动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件

动脉粥样硬化性心脑血管疾病的病理生理知识与进展动脉粥样硬化1动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件2动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件3动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件4动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件5动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件6目前只重治疗，轻预防，在未来20-30年间，动脉粥样硬化相关疾病成为社会发展的巨大负担。因此,如何有效预防和控制动脉粥样硬化是当前迫切需要解决的医学问题，而且是一个严重的社会问题。只有进行早期检测、早期发现和合理干预，才能从根本上降低这类疾病的致残率和死亡率。目前只重治疗，轻预防，在未来20-30年间，7

患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时急诊入院。患者15年前患有“急性下壁心梗”。入院当晚11pm，无明显诱因，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。ECG：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。V3-6ST段抬高0.2-0.4mV。既往患高血压７-８年，最高血压220/110mmHg。血脂偏高。体格检查：

T:36.2℃；R:25次/分；P:120次/分；BP:190/100mmHg；神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音及哮鸣音。心界向左下扩大，心率120次/分，心律齐，第一心音减弱，心尖区可闻及收缩期杂音II级.。辅助检查：

冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄；胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。实验室检查：TG：3.82mmol/L(正常值：052-1.56mmol/L)TC：10.4mmol/L(正常值：2.8-5.6mmol/L)LDL-C:6.7mmol/L(正常值：1.55-3.19mmol/L)HDL-C:1.59mmol/L(正常值：0.88-1.76mmol/L)患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋8一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?9

一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（粥样斑块=纤维帽+脂质核）。

一.

动脉粥样硬化（atherosclerosis）1904年德国病理学家Marchand首次提出动脉粥样硬化一词.

现代概念：.一.动脉粥样硬化（atherosclerosis10镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的粥样物质。肉眼：灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物质。镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的粥样物质。11四个阶段

脂纹纤维斑块粥样斑块

继发病变出血、钙化、溃疡、血栓、动脉瘤稳定斑块不稳定斑块四个阶段脂纹纤维斑块粥样斑块继发病变出血、钙化、溃疡、12一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?13二.

危险因素(riskfactor)1961年，首次提出危险因素的概念当前的认识如下表：二.危险因素(riskfactor)1961年14

危险因素很重要不很重要或不确定有可能控制肥胖血脂异常少体力活动高血压应激(A型性格)吸烟高同型半胱氨酸血症-糖尿病经绝后雌激素缺乏不可改变高碳水化合物摄入增加年龄酒精摄入多男性脂蛋白（a）增多有家族史饱和脂肪酸摄入多遗传因素肺炎衣原体感染危险因素很重要不很重要15（一）血脂异常血脂是血浆中胆固醇(CH),甘油三酯(TG)和其他类脂如磷脂等的总称。其中在发病中起重要作用的是胆固醇和甘油三脂。我国有血脂异常者1.6个亿以上。LDL在As形成中必不可少的.（一）血脂异常LDL在As形成中必不可少的.16

甘油三脂胆固醇酯载脂蛋白磷脂游离胆固醇CMVLDLLDLHDL脂蛋白甘油三脂载脂蛋白CM脂蛋白17动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件181.血胆固醇增高1.血胆固醇增高19血胆固醇增高

LDH含胆固醇酯40%，游离胆固醇10%，TG6%,磷脂20%，蛋白质24%。

占血胆固醇60%血胆固醇增高

LDH含胆固醇酯40%，20胆固醇→LDL↑

oxLDLsmLDLHDL胆固醇逆转运

抗LDL氧化损伤内皮细胞修复抗炎作用;抗血栓和促纤溶作用BadLipoproteinGoodLipoproteinHDLBadLipoproteinGood21Ox-LDL可损伤EC并激活单核C，血管平滑肌C、血小板及EC产生多种细胞因子，促进AS发生、发展。Ox-LDL可损伤EC并激活单核C，22近来国内外研究表明:HLD同LDL一样,可生成ox-HDL,一旦被氧化其抗As的作用减弱或消失,而呈现出致As的作用.致As的机制:①刺激smc增殖及表型改变；②促进单核细胞与内皮细胞的黏附；③激活Pt，引起Pt的聚集;④抑制胆固醇的逆向转运;⑤丧失抑制LDL氧化消失能力.近来国内外研究表明:HLD同LDL一样,可生成ox-HDL,233.脂蛋白（a）和载脂蛋白B100增高

