。长时间暴露在90dB以上的环境中，可导致疲倦、焦躁、易怒、头痛、头晕、耳鸣、失眠以及血压升高等。当声音强度达到或超过120dB时，可造成听力丧失或永久性失聪。为了更好地控制噪声，护理人员在工作中应做到：①四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻；②病室的门、窗、桌、椅脚应钉上橡皮垫；③推车的轮轴应注润滑油并定期检查；④向病人及家属宣传保持病室安静的重要性，共同创造良好的休养环境。

（2）整洁：保持护理单元的整洁，如有污染及时更换，并及时清除排泄物、污染敷料等。保持病人清洁。工作人员应仪表端庄，服装整洁大方。

（3）温度和湿度：适宜的温度、湿度，可使病人感到舒适，利于病人的休息、治疗及护理工作的进行。病室应常备温度计、湿度计，以便随时评估并调节室内温、湿度。一般病室适宜的温度为18～22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22～24℃为宜。室温过高时，机体散热受到影响，不利于体力的恢复，病人感到烦躁，呼吸、消化功能均受干扰。室温过低时，冷的刺激可使病人肌肉紧张，且易受凉。病室相对湿度以50%～60%为宜。湿度过高时，潮湿的空气利于细菌的繁殖，可增加医院内感染的发生率；同时，机体蒸发作用减弱，出汗受到抑制，病人感觉闷热，尿液排出增多，加重了肾脏的负担。湿度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致口干舌燥、咽痛、烦渴等，对气管切开、呼吸道感染、急性喉炎的病人尤为不利。

（4）通风：病室应定时开窗通风，每次30分钟左右。冬季通风时要注意保暖，避免对流风。通风换气可降低室内空气中微生物的密度，降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新，调节温、湿度，能使病人心情愉快、精神振奋，增加舒适感。

（5）光线：室内的光线可影响病人的舒适度。光线充足可使病人感到舒适、愉快，并利于病情的观察和诊疗、护理工作的进行。光线不足可出现眼睛疲劳、头痛、视力受损，影响病人的活动，甚至发生意外。病室采光分为自然光源和人工光源。采用自然光源时，应避免阳光直接照射眼睛，防止引起目眩；午睡时应用窗帘遮挡光线。夜间睡眠时，可打开地灯或罩壁灯，既能保证巡视工作的进行，又不影响病人睡眠。

（6）装饰：病室装饰应简洁、美观，优美的环境能让人产生愉快、舒适的感觉。色彩会影响人的情绪、行为、健康。如绿色使人安静、舒适；浅蓝色使人心胸开阔、情绪稳定；白色使人感到冷漠、单调，反光强，易刺激眼睛产生疲劳；奶油色给人一种柔和、悦目、宁静感。医院装饰应根据需求选用不同色彩，如儿科病区，墙壁可采用柔和的暖色，配一些可爱的卡通图案，使病儿感到温馨甜蜜，减少惧怕心理；手术室可选择蓝色或绿色；墙壁尽量不选择全白色。病室、走廊可适当摆放鲜花、绿色植物，既美观，又增添生机（过敏性疾病病室除外）。

（7）安全：采取有效措施，预防和消除一切不安全的因素。

1）避免各种原因所致躯体损伤：①避免机械性损伤：走廊、浴室、厕所应设置栏杆；病室、浴室、厕所地面应防滑，减少障碍物，并设呼叫系统；对意识不清、烦躁不安、婴幼病儿、偏瘫等病人，应使用床档、约束带等进行保护，以防坠床；对长期卧床初次下床及活动不便的病人应注意搀扶，以防跌倒。②避免温度性损伤：应用冷、热疗时，应按操作要求进行，必要时需守护；注意易燃、易爆物品的安全使用和保管，有防火设施及紧急疏散措施。③避免生物性损伤：有灭蚊、蝇、蟑螂等措施。

2）预防医院内感染：严格执行医院预防、控制感染的各种制度，如病人入院卫生处置制度，消毒隔离制度，无菌技术操作原则，消毒灭菌效果监测制度等。

3）避免医源性损伤：由于医务人员言语及行为不慎，对病人造成心理、生理上的损伤，称为医源性损伤。如对病人不尊重，交谈时用词不当，护理时动作粗暴，不按操作规程进行操作，责任心不强等，均可造成病人心理及生理上的损伤。因此，应加强医务人员职业道德教育，尊重、关心病人，交谈时语言要规范，操作时动作要轻、稳，并严格执行操作规程，加强工作责任心，以避免医源性损伤。

2.社会环境医院是社会的一部分，病区又是一个特殊的社会环境，护士有责任帮助病

人尽快转变角色，适应环境变化，建立和维持良好的人际关系，促进疾病康复。

（1）建立良好的护患关系：护患关系是一种特殊的人际关系，其中护理人员占主导地位。因此，护理人员应做到：①尊重病人，让病人感到是受欢迎和被关心的，在实施护理活动中，不论病人的年龄、性别、职位、信仰、文化背景、经济状况及远近亲疏，都应一视同仁；②善于发挥语言的积极作用，帮助病人树立战胜疾病的信心；③操作技术要熟练，动作稳、准、轻、快，减轻病人的心理负担，增加安全感、信任感；④善于控制自己的情绪，以开朗、乐观的情绪感染病人，使其主动配合治疗和护理，争取早日康复。

