合理用药第7章口服降糖药课件

第七章

口服降糖药的合理应用4.4~6.7血糖浓度空腹餐后2h80~120mmol.L-1(mg%)<140<7.77糖尿病的分型及特点类型2型非胰岛素依赖型NIDDM1型胰岛素依赖型IDDM发生率<10%>90%发病年龄病情治疗青少年多见中老年多见急、重、快慢、轻酮症酸中毒易发生不易发生发病机制胰岛素β细胞破坏胰岛素抵抗口服降糖药治疗目的

控制血糖在正常范围防止并发症生活质量病死率第一节

口服降糖药的作用和应用一，促进胰岛素分泌的药物第一代：甲苯磺丁脲（D860、甲糖宁）第二代：格列吡嗪（美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达）、格列齐特（达美康）、格列苯脲（优降糖）、格列波脲、格列美脲第三代：格列美脲（亚莫利）药理作用促进胰岛素分泌：作用机制

主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用。抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，β细胞去极化，Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强胰岛素与其受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。磺酰脲类K+通道Ca2+通道葡萄糖转运体葡萄糖代谢ATPK+Ca2+胰岛素药理作用胰外降血糖用：作用机制提高靶细胞对胰岛素的敏感性；增加胰岛素受体的数目和亲和力；抑制胰高血糖素的分泌。改善胰岛素受体和（或受体后缺陷，增强靶组织对胰岛素的敏感性。增加纤溶酶原活性，改善血小板功能，防止微血管病变--格列吡嗪、格列齐特。临床应用1,T2DM患者经饮食控制、运动治疗血糖控制不满意患者；2,T2DM患者已用胰岛素治疗，且<20～30U/日;对胰岛素不敏感者用量超过30U者；3,非肥胖的T2DM患者一线用药常用药物第一代：甲苯磺丁脲（D860、甲糖宁）第二代：格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）第一代：较少使用第二代：一线用药，疗效好、用量少第三代：格列美脲：低血糖发生率低于第二代磺酰脲类药（第二代）

格列吡嗪(美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达)：起效快，药效在人体可持续6-8小时，降低餐后高血糖特别有效；由于其代谢产物无活性，且排泄较快，因此较格列本脲较少引起低血糖反应，适合老年患者使用。

格列齐特(达美康、孚来迪)：其药效比第一代甲苯磺丁脲强10倍以上；此外，它还有抑制血小板粘附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而可预防糖尿病的微血管病变。适用于成年型糖尿病、糖尿病伴肥胖症或伴血管病变者。老年人及肾功能减退者慎用。

磺酰脲类药（第二代）格列本脲(优降糖)：它在所有磺酰脲类药中降糖作用最强，为甲苯磺丁脲的200-500倍，其作用可持续24小时。可用于轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病，但易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者慎用。

格列波脲(克糖利)：较第一代甲苯磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收、较少发生低血糖；其作用可持续24小时。可用于非胰岛素依赖型糖尿病。

磺酰脲类药（第三代）格列美脲(亚莫利)：其作用机制同其它磺酰脲类药。能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其他口服降糖药更少影响心血管系统；其体内半衰期可长达9小时，只需每日口服1次。适用于非胰岛素依赖型糖尿病。

二，非磺酰脲类促胰岛素分泌剂苯甲酸类衍生物。对胰岛素的分泌有促进作用。作用机制与磺酰脲类药物类似，但该类药物与磺酰脲受体结合与分离均更快，因此能改善胰岛素早时相分泌、减轻胰岛β细胞负担。常见药物：瑞格列奈、那格列奈1，降糖作用快、短。2，模拟胰岛素分泌，符合生理需求。控制餐后血糖效果好。3，耐受性好、安全性高。低血糖发生率少。作用特点临床应用1，以餐后血糖升高为主的T2DM患者为主，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖患者。2，老年人、肾功能不全的T2DM患者常用药物瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）--餐时血糖调节剂特点：进餐服用、不进餐不服用。餐前15min服用，剂量:0.5-4mg/次，15min起效，1h达峰，T1/2=1h。那格列奈（糖力）特点：刺激胰岛素分泌作用依赖血糖水平—低血糖发生率较低。二，双胍类药物苯乙双胍二甲双胍特点：1，对正常人不降糖2，对胰岛功能丧失者仍降糖单独使用不引起血糖下降。仅降低升高的血糖，不影响正常人血糖。药理作用1，降血糖作用