ApoB100：LDL的主要组成部分介导LDL的摄取

LP（a）：与LDL结构类似与Apo（a）相结合

2.三酰甘油增高常伴有LDL↑、HDL↓高血压、肥胖、糖尿病3.脂蛋白（a）和载脂蛋白B100增高2.三酰甘油增高常伴有24动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件25

Lp(a)的致病成分是脂质成分和apo(a),前者可增加胆固醇在动脉壁的沉积和LDL的氧化易感性,后者与纤溶酶原结构同源,可竞争性抑制作用干预纤维蛋白溶解,从而血栓形成.Lp(a)的致病成分是脂质成分和apo(a),前者可增加26高LDL、高TG及低HDL是致AS的三联症，称为致AS脂蛋白谱。高LDL、高TG及低HDL是致AS的三联症，称为致AS脂蛋白27动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件28（二）高血压

血流压力↑→血管内皮受损并刺激SMC增生;血流压力↑→利于血脂渗入;长期缩血管物质↑(肾素、血管紧张素和内皮素)→管壁结构损伤并刺激SMC增生.中国高血压病人约2亿人。每年新发约400万例。.与AS有关的可能机制：最近一次调查：35-74岁人群中高血压患病率27.2%，50岁以上患病率达90%，并呈年轻化趋势.（二）高血压血流压力↑→血管内皮受损并刺激SMC增生;中29动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件30我国流行病学研究：

Bp从110/75mmHg起，人群心脑血管发生危险连续正相关：Bp140/90mmHg,心脑血管发生率增加2倍;Bp大于180/110mmHg,心脑血管发生率增加10倍;人群中收缩压每升高10mmHg和（或）舒张压升高5mmHg,脑卒中危险性增加50%。我国流行病学研究：31动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件32（三）吸烟

尼古丁、CO活性氧、焦油硝酸物等

血管内皮损伤我国吸烟者大约3.5个亿，约每人每天平均吸烟10支，能使男性心血管疾病死亡率增加18%，能使女性心血管疾病死亡率增加31%。（三）吸烟尼古丁、CO血管内皮损伤我国吸烟者大约3.5个33a.CO导致缺氧，损伤EC;b.尼古丁等有害物质损伤EC;c.CA↑，心率↑,血压↑和心律失常;d.血浆纤维蛋白原↑，Pt聚集性↑;e.吸烟可使血浆LDL轻度升高和HDL降低;f.CO刺激内皮细胞释放PDGF,促进SMC迁移、增生.与AS有关的可能机制：a.CO导致缺氧，损伤EC;与AS有关的可能机制：34永远不要吸烟

永远不要吸烟35

（四）糖尿病

I型、II型均能增加As风险，糖尿病患者As发生率比非糖尿病患者高2-4倍，且发病年龄提前、病情也较重。我国有糖尿病患者近1个亿。93%的糖尿病病人并发心血管疾病,70%的糖尿病病人死于心脑血管并发症，美国提出“糖尿病是一种心血管疾病”.

（四）糖尿病36

“胰岛素抵抗”—高胰岛素血症糖尿病与AS有关：

胰岛素：刺激血管平滑肌细胞增殖;增强交感神经活性↑，血压↑;高血糖：可使LDL糖基化，促进泡沫细胞产生;

高浓度葡萄糖可介导巨噬细胞清道夫受体CD36表达,加速AS发生.

多伴代谢综合症：以中心性肥胖为核心，合并血压、血糖、TG升高和（或）HDL降低。（2005年4月14日，国际会议上颁布的定义）

37糖尿病引起AS的机制：①、糖尿病多合并高血压；②、脂质代谢紊乱：TG升高、HDL降低，小而密的LDL升高；③、内皮C功能紊乱：NO、PGE合成少，而内皮素与AngⅡ增多；④、凝血机制异常：纤维蛋白原及Ⅶ因子增加；⑤、慢性全身性低度炎症状态及氧化应激；⑥、糖基化终末产物生成增多；使LDL糖基化后，更易进入内膜。糖尿病引起AS的机制：38