（2）建立良好的群体关系：同室病人构成一个群体，积极的群体气氛可促进病人尽快适应医院环境，利于疾病康复。护士应：①引导病人互相关心、互相帮助、互相鼓励，协助病友间建立良好的情感交流，正确消除不良情绪，使病室呈现愉快、和谐的气氛；②引导病人共同遵守医院各项规章制度，积极配合治疗和护理，促进疾病康复；③加强与家属的沟通，取得支持与合作，解除病人的后顾之忧，共同做好病人的身心护理。

（三）铺床法

1.病人床单位的设备病人床单位的设备包括固定设备和床头墙壁上的设备。固定设备包括床、床上用品、床旁桌、床旁椅和床上小桌；床头墙壁上的设备包括照明灯、呼叫装置、供氧及负压吸引管道。

2.铺床方法常用的铺床方法包括备用床、暂空床、麻醉床和卧有病人床的整理、卧有病人床更换床单法。铺好的病床要求舒适、安全、实用、耐用。

（1）备用床

1）目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。

2）操作步骤

①护士备齐用品，按铺床先后顺序放置在护理车上，推至床旁。

②移开床旁桌，距床约20cm，移床旁椅至床尾正中，距床尾约15cm，放用物于床旁椅上。

③检查床垫，必要时翻转，将床褥平铺于床垫上。

④将大单平放在床褥上，中线对齐床的横、纵中线，展开大单，正面向上。

⑤铺床头角（直角或斜角）。

⑥同法铺床尾角。

⑦两手将大单中部拉紧，平塞于垫下。

⑧转至对侧，同法铺好大单。

⑨套被套可用“Ｓ”形法或卷筒法，使成被筒。

⑩将枕套套于枕芯上，系好带；将枕头拍松，使四角充实；枕头平放于床头盖被上，开口背门。移回床旁桌、椅。整理用物，洗手。

3）注意事项

①病室内如有病人进行治疗、护理或进餐应暂停铺床。

②操作中，动作要轻、稳，以免尘土飞扬。

③遵循节力原则：a.操作前，要备齐物品，按顺序放置，计划周到，以减少无效动作，避免多次走动；b.铺床前，能升降的床应将床升至便于铺床的高度，以防腰部过度弯曲；c.铺床时，身体尽量靠近床边，上身保持直立，两膝稍弯曲以降低重心，两脚根据活动情况左右或前后分开，以扩大支撑面，有利于操作及维持身体的稳定性；d.操作中，使用肘部力量，动作要平稳连续。

（2）暂空床

1）目的：保持病室整洁；迎接新病人；供暂时离床的病人使用。

2）操作步骤

①在备用床的基础上，将床头盖被向内反折1／4，再扇形三折于床尾。

②根据病情，加铺橡胶单、中单，将橡胶单和中单的中线与床中线对齐，如需铺在床中部，上端距床头45～50cm，床沿的下垂部分一同平塞入床垫下。

③转至对侧，逐层拉紧橡胶单、中单后，平塞于床垫下。

④整理用物，洗手。

（3）麻醉床

1）目的：便于接受、护理麻醉手术后病人；保护床上用物不被血渍或呕吐物等污染；保证病人安全、舒适，预防并发症。

2）用物准备：除铺床用物外，还应准备下列用物：

①全身麻醉护理盘，包括：a.无菌盘内放置开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、输氧导管、吸痰导管、压舌板、镊子、棉签、纱布；b.无菌盘外放血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、手电筒、护理记录单及笔。②其他：输液架，必要时备吸痰器、氧气筒和胃肠减压器，按需准备毛毯、热水袋及布套等。

3）操作步骤

①撤除原有枕套、被套、大单。

②同备用床铺好一侧大单。

③根据病情铺同侧橡胶单、中单，先铺床中部；如需铺在床头，应对齐床中线，上端与床头平齐，下端压在中部橡胶单和中单上，下垂部分平整地塞入床垫下。如铺在床尾，下端与床尾平齐。