抑制内源性肝葡萄糖生成，改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖原异生和糖原分解；改善周围组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；2，降糖外作用

降血脂作用增加纤维蛋白溶解、降低血小板的密度和聚集能力。临床应用轻症非胰岛素依赖型糖尿病，尤适用于肥胖者，单用饮食控制无效者。常用药物二甲双胍（格华止，美迪康）特点：1，其降糖作用较苯乙双胍弱，但毒性较小，对正常人无降糖作用；2，与磺酰脲类药比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少引起低血糖；3，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生与发展，是肥胖型非胰岛素依赖型糖尿病的首选药。用途：主要用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，也可用于1型糖尿病患者，可减少胰岛素用量，也可用于对胰岛素抵抗综合征的治疗。注意事项：由于它对胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。肾功能损害患者禁用。常用药物苯乙双胍特点：易引起乳酸性酸中毒。三，延缓葡萄糖吸收的药物alpha糖苷酶抑制剂特点：降低餐后血糖。如餐食中碳水化合物占50%以上效果更好。药理作用竞争性抑制肠道内葡萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，减少并减缓葡萄糖吸收。与磺酰脲类药物区别：1，降血糖时，不刺激胰岛素分泌。2，肥胖患者在饮食和运动疗法作用无效时可首选。临床应用-11,T2DM患者（空腹血糖在6.1～7.8mmol/L、餐后血糖升高为主者；肥胖/超重；血糖控制不良者）。2,T2DM患者（与胰岛素合用）。3，治疗糖耐量减低患者，延缓/减少T2DM的发生。临床应用-21，与磺脲类联用--磺脲类单用效果不佳者；--减少磺脲类用药量。2，与双胍类联用--肥胖的T2DM患者。3，与磺脲类、双胍类联用--磺脲类、双胍类联合治疗不佳者，首选胰岛素，但可联合糖苷酶抑制剂试用。4，与胰岛素联用--使血糖稳定、降低餐后血糖常用药物阿卡波糖（拜唐平）特点：单独使用不引起低血糖，也不影响体重；可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。用途：用于各型糖尿病，改善糖尿病病人餐后血糖。亦可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。伏格列波糖(倍欣)特点：为新一代α糖苷酶抑制剂。该药对小肠黏膜的α-葡萄苷酶(麦芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶)的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的α-淀粉酶的抑制作用弱。用途：可作为2型糖尿病的首选药，也可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。三，胰岛素增敏药改善胰岛素抵抗—2型糖尿病患者。机理：通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。代表药：早期：塞唑烷二酮类（TZD）/格列喹酮类目前使用：罗格列酮、吡格列酮临床应用-11，胰岛素抵抗患者；2，胰岛素具有一定的功能；3，磺脲类、双胍类联合治疗不佳者与磺脲类（SU）联用—改善SU继发失效患者的血糖；与双胍类联用—同为促进胰岛素作用的药物但作用靶点不同：双胍类（肝脏）；TZD（骨骼肌）与胰岛素联用—2型肥胖患者—既降低血糖又减少外源性胰岛素的用量。临床应用-2糖耐量减低（IGT）的治疗IGT特点：血糖轻度升高，伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。非糖尿病胰岛素抵抗用于糖尿病外胰岛素抵抗患者。常用药物罗格列酮（文迪雅）--对于因胰岛素缺乏引起的1型糖尿病患者和胰岛素分泌量极少的2型糖尿病无效。--老年患者及肾功能损害者服用时无需调整剂量。--贫血、浮肿、心功能不全患者慎用，肝功能不全患者不适用。

