慢性心力衰竭的诊断与治疗课件

慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗1基本特点“五高”：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高一种世界性流行病全球公共健康的主要难题心血管疾病的最后战场基本特点“五高”：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治2初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化疾病进展症状并发症死亡病理生理机制心衰是一种进行性疾病，自身不断发展（selfperpetuating）初始心肌损伤心肌梗死继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素心3心衰的分期

A期（Pre-HeartFailure）：心衰高危人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。

B期（Pre-ClinicalHeartFailure）：已发展成结构性心脏病，但从无心衰的症状和(或)体征。C期（ClinicalHeartFailure）：已有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。D期（RefractoryHeartFailure）：有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。是对NYHA心功能分级的补充，而非替代更加注重从源头和进程上阻断心衰的发生和发展心衰的分期A期（Pre-HeartFailure）：心4心衰各期的防治措施A期：控制危险因素和原发病，可用ACEI或ARB。B期：A期的措施，酌情应用ACEI或ARB、ß受体阻滞剂，冠状动脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD。C期：A、B期的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、ß受体阻滞剂，酌情加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、肼苯达嗪/硝酸酯（2009AHA）可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适的病例应用。D期：A、B、C期的措施，并可应用心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药、超滤法或血液透析。处理重要的合并症（睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等）。心衰各期的防治措施A期：控制危险因素和原发病，可用ACEI或5心功能评估NYHA心功能分级6分钟步行试验：安全、简便、易行，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。6分钟步行距离＜300m提示预后不良＜150m重度心衰150-450m中度心衰＞450m轻度心衰血浆脑钠肽(BNP)和N端前体脑钠肽（NT-proBNP）测定心功能评估NYHA心功能分级6Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18minWALLSTRESSt1/2=60-120minBNP与NT-proBNP的合成与分泌Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalN-7BNP/NT-proBNP检测的意义有助于心衰的诊断有助于心源性和肺源性呼吸困难鉴别有助于心衰的预后判断可能有助于指导心衰的治疗BNP/NT-proBNP检测的意义有助于心衰的诊断8慢性收缩性心力衰竭的治疗一般治疗

药物治疗

非药物治疗

慢性收缩性心力衰竭的治疗一般治疗9药物治疗利尿剂(I类，A级)血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂β受体阻滞剂(I类，A级)地高辛(Ⅱa类，A级)醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)其他药物药物治疗利尿剂(I类，A级)10利尿剂是心衰治疗的基础缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用必须与ACEI和β受体阻滞剂联合应用利尿剂是心衰治疗的基础11抑制交感和RAAS的药物是心衰治疗的关键改善症状改善心功能阻止或逆转左室重塑提高生存率此类药物包括：ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂抑制交感和RAAS的药物是心衰治疗的关键12ACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期无症状性心衰和A期人群。从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。注意监测血压、血钾和肾功能。ACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物13起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利

5~10mg/d20~40mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d苯那普利2.5mg/d5.00~10.0mgbid治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI起14ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治疗中不主张取代ACEI。应用要点：ARB可用于A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D期患者。不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。需监测血压、肾功能和血钾ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治疗15ARB剂量药名起始剂量及用法目标剂量及用法坎地沙坦4~8mg1次/d32mg1次/d缬沙坦20~40mg2次/d160mg2次/d氯沙坦25~50mg1次/d50~100mg1次/d厄贝沙坦150mg1次/d300mg1次/d替米沙坦40mg1次/d80mg1次/d奥美沙坦10~20mg1次/d20~40mg1次/dARB剂量药名起始剂量及用法目标剂量及用法坎地沙坦4~8mg16β受体阻滞剂是慢性心衰治疗中必不可少的药物：NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级均需无限期使用，NYHAⅣ级待病情稳定后使用应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂目标剂量：清晨静息心率55～60次/分，不能按照患者治疗反应来确定剂量监测：心率、血压、液体潴留β受体阻滞剂是慢性心衰治疗中必不可少的药物：17推荐使用的β受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛尔12.5-25mg/d200mg/d比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛尔3.125mg,bid25mg,bid推荐使用的β受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛18

地高辛是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，应用目的是改善症状。应用要点：不主张早期应用。适用于ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。多采用维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d。地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。地高辛是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，19醛固酮受体拮抗剂应用要点适用于NYHAⅢ-Ⅳ级的中、重度心衰患者；AMI后并发心衰且LVEF<40%患者亦可应用。螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d,可隔日给予。应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。应用中应监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L即停用或减量。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。醛固酮受体拮抗剂应用要点20神经内分泌抑制剂的联合应用

