肺动脉高压的分类和诊断

关于肺动脉高压的分类和诊断第1页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五Dr.McLaughlin接受来自GlaxoWellcome,UnitedTherapeutics,Actelion,Myogen,Pfizer,AccredoTherapeutics,CoTherix,andEncysive的研究支持另外，她还是Actelion,Encysive,CoTherix,Myogen,Pfizer,PriorityHealthCare,Caremark,andUnitedTherapeutics.的顾问和指导委员会成员，办公室发言人。第2页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五肺动脉高压的分类1. 肺动脉高压2. 肺静脉高压3.与呼吸系统疾病和/或低氧血症并发的肺动脉高压4. 慢性血栓形成和/或栓塞性疾病导致的肺动脉高压5. 直接影响肺血管的疾病导致的肺动脉高压世界卫生组织1998第3页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五2003年Venice肺动脉高压（PAH）分类散发的肺动脉高压（IPAH）家族性的肺动脉高压（FPAH）与以下情况有关：结缔组织疾病先天性心脏病HIV感染药物和毒物其他肺动脉高压合并显著的静脉和/或毛细血管异常肺静脉阻塞性疾病肺毛细血管的多发性血管瘤永久性的胎儿循环第4页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五肺动脉高压的发病机理Gaine,JAMA2000;284:3164正常可逆性病变不可逆性病变第5页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH？临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图第6页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH？临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图呼吸困难心绞痛晕厥浮肿雷诺氏现象第7页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图家族史结缔组织疾病先天性心脏病门脉高压–OLT的候选者深静脉血栓形成/肺栓塞病史食欲抑制剂/药物的使用HIV第8页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图肺动脉高压的特征P2亢进右心室扩张三尖瓣返流的收缩期杂音肺动脉瓣返流的舒张期杂音右心室S4右心衰竭的特征颈静脉扩张－V波右心室S3肝肿大浮肿腹水第9页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五肺门扩大外周血管稀疏（剪枝状）右心室扩大到胸骨后的空间有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图第10页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五RVHRVstrainRADRAE有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图第11页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PAH?超声心动图YesNoTR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常Rationale第12页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五胸骨旁长轴切面第13页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五胸骨旁短轴切面第14页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五心尖四腔切面第15页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五三尖瓣返流第16页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationalePH是由LH疾病引起的吗?超声心动图Yes第17页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗YesPH是由LH疾病引起的吗?超声心动图YesPH是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究No异常的形态学、分流:外科、药物治疗PAH或进一步评价其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、,SLE,HIV感染:药物治疗

PAH并且进一步评价其他的原因NoYesHIV导致的PAH在组织学和对治疗的反应与特发PAH相似第18页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图YesNoTR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗YesPH是由LH疾病引起的吗?超声心动图YesPH是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究No异常的形态学、分流:外科、药物治疗PAH或进一步评价其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、,SLE,HIV感染:药物治疗

PAH并且进一步评价其他的原因NoYes是慢性PE吗?VQ扫描No第19页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五肺通气/灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压第20页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五有哪些依据可以考虑PAH?临床病史（症状，危险因素），体检，X线胸片，心电图不再评价怀疑PH?超声心动图TR血流速度测量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常PH是由LH疾病引起的吗?超声心动图LV收缩、舒张功能失常;瓣膜疾病:适当的治疗PH是由CHD引起的吗?超声心动图及多普勒研究异常的形态学、分流:外科、药物治疗PAH或进一步评价其他的病因PH是由CTD,HIV引起的吗?血清学检查硬皮病、,SLE,HIV感染:药物治疗

PAH并且进一步评价其他的原因是慢性PE吗?VQ扫描PH是肺疾病引起的吗?PFT’s,动脉血氧饱和度解剖学检查(CT,MRI能提供有用的、但不确定的诊断信息):可行血栓动脉内膜剥脱术和药物治疗慢性PE能确定可以作手术吗?肺动脉造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNoVQnormalYes第21页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五PH是肺疾病引起的吗?PFT’s,动脉血氧饱和度YesNoPH导致哪些的限制?功能分级;6分钟步行试验6MW距离是生存率的强烈预测因子:<332:20%3年存活率>332:92%3年存活率

Miyamotoetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:487-492实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱:药物治疗、吸氧,适当的正压通气,并进一步评价其他的致病因素不论PH的病因是什么，记录运动能力:记录最初的情况、预后及疾病进展以及对治疗的反应第22页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五Yes肺动脉的血液动力学情况?RHC记录PA压力,PCWP(LVo或LA压，如果PCWP不能取得或不确定),transpulmonarygradient,CO,PVR,MVO2,对血管扩张剂的反应:

诊断PAH,或者如果没有其他明确的病因可诊断IPAHNo实质性肺疾病、低氧血症、睡眠紊乱:药物治疗、吸氧,适当的正压通气,并进一步评价其他的致病因素PH是肺疾病引起的吗?PFT’s,动脉血氧饱和度不论PH的病因是什么，记录运动能力:记录最初的情况、预后及疾病进展以及对治疗的反应PH导致哪些的限制?功能分级;6分钟步行试验第23页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五心导管检查排除先天性心脏病测量肺动脉楔嵌压或LVEDP查明病情的严重性和预后测定血管扩张药的疗效几乎对每一个怀疑肺动脉高压的患者都要进行心导管检查第24页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五肺动脉高压进展的原理图TimePAPPVRCO无症状的/代偿的有症状的/失代偿的症状阈值右室功能不全恶化/失代偿的CO=TPGPVR第25页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五测定肺动脉的扩张储备