④转至对侧，同法铺好大单、橡胶单、中单，逐层拉紧平塞于床垫下。

⑤同备用床法套好被套，系好带；盖被两侧边缘向内反折与床沿平齐，上端与床头平齐，尾端向内折与床尾平齐；将盖被纵向呈扇形三折于床的一侧，开口向门。

⑥同备用床法套好枕套，将枕头横立于床头，开口背门。

⑦移回床旁桌，床旁椅放在盖被折叠的对侧。

⑧将全身麻醉护理盘放置于床旁桌上。

⑨输液架置于床尾，其他用物按需放置。

⑩整理用物，洗手。

4）注意事项

①铺麻醉床时，应全部换为清洁被单。

②全身麻醉护理盘及其他用物应根据评估结果，按需准备。

③中单要全部遮住橡胶单，防止橡胶单与病人皮肤直接接触，以保证病人舒适。

（4）卧有病人床的整理

1）目的：使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁、美观。

2）用物：床刷、略带湿的扫床巾或床刷套。

3）操作步骤

①携用物至床旁，向病人解释，了解需要，取得合作。

②酌情关门窗，移开床旁桌、椅，如病情许可，放平床头及床尾支架，便于彻底清扫，调整床的高度以方便操作。

③松开床尾盖被，协助病人翻身侧卧，背向护士。

④松开近侧各层被单，先扫净中单、橡胶单，分别搭在病人身上，再从床头至床尾扫净大单上的渣屑，注意扫净枕下及病人身下的渣屑。最后将大单、橡胶单、中单逐层拉平铺好。

⑤将病人移至近侧（扫净一侧），护士转至对侧同法逐层清扫，并拉平铺好。

⑥协助病人平卧，整理盖被。将棉胎及被套拉平，并叠成被筒，为病人盖好。

⑦取出枕头，扫净、拍松后放回病人头下。

⑧移回床旁桌、椅，酌情支起床上支架。

⑨整理病床单元，保持床单位的整洁、美观、规范。

⑩清理用物，开窗通风。

4）注意事项

①保证病人舒适、安全，为防止交叉感染，采用一床一消毒巾湿扫法，必要时使用床档，以防止变换体位时病人坠床。

②操作中注意省力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。

③操作中应注意观察病人情况，与病人保持适当的沟通，发现病情变化，立即停止操作，采取相应措施。

（5）卧有病人床更换床单法

1）目的：保持床单清洁、平整，使病人舒适，预防压疮，保持病室整洁、美观。

2）操作步骤：适用于卧床不起，病情允许翻身侧卧的病人。

①～③同卧床病人床的整理。

④松开近侧各层被单，将中单污染面向内卷入病人身下，扫净橡胶单搭于病人身上。再将大单污染面向内卷入身下，扫净床褥。

⑤铺清洁大单，中缝与床中线对齐，将对侧一半塞于病人身下，近侧的大单展平拉紧，按铺床法铺好近侧大单，放平橡胶单，铺好清洁中单，连同橡胶单一起拉紧塞入床垫下。

⑥协助病人移至近侧，转至对侧松开各层被单，撤出污中单，扫净橡胶单，拉出清洁中单一起搭于病人身上，将污大单污染面向内卷至床尾撤出投入污衣袋，扫净床褥，顺序将清洁大单、橡胶单、中单逐层拉平铺好。

⑦协助病人平卧，铺清洁被套，解开污被套尾端带子，将棉胎从尾端拉出放于清洁被套内，同时撤出污被套，套好清洁被套，叠成被筒，为病人盖好。

⑧一手托起病人头部，另一手迅速取出枕头，取出污枕套，换清洁枕套，放于病人头下。

⑨协助病人取舒适卧位，移回床旁桌、椅，清理用物。

3）注意事项

①保证病人舒适、安全，动作轻、稳，减少过多的翻动和暴露病人，以防疲劳及受凉。必要时使用床档，以防止变换体位时病人坠床。

②操作中注意省力原则，两人配合时，动作应注意协调一致。

③操作中应注意观察病人情况，与病人保持适当的沟通，发现病情变化，立即停止操作，采取相应措施。

强化试题

【A1型题】

1.医院的中心任务是

A.以预防为中心

B.以治疗为中心

C.以医疗为中心

D.以科研为中心

E.以教学为中心

『正确答案』C2.医院种类按分级管理划分的是

A.综合性医院

B.一级医院

C.企业医院

D.全民所有制医院

E.中外合资医院

『正确答案』B3.对前来门诊的病人，护士应首先进行

A.健康教育

B.卫生处置

C.预检分诊

D.查阅病历

E.心理安慰

『正确答案』C4.手术室适宜的温度及相对湿度是

℃～18℃，50%～60%

℃～20℃，55%～60%

℃～22℃，50%～60%

℃～24℃，50%～60%

℃～26℃，55%～70%

『正确答案』D5.病区的环境管理中社会环境的内容是

A.安全

B.安静

C.整洁

D.良好的护患关系

E.舒适

『正确答案』D6.急诊科护士进行预检分诊时应做到

A.一问二检查三看四分诊

B.一看二问三检查四分诊

C.一问二看三检查四分诊

D.一分诊二问三看四检查

E.一检查二看三问四分诊

『正确答案』C7.铺麻醉床时错误的做法是

A.拆除原有枕套、被套、大单

B.移开床旁桌

C.套被套，盖被三折于床尾

D.套枕套，横立于床头

E.置麻醉护理盘于床旁桌上

『正确答案』C【A2型题】

8.某医院门患者李某肝功能检查报告：血清转氨酶升高，同时病人主诉肝区隐痛，恶心，呕吐，等症状，护士应立即

A.安排提前就诊

B.转急诊室处理

C.转入隔离门诊诊治

D.进行健康教育

E.测量病人生命体征

『正确答案』C第三节入院和出院病人的护理

一、入院病人的护理

入院护理的目的：协助病人了解与熟悉环境，以尽快适应医院生活；满足其身心需要，调动病人配合治疗和护理的积极性；做好健康教育，促进其早日康复。

（一）住院处的护理

1.办理入院手续病人或家属持门诊或急诊医生签发的住院证到住院处办理入院手续。住院处接收病人后，立即电话通知病区做好接收新病人的准备。

2.进行卫生处置护士根据病人的病情和身体状况，在卫生处置室进行卫生处置，如理发、沐浴、更衣、修剪指（趾）甲等。对危、急、重症病人及即将分娩者可酌情免浴。对有虱、虮者，先行灭虱处理，再进行卫生处置。对传染病或疑似传染病病人，应送隔离室处置。贵重物品和病人换下的衣服交家属带回，或按手续暂时存放在住院处。

