重症手足口病的临床诊断和治疗

重症手足口病的诊断和治疗安徽医科大学第一附属医院2008年8月第1页，共94页。EV71病毒病原学和流行病学特点第2页，共94页。EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类。柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型。第3页，共94页。EV71病毒病原学特点1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白VP1核苷酸序列的差异,可将EV71分为A、B、C3个基因型,其中,B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4、B5以及C1和C2亚型。第4页，共94页。第5页，共94页。EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56oC以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用第6页，共94页。EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于4～8月份，潜伏期2～7天，病例以5岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者第7页，共94页。EV71病毒流行病学特点EV71病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了EV71的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。第8页，共94页。一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热和／或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎

一般病例预后良好,多在一周自愈第9页，共94页。一般病例的临床表现和诊断第10页，共94页。一般病例的临床表现和诊断第11页，共94页。一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常第12页，共94页。一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒，PCR检查有一定假阳性；血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影；磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。第13页，共94页。一般病例的临床表现和诊断脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变；心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高2倍以上有诊断意义。肝肾功能损害少见。第14页，共94页。一般病例的临床表现和诊断临床诊断--流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发；以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状；部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及CSF改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。第15页，共94页。一般病例的临床表现和诊断诊断注意点关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎诊断术语：手足口病（临床诊断）EV71病毒感染（病原学诊断）疱疹性咽峡炎（无皮疹）手足口病疑似病例第16页，共94页。皮疹特点发热1~2天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。第17页，共94页。临床分期和分型第18页，共94页。临床分期和分型第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎第二期：脑膜脑脊髓炎（IIa和IIb期）第三期：心血管功能衰竭高血压—肺水肿、肺出血─自主神經失調低血压─心脏衰竭？心肌炎？SIRS?第四期：逐渐恢復─神经后遗症第19页，共94页。临床分期和分型按照病情轻重和临床处置原则：分级处置，分层治疗：一般门诊病例（门诊随访治疗）临床观察病例（入住观察室）临床住院病例（需住院治疗）病重病例（需密切观察病情者）病危病例（入住ICU）第20页，共94页。临床分期和分型一般门诊病例（I期）：病情较轻，无发热，精神状况良好能正常进食，无呕吐和腹胀血象、血压和血糖正常没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症处于恢复其病人，病程5天以上第21页，共94页。临床分期和分型门诊一般病人处理原则：口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片定期随访观察第22页，共94页。临床分期和分型临床观察病人（I期）：3岁以下具有下列情况之一者应留观：典型手足口病病程4天以内；疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高；发热，精神较差；有消化道症状如呕吐，腹胀或不能正常进食者。第23页，共94页。临床分期和分型观察病例处理原则：静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征检测血糖、胸片、三大常规等列表填写观察结果，每天不少于4次第24页，共94页。临床分期和分型手足口病观察病例观察记录表———————————————————时间病人姓名床号观察内容处理签名——————————————————————————————————————第25页，共94页。临床分期和分型住院病例：具备以下之一者应及时收住院（IIA期）治疗： 1．精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。 2．肢体抖动或无力、瘫痪。 3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良。 4．呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。5、持续高热24小时以上。第26页，共94页。