（五）其他因素

年龄、体重、性别、遗传等

R（五）其他因素R39动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件40动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件41体重与肥胖：正常体重：

身高（cm)-105=体重（Kg)(1)体重指数：中国人：正常20-22；大于23超重；大于30肥胖.(2)腰围：男性超过85cm;女性超过80，高血压、糖尿病危险性明显增加(3)腰臀围之比：男性大于1；女性大于0.85，视为中心性肥胖，As危险性最大体重与肥胖：正常体重：42男性小而密LDL颗粒更小，而HDL少，更易患AS；

女性小而密LDL颗粒相对大，而HDL水平高，AS发生率低，但绝经后同男性发病率。男性小而密LDL颗粒更小，43一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?44三.

病灶形成的机制1973：单克隆假说（Benditt）1841：血栓源性假说（Rokitanski）

1856：炎症假说（Virchow）1863：脂质浸润假说（Virchow）1976：损伤反应假说（Ross）1999：炎症假说（Ross）21世纪:细胞凋亡假说三.病灶形成的机制1973：单克隆假说（Benditt）45SMC可能在某些病毒或化学因素的刺激下发生原癌基因的突变，这种基因突变导致SMC获得增生优势，并由此衍生成一群SMC，类似于一种良性平滑肌瘤。动脉粥样硬化的每一个病灶都来源于一个单一平滑肌细胞的增殖，这个细胞是以后增生成许多细胞的始祖细胞。(一)单克隆假说

——单元性繁殖学说SMC可能在某些病毒或化学因素的刺激下发生原癌基因的46（二）损伤-反应假说与炎症假说

RussellRoss（1929-1999）

各种危险因素造成的动脉内膜损伤是ＡＳ病变发生的始动环节。而SMC迁移入内膜，并在内膜增生是机体的抗损伤反应。（二）损伤-反应假说与炎症假说RussellRoss（1947动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件481.血管内皮细胞（VEC）2.血管平滑肌细胞（SMC）3.血小板（Pt）4.单核-巨噬细胞（M-Mф）【参与病灶形成的主要细胞】1.血管内皮细胞（VEC）【参与病灶形成的主要细胞】491.血管内皮细胞慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。

血管内皮细胞的总数1.2×1018

，总面积400m2主要生理功能：①、屏障功能；②、调节血管张力；③、抗凝促纤溶作用；④、参与炎症反应；⑤、协同血管平滑肌细胞参与血管重构。1.血管内皮细胞慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病50VEC在AS形成中的作用VEC结构受损VEC功能受损VEC受损修复修复能力强，新生VEC排列紊乱层叠排列损伤部位持久暴露。损伤因素VEC在AS形成中的作用VEC结构受损VEC功能受损VEC受51VEC在AS形成中的作用VEC受损可导致:a.通透性增加，有利于血脂渗入;b.形成oxLDL；c.暴露胶原，Pt黏附、聚集；d.抗凝物质↓，促凝物质↑;e.粘附分子、趋化因子↑；f.生长调控因子↑：ET,PDGF;g.形成不稳定斑块。VEC在AS形成中的作用VEC受损可导致:a.通透性增加，有522.血管平滑肌细胞收缩型(contractilephenotype)合成型(syntheticphenotype)2.血管平滑肌细胞收缩型(contractilepheno53

细胞形态

长梭型

扁园型细胞构成

肌丝占70%细胞器占70%敏感物质内皮素、儿茶酚胺、NO血管紧张素Ⅱ、PGE2

趋化因子、生长因子主要功能收缩和舒张合成细胞外基质、迁移

类型

收缩型

合成型存在时期正常成熟期胚胎期，损伤修复期收缩型与合成型平滑肌细胞的区别细胞形态长梭型扁园型细胞构成

肌丝占754SMC在动脉粥样硬化病灶形成中的作用SMC在动脉粥样硬化病灶形成中的作用55SMC向内膜迁移、增殖合成生长调节因子促不稳定斑块形成泡沫细胞合成分泌胶原SMC向内膜迁移、增殖合成生长促不稳定斑块形成泡沫细胞合成分56SMC在AS形成和发展过程中的作用：①向内膜迁移、增殖；②形成泡沫细胞；③合成分泌胶原；④合成生长调节因子PDGF；FGF;⑤促不稳定斑块形成SMC在AS形成和发展过程中的作用：573.血小板PDGF①促使SMC由收缩型转变为合成型②促使SMC向血管内膜迁移③促使SMC荷脂形成泡沫细胞④促使SMC增殖