3.护送病人入病区住院处的护理人员携门诊病历护送病人入病区。根据病人病情可步行，也可选用轮椅、平车或担架护送。护送过程中要注意安全和保暖，必要的治疗（如输液、吸氧等）不能中断；对外伤病人要注意卧位。护送病人入病区后，要与病区值班护士进行交接，内容包括病人的病情、个人卫生情况、物品等。

（二）病人入病区后的初步护理

1.一般病人的护理

（1）准备床单位：病区护士接到住院处通知后，应立即根据病情准备床单位。备齐所需用物，将备用床改为暂空床，酌情加铺橡胶单和中单。对传染病病人应安置到隔离病室。

（2）迎接新病人：护士要热情、主动地迎接新病人，并作自我介绍，将病人安置到指定的床位，为病人介绍同室病友。

（3）通知医生诊察病人，必要时协助诊察。

（4）测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重并记录。

（5）介绍与指导：向病人及家属介绍病区环境、作息时间及有关规章制度、床单位及设备的使用方法等。指导常规标本留取的方法、时间、注意事项。

（6）填写有关表格

1）用蓝黑墨水或碳素墨水笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格。

2）用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。

3）按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。

4）填写入院登记本、诊断小卡（插在病人住院一览表上）、床尾卡（插在床头或床尾牌内）。

（7）正确执行各项医嘱，通知配膳室为病人准备膳食。

（8）耐心听取并解答病人的咨询，进行入院护理评估，填写入院护理评估单。

2.急诊病人的护理

（1）准备床单位：病区护士接到通知后，如为急危重病人，应立即在危重病室或抢救室准备好床单位，按需加铺橡胶单、中单，如为急诊手术病人应备好麻醉床。

（2）作好抢救准备：准备好急救器材和药品，通知医生作好抢救准备。

（3）认真进行交接：病人入病区后，护士应立即与护送入员进行交接，对语言障碍、意识不清的病人或婴幼儿等，需暂留陪送入员，以便询问病史。

（4）配合抢救：病人入病室后，应密切观察病情变化，积极配合抢救，并作好护理记录。

（三）分级护理

根据病人病情的轻、重、缓、急，以及自理能力的不同，给予不同级别的护理措施，称为分级护理。临床上一般将护理级别分为四级，即特别护理、一级护理、二级护理、三级护理，见表1-1。表1-1分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤，以及某些严重的内科疾患①安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征；②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填写特别护理记录单；③备齐急救药品及用物，以便随时急用；④认真细致地做好基础护理，严防并发症，确保病人安全一级护理病情危重，需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝衰竭、肾衰竭、早产儿等①每15～30分钟巡视病人1次，观察病情及生命体征；②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填写特别护理记录单；③按需准备急救药品及用物；④认真细致地做好基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要二级护理病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者以及年老体弱、慢性病不宜多活动者等①每1～2小时巡视病人1次，观察病情；②按护理常规进行护理；③给予必要的生活及心理支持，了解病情动态，满足病人身心两方面的需要

三级护理病情较轻，生活基本能自理的病人，如一般慢性病、疾病恢复期、手术前准备阶段等①每日巡视病人2次，观察病情；②按护理常规进行护理；③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心两方面的需要