--4-8mg/d,早餐时顿服。吡格列酮降糖作用=罗格列酮，降脂作用>罗格列酮.15-30mg/d,早餐时顿服。第二节

口服降糖药的合理使用一，降糖药的选择（一）按血糖水平1，未经食疗及运动疗法者空腹血葡萄糖浓度（FBG<11.1mmol/L;口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时PGB<16.7mmol/L。处理：继续规律饮食及运动。2，经食疗及运动疗法后FBG及PGB均<11.1mmol/L，说明胰岛素分泌低于正常人50%。

处理：继续食疗及运动疗法；如无效则加服口服降糖药物。3，严格食疗及运动疗法后FBG<7.8mmol/L，PGB>11.1mmol/L。处理：根据血糖水平服口服降糖药物。FBG<7.8mmol/L者。处理：宜用不引起低血糖的药物。FBG在7.8～11.1mmol/L之间者，体重轻微过重者。处理：磺脲类药物。一，降糖药的选择-1（一）按血糖水平4，经食疗及运动疗法是否空腹血葡萄糖浓度（FBG）>11.1mmol/L;口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时PGB>11.1mmol/L。表明胰岛素分泌不足。

处理：口服降糖药。5，经食疗及运动疗法后PGB>16.7mmol/L，说明胰岛素分泌不足。处理：胰岛素。一，降糖药的选择-2（二）依患者体型1，肥胖及超重大T2DM患者早期

表现：高胰岛素血症及胰岛素抵抗。

处理：改善胰岛素抵抗和/或延缓葡萄糖吸收：二甲双胍、塞唑烷二酮类（TZD）和葡萄糖抑制剂。（磺脲类增加体重！！！）2，体重正常者表现：患者胰岛素分泌不足。

处理：磺脲类、促胰岛素分泌药和延缓葡萄糖吸收的药物。3，体重偏轻者处理：优先使用促胰岛素分泌药（磺脲类和格列奈类）--增加体重作用。表现：消瘦+体内胰岛素分泌趋于耗竭者。

处理：优先使用胰岛素—保护残存的胰岛细胞。一，降糖药的选择-3（三）按高血糖类型选药1，单纯餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高处理：首选葡萄糖抑制剂。2，餐后血糖升高，伴有餐前血糖轻度升高处理：首选格列奈类药物。3，空腹和餐前血糖升高者处理：磺脲类、双胍类或塞唑烷二酮类。一，降糖药的选择-4（四）按有无其他疾病选药1，合并代谢综合征（高血脂、高血压、冠心病）处理：首选二甲双胍、TZD、糖苷酶抑制剂；有酮症倾向及缺氧者不用双胍类—以避免引起酮症或乳酸性酸中毒。2，合并胃肠道疾病处理：不用双胍类和糖苷酶抑制剂。3，合并肺通气不良者处理：慎用双胍类药物。4，合并肝病者处理：慎用塞唑烷二酮类。5，合并心脑血管病，肝肾病者处理：选用格列喹酮，格列吡嗪。不宜使用强效磺脲类或双胍类—防止发生低血糖症和乳酸酸中毒。格列喹酮对肾功能影响较小—5%经肾排泄。一，降糖药的选择-5（五）按年龄、性别选药1，老年

特点：>65岁者：低血糖危害高于高血糖。<11.1mmol/L.处理：血糖控制目标以空腹血糖<7.8mmol/L,餐后血糖。宜选用服用方便、降糖效果温和的药物。2，儿童处理：1型糖尿病—胰岛素；2型患者—二甲双胍。3，孕妇处理：口服降糖类药物易通过胎盘—胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖。二，合理用药（一）治疗时机1，轻度患者

特点：空腹血糖<7.0～11.1mmol/L之间，无症状；经饮食及运动治疗无效.处理：口服降血糖药物。2，中度患者特点1：空腹血糖<10.0～14.0mmol/L之间.处理：口服降血糖药物。特点2：空腹血糖>14.0mmol/L之间.处理：首选使用口服降糖药物，效果不明显可改用胰岛素。注意：长期使用某一制剂效果逐渐减退，则须更换另一制剂。二，合理用药-2（二）合理用法1，药物剂量

