2022宫颈癌保育手术（全文）

2022宫颈癌保育手术（全文）近年来，随着宫颈癌筛查体系的完善以及HPV疫苗的普及，宫颈癌的发病率有所降低，但同时也呈现出年轻化趋势，部分患者在确诊时尚未完成生育。而且随着我国“三孩政策”的发布，部分患者有再次生育的需求，对于这类患者需要结合其个体情况，为其保留生育功能。本期"焦点视界"，妇产科在线特别邀请到中山大学孙逸仙纪念医院卢淮武教授，和大家一起探讨宫颈癌保育手术的一些争议，并分享宝贵经验。宫颈癌患者能否保留生育功能要考虑是否可以保留子宫体和卵巢。据文献报道,早期宫颈癌扩散到子宫体的几率仅0.33%,扩散到卵巢的的几率低于5%，因此，可以认为早期宫颈癌扩散到宫体以及卵巢属于小概率事件，可以根据患者情况，保留其生育功能。保留生育功能的手术方式包括宫颈锥切术、宫颈切除术、广泛宫颈切除术，要根据患者的不同分期去选择不同的保留生育功能的方法。下面重点讲述广泛宫颈切除术。广泛宫颈切除术的适应证①患者有强烈保留生育功能的愿望；②选择非特殊病理类型，而小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌、透明细胞癌等特殊病理类型的肿瘤恶性程度高，容易发生转移或复发，因此要选择非特殊病理类型，避免病灶转移或复发;③选择手术分期，IA1期LVS阳性,IA2期、IB1期和部分IB2期；④术前影像学评估病灶是否局限在宫颈，病灶距离宫颈内口是否＞1cm;⑤无淋巴结节转移。广泛宫颈切除术的手术步骤首先需要进行盆腔淋巴结切除，术中做冰冻切片快速病理检查，如果病理诊断为阳性，则需切除子宫；如果病理诊断为阴性，继续行广泛子宫切除术，切除3/4宫颈、宫旁组织以及1~2cm阴道组织，再次做冰冻切片快速病理检查。需要注意观察切缘距离肿瘤的距离，如果距离＜5mm,则切除子宫体；如果切缘距离肿瘤的距离＞5mm，可以行宫颈阴道吻合术。目前对广泛宫颈切除术存在的争议1、选择哪种手术途径？目前没有高级别的证据证实微创手术保留生育功能的效果比开腹手术差。需要根据病灶的大小选择不同的手术途径，如病灶＜2cm，可选择经阴道、经腹腔镜以及机器人辅助等微创手术方式；如病灶＞2cm，建议开腹手术。2、手术范围多大？首先，早期宫颈癌宫旁的阴道转移率很低；其次，切除过多的宫旁组织可影响到患者术后的生活质量，包括膀胱功能障碍、直肠功能障碍，这些均可能严重影响到患者的生活质量，间接影响患者受孕率。镜下浸润癌IA期患者，可考虑实施B型切除；如果是IB1期或IB2期患者，可考虑C1型切除，不推荐做C2型切除。3、是否保留子宫动脉宫体支？子宫的血供主要来源于卵巢动脉和子宫动脉。子宫动脉有三个分支，分别是阳道支、宫颈支、宫体支，广泛宫颈切除术时需要切断阴道支、宫颈支；对于是否保留宫体支，目前存在争议。有文献报道，不保留子宫动脉的宫体支对子宫的血供无明显影响。目前我们在后续研究随访中发现，不保留宫体支的患者术后多数会出现月经量减少、经血变黑的现象，对后续妊娠的影响还需要更多的探讨。4、是否使用预防宫颈外口粘连的工具?目前暂无指南推荐，但众多文献报道，使用预防宫颈外口粘连的工具（如导尿管、Smit套管）可以减少术后宫颈管粘连。我们的经验是联合使用宫型环+硅胶管放置半年，然后取出。5、是否进行宫颈环扎？手术切除大部分宫颈，宫颈缺少物理支持，容易造成流产或早产。宫颈环扎有优势也有缺陷，优势是可以防治宫颈管缩短，降低胎膜早破风险，降低早产风险；缺点是可能造成宫颈管狭窄、阴道分泌物过多、性交困难导致不孕等。有文献报道，不做宫颈环扎，流产率可达13%,早产率高达27%0可以在广泛宫颈切除术中环扎宫颈内口，或者是在孕前、孕早期经腹或腹腔镜环扎，不同时期进行宫颈环扎，各有利弊。广泛宫颈切除术中进行宫颈环扎最为简单、方便、安全，但如果宫颈环扎与妊娠间隔时间太长，环扎缝线可能变性分解而失去效果；同时，环扎线长期滞留人体可导致排异、不适感，并增加子宫颈狭窄的风险。因此，选择合适的环扎材料十分重要。孕前宫颈环扎，既往放疗、手术史将增加手术难度，经阴道环扎较难实现，可经腹腔镜环扎，避开子宫颈周围的粘连和解剖变异，环扎后建议尽快妊娠。孕早期宫颈环扎可增加流产、早产风险，推荐在孕12〜14周行宫颈环扎术，术后可以使用黄体酮降低子宫敏感度。建议首选广泛宫颈切除术中进行宫颈环扎，并选择合适的环扎材料。逸仙妇瘤经验：①开腹手术中，宫颈残端用补片环扎，缝合固定，子宫浆膜面覆盖，防止补片外漏；②腹腔镜手术中,在孕前或中孕期使用Mersilene环扎。术中拍摄环扎照片，由作者提供6、宫颈成形方法有哪些？宫颈成形即宫颈重建，文献报道一般采用连续缝合方法。我们的经验是采用袖套式缝合开腹手术中在阴道四周分别缝4个U型，将宫颈套入阴道中形成新的宫颈。腹腔镜手术做了改良，阴道前壁和后壁各缝合2个U型，宫颈套入阴道中，这样做的好处是宫颈阴道恢复解剖结构。术中拍摄缝合照片，由作者提供7、如何维持子宫的正常位置？主韧带和靓韧带对于维持子宫的正常位置很重要，广泛宫颈切除术中切除部分主韧带和舐韧带，其是否会增加子宫脱垂的风险，是否需要预防子宫脱垂，目前存在争议，暂无相关指南推荐。我们的经验是用聚氯乙烯补片代替主韧带和吸韧带，缝合固定补片，预防子宫脱垂。也有专家提出，膀胱阴道间隙和直肠间隙有创面，术后的疤痕粘连有助于预防子宫脱垂，不需要额外采取措施预防子宫脱垂。目前尚无足够的证据表明需要采取措施预防子宫脱垂。术后注重妊娠管理①术后至少要间隔一年再怀孕；②孕12周起，大约每两周测定一次宫颈的长度；③孕12周起阴道使用黄体酮栓剂，降低子宫的敏感度；④孕16周、孕24周预防性使用抗生素，由于切除患者大部分宫颈，宫颈粘液形成很少，容易发生上行性感染，故建议适当预防性使用抗生素；⑤孕16周起每两个月进行一次阴道细菌培养；⑥有早产风险的患者可以使用硫酸镁或其他宫缩抑制剂，用来抑制宫缩;⑦孕34周以前分娩可以用地塞米松促进胎肺成熟；⑧对于阴道流血、腹痛还有宫颈缩短者，可卧床减少体力活动，禁止性生活，降低流产率。①保留生育功能的手术需要严格把握手术指征并取得患者充分的知情同②保留子宫动脉的上行支可能有利于提高术后的妊娠率；③使用防粘