强直性脊柱炎的中医防治

强直性脊柱炎的中医防治北京中医药大学东方医院刘小平一、概念强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis，AS)是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶骼关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶骼关节炎为继发性AS。AS的患病率在各国报道不一，我国患病率初步调查为0.26%。男性多见，男女之比为5：1，女性发病较缓慢，病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。二、现代医学认识临床表现AS临床表现主要为骨关节表现及骨关节外表现；同时强直性脊柱炎还包含全身不适表现，全身表现相对比较轻微，少数重症者出现发热、倦怠、消瘦、贫血或其他器官的受累。骨关节表现强直性脊柱炎骨关节表现，本病初期表现为腰痛者占50%，慢性下腰痛是典型的早期症状，一般起病较隐匿，疾病早期疼痛都在一侧呈间断性发作，数月后疼痛在双侧呈持续性发作，休息不能缓解腰痛，活动后明显减轻。病变最常累积中轴关节，如骶骼关节、脊柱和髋关节，偶有膝关节、肢带关节，而手足关节受累者较少，因45%患者从外周关节炎开始发病，24%〜75%的强直性脊柱炎患者在病初或病程中出现外周关节炎表现，同时还可伴有骨质疏松，椎体骨折，椎间盘炎，假关节形成等表现。骨关节外表现

强直性脊柱炎关节外表现包括急性前色素膜炎、心脏瓣膜受损、上行性动脉炎、肺受损、主动脉瓣关闭不全、心脏传导主治、IgA肾病、肠道病变和淀粉样变性等，手术晚期强直性脊柱炎患者出现马尾综合征及下肢急性麻木、软弱无力、阳痿、小便失禁等。（二）诊断强直性脊柱炎的诊断标准采用1984年修正的纽约标准。临床标准：（1）下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失.（2）腰椎活动受限（矢状面与额状面）。（3）扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。肯定强直性脊柱炎至少1条临床标准+3级以上单侧骶骼关节炎或双侧2级骶骼关节炎。（三）治疗非药物治疗：为基本治疗，对患者和家属进行疾病宣教，了解本病的性质特点并配合治疗，体育疗法提倡游泳、散步、深呼吸、扩胸运动及腰各个方向的运动，有利于维持胸廓活动度。药物治疗：采用个体化原则。（1）首选非甾体消炎药，此类药物主要作用是抗炎止痛和减轻晨僵，（2）慢作用药物，此类药物起效比较慢，有延缓疾病发生的作用，首选牛氮磺胺毗啶。（3）糖皮质激素，不作为强直性脊柱炎的常规选择用药。（4）目前生物制剂的应用使得AS治疗有了突破性的进展。手术治疗：适用于病变晚期严重的残疾和并发症的出现，对于严重的脊柱、驼背、畸形症状可作为矫正手术的适应症。三、中医学认识中医学将该病归属于“痹证”范畴，根据目前中医管理局试行的临床路径，将强直性脊柱炎命名为“大偻”。

《素问•痹论》“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。由于禀赋不足，肾虚督空，风寒湿邪侵袭人体，痹阻筋脉、关节所导致的本病的发生。（一）病因病机1、肾虚督弱，风寒湿侵《素问•骨空论》“督脉为病，脊强反折。”督为阳脉之总督，督脉衰则腰脊空虚；肾气充则骨髓充满，筋骨强筋，肾气不足则骨髓失充，筋骨失养，容易导致风寒湿邪趁虚而入，着于筋骨，留于脊背，气血痹阻，又发本病。2、肾虚督热，湿瘀互结由于久病失调，饮食不当，跌扑损害，风寒湿邪交着，郁而化热，痰湿内生，瘀血内停，湿瘀互结，阻滞督脉，痰、瘀、热流注筋脉、关节，经脉痹阻而致腰背僵痛，形如龟背，强直畸形。3、肾虚督空，肝肾不足先天不足、后天失养或久病迁延而致肝肾亏虚，督脉空充。肝主筋藏血，肾主骨生髓。肾水亏不能滋肝，则肝木抑郁而不舒，必有两胁胀痛；肝木不能生肾中之火，则肾水日寒，必有腰背难以俯仰。督脉失濡，筋骨失养，阴阳气血失调，正气不固，风寒湿邪更易乘虚深侵肾督，筋脉失调，致骨质受损，痹证乃现。综上所述，肾虚督空是本病内因，风、寒、湿、热、痰、瘀是重要的致病因子，内外合邪，遂生本病。正如《证治准绳》“有风、有湿、有寒、有热，有内挫，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。”（二）辨证要点明辨阴阳寒热、虚实盛衰：新发，风寒湿热之邪明显者以实为主；2.日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足，筋骨无力，隐痛绵绵者以虚为主；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，虚实夹杂为主；疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减者，寒邪为著；