血小板源性生长因子（platelet–derivedgrowthfactor,PDGF)3.血小板PDGF①促使SMC由收缩型转变为合成型②促使584.单核-巨噬细胞ICAMMCP-1M-CSF4.单核-巨噬细胞ICAMMCP-1M-CSF59①氧化LDL→oxLDL；②吞噬oxLDL→泡沫细胞→坏死→细胞外脂质池；③产生细胞因子→PMN、M、Pt黏附；↘SMC迁移、增殖；④激活淋巴细胞→淋巴因子→

协同其它细胞因子诱导SMC凋亡；⑤释放溶酶体酶和自由基→损伤内皮细胞、SMC和Mф；⑥释放蛋白水解酶→破坏纤维帽→

斑块不稳定。①氧化LDL→oxLDL；60血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病内皮损伤通透性↑脂质侵润脂蛋白修饰单核细胞粘附、趋化巨噬细胞泡沫细胞脂质条纹纤维脂质斑块动脉粥样硬化血小板粘附、聚集生长调控因子平滑肌细胞迁移、增殖、表形转化血管壁间质增生血栓形成机化凝血活性↑血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病内皮损伤通透性↑脂质侵润脂蛋白61炎症与AS的关系非常密切:

参与了AS启动、进展和继发病变的全过程证据：(1).As符合炎症的基本病理变化包括变质,渗出，增生;(2).多种炎症介质参与AS的病变形成;(3).感染是AS的重要发病原因;(4).免疫反应是炎症过程的重要标志;(5).抗炎干预成为AS防治的新方向。

炎症与AS的关系非常密切:62炎症细胞：内皮细胞、单核-巨噬细胞、血小板、淋巴细胞炎症介质：黏附分子（ICAM、VCAM、Selectin）细胞因子（MCP-1、M-MSF、PDGFTNF、ILs、TXA2、LT）溶酶体酶、蛋白水解酶活性氧转录因子：NF-kB炎症细胞：内皮细胞、单核-巨噬细胞、血小板、63炎症标志物:

C反应蛋白(CRP)、粘附分子、白介素6、血清淀粉样蛋白、肿瘤坏死因子、纤维蛋白原、可溶性CD40配体、脂联素、白介素18、基质金属蛋白酶9等。

CRP是人体非特异性炎症反应主要的，敏感的标志物之一，正常人含量极微，在感染，炎症和组织损伤时可明显升高，CRP水平与动脉粥样硬化的严重程度，活动度及预后相关。

在美国CRP推荐为可信性最高的预测冠心病危险的临床检测性指标。近年采用系列冠状动脉内超声检测技术，观察冠心病患者体内冠状动脉粥样硬化斑块的变化，发现当血浆LDL-C<1.94mmol/L时,动脉粥样硬化的进展即可停止;

炎症标志物:

C反应蛋白(CRP)、粘附分子、白介素664CRP与AS有关的可能机制：(1).诱导内皮细胞粘附分子的表达，从而启动或加速AS的发展；(2).刺激巨噬细胞吞噬LDL，形成泡沫细胞;(3).激活血管紧张素-1受体，促进SMC增殖;(4).CRP的蛋白分解产物多肽具有较强的免疫调节活性，促进局部免疫反应;(5).CRP的补体激活作用;(6).可诱导单核细胞合成组织因子或通过激活补体，促进血栓形成。CRP与AS有关的可能机制：65

High-sensitivec-reactiveprotein（hs-crp）

正常:<3mg/L

临床意义:

<1.0mg/L低危险性;

1-3mg/L中度危险性;

>3.0mg/L高度危险性;

若>10mg/L表明可能有其他感染.