二、出院病人的护理

出院护理的目的：对病人进行出院指导，满足其身心需要，协助其尽快适应社会生活；处理床单位，准备迎接新病人。

（一）出院前的护理

1.通知病人及家属医生根据病人康复情况，开具出院医嘱。护士根据出院医嘱，通知病人及家属出院的日期，协助其作好出院准备。

2.办理出院手续

（1）护士填写出院通知单，整理病历。

（2）指导病人或家属到出院处办理出院手续。

（3）病人出院后如需继续服药，护士凭处方领取药物，交给病人并指导正确用药。

3.出院指导评估病人身心需要，填写出院护理评估单，针对病人情况作好出院指导，如饮食、休息、用药、功能锻炼、定期复查及心理调节等方面的注意事项。

4.征求意见征求病人及家属对医院各项工作的意见和建议，以便改进工作方法，不断提高医疗、护理质量。

5.护送病人出院病人或家属办完出院手续，护士收到交回的出院证后，可协助病人整理用物，并根据病人情况护送病人出院。

（二）有关文件的处理

1.填写出院时间用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写出院时间。

2.注销卡片注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服药卡、饮食卡、治疗卡等。

3.整理出院病历整理病历，交病案室保存。出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。

4.填写病人出院登记本。

（三）床单位的处理

1.撤下病床上污被服，放入污衣袋，送洗衣房处理。

2.床垫、床褥、棉胎、枕芯用紫外线灯照射消毒或在日光下暴晒6小时。

3.病床及床旁桌椅用消毒溶液擦拭；非一次性脸盆、痰杯用消毒溶液浸泡。

4.病室开窗通风。

5.铺备用床，准备迎接新病人。

6.传染病病人的病室及床单位，需按传染病终末消毒法处理。

三、运送病人法

（一）轮椅运送法

1.目的护送能坐起但不能行走的病人；协助病人活动，以促进血液循环及体力恢复。

2.操作方法

（1）协助病人坐轮椅：推轮椅及用物至床旁；轮椅后背与床尾平齐，翻起脚踏板，面向床头，固定车闸，如无车闸，护士可站在轮椅后固定轮椅；协助病人坐于轮椅上；病人坐稳后，翻下脚踏板，嘱病人双脚置于踏板上。

（2）推轮椅：松开车闸，推轮椅送病人至目的地。

（3）协助病人下轮椅：将轮椅推至床尾，椅背与床尾平齐，固定车闸，翻起脚踏板，协助病人下轮椅。

3.注意事项

（1）使用前检查轮椅性能，以确保正常使用。

（2）推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，身体尽量向后靠，勿向前倾或自行下轮椅；随时观察病人病情。下坡时要减慢速度，以免病人感觉不适或发生意外。

（3）寒冷季节注意保暖。

（二）平车运送法

1.目的运送不能起床的病人。

2.操作方法

（1）挪动法：适用于病情允许，并能在床上配合的病人。

1）移开床旁桌、椅，松开盖被。

2）协助病人移至床边。

3）将平车紧靠床边，大轮端靠床头，固定车闸。

4）移动顺序：按上半身、臀部、下肢的顺序向平车移动，头部卧于大轮端；自平车移回床时，顺序相反，先移动下肢，再移上半身。

5）盖好盖被，整理床单位，运送病人至指定地点。

（2）单人搬运法：适用于体重较轻或儿科病人，且病情允许的病人。

1）移床旁椅至对侧床尾。

2）推平车至床尾，使平车头端（大轮端）与床尾呈钝角，固定好车闸。

3）护士立于床边，屈膝，两脚前后分开，一臂自病人腋下伸至对侧肩部外侧，另一臂伸至病人大腿下。病人双臂交叉于护士颈部。护士将病人抱起，移步转身，轻放于平车中央。盖好盖被。

4）整理床单位，运送病人至指定地点。

（3）两人或三人搬运法：适用于病情较轻，但自己不能活动且体重又较重的病人。

1）同单人搬运法1）、2）。

2）护士站在病床边，将病人两手交叉置于胸腹部。

3）两人搬运时：甲一手臂托住病人头、颈、肩部，另一手臂托住腰部；乙一手臂托住臀部，另一手臂托住腘窝处。两人同时托起病人，并使其身体向护士倾斜，同时移步向平车，将病人轻放于平车中央。盖好盖被。

4）三人搬运时：甲托住病人头、颈、肩和背部，乙托住病人腰和臀部，丙托住病人腘窝和小腿部。三人同时托起病人，并使其身体向护士倾斜，同时移步向平车，将病人轻放于平车中央。盖好盖被。

5）整理床单位，运送病人至指定地点。

（4）四人搬运法：适用于颈、腰椎骨折，或病情较重的病人。

1）移开床旁桌、椅，松开盖被。

2）平车紧靠床边，大轮端靠床头，固定车闸。在病人腰、臀下铺帆布兜或中单。

3）甲站在床头，托住病人头、颈、肩部；乙站在床尾，托住病人双腿；丙和丁分别站在病床和平车两侧，紧紧抓住帆布兜或中单四角。四人同时将病人抬起，轻稳放置于平车中央。盖好盖被。

4）整理床单位，运送病人至指定地点。

3.注意事项

（1）搬运前要仔细检查平车，以确保病人安全。

（2）搬运时要注意节力，身体尽量靠近病人，同时两腿分开，以扩大支撑面。搬运动作要轻、稳，多人搬运时应协调一致，以保证病人的安全、舒适。

（3）运送过程中，注意：①病人头部应卧于大轮端，以减轻由于转动过多或颠簸所引起的不适；②护士站在病人头侧，以利于观察病情；③平车上、下坡时，病人的头部应在高处，以防引起病人不适；④有引流管及输液管时，要固定妥当并保持通畅；⑤运送骨折病人，平车上要垫木板，并将骨折部位固定好；⑥运送过程中要保持车速平稳；⑦进出门时，应先将门打开，不可用车撞门，以免震动病人、损坏建筑物；⑧冬季要注意保暖，以免受凉。