临床分期和分型6、血象明显升高7、血糖明显升高8、血压明显波动9、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等10、临床观察病例经积极治疗病情无好转11、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血第27页，共94页。临床分期和分型住院病例的处置：静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素使用小剂量激素、大剂量丙球有神经系统症状者使用甘露醇检测指标：除观察病例的监测指标以外，应检查头MRI、脑电图，必要时查CSF，列表记录观察内容，每2小时一次第28页，共94页。临床分期和分型病重病例（IIB期）：持续高热48小时经常规处理不退；易惊、肢体无力等神经系统症状和体征面色苍白或紫绀，呼吸急促或广泛罗音安静情况下心率增快或合并其他心律失常剧烈呕吐、腹胀或消化道出血肢体循环不良第29页，共94页。临床分期和分型血常规WBC计数明显增高或明显减低血糖、血压明显升高胸片提示大片状肺炎脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常第30页，共94页。临床分期和分型病危病例（III期）生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（MODS）；凡符合病危标准者均需入住ICU第31页，共94页。临床分期和分型有中枢神经系统症状的临床分级：I级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；Ⅱ级为肌痉挛和脑神经板受损；Ⅲ级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡。第32页，共94页。危重病例的临床表现第33页，共94页。危重病例的临床表现危重病例表现之一：神经系统损害精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；脑膜刺激征阳性，病理反射阳性危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑水肿、脑疝。第34页，共94页。危重病例的临床表现68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现主要症状例%主要体征例%——————————————————————————————精神萎靡或嗜睡4667.65前囟门饱满紧张1319.12惊跳或激惹3652.94肢体肌张力减低1420.59肢体抖动、震颤5885.29脑膜刺激征阳性1217.65抽搐、惊厥1319.12病理反射阳性2232.35谵妄11.47共济失调22.94昏迷34.41视乳头水肿22.94第35页，共94页。危重病例的临床表现延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经。全脑水肿第36页，共94页。某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。第37页，共94页。。图1-2：T1WI病灶呈较低信号第38页，共94页。第39页，共94页。图3-4：T2WI病灶呈较高信号第40页，共94页。第41页，共94页。图5-6：FLAIR病灶呈高信号第42页，共94页。第43页，共94页。图7-8：ADC图病灶呈高信号。第44页，共94页。危重病例的临床表现重症表现之二：呼吸系统受损呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。X线表现为大片状密度增高影第45页，共94页。危重病例的临床表现病理变化：大部肺泡腔内淡红色水样物质；支气管周围有淋巴细胞浸润；间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞发病机理：急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，ARDS第46页，共94页。危重病例的临床表现第47页，共94页。危重病例的临床表现第48页，共94页。NPE临床表现起病急；轻症：烦躁、HR↑、胸闷。双肺细湿罗音重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。血气分析：PaO2↓、PaCO2↑;胸片：肺间质性/泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状第49页，共94页。NPE诊断Pyeron认为：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生。当PaO2/FiO2≤300可确诊第50页，共94页。NPE发病机理冲击伤理论：Theodore等提出。CNS损伤→颅内压↑→交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛细血管床有效滤过压↑→肺水肿血流冲击→血管内皮损伤→通透性↑→肺水肿加剧。第51页，共94页。NPE发病机理渗透缺陷理论：肺内α受体兴奋性↑→支气管和PASMC收缩－－腺体分泌↑炎性介质释放↑肺内β受体兴奋性↓→支气管和PASMC扩张－－腺体分泌↓肺泡Ⅱ型细胞↑炎性介质释放↓第52页，共94页。危重病例的临床表现重症表现之三：循环系统受损心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；面色苍白，口唇发绀血压升高或下降。少部分心肌炎第53页，共94页。危重病例的临床表现重症表现之四：其他表现消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀持续高热（中枢性？）内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高其他脏器功能衰竭，少见。第54页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素第55页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素1）年龄<3岁儿童，病程在4天以内2）危重病例常无皮疹或皮疹不典型3）末梢循环不良，严重者预后差4）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、惊跳5）白细胞/中性粒细胞比例升高第56页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素6）血糖明显升高7）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变8）持续高热9）心率明显增快/高血压/低血压10）频繁呕吐11）恢复期病人重新病情加重第57页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素