关节重着，麻木不仁或慢肿者湿邪为甚；病变处红肿热痛，疼痛剧烈者热邪为主；病变处有瘀斑、肿胀，甚或结节、畸变者，多为痰瘀互结。（三）鉴别诊断本病应与腰痛鉴别：两者均有腰痛的表现。大偻以腰背疼痛、僵硬、强直、畸形为主要临床特点，腰痛是以一侧或两侧腰部疼痛为主要表现。腰痛多由外伤引起属实证，大偻多由肾虚而生邪，属虚证。（四）治疗原则本病肾虚督热者多见于青少年男性，阳有余而阴不足，阴虚生内热，或外感风热，或感受风寒湿邪，郁久化热，流注筋骨关节，故治疗应清热祛风除湿，兼补肾阴，若属寒者，则本为督脉阳虚，外感风寒湿为主，治以祛风散寒除湿，滋肾壮督。稳定期多为肾虚督弱，治应补肾壮督，活血通络。因大偻的发病关键在于先天禀赋不足，督脉亏虚，肾气素弱，故在治疗各个阶段应始终贯穿补肾壮督、活血通络之大法。（五）辨证论治肾虚督弱，风寒湿侵（1）症状：腰骶、脊背、颈项酸痛重着，伴僵硬，转侧、屈伸不利，遇寒或劳累加重，得温痛减。畏寒肢冷或双膝冷痛，大便溏，小便清长。舌质淡，苔薄白或腻，脉沉迟或细弱。（2）证候分析：风寒湿邪，乘虚侵袭，如太阳经督脉邪气拥滞筋络故腰背疼痛、寒邪飕隐，寒为阴邪，损伤阳气，故畏寒肢冷遇寒加重，得温痛减，湿性延移屈下，故双膝冷痛，晨浊小便清长，大便溏为肾阳虚，累积脾腹，脏腑失于温祛之下。（3）治法：祛风散寒除湿，温肾壮督。（4）方药：独活寄生汤加减。（5）方解：方中以独活、桑寄生祛风除湿、养血和盈、活络通壁为主要，牛膝、杜仲、熟地补益肝肾、强壮筋骨为辅，川芎、当归、芍药调和血液，茯苓、甘草益气补脾，使气血旺盛，有助于祛除风湿，又左以细辛，以肉桂散寒止痛，秦艽、防风祛周身风

寒之邪，姜黄行气止痛，各药活用视为标本兼顾，扶正祛邪之际，固燥祛风散寒除湿温肾壮督之梏。独活15g、桑寄生10g、秦艽20g、防风10g、细辛3g、肉桂6g、杜仲15g、当归15g、川芎10g、牛膝15g、熟地15g、白芍15g茯苓15g、姜黄15g、甘草6g。肾虚督热，湿瘀互结（1）症状：腰背、髋部疼痛，夜间尤甚，晨僵明显，或伴膝、踝等关节红肿热痛，脊柱强直变形。发热，口苦，小便黄，大便干。舌质暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或涩。（2）证候分析：湿热之邪流至关节，筋络气血瘀滞不通，以至膝、踝关节红肿热痛，夜间尤甚，晨僵明显，痰瘀必堵筋络，故见脊柱强直变形，湿热心中于内，可见发热，口苦，小便黄，大便干，舌质暗有瘀斑，脉涩为瘀血内堵，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象；治法：清热除湿涤痰，化瘀通络。（3）治法：清热除湿涤痰，化瘀通络。（4）方药：白虎汤合身痛逐瘀汤加减。（5）方解：方中以白虎汤清七分热，桃仁、红花、当归养血活血化瘀，川芎、香附、没药理气活血止痛，五灵脂、地龙周风祛痰通络，滑石清热利湿，秦艽、羌活祛风除湿，通络止痛，牛膝活血通络，强筋壮骨并引药下行，甘草清热化湿并调和督药。生石膏30g、知母10g、秦艽20g、桃仁10g、当归10g、川芎10g、红花10g、羌活10g、香附10g、牛膝15g、地龙10g、没药10g、五灵脂10g、滑石10g、甘草10g。肾虚督空，肝肾不足（1）症状：腰骶、髋、脊背、颈项酸痛或足跟隐痛，痛势缠绵。伴见四肢酸软乏力，肌肉萎缩，双目干涩或消瘦，头晕耳鸣，手足心热，盗汗或四肢不温，尿频便溏，遗精，阳痿。舌质淡红，苔白，脉沉细数。