强化试题

【A1型题】

1.住院处办理入院手续的根据是

A.医保手册

B.转院证明

C.门诊病历

D.门诊登记本

E.住院证

『正确答案』E2.住院处转运病人入病区时哪项不正确

A.注意保暖

B.可暂时中断输液或给氧

C.根据病情安排合适卧位

D.送入病区后，就病人病情、物品与病区护士交班

E.颈椎损伤病人应保持中立位并固定

『正确答案』B3.出院护理工作中错误的是

A.协助办理出院手续

B.停止一切注射，口服药继续服用

C.介绍出院后有关注意事项

D.征求病人意见

E.护送病人出院

『正确答案』B4.急诊病人入病室后护士应首先

A.介绍医院环境

B.通知营养科，准备膳食

C.通知医生，配合抢救

D.填写医疗文件

E.询问病史，评估发病过程

『正确答案』C【A2型题】

2.一70岁病人行动不便，需做心电图检查，护士协助病人坐轮椅前往，其错误的做法是

A.检查轮椅是否完好

B.椅背与床尾平齐，拉起车闸

C.推轮椅时嘱病人手扶轮椅扶手

D.身体尽量向前倾

E.下坡时要减慢速度

『正确答案』D第四节卧位和安全的护理

一、卧位

（一）卧位的性质

根据病人的活动能力，卧位通常分为：

1.主动卧位病人自主采取的卧位。

2.被动卧位病人自身无改变卧位的能力，躺在被安置的卧位，如昏迷、极度衰弱、瘫痪等病人。

3.被迫卧位病人意识清晰，有改变卧位的能力，由于疾病、治疗的原因，被迫采取的卧位，如支气管哮喘病人发作时，因呼吸困难而采取端坐卧位。

（二）常用的卧位

1.仰卧位

（1）去枕仰卧位

1）要求：病人去枕仰卧，枕头横立于床头，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平。

2）适用范围：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止呕吐物流入气管所引起的窒息或肺部并发症；②椎管麻醉或腰椎穿刺术后6～8小时的病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛。因为穿刺后，脑脊液可自穿刺点漏出至脊膜腔外，造成颅内压降低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织，引起头痛。

（2）中凹卧位

1）要求：病人头胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。

2）适用范围：休克病人。头胸部抬高，利于保持呼吸道通畅，改善缺氧；下肢抬高，利于静脉回流，增加心排血量，缓解休克症状。

（3）屈膝仰卧位

1）要求：病人仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开。

2）适用范围：①腹部检查的病人，腹肌放松，利于检查；②导尿的病人，利于暴露操作部位。

2.侧卧位

（1）要求：病人侧卧，两臂屈肘，一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿弯曲，必要时放置软枕。

（2）适用范围

1）灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查。

2）臀部肌内注射（下腿弯曲，上腿伸直）。

3）预防压疮：与仰卧位交替以减少局部受压时间。

3.半坐卧位

（1）要求：摇床，摇起时，先摇床头支架呈30°～50°角，再摇膝下支架，以防病人身体下滑；放平时，先放平膝下支架，再放床头支架。

（2）适用范围

1）心肺疾患引起呼吸困难的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，增加肺活量；②部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。

2）胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。原因：①腹腔渗出液可流入盆腔，使感染局限化；②防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。

3）腹部手术后病人。原因：减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，利于伤口愈合。

4）某些面部及颈部手术后病人。原因：减少局部出血。

5）疾病恢复期体质虚弱的病人。原因：使病人逐渐适应体位变化，利于向站立过渡。

4.端坐卧位

（1）要求：病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏于桌上休息。

摇起床头支架呈70°～80°角，膝下支架呈15°～20°角，病人背部也可向后靠。

（2）适用范围：急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人，因极度呼吸困难而被迫端坐。

5.俯卧位

（1）要求：病人俯卧，两臂屈肘放于头两侧，两腿伸直，在胸、腹、髋部及踝部的下面各放一软枕，头偏向一侧（使舒适且利于呼吸）。

（2）适用范围

1）腰、背部检查，配合胰、胆管造影等。

2）腰、背、臀部有伤口或脊椎手术后，病人不能平卧或侧卧。

3）胃肠胀气所致腹痛。原因：可使腹腔容积增大，以缓解胃肠胀气。

6.头低足高位

（1）要求：病人仰卧，枕头横立于床头（保护头部），床尾垫高15～30cm。

（2）适用范围

1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

2）十二指肠引流，以利于胆汁引流。

3）妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂。

4）跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

7.头高足低位

（1）要求：病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高15～30cm。

（2）适用范围

1）颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

2）减轻颅内压，以预防脑水肿。

3）开颅手术后病人。

8.膝胸位

（1）要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿与床面垂直，两腿稍分开，胸部贴于床面，腹部悬空，臀部抬起，两臂屈肘放于头两侧，头转向一侧。

