胆道疾病课件

胆道系统的应用解剖胆道系统的应用解剖1肝内胆管起程Glisson鞘各级胆管肝内胆管起程2肝外胆道（一）左右肝管和肝总管:肝总管直径0.4~0.6cm,长2~4cm。有6～10％的副右肝管解剖变异。肝外胆道（一）左右肝管和肝总管:肝总管直径0.4~0.63副右肝管解剖变异副右肝管解剖变异4肝外胆道（二）胆总管(CommonBileDuctCBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长7～9cm，直径0.6~0.8cm。直径大于1cm为病理情况。胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。肝外胆道（二）胆总管(CommonBileDuctC5胆总管起止、分段胆总管起止、分段6十二指肠乳头(Duodenalpapilla)十二指肠乳头(Duodenalpapilla)7Vater壶腹、oddi括约肌Vater壶腹、oddi括约肌8胆总管下端与胰管的关系胆总管下端与胰管的关系9肝外胆道（三）胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异肝外胆道（三）胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。10胆囊管和肝总管汇合的变异

胆囊管和肝总管汇合的变异

11肝外胆道（四）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。肝外胆道（四）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、12肝外胆道（五）肝十二指肠韧带的解剖肝外胆道（五）肝十二指肠韧带的解剖13胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能14胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌成分和功能：800～1200ml胆汁分泌的调节：神经、激素胆汁的代谢：胆固醇在胆汁中的溶解和析出。胆固醇结石和胆色素结石形成的区别。胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌成分和功能：800～120015胆道压力的调节胆总管内压：12cmH2o，胆管梗阻时胆管内压超过胆汁分泌压可导致胆血反流。胆道压力的调节胆总管内压：12cmH2o，胆管梗阻时胆管内压16胆囊的生理功能浓缩储存胆汁：排出胆汁：分泌功能：病理情况，白胆汁胆囊的生理功能浓缩储存胆汁：17胆道系统的特殊检查胆道系统的特殊检查18B超

首选方法，无创伤诊断胆道结石的准确率特征性显像图根据胆总管直径鉴别黄疸协助诊断其它胆道疾病B超首选方法，无创伤19放射学检查腹部平片口服胆囊造影静脉胆道造影放射学检查腹部平片20CT仅次于B超的次选方法显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变判断准确CT仅次于B超的次选方法21胆囊结石胆囊结石22胆囊癌胆囊癌23胆囊息肉胆囊息肉24胆管癌胆管癌25MRIMRI26胆囊结石胆囊结石27胆总管结石胆总管结石28胆总管结石胆总管结石29胆道肿瘤胆道肿瘤30内镜逆行胰胆管造影(ERCP)较复杂的内镜技术。直观十二指肠乳头。清晰的“胆道树”图像，发现病变。进一步拓展应用，ENBD、ERPD、ERBD、EST。副作用。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)较复杂的内镜技术。31经皮肝穿刺胆道造影(PTC)诊断阻黄最有价值PTCD创伤性操作经皮肝穿刺胆道造影(PTC)诊断阻黄最有价值32术中术后胆管造影

术中术后胆管造影33术中术后胆管造影术中术后胆管造影34术中术后胆管造影术中术后胆管造影35术中术后胆道镜

术中术后胆道镜36其他检查核素扫描检查十二指肠引流其他检查核素扫描检查37胆石病Cholelithiasis胆石病Cholelithiasis38胆石病的一般问题胆石病的好发因素：肥胖、四十岁以上、女性、多产次和有家族史胆石的分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆石的分布：

胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石胆石病的一般问题胆石病的好发因素：肥胖、四十岁以上、女性、39胆囊结石（Gallstone)临床表现：一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症诊断：典型症状和B超治疗：手术原则，经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。胆囊结石（Gallstone)临床表现：一般无症状，或消40手术中胆总管探查指征