ACEI＋β受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用ACEI＋ARB：有争论，临床试验结论并不一致ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂：缺乏证据，增加肾功能异常和高钾血症的危险。ACEI＋醛固酮拮抗剂＞ACEI＋ARBACEI＋ARB＋受体阻滞剂：无证据表明对心衰患者预后不利。神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI＋β受体阻滞剂：有协同作21其他药物血管扩张剂：无特殊作用，仅对不能耐受ACEI的患者可考虑选用，不主张应用ɑ-受体阻滞剂。钙通道阻滞剂缺乏CCB治疗心衰的有效证据，不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平和非洛地平。正性肌力药物静脉应用：对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注。D期患者可作为姑息疗法应用。心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。其他药物血管扩张剂：无特殊作用，仅对不能耐受ACEI的患者可22非药物治疗心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)埋藏式心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)和CRT-D心脏移植非药物治疗心脏再同步化治疗(cardiacresynchr23CRTCRT24CRT适应证Ⅰ类，A级左室射血分数≤35%左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm窦性心律最佳药物治疗后心功能仍为NHYAⅢ级或Ⅳ级QRS波群时限≥120msⅡa类对于房颤患者，如果符合上述条件，也可行CRT治疗

CRT适应证Ⅰ类，A级25ICD适应证二级预防：LVEF≤40%曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速者一级预防：缺血性心脏病（心梗后至少40天）或非缺血性心肌病LVEF≤35%长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级预期生存期超过1年且功能良好ICD适应证二级预防：26CRT-D适应证I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS时限≥120ms,但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。2008年心脏节律异常装置治疗指南CRT-D适应证I类2008年心脏节律异常装置治疗指南27瓣膜性心脏病心力衰竭

瓣膜机械性损害，治疗关键是修复受损瓣膜。所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NYHAⅡ级及以上)，及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜神经内分泌抑制剂对患者自然病史或提高存活率的作用不明确，不能替代手术治疗瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜机械性损害，治疗关键是修复受损瓣膜28瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜狭窄ACEI具有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等。主动脉狭窄患者应避免应用β阻滞剂等负性肌力药物。二尖瓣狭窄患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。β阻滞剂仅适用于心房颤动并快速室率或有窦性心动过速时。瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜狭窄29二尖瓣狭窄经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术适应症有症状（心功能II-IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、没有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、肺动脉高压（静息肺动脉收缩压>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。

二尖瓣狭窄经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术适应症有症状（心功能II-30二尖瓣狭窄外科手术的适应症有症状（心功能III-IV级）的中、重度MS患者，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中重度MR，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。中、重度MR的有症状中、重度MS的患者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。二尖瓣狭窄外科手术的适应症有症状（心功能III-IV级）的中31瓣膜性心脏病心力衰竭二尖瓣关闭不全（MR）无症状的慢性MR，LVEF正常时，并无后负荷增加，因此，应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷的状态是否有利，尚不清楚。ACEI可减少二尖瓣反流并使左室腔减小，特别是在有症状或左室增大的病人，该作用表现得更明显，但要注意使用ACE抑制剂降低后负荷可能掩盖了左室功能不全。没有试验证实在无症状的严重二尖瓣返流病人使用血管扩张剂的疗效。有症状的MR患者应考虑手术治疗。瓣膜性心脏病心力衰竭二尖瓣关闭不全（MR）32瓣膜性心脏病心力衰竭主动脉瓣关闭不全（AR）AR是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的瓣膜病，血管扩张剂包括ACEI可应用于以下情况：有症状的重度AR，不能行外科手术者；重度心衰患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常，此时，不能应用负性肌力药；无症状AR患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期；已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。

瓣膜性心脏病心力衰竭主动脉瓣关闭不全（AR）33瓣膜性心脏病心力衰竭AR的药物治疗以往研究最多的是硝苯地平在一项与地高辛的比较研究中，硝苯地平可以延缓严重无症状主动脉瓣关闭不全病人做主动脉瓣置换术的时机。采用硝苯地平的病人可缩小心室腔并提高射血分数。几项研究显示严重主动脉瓣返流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯哒嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但是，病人对于这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭或死亡的危险。瓣膜性心脏病心力衰竭AR的药物治疗以往研究最多的是硝苯地平34心力衰竭并发房颤治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症华法林抗凝治疗复律及维持窦律：价值尚未明确胺碘酮可用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常药肺静脉隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益尚不清楚心室率控制：阻滞剂、洋地黄或二者联合应用，如阻滞剂禁忌可用胺碘酮对于房颤合并心衰的病人，采用节律控制或心率控制均是合理的（2009AHA）。心力衰竭并发房颤治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症35