（2）适用范围

1）肛门、直肠、乙状结肠的检查、治疗。

2）矫正子宫后倾和胎位不正。

3）产后促进子宫复原。

9.截石位

（1）要求：病人仰卧在检查台上，两腿分开并放于支腿架上，臀部齐床沿，两手放于身体两侧或胸前。注意遮挡及保暖。

（2）适用范围·

1）会阴、肛门部位的检查、治疗、手术。

2）产妇分娩时。

（三）更换卧位的方法

1.帮助病人翻身侧卧法

（1）目的

1）协助不能起床的病人更换卧位，使其舒适。

2）预防压疮、坠积性肺炎等并发症。

3）满足检查、治疗、护理的需要。

（2）操作方法

方法一：一人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较轻的病人。

1）核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。

2）固定床轮。

3）病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲；各种导管安置妥当。

4）先将病人肩、臀部移向护士侧，再移双下肢，护士一手扶肩一手扶膝部，轻推病人转向护士对侧。

5）按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。

6）记录翻身时间及皮肤情况。

方法二：两人协助病人翻身侧卧法。适用于体重较重或病情较重的病人。

1）同方法一1）～3）。

2）两位护士站在床的同侧，一人托住病人的颈肩部及腰部，另一人托住臀部及腘窝，两人同时抬起病人移向近侧；两护士分别扶住病人肩、腰、臀及膝部，同时轻轻将病人翻转向对侧。

3）按卧位要求，分别在背部、胸部、两膝间放置软枕，使其舒适。

4）记录翻身时间及皮肤情况。

2.帮助病人移向床头

（1）目的：协助已滑向床尾而自己又不能移动的病人移向床头，使其安全、舒适。

（2）操作方法

方法一：一人协助病人移向床头法。适用于体重较轻的病人。

1）核对病人，向病人解释操作目的、方法及注意事项，以取得病人的合作。

2）放平床头支架，枕头横立于床头，以避免撞伤病人；各种导管安置妥当。

3）病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆。

4）护士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同时嘱病人两脚蹬床面，挺身上移至床头。

5）将枕头移回，安置舒适卧位。

方法二：两人协助病人移向床头法。适用于体重较重或病情较重的病人。

1）同方法一1）、2）。

2）病人仰卧屈膝，两位护士分别站在床的两侧，交叉托住病人的颈肩部及臀部，同时抬起病人移向床头。也可两位护士站在床的同侧，一人托住颈肩、腰部，另一人托住臀部、腘窝部，同法移向床头。

3）移回枕头，安置舒适卧位。

（3）注意事项

1）根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。如发现皮肤红肿或破损，应及时处理，并增加翻身次数，做好记录及交班。

2）协助病人翻身时，不可拖拉，防止皮肤擦伤。两人为病人翻身时，动作要协调一致，用力要平稳。

3）病人身上带有多种导管时，协助翻身前应先安置妥当，翻身后应检查有无脱落、扭曲、移位、受压等，以保持导管通畅。

4）特殊病人：①协助手术后病人翻身前，应检查伤口敷料，先换药再翻身；②颅脑手术后病人，头部转动过剧可引起脑疝，导致突然死亡，因此一般只卧于健侧或平卧；③进行骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；④石膏固定、伤口较大的病人，翻身后应注意将患处置于合适位置，以防受压。

5）注意节力原则：翻身时护士应让病人尽量靠近自己，使重力线通过支撑面以保持平衡，缩短重力臂，以达到节力、安全的目的。

二、保护具的应用

（一）目的

1.保证安全，防止小儿或高热、谵妄、昏迷、躁动、危重病人等因意识不清或虚弱等原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外。

2.确保治疗、护理工作顺利进行。

（二）方法

1.床档主要用于保护病人，预防坠床。

（1）多功能床档：不用时可插于床尾，用时插入两侧床沿；需要时还可取下，将床档垫于病人背部作胸外心脏按压。

（2）半自动床档：可按需升降。

（3）木杆床档：使用时，将床档放于床的两侧，在床头、床尾固定；床档中间为活动门，操作时可打开，操作完毕可将门关闭。

2.约束带主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动。

（1）宽绷带：主要用于固定手腕及踝部。首先用棉垫包裹局部，再将宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧带子并系于床沿上，松紧以局部不能脱出、又不影响血液循环为宜。

（2）肩部约束带：主要用于固定肩部，以限制病人坐起。肩部约束带用布制成，长120cm，宽8cm，一端制成袖筒，袖筒上有细带。使用时先将袖筒套于两侧肩部，腋窝处垫棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结，两条宽带尾端系于床头固定；必要时将枕头横立于床头。

（3）膝部约束带：主要用于固定膝部，以限制病人下肢活动。膝部约束带长250cm，宽1Ocm，中部有两条两头带。使用时先在膝部垫棉垫，再用两头带分别固定一侧膝关节，宽带系于两侧床沿。

（4）尼龙搭扣约束带：适用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。使用时局部垫好衬垫，对合尼龙搭扣，将带子系于床沿；注意松紧适宜。

3.支被架

主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，可避免盖被压迫肢体所致的不舒适或其他并发症；也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。使用时先将支被架罩于所需部位，再盖好盖被。

（三）注意事项

1.严格掌握保护具的应用指征，向病人及家属介绍保护具使用的必要性，以取得其理解，消除其心理障碍，保护病人自尊。

2.制动性保护具只能短期使用，须定时松解约束带（一般每2小时松解一次）；同时注意病人肢体应处于功能位。

3.使用约束带时，局部必须垫衬垫，松紧适宜，并经常观察局部皮肤颜色（一般每15～30分钟观察一次），必要时按摩局部，以促进血液循环。

4.记录保护具使用的原因、使用时间、观察结果、所采取的护理措施、停止使用的时间。

强化试题

[A1型题]

