大面积肺栓塞的诊治课件

大面积肺栓塞的诊治单锡峥2012.11肺血栓栓塞症（肺栓塞，Pulmonarythromboembolism,PTE）是一种发病凶险的致死性心肺疾病。大面积、次大面积肺栓塞的定义肺栓塞的预后与其栓塞严重程度有关。传统大面积栓塞的定义有其局限性。以往定义的“大面积”、“次大面积”、“小面积”等限定词，定义模糊，易引发歧义。近年，一些临床试验如ICOPER和MAPPET显示，低血压和循环骤停与急性肺栓塞短期病死率相关;另外，日内瓦和PESI临床评分也以低血压［收缩压＜100mmHg］作为病情恶化的重要预测因子。为了对肺栓塞制定合适的药物和介入治疗方案，需对肺栓塞亚型重新定义。次大面积肺栓塞急性PE不伴体循环低血压（收缩压≥90mmHg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。有下列一项即有右室功能障碍：①超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比＞0.9）或右室收缩障碍；②CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞0.9）；③BNP升高（＞90pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500pg/ml）；⑤心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。出现下列一种情况即为心肌坏死：①TnI升高（＞0.4ng/ml）或TnT升高（＞0.1ng/ml）。低风险性肺栓塞排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。急性肺栓塞的治疗抗凝治疗对确诊肺栓塞而无禁忌证患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，或在严密监测下静脉、皮下注射普通肝素。对肝素诱导血小板减少症者，应使用其他抗凝治疗如达那肝素、来匹卢定、阿加曲班及比伐卢定等(Ⅰ类，A级)。中高危肺栓塞患者，在确诊后即给予抗凝治疗(Ⅰ类，C级)溶栓绝对禁忌证脑出血病史、结构性颅内血管疾病、颅内恶性肿瘤、3个月内缺血性脑卒中主动脉夹层活动性出血和有出血倾向者近期椎管或脑外科手术近期严重闭合性头部或整形手术史。与安慰剂组比较，阿替普酶溶栓治疗在预防肺栓塞再发及病死率并无差异，其出血并发症如皮下淤血、穿刺部位渗血的发生率明显增加。溶栓治疗前，最好有明确的影像学证据，并建议静脉给药。美国FDA推荐，阿替普酶100mg维持滴注2h以上，给药期间不加抗凝治疗。急性肺栓塞溶栓治疗建议急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗(Ⅱa类，B级)。急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓(Ⅱb类，C级)。低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗(Ⅲ类，B级)。急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗(Ⅲ类，B级)抗凝治疗抗凝治疗不能减少深静脉血栓，但可预防血栓发展和复发。首选抗凝药物是肝素。肝素抗凝一直是血压正常肺栓塞患者的标准治疗方法。通过预防血栓的延展，肝素可以促进内源性的纤溶作用，最终使栓塞的血栓溶解。介入治疗大面积肺栓塞、且有溶栓禁忌者，在条件允许时可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术(Ⅱa类，C级)。在接受溶栓治疗后，病情仍不稳定的大面积肺栓塞患者，可考虑导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术(Ⅱa类，C级)。大面积肺栓塞患者，无法行溶栓治疗，或溶栓治疗后病情仍不稳定者，建议转到有条件行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓的医疗机构，并尽可能保证转运过程安全(Ⅱa类，C级)。急性次大面积肺栓塞患者，有临床预后不良证据，包括新出现的血流动力学不稳定、持续恶化的呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌坏死，考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓(Ⅱb类，C