证实或高度怀疑胆总管梗阻。术中证实胆总管有病变。胆囊结石较小，有可能进入胆总管。尽量避免阴性探查手术中胆总管探查指征证实或高度怀疑胆总管梗阻。41肝外胆管结石

临床表现：一般无症状或仅有上腹不适。胆管梗阻，继发胆管炎，可出现Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。体征。辅助检查：血常规、肝功能、B超、CT、ERCP、PTC、MRCP治疗原则：取尽结石、解除胆道梗阻、保持胆汁引流通畅。肝外胆管结石临床表现：一般无症状或仅有上腹不适。胆管梗阻，42肝外胆管结石常用手术方式胆总管切开取石、T管引流术：T管的安置、术后护理及T管拔除的指征。胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术（ERCP+EST）肝外胆管结石常用手术方式胆总管切开取石、T管引流术：T管的安43胆道感染胆道感染44急性胆囊炎（一）病因：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等；2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌；3）手术创伤、化学刺激。临床表现：症状：1)诱因2)好发时间3)典型的疼痛4)放射痛5)消化道症状。体征：1)右上腹压痛2)Murphy症阳性3)肿大的胆囊。急性胆囊炎（一）病因：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等；245急性胆囊炎（二）诊断：典型的症状、B超鉴别诊断：胃十二指、肝、阑尾治疗：手术和非手术手术方式：胆囊切除术、胆囊造口术急性胆囊炎（二）诊断：46胆囊切除术胆囊切除术47急性梗阻性化脓性胆管炎（一）病因：梗阻/化脓结石、肿瘤致病菌混合感染病理：梗阻---胆管压力升高---同时细菌侵入繁殖---胆管壁炎症溃疡、胆管内脓性胆汁、细菌逆行入肝---肝脓肿---肝内到全身体循环---内毒素脓毒症---感染性休克---多器官功能衰竭急性梗阻性化脓性胆管炎（一）病因：梗阻/化脓结石、肿瘤48急性梗阻性化脓性胆管炎（二）临床表现：Reynold五联征=Charcot三联征+休克+精神症状治疗：治疗原则：紧急手术、解除梗阻、减压引流手术方式:胆道探查+T管引流术其他方法：PTCDENBD急性梗阻性化脓性胆管炎（二）临床表现：Reynold五联征49胆总管切开取石术胆总管切开取石术50胆道疾病的常见并发症胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆道疾病的常见并发症胆囊穿孔51胆道疾病的常见并发症：穿孔、内瘘、胆石性肠梗阻、术后综合征、肝脓肿胆道疾病的常见并发症：穿孔、内瘘、胆石性肠梗阻、术后综合征、52胆道肿瘤胆道肿瘤53胆囊息肉

非肿瘤性息肉：炎性、胆固醇性、腺肌增生肿瘤性息肉：腺瘤手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状胆囊息肉非肿瘤性息肉：54胆囊癌胆道系统最常见的恶性肿瘤Nevin分期：1期：粘膜内原位癌。2期：侵犯粘膜和肌层。3期：侵犯胆囊壁全层。4期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移。5期：侵及肝脏或转移至其他脏器。临床表现不特异1期单纯胆囊切除术，2、3、4期胆囊癌根治性切除，晚期姑息手术。预后差，重在预防。胆囊癌胆道系统最常见的恶性肿瘤55胆管癌指左右肝管至胆总管的肝外胆管癌。进行性黄疸是早期和主要临床表现。部分患者可触及肿大的胆囊。不同部位的肿瘤采取不同的手术方式。胆管癌指左右肝管至胆总管的肝外胆管癌。56练习题名词解释1.胆囊三角（Calot三角）2.白胆汁3.Mirizzi综合征4.Charcot三联征5.Reynold五联征练习题名词解释57练习题简答题：1.胆道疾病的特殊检查2.胆囊结石的手术指征3.胆总管探查指征4.肝外胆管结石的治疗原则及手术方法5.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现、治疗原则及治疗方法6.拔除T管的注意事项练习题简答题：58胆道系统的应用解剖胆道系统的应用解剖59肝内胆管起程Glisson鞘各级胆管肝内胆管起程60肝外胆道（一）左右肝管和肝总管:肝总管直径0.4~0.6cm,长2~4cm。有6～10％的副右肝管解剖变异。肝外胆道（一）左右肝管和肝总管:肝总管直径0.4~0.661副右肝管解剖变异副右肝管解剖变异62肝外胆道（二）胆总管(CommonBileDuctCBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长7～9cm，直径0.6~0.8cm。直径大于1cm为病理情况。胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。肝外胆道（二）胆总管(CommonBileDuctC63胆总管起止、分段胆总管起止、分段64十二指肠乳头(Duodenalpapilla)十二指肠乳头(Duodenalpapilla)65Vater壶腹、oddi括约肌Vater壶腹、oddi括约肌66胆总管下端与胰管的关系胆总管下端与胰管的关系67肝外胆道（三）胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异肝外胆道（三）胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。68胆囊管和肝总管汇合的变异