慢性心力衰竭急性加重的治疗积极控制诱发因素：如感染、容量负荷过大、快速心律失常与治疗不恰当等。加强利尿剂的应用：加强自我管理，监测体重变化，如3天内体重增加2kg以上，应及时加大利尿剂用量。伴有液体潴留的患者推荐静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾。慢性心力衰竭急性加重的治疗积极控制诱发因素：如感染36

慢性心力衰竭急性加重的治疗硝酸酯类：首选，一般应使平均动脉压下降10mmHg硝普钠：适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者。ACS患者硝酸酯类优于硝普钠，因后者可能引起“冠脉窃血综合征”。正性肌力药物：外周低灌注的患者，可联合应用，但应谨慎短期使用吗啡：扩张静脉、动脉，降低心率。可静脉注射3mg，必要时重复应用1次。慢性心力衰竭急性加重的治疗硝酸酯类：首选，一般应使平均动37

慢性心力衰竭急性加重的治疗ACEI：如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用β受体阻滞剂：症状轻：增加利尿剂剂量而继续使用β受体阻滞剂；症状严重：需静脉使用正性肌力药物，可酌情暂时减量或停止使用β受体阻滞剂CCB：不推荐应用于急性心衰慢性心力衰竭急性加重的治疗ACEI：如患者出现低灌注导38小结慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。心衰以药物治疗为主利尿剂、ACEI(或ARB)和受体阻滞剂三大类药物是慢性心衰常规用药。必要时可加用地高辛、醛固酮拮抗剂。有选择的病例应用CRT、ICD、CRT-D，有助于改善症状、降低猝死。小结慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。39Thanks！Thanks！40慢性心力衰竭的诊断与治疗慢性心力衰竭的诊断与治疗41基本特点“五高”：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高一种世界性流行病全球公共健康的主要难题心血管疾病的最后战场基本特点“五高”：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治42初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化疾病进展症状并发症死亡病理生理机制心衰是一种进行性疾病，自身不断发展（selfperpetuating）初始心肌损伤心肌梗死继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素心43心衰的分期

A期（Pre-HeartFailure）：心衰高危人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。

B期（Pre-ClinicalHeartFailure）：已发展成结构性心脏病，但从无心衰的症状和(或)体征。C期（ClinicalHeartFailure）：已有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。D期（RefractoryHeartFailure）：有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。是对NYHA心功能分级的补充，而非替代更加注重从源头和进程上阻断心衰的发生和发展心衰的分期A期（Pre-HeartFailure）：心44心衰各期的防治措施A期：控制危险因素和原发病，可用ACEI或ARB。B期：A期的措施，酌情应用ACEI或ARB、ß受体阻滞剂，冠状动脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD。C期：A、B期的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、ß受体阻滞剂，酌情加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、肼苯达嗪/硝酸酯（2009AHA）可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适的病例应用。D期：A、B、C期的措施，并可应用心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药、超滤法或血液透析。处理重要的合并症（睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等）。心衰各期的防治措施A期：控制危险因素和原发病，可用ACEI或45心功能评估NYHA心功能分级6分钟步行试验：安全、简便、易行，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。6分钟步行距离＜300m提示预后不良＜150m重度心衰150-450m中度心衰＞450m轻度心衰血浆脑钠肽(BNP)和N端前体脑钠肽（NT-proBNP）测定心功能评估NYHA心功能分级46Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18minWALLSTRESSt1/2=60-120minBNP与NT-proBNP的合成与分泌Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalN-47BNP/NT-proBNP检测的意义有助于心衰的诊断有助于心源性和肺源性呼吸困难鉴别有助于心衰的预后判断可能有助于指导心衰的治疗BNP/NT-proBNP检测的意义有助于心衰的诊断48慢性收缩性心力衰竭的治疗一般治疗

药物治疗

非药物治疗

慢性收缩性心力衰竭的治疗一般治疗49药物治疗利尿剂(I类，A级)血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂β受体阻滞剂(I类，A级)地高辛(Ⅱa类，A级)醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)其他药物药物治疗利尿剂(I类，A级)50利尿剂是心衰治疗的基础缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用必须与ACEI和β受体阻滞剂联合应用利尿剂是心衰治疗的基础51抑制交感和RAAS的药物是心衰治疗的关键改善症状改善心功能阻止或逆转左室重塑提高生存率此类药物包括：ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂抑制交感和RAAS的药物是心衰治疗的关键52ACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期无症状性心衰和A期人群。从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。注意监测血压、血钾和肾功能。ACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物53起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利