试验药物静脉注射腺苷静脉注射前列腺环素吸入一氧化氮第26页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五RichSetal.NEnglJMed.1992;327:76-81.01224364860Months406080100%

Survival507090RNRUICNIH大剂量CCBs对PPH生存率的影响

－根据反应情况第27页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五(Years)长期治疗CCB有效者长期CCB治疗无效3833302213833211912740Subjects

atrisk,n累及生存率长期治疗CCB有效者长期治疗CCB无效者0.2.4.6.81024681012141618O.Sitbonetal.Circulation2005:inpressIPAH的生存率

长期CCB的治疗反应p=0.0007

第28页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五治疗有效的定义平均PAP降低最少20%平均PAF降低到35-40mmHgCO含量不变或增加随访服用CCB的患者了解安全性和治疗的有效性是非常重要的第29页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五BadeschetalCHEST2004;126:35S-62S口服CCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]继续CCB治疗持续有效

(3)阳性NegativeAtrioseptostomy+

LungTransplantationNoimprovement

ordeteriorationYesNoPAH的治疗功能分级II/III/IV(1)急性血管反应试验

[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)一般治疗口服抗凝药[BforIPAH,E/CforotherPAH]±diuretics±oxygen[E/A]±digoxinPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]EndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]第30页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SPAH的治疗功能分级II/III/IV(1)一般治疗口服抗凝药[BforIPAH,E/CforotherPAH]

+diuretics+oxygen[E/A]

+digoxin急性血管反应试验[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)Noimprovement

ordeteriorationAtrioseptostomy+

LungTransplantationPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoNegative血管内皮受体拮抗剂(波生坦)[A]or长期静脉注射依前列醇

[A]or类前列腺素

SQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])功能分级III级(5)第31页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五62.5mgbid125or250mgbid-40-200204060波生坦(n=144)安慰剂(n=69)基线4周8周16周p=0.0002步行距离

(m)Mean±SEMBREATHE-1:步行试验ITT16周时的变化80RubinLJetal,fortheBREATHEStudyGroup.NEnglJMed.2002;346:896-903.第32页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五

BREATHE-1:结果

随时间延长临床情况恶化无事件生存率(%)时间(周)02550751000481216202428p=0.0015p=0.003889%63%波生坦(n=144)安慰剂(n=69)波生坦(n=35)安慰剂(n=13)95%87%*

Timetoclinicalworsening

=Shortesttimetoeitherdeath,prematurewithdrawalorhospitalizationduetoPHTworsening,orinitiationofepoprostenoltherapyRubin,etal.NEnglJMed2002第33页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五波生坦治疗预计的生存率和实际观察的生存率Eventrate/year(exponential):5.5%061218243036时间(月)1691671631531132316Patientsatrisk

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100累积生存率(%)预计生存率(NIH)

波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlinVV,etal.

EurRespirJ2005;25:244-9.第34页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五波生坦和肝功能试验在PAH研究中波生坦与下列情况有关11%的患者ALT和/或AST升高>3xULN90%发生在治疗开始的16周呈剂量依赖性，继续用药或停止治疗时可完全逆转很少因胆红素升高而有症状，可缓解不留后遗症第35页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五PPH患者使用依前列醇的长期结果SitbonOetal.JAmCollCardiol.

2002;40:780-788.No.atrisk

178 129 85 57 36 21 7 3 1 IVepo

135 59 34 20 11 4 2 2 1 Hist.control1累积生存率月0.80.60.40.20静脉依前列醇历史对照

(n=135)01224364860728496108120月

McLaughlinVVetal.Circulation.

2002;106:1477-1482.

预计的观察的(n=162)***20406080100%生存率061218243036*p<0.001p<0.0001第36页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五药物剂量导致的运动强度改变-20-100102030401st

Quartile

<52ndQuartile5to<8.23rd

Quartile

8.2to<13.84thQuartile>13.8平均变化

(m)Simonneauetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:800-804.第37页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五吸入伊洛前列素和安慰剂后6分钟步行距离的平均变化-40-2002040基线4周8周12周安慰剂步行距离的平均变化(m)伊洛前列素

p=0.004OlschewskiHetal.NEnglJMed.2002;347:322-329.第38页，共42页，2022年，5月20日，21点55分，星期五BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SNegativeEndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]无改善或恶化阴性房间隔开口术

+

肺移植功能IV级(4)长期静脉注射依前列醇[A]波生坦

[B]Treprostinil[B]长期静脉注射伊洛前列素

[C]PAH的治疗功能分级II/III/IV级(1)一般治疗口服抗凝药[BforIPAH,E/CforotherPAH]

+diuretics+oxygen[E/A]

+digoxin急性血管反应试验[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)第39页，共