发病年龄：87例小儿平均月龄19.43±3.61个月，对照组31.65±9.11个月，其中重症病例<3岁者69例，占79.31%，与对照组（36/103，34.95%）相比，差异显著（P<0.01）。

性别：重症病例组男54例，62.07%，女33例，37.93%，对照组男70例，67.96%，女33，32.04%，相比无明显区别。第58页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素发病时间：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，87例重症手足口病小儿为36.71±10.91h，79例（90.80%）出现于发病第2—4d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。第59页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素血压增高：以超过正常同龄小儿血压平均值2个标准差（收缩压或/和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者68例78.16%），对照组出现高血压者16例（15.53%），差异十分显著（P<0.01)。其中一例19月病危病人，血压186/120mmHg病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。第60页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素皮疹24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例仅表现为疱疹性咽峡炎；4例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另7例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。第61页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素空腹血糖：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高，87例重症病儿平均血糖为8.91±1.03unol/L，与对照组5.12±1.14unol/L相比，差异十分显著（P<0.01），按照6.1unol/L的高血糖症标准，神经系统损害组有78例（89.66%）血糖升高，与对照组8例（7.77%）相比，差异十分显著（P<0.01）。6例是用呼吸机患者血糖均在30mmol/L以上。第62页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素周围血白细胞总数和中性粒细胞比例：87例重症患儿平均周围血白细胞计数为16.65±4.13×109/L，与对照组6.96±1.31×109/L相比，差异十分显著(P<0.01)，重症病例组共有79例（90.80%）血象升高，其中中性粒细胞比例同步升高者71例，与对照组22例（21.36%）白细胞升高相比差异十分显著（P<0.01）。中性粒细胞绝对值1.2万以上者应高度警惕。第63页，共94页。危重病例的早期诊断与高危因素肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)：重症例中检测CK-MB84例，升高者38例（45.23%），对照组检测CK-MB98例，升高者47例（48.0%），两组差异无显著性。尽管检测值异常的比例两组相似，但重症病例组中CK—MB升高者的幅度明显高于一般病儿（76.44±21.76与43.31±14.05），提示心肌损害可能不是本病的常见表现，但明显增高者应警惕发展为重症病例。第64页，共94页。危重病例的治疗和监护第65页，共94页。危重病例的治疗和监护引起手足口病的病原体大多数为肠道病毒，属RNA病毒，目前尚无特效抗病毒药物，脑干损害尤其丘脑损害是所有病危表现的根本，治疗中以对症处理、生命体征支持和保护重要脏器功能为主。早期发现病重患者早期采取干预措施，认真做好监测和护理是提高抢救成功率的关键。第66页，共94页。目前诊断、治疗和监护中存在的问题：1、病情变化快，从一期直接进入三期，给早期发现带来困难2、激素、抗生素和丙球使用适应症掌握不严，扩大化3、监测标准不规范4、重治疗，轻检查、忽视监护第67页，共94页。危重病例的治疗和监护做好监护：测体温q4h，测血压q0.5h-q4h，测心率q2h,测呼吸q2h，测瞳孔q2h；血气分析q4h，血电解质bid，血象qd，胸片qd—qod；心电图连续监测；血糖根据病情决定进行监测，使用胰岛素者每1/2h监测一次。导尿，记录24小时出入量。第68页，共94页。危重病例的治疗和监护

最主要治疗措施：甲基强的松龙冲击 大剂量丙球 强烈脱水剂 米力浓（＋654－2）尽早插管使用人工呼吸机第69页，共94页。危重病例的治疗和监护

其他治疗措施血糖监测与降低高血糖血压监测与血管活性药物的应用持续高热的处理防治消化道出血镇静止惊防治感染，抗病毒治疗和抗生素的应用维持水电酸碱平衡、营养支持治疗第70页，共94页。危重病例的治疗和监护激素治疗: 一般病例不用，病重者（IIa期）建议5～10mg/kg.d，病危者（IIb期或III期）采用冲击剂量15~30mg/kg.d，三天后逐步递减，如25mg3天，15mg3天，5mg3天重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）第71页，共94页。危重病例的治疗和监护甲强龙治疗机理：(1）强烈的非特异性免疫抑制作用。大剂量甲强龙静滴后血浓度可高达5mg/L，比口服强的松的血药浓度高250倍，脑组织在短时间内达到高浓度。(2）防止血中的免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统的侵犯。(3)减轻急性脱髓鞘病变组织的炎症和水肿，较好地逆转神经传导阻滞。(4)降低受损脊髓中脂质过氧化物的含量。减少受损组织内所产生的钙介导的神经纤维降解产物，从而减轻细胞膜和微血管的损伤。第72页，共94页。危重病例的治疗和监护大剂量丙球：适用于所有II期和III期病人 用量：1g/kg.次×2或2g/kg.次×1必要时间隔2-3天后重复使用1次强调早期使用。第73页，共94页。危重病例的治疗和监护丙球含有广谱抗病毒或其他病原体的IgG抗体，大剂量丙球可早期阻止病毒复制，刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和脑内病毒抗原与释放有害物质，减少脱髓鞘程度，及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤。同时，丙球所含免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，通过以上作用抑制脂质过氧化作用，减少脑水肿，促进神经系统的复苏。第74页，共94页。危重病例的治疗和监护颅内高压处理： 20％甘露醇：0.5～1.5g/kg.次,q4-6h；20％甘油果糖：2～5ml/kg.次，q6h；速尿：1～2mg/kg.次，bid；逐步减量。 高通气低CO2与引流：脑疝紧急，快速有效脑损伤：SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg

第75页，共94页。危重病例的治疗和监护心血管功能 米力侬：0.35~0.40ug/kg.min 酚妥拉明：2～5ug/kg.min 654-2：0.3～0.5mg/kg.次，q15min~1h。 米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄第76页，共94页。危重病例的治疗和监护高血压处理：一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或ACEI类；严重高血压使用硝普纳：0.03～0.3mg/kg.min低血压：使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度第77页，共94页。危重病例的治疗和监护出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿＜60次/分，幼儿＜50次/分，儿童＜40次/分），给予异丙肾上腺素治疗。异丙肾0.1～2μg/kg.min维持静点。果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d）） 心律失常罕见第78页，共94页。危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：1、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭2、短期内出现迅速增多的肺部罗音3、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血4、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低第79页，共94页。下列情况下要随时做好插管准备：胸片提示大片状密度增高阴影核磁共振提示脑干损害严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍末梢循环不良血压波动或显著增高（150/100mmHg以上）经降压治疗改善不明显血糖明显升高（18mmol/L以上）第80页，共94页。危重病例的治疗和监护呼吸机初调参数：吸入氧浓度：80-100%PIP：20-30cmH2OPEEP:4-8cmH2O频率：20-40次/分潮气量：6-8ml/L根据血气分析结果随时调整呼吸机参数第81页，共94页。危重病例的治疗和监护高血糖处理：>18.0mmol/L禁用糖水，达12.0mmol/L时用1/2糖水与1/2盐水；>15.0mmol/L使用胰岛素，用量：0.03~0.1u/kg.h 注意慢速，并30min一次监测 持续高糖预后不良第82页，共94页。危重病例的治疗和监护降温处理： 物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温 有条件者亚低温技术化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等体温保持在36度左右第83页，共94页。危重病例的治疗和监护胃肠道处理1）胃管引流，鼻饲牛奶2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克3）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入4）尽早进食，但呼吸机时慎重第84页，共94页。抗惊厥 鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射 安定/咪唑安定/氯硝安定水合氯醛：口服或灌肠氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者第85页，共94页。危重病例的治疗和监护抗病毒治疗和抗生素的应用抗病毒药物：利巴韦林、干扰素抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，IIa期的住院病例可给与人工半合成青霉素或1-2代头孢类，IIb期、III期危重者给与3-4代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。第86页，共94页。危重病例的治疗和监护维持水电酸碱平衡不能进食者每天液体量60-80ml/kg,给1/4-1/5含钠液体；防治液体过多加重脑水肿；病危者及大多数合并酸中毒，应根据血气分析结果适当给与碱性药物，使用呼吸机合并呼碱者大多数为过渡通气，应调整呼吸及参数；定期监测血电解质和血气分析。第87页，共94页。危重病例的治疗和监护支持治疗：人血白蛋白和血浆的交替使用多种维生素长期不能进食者应注意热卡和微量元素的供给，必要时深静脉置管给全肠道外营养第88页，共94页。NPE参考医嘱（体重10公斤）手足口病护理常规记24小时出入量病危TPR、BP，q1-2h特级护理测血气分析、糖q2h暂禁食鼻饲牛乳50-70ml,q4h心电监护冰帽、冰毯（高热）持续导尿四肢保暖（微循环障碍保留胃管