5~10mg/d20~40mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d苯那普利2.5mg/d5.00~10.0mgbid治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI起54ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治疗中不主张取代ACEI。应用要点：ARB可用于A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D期患者。不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。需监测血压、肾功能和血钾ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治疗55ARB剂量药名起始剂量及用法目标剂量及用法坎地沙坦4~8mg1次/d32mg1次/d缬沙坦20~40mg2次/d160mg2次/d氯沙坦25~50mg1次/d50~100mg1次/d厄贝沙坦150mg1次/d300mg1次/d替米沙坦40mg1次/d80mg1次/d奥美沙坦10~20mg1次/d20~40mg1次/dARB剂量药名起始剂量及用法目标剂量及用法坎地沙坦4~8mg56β受体阻滞剂是慢性心衰治疗中必不可少的药物：NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级均需无限期使用，NYHAⅣ级待病情稳定后使用应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂目标剂量：清晨静息心率55～60次/分，不能按照患者治疗反应来确定剂量监测：心率、血压、液体潴留β受体阻滞剂是慢性心衰治疗中必不可少的药物：57推荐使用的β受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛尔12.5-25mg/d200mg/d比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛尔3.125mg,bid25mg,bid推荐使用的β受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛58

地高辛是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，应用目的是改善症状。应用要点：不主张早期应用。适用于ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。多采用维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d。地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。地高辛是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，59醛固酮受体拮抗剂应用要点适用于NYHAⅢ-Ⅳ级的中、重度心衰患者；AMI后并发心衰且LVEF<40%患者亦可应用。螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d,可隔日给予。应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。应用中应监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L即停用或减量。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。醛固酮受体拮抗剂应用要点60神经内分泌抑制剂的联合应用

ACEI＋β受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用ACEI＋ARB：有争论，临床试验结论并不一致ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂：缺乏证据，增加肾功能异常和高钾血症的危险。ACEI＋醛固酮拮抗剂＞ACEI＋ARBACEI＋ARB＋受体阻滞剂：无证据表明对心衰患者预后不利。神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI＋β受体阻滞剂：有协同作61其他药物血管扩张剂：无特殊作用，仅对不能耐受ACEI的患者可考虑选用，不主张应用ɑ-受体阻滞剂。钙通道阻滞剂缺乏CCB治疗心衰的有效证据，不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平和非洛地平。正性肌力药物静脉应用：对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注。D期患者可作为姑息疗法应用。心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。其他药物血管扩张剂：无特殊作用，仅对不能耐受ACEI的患者可62非药物治疗心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)埋藏式心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)和CRT-D心脏移植非药物治疗心脏再同步化治疗(cardiacresynchr63CRTCRT64CRT适应证Ⅰ类，A级左室射血分数≤35%左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm窦性心律最佳药物治疗后心功能仍为NHYAⅢ级或Ⅳ级QRS波群时限≥120msⅡa类对于房颤患者，如果符合上述条件，也可行CRT治疗

CRT适应证Ⅰ类，A级65ICD适应证二级预防：LVEF≤40%曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速者一级预防：缺血性心脏病（心梗后至少40天）或非缺血性心肌病LVEF≤35%长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级预期生存期超过1年且功能良好ICD适应证二级预防：66CRT-D适应证I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS时限≥120ms,但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。2008年心脏节律异常装置治疗指南CRT-D适应证I类2008年心脏节律异常装置治疗指南67瓣膜性心脏病心力衰竭

瓣膜机械性损害，治疗关键是修复受损瓣膜。所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NYHAⅡ级及以上)，及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜神经内分泌抑制剂对患者自然病史或提高存活率的作用不明确，不能替代手术治疗瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜机械性损害，治疗关键是修复受损瓣膜68瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜狭窄ACEI具有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等。主动脉狭窄患者应避免应用β阻滞剂等负性肌力药物。二尖瓣狭窄患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。β阻滞剂仅适用于心房颤动并快速室率或有窦性心动过速时。瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜狭窄69二尖瓣狭窄经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术适应症有症状（心功能II-IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、没有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、肺动脉高压（静息肺动脉收缩压>50mmHg或运动时>60mmHg）、没有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。

二尖瓣狭窄经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术适应症有症状（心功能II-70二尖瓣狭窄外科手术的适应症有症状（心功能III-IV级）的中、重度MS患者，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中重度MR，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。中、重度MR的有症状中、重度MS的患者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。二尖瓣狭窄外科手术的适应症有症状（心功能III-IV级）的中71瓣膜性心脏病心力衰竭二尖瓣关闭不全（MR）无症状的慢性MR，LVEF正常时，并无后负荷增加，因此，应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷的状态是否有利，尚不清楚。ACEI可减少二尖瓣反流并使左室腔减小，特别是在有症状或左室增大的病人，该作用表现得更明显，但要注意使用ACE抑制剂降低后负荷可能掩盖了左室功能不全。没有试验证实在无症状