1.为保证躁动病人的安全，护士应立即

A.通知家属

B.注射镇静剂

C.使用床档

D.专人护理

E.报告医生

『正确答案』C2.膝部约束带主要限制病人

A.头部活动

B.上肢活动

C.肢体活动

D.下肢活动

E.坐起

『正确答案』D3.病人自身无能力变换卧位，躺在被安置的卧位是

A.主动卧位

B.被动卧位

C.被迫卧位

D.稳定性卧位

E.不稳定性卧位

『正确答案』B[A2型题]

1.病人李某，女，护士为其做腹部检查时，应安置病人采取

A.左侧卧位

B.去枕仰卧位

C.屈膝仰卧位

D.半坐卧位

E.膝胸卧位

『正确答案』C2.某患者，扁桃体摘除术后，采取半卧位的主要目的是

A.改善呼吸

B.利于伤口愈合

C.减轻疼痛

D.减轻局部出血

E.利于恢复体质

『正确答案』D3.张某，男，44岁，感染性休克，体温39℃，血压，病人最适宜的卧位是

A.去枕仰卧位

B.平卧位头偏向一侧

C.休克卧位

D.侧卧位

E.头高脚低位

『正确答案』C第五节医院内感染的预防和控制

一、医院内感染

（一）概念

实际工作中，医院内感染多使用狭义的概念，即住院病人在入院时不存在、也不处于潜伏期、是在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。

（二）分类

医院内感染按病原体的来源不同可分为外源性感染和内源性感染两类。

1.外源性感染（又称交叉感染）指病原体来自于病人体外，通过直接或间接的途径，传播给病人所引起的感染。

2.内源性感染（又称自身感染）指病原体来自于病人自身所引起的感染。在病人体内或体表定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力而不致病；当人体的健康状况不佳、免疫功能受损、正常菌群移位，以及抗生素的不合理应用时，引起的机体感染。

（三）医院内感染的主要原因

1.医院内感染的管理制度不健全，缺乏对消毒灭菌效果的监控；医务人员对医院内感染的严重性认识不足，未严格执行消毒隔离及无菌技术。

2.环境污染严重，病原体来源广泛。医院是病原体汇集的场所，如卫生设施不足或处理不当，感染机会会增加。

3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、恶性疾病、老年病人的比例增加、机体抵抗力减弱，而某些治疗方法如化疗等又可降低病人对感染的防御能力。

4.抗生素的广泛应用，导致病人正常菌群失调，从而耐药菌株增加，使内源性感染增加。

5.介入性诊疗手段的增多，使因器械污染、皮肤黏膜损伤所致感染的机会增多，如各种导管、穿刺针、内镜等的使用。

二、清洁、消毒和灭菌

（一）概念

1.清洁指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。

2.消毒指用物理或化学方法清除或杀灭除芽胞外的所有病原微生物，使其数量减少达到无害化。

3.灭菌指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括致病的和非致病的，以及细菌的芽胞。

（二）消毒、灭菌的方法

1.物理消毒灭菌法

（1）热力消毒灭菌法：利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁、细胞膜，导致其死亡，可分为干热法和湿热法。干热法是通过空气传导热力，导热较慢，因此干热灭菌所需的温度较高，时间较长；湿热法是通过水、水蒸气及空气传导热力，导热较快，穿透力较强，因此湿热灭菌所需温度较低，时间较短。

1）燃烧法：属于干热法。是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。

①用途：a.无保留价值的污染物品，如污染的纸张，破伤风、气性坏疽等感染的敷料等；

b.金属器械及搪瓷类物品急用且无条件用其他方法消毒时，锐利刀剪除外，以免锋刃变钝。

②方法：a.金属器械可在火焰上烧灼20秒；b.搪瓷类容器可倒入少量95%乙醇，慢慢转动使之分布均匀，点火燃烧至熄灭。注意燃烧时不可中途添加乙醇，同时远离易燃、易爆物品。

2）干烤法：利用特制的烤箱，热力通过空气对流和介质传导进行灭菌，效果可靠。

①用途：用于油剂、粉剂、玻璃器皿、金属制品、陶瓷制品等在高温下不变质、不损坏、不蒸发的物品。

②方法：a.消毒：箱温120～140℃，时间10～20分钟。b.灭菌：箱温160℃，时间2小时；箱温170℃，时间1小时；箱温180℃，时间30分钟。

3）煮沸消毒法：属于湿热法

①用途：用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。

②方法：先将物品刷洗干净，再将其全部浸没水中，然后加热煮沸，水沸开始计时，5～10分钟可杀灭细菌繁殖体，15分钟可将多数细菌芽胞杀灭，热抗力极强的需更长时间（如破伤风杆菌芽胞需煮沸60分钟才可杀灭）。在水中加入碳酸氢钠，配成浓度为1%～2%的溶液时，沸点可达105℃，既可增