（2）症后分析：肾者水也，而生于骨，肾不生，则虽不能满，督脉冠及主肾，肝肾不足，筋骨失养，则督脉无以充养，水空筋虚，故腰背疼痛，痛势缓而不止，督脉受病，又可累积全身多脏腑，耗伤气血阴阳，痰瘀交结，日久不化，则出现脊柱强直畸形，活动严重受阻，面色无滑形体消瘦等症，肝肾津血亏虚，不能养目，则双目干涩，先天虚弱，病及后天脾腹运化无力，气血生化无源，故四肢肌肉酸软乏力，肌肉萎缩消瘦，肾督亏虚而生内热，故头晕耳鸣，手足心热，盗汗肾阳虚不能温蕴四肢关节，故见四肢不温尿频便溏，遗精，阳痿。（3）治法：滋肾壮督，填精生髓。（4）方药：左归丸。（5）方解：方中山萸肉、山药、熟地补益肝肾阴血强盛壮督，配牛膝、菟丝子补骨脂，川断补肝肾，强腰膝，健筋骨，鹿角胶为血肉有形之品，补筋血调和阴阳。山萸肉15g、山药15g、熟地15g、牛膝12g、菟丝子10g、鹿角胶10g、补骨脂10g、川断12g。（六）中成药治疗在辨证论治基础上可选用1〜2种中成药配合中药汤剂进行治疗。虚寒型：可选用风湿骨痛胶囊3片，1天2次，痹祺胶囊4片，1天3次。湿热型：可选用新癀片4片，1天3次，四妙丸6g，1天3次。痰瘀阻络型：可选用活血止痛胶囊6片，1天2次，独一味胶囊3片，每日3次。肝肾不足型：可选用仙灵骨葆胶囊3片，每日2次。（七）外治法中药熏蒸治疗：（1）药物组成：伸筋草30g、透骨草40g、川椒30g、川乌20g、草乌20g、细辛10g、松节15g、麻黄15g、大黄10g、冰片2g。

(2)方法：可选用电脑中药熏蒸多功能治疗机，药锅中加水2-3L，预热升温至50°C,选择腰背或下肢部熏蒸30-40分钟。蜡药疗：中药蜡疗是集合了药物、穴位刺激、温热疗法等多种外治方法为一体的综合疗法，是作用迅速、毒副作用小、行之有效的中医特色疗法之一。其操作是将中药研磨后将其敷贴于关节皮肤表面，再将加热溶解的石蜡置于药物上，通过石蜡的温热作用，促进局部气血运行，增加药物的透皮吸收，发挥治疗作用。石蜡温热作用持久而深入，药物充分渗透，直达病所。针灸治疗：(1)主穴：华佗夹脊穴、足三里、三阴交。(2)配穴：颈椎关节：凤池、完骨、天柱、列缺；腰骶关节：腰腧、腰阳关；髋关节：环跳；膝关节：犊鼻、血海、梁丘、委中；踝关节：太溪、昆仑、照海。(3)方法：华佗夹脊穴左右间隔对棘斜棘0.5〜1寸平补平泻法，足三里、三阴交直棘1〜1.5寸，提插法留针30分钟，15天为1个疗程，用艾条插于针顶上，取穴足三里、三阴交、腰阴关等点燃施灸约10分钟燃尽，除去灰烬。拔罐疗法(1)取穴：督俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、天宗、阿是穴。(2)方法：用止血钳或镊子夹住蘸95%酒精棉球，点燃后在罐内烧一周抽出，迅速将罐子按在所选穴位上，留罐5-10分钟，每日1次，15天为一个疗程。或选2穴到3穴施以三棱针点刺放血拔罐。调护1、饮食