注意：宜从小剂量、单次开始，并根据患者餐后血糖调整剂量及给药时间。原则：2-4周甚至1-2周调整一次剂量，尽快控制血糖。2，服用时间特点：根据药物的药动学特点给药。处理:(1)餐前20～30分钟服用--大多数降糖药应在。(2)餐中服用—二甲双胍、阿卡波糖和格列美脲—减少胃肠刺激，病人顺应性好。

(3)餐后服用—罗格列酮。3，血糖控制理想者处理:(1)是否减量或停用。

(2)使用胰岛素者可考虑减量或停用胰岛素而改用口服制剂。二，合理用药-34，对症用药

(1)胰岛功能：残存者：丧失者：（2）有无高胰岛血症：5，胰岛素治疗如无胰岛素抵抗或高胰岛素血症的轻型糖尿病患者—早期使用。

三，口服降糖药的联合应用（一）联合应用原则1，同一种药物不能联合应用

2，选择2种不同作用机制的药物联合应用3，选择2种不同作用机制的药物联合应用未能达效者—加用另一作用机制的药物或胰岛素三，口服降糖药的联合应用（二）常用联合应用方案1，与磺脲类的联合方案1，磺脲类+二甲双胍--T2DM患者胰岛素分泌功能异常或抵抗者。方案2，磺脲类+塞唑烷二酮类（TZD）—作用同上，但明显增加体重及LDL-C。1，与二甲双胍的联合方案1，二甲双胍+糖苷酶抑制剂（AGI）--二甲双胍影响肝葡萄糖；

AGI影响肠葡萄糖。方案2，二甲双胍+TZD—二甲双胍改善肝胰岛素抵抗；

TZD改善骨骼肌胰岛素抵抗。3，与胰岛素的联合T2DM患者口服降糖药不能控制血糖时，改用胰岛素。

胰岛素+阿卡波糖—减少血糖波动；胰岛素+二甲双胍—减少胰岛素用量。第三节口服降糖药的不良反应和应用注意一，磺脲类（不良反应和应用注意-1）（一）不良反应1，低血糖（氯磺丙脲、格列本脲）

诱发因素：用药过量、药后未进食。多见于肝肾功能低下和老年患者。2，体重增加

诱发因素：长期用药。3，消化道症状4，肝功能损害5，过敏反应一，磺脲类（不良反应和应用注意-2）（二）禁忌症1，过敏患者2，青年、儿童患者3，孕妇和哺乳期4，合并严重感染5，酮症酸中毒6，创伤及大手术一，磺脲类（不良反应和应用注意-3）（三）注意事项1，夜间低血糖原因：老年人代谢率低，格列本脲易发生预防：格列本脲：总量不变，改3次/日为2次/日，早服2/3、中1/3、夜0/3。2，未察觉低血糖（危险）原因：老年人神经反应迟缓预防：放宽血糖标准>青年人2mmol/L标准。一，磺脲类（不良反应和应用注意-4）（四）药物相互作用1，降血糖作用增强水杨酸类、引朵美辛、保泰松、β受体阻断药、卡托普利、利血平、氯贝丁酯、西米替丁、磺胺药。2，降血糖作用减弱糖皮质激素、雌激素、甲状腺素、口服避孕药、利尿药、苯巴比妥、氯丙嗪、硝苯吡啶、异搏定。二，格列奈类（不良反应和应用注意）（一）不良反应1，消化道症状2，其它偶见低血糖（1/3磺脲类）、皮肤过敏反应（二）禁忌症1，过敏者2，<12岁,>75岁患者3，合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷4，创伤及大手术患者5，妊娠或哺乳患者（三）相互作用1，升高血糖：二甲双胍、ACEI、β受体阻断药、水杨酸类及乙醇2，降低血糖：糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药等三，双胍类（不良反应和应用注意-1）（一）不良反应1，消化道症状—常见，口苦、金属味。餐中或餐后服用可减轻。2，乳酸性酸中毒—本类药动严重不良反应。3，其它—过敏反应（二