胆囊管和肝总管汇合的变异

69肝外胆道（四）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。肝外胆道（四）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、70肝外胆道（五）肝十二指肠韧带的解剖肝外胆道（五）肝十二指肠韧带的解剖71胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能72胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌成分和功能：800～1200ml胆汁分泌的调节：神经、激素胆汁的代谢：胆固醇在胆汁中的溶解和析出。胆固醇结石和胆色素结石形成的区别。胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌成分和功能：800～120073胆道压力的调节胆总管内压：12cmH2o，胆管梗阻时胆管内压超过胆汁分泌压可导致胆血反流。胆道压力的调节胆总管内压：12cmH2o，胆管梗阻时胆管内压74胆囊的生理功能浓缩储存胆汁：排出胆汁：分泌功能：病理情况，白胆汁胆囊的生理功能浓缩储存胆汁：75胆道系统的特殊检查胆道系统的特殊检查76B超

首选方法，无创伤诊断胆道结石的准确率特征性显像图根据胆总管直径鉴别黄疸协助诊断其它胆道疾病B超首选方法，无创伤77放射学检查腹部平片口服胆囊造影静脉胆道造影放射学检查腹部平片78CT仅次于B超的次选方法显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变判断准确CT仅次于B超的次选方法79胆囊结石胆囊结石80胆囊癌胆囊癌81胆囊息肉胆囊息肉82胆管癌胆管癌83MRIMRI84胆囊结石胆囊结石85胆总管结石胆总管结石86胆总管结石胆总管结石87胆道肿瘤胆道肿瘤88内镜逆行胰胆管造影(ERCP)较复杂的内镜技术。直观十二指肠乳头。清晰的“胆道树”图像，发现病变。进一步拓展应用，ENBD、ERPD、ERBD、EST。副作用。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)较复杂的内镜技术。89经皮肝穿刺胆道造影(PTC)诊断阻黄最有价值PTCD创伤性操作经皮肝穿刺胆道造影(PTC)诊断阻黄最有价值90术中术后胆管造影

术中术后胆管造影91术中术后胆管造影术中术后胆管造影92术中术后胆管造影术中术后胆管造影93术中术后胆道镜

术中术后胆道镜94其他检查核素扫描检查十二指肠引流其他检查核素扫描检查95胆石病Cholelithiasis胆石病Cholelithiasis96胆石病的一般问题胆石病的好发因素：肥胖、四十岁以上、女性、多产次和有家族史胆石的分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆石的分布：

胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石胆石病的一般问题胆石病的好发因素：肥胖、四十岁以上、女性、97胆囊结石（Gallstone)临床表现：一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症诊断：典型症状和B超治疗：手术原则，经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。胆囊结石（Gallstone)临床表现：一般无症状，或消98手术中胆总管探查指征

证实或高度怀疑胆总管梗阻。术中证实胆总管有病变。胆囊结石较小，有可能进入胆总管。尽量避免阴性探查手术中胆总管探查指征证实或高度怀疑胆总管梗阻。99肝外胆管结石

临床表现：一般无症状或仅有上腹不适。胆管梗阻，继发胆管炎，可出现Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。体征。辅助检查：血常规、肝功能、B超、CT、ERCP、PTC、MRCP治疗原则：取尽结石、解除胆道梗阻、保持胆汁引流通畅。肝外胆管结石临床表现：一般无症状或仅有上腹不适。胆管梗阻，100肝外胆管结石常用手术方式胆总管切开取石、T管引流术：T管的安置、术后护理及T管拔除的指征。胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术（ERCP+EST）肝外胆管结石常用手术方式胆总管切开取石、T管引流术：T管的安101胆道感染胆道感染102急性胆囊炎（一）病因：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等；2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌；3）手术创伤、化学刺激。临床表现：症状：1)诱因2)好发时间3)典型的疼痛4)放射痛5)消化道症状。体征：1)右上腹压痛2)Murphy症阳性3)肿大的胆囊。急性胆囊炎（一）病因：1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等；2103急性胆囊炎（二）诊断：典型的症状、B超鉴别诊断：胃十二指、肝、阑尾治疗：手术和非手术手术方式：胆囊切除术、胆囊造口术急性胆囊炎（二）诊断：104胆囊切除术胆囊切除术105急性梗阻性化脓性胆管炎（一）病因：梗阻/化脓结石、肿瘤致病菌混合感染病理：梗阻---胆管压力升高---同时细菌侵入繁殖---胆管壁炎症溃疡、胆管内脓性胆汁、细菌逆行入肝---肝脓肿---肝内到全身体循环---内毒素脓毒症---感染性休克---多器官功能衰竭急性梗阻性化脓性胆管炎（一）病因：梗阻/化脓结石、肿瘤106急性梗阻性化脓性胆管炎（二）临床表现：Reynold五联征=Charcot三联征+休克+精神症状治疗：治疗原则：紧急手术、解除梗阻、减压引流手术方式:胆道探查+T管引流术