提倡均衡饮食，进食高蛋白、高热量、营养丰富而易于消化的食物，少吃辛辣刺激的食品。初感风寒者可吃些温散的食物，如姜汤、蛋花汤、忌油腻，体胃虚弱大便溏浊可食用红枣糯米粥、山药粥，关节肿肢体肿种可食用薏仁粥、冬瓜、丝瓜、竹笋，病久体弱者可多服强壮补虚食物，如牛奶、豆浆、肉类、骨类、鱼类、蛋类，病情活动期和湿热明显加重时少吃葱、蒜、羊肉、少喝酒。饮食要节制，不能暴饮暴食，饥饱无常；饮食不能偏嗜，要荤素搭配，品种多样。2、起居睡硬床垫或硬板床。枕头宜低平，尽量仰卧，注意保暖，随天气变化适时增减衣服，以防感冒。夏季不可贪凉，少吹空调，误露宿或酒后卧于地防止跌扑损伤，避免房劳过度，工作和生活中要矫正不良姿势。3、运动劳逸结合，病情活动期宜静养活动，缓解恢复期则坚持各种活动及锻炼。如做操、打太极拳、慢跑及游泳等，运动应适度，量力而行循序渐进。功能锻炼应贯穿于整个疾病过程中，理疗加功能锻炼的目的在于维持人体正常的功能活动。4、情志正确认识疾病，树立战胜疾病的信念。保持良好的心态，疾病加重行动不便时不能悲观失望；病情好转时，不能过于急躁，急于治疗。医者应正确引导说明疾病的特点耐心解释宽慰，减轻患者思想压力及配合治疗。（九）医者经验焦树德：1、肾虚督寒症：（1）腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部不能转摇，俯仰受限，见寒加重，得热则舒，可兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉沉弦。（2）治则：补肾强督，祛寒活络，强壮筋骨。（3）方药：补肾强督治偻汤。

骨碎补18g、补骨脂12g、熟地15g、淫羊藿12g、狗脊30g、鹿角胶6-9g、羌活10g、独活10g、川断18g、杜仲20g、川牛膝12g、炙麻黄6g。邪郁化热证：（1）腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，下肢乏力，腰脊僵困，下午低热，大便或干或欠爽，舌苔薄黄或少津口燥，脉象多见沉弦细数。（2）治则：补肾强督，清热化湿。（3）方药：补肾强督清化汤。骨碎补18g、生地15g、炒黄柏12g、川断18g、杜仲20g、苍术10g、川牛膝12g、狗脊30g、鹿角胶6g、羌活10g、秦艽15g、地鳖虫9g、桑枝30g、桂枝9g、赤芍12g、白芍12g、知母15g。痹阻肢节证：（1）腰脊尻疼痛，膝、踝、肩、肘等关节疼痛或上下肢游走窜痛，一般痛处喜暖怕凉，女子或兼见痛经、乳少等。舌苔薄黄，脉沉弦。（2）治则：补肾强督，祛寒湿，利关节。（3）方药：补肾强督利节汤。骨碎补18g，补骨脂12g，金狗脊30g，鹿角胶（或片、霜）6〜10g，地鳖虫6〜9g，杜仲20g，防风12g，羌、独活各10g，川牛膝12g，片姜黄10g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片12g，制草乌3g，炙麻黄5g。邪及肝肺证：（1）脊背僵痛，胸部憋闷，两胁隐痛，深吸气胁痛，生气时症状加重，舌苔白，脉象弦急。（2）治则：补肾强督，祛寒活络，强壮筋骨，调和气血。（3）方药：补肾强督调肝汤。骨碎补18g，补骨脂12g，川断18〜20g，炒杜仲20g川牛膝10〜12g，泽兰15g，金狗脊30g，地鳖虫6〜9g，鹿角片6〜10g（或胶6g，、霜12g），白蒺藜10〜12g，炒枳壳10〜12g，片姜黄10〜12g，桂枝15g，

赤、白芍各12g，知母15g，防风12g制附片9〜12g，麻黄3〜6g,干姜3〜6g,羌、独活各12g，白僵蚕12g。朱良春：朱氏以辨证为主，又以辨病和辨证相结合，分前期“肾痹型”和肾督虚损瘀滞“骨痹型”两类论治。肾痹为前期型：又分湿热郁阻和肾督亏虚两型，湿热郁阻下焦肾经者为寒热虚实夹杂，治以清、通、补兼施；以虚损