66炎症标记物现状C-反应蛋白（CRP）：可活化内皮、使血小板聚集于斑块表面，急性炎症时可增加1000倍；CRP>3mg/L是UAP患者近期危险性的预测指标,同时也是数月或数年后发生心血管事件的长期危险性指标;2008年AHA年会第一次公布JUPITER研究结果引起轰动，17802名LDL-C水平正常但CRP高(>2.0mg/L)的受试者，随访1.9年,瑞舒伐他汀降低hsCRP水平37%，降低主要复合终点事件（心血管死亡/卒中）的风险44%（P<0.00001）。炎症标记物现状C-反应蛋白（CRP）：可活化内皮、67炎症标记物现状白细胞介素（主要为IL-6；IL-8、IL-18类同）

可诱导CRP及纤维蛋白原的产生；入院48h后上升，与治疗过程中并发症密切相关；IL-6>5ng/L患者死亡率明显上升；血浆IL-6的浓度反映了斑块的炎症程度以及斑块破裂的可能性；在UAP和AMI时循环IL-6水平升高;PCI治疗后也发现IL-6升高;IL-6水平与AS斑块的形成及稳定性不佳有关，并与CRP水平一样，也反映预后。炎症标记物现状白细胞介素（主要为IL-6；I68炎症标记物现状

可溶性细胞黏附分子-1（sICAM-1）：与心血管事件相关可溶性CD40分子和CD40配体（sCD40、sCD40L）

：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）妊娠相关性血浆蛋白A（PAPP-A）基质金属蛋白酶（MMPs）

衣原体热休克蛋白60（Cp-Hsp60）炎症标记物现状

可溶性细胞黏附分子-1（sICAM-69动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件70细胞凋亡不足与过度并存

动脉粥样硬化：

血管内皮细胞凋亡过度,病变部位血管内皮细胞凋亡平均34%左右,内皮细胞

凋亡后使内皮防止血脂沉积的屏障作用减弱,加速粥样硬化.

血管平滑肌细胞凋亡不足（平滑肌细胞既有凋亡，又有增殖，平滑肌细胞凋亡数仅为增殖数75%,但增殖始终占主导地位)。

(三).细胞凋亡假说细胞凋亡不足与过度并存(三).细胞71

提出保护内皮细胞，使之不发生调亡以及促进平滑肌细胞凋亡，防止其过度增殖是防治动脉粥样硬化的新思路。动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件72一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?732.病理变化morphology好发于大,中动脉.

脂质条纹：脂质条纹最早见于新生儿，好发于分支部位。当内皮细胞损伤，血液中的单核C进入内膜诱导为巨噬细胞，吞噬LDL成为泡沫细胞，这是AS的开始，进而中膜平滑C迁移至内膜，也形成泡沫C。泡沫C积聚动脉内形成数毫米大小的黄色脂点或长度达数厘米脂肪条纹，称脂质条纹期。四.基本病变2.病理变化morphology好发于大,中动脉.四.基本病74动脉分支开口处黄色隆起斑块动脉分支开口处黄色隆起斑块75黄色脂质条纹黄色脂质条纹76

纤维斑块：

脂纹进一步发展成不规则的表面隆起的斑块，颜色从浅黄色或灰黄色变成瓷白色，表面为大量胶原纤维，并发生玻变，并含有大量SMC和细胞外基质，形成厚薄不一的纤维帽。脂质逐渐埋藏在深层，并可见数量不同的泡沫C，SMC细胞外基质和炎细胞。纤维斑块：77正常主动脉动脉粥样硬化的纤维斑块病变正常主动脉动脉粥样硬化的纤维斑块病变78动脉管壁一侧明显增厚动脉管壁一侧明显增厚79粥样斑块(粥瘤)：是纤维斑块深层C的坏死发展而来，表层为纤维帽，其下可见散在泡沫C，深层为一些坏死物质，沉积脂质和胆固醇结晶等，斑块底部和边缘出现肉芽组织。粥样斑块(粥瘤)：80粥样斑块病变粥样斑块病变81动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件82动脉内膜下大量泡沫细胞堆积动脉内膜下大量泡沫细胞堆积83稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外84斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore85动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件86不稳定斑块：易破裂：脂质核较大(＞斑块体积40%)；病变偏心，纤维帽较薄(厚度＜250微米)；炎症细胞浸润较重(巨噬细胞、泡沫细胞数多于稳定斑块的2-3倍)；SMC数目和胶元含量明显减少；基质金属蛋白酶含量多.

稳定斑块：不易破裂；特点与上述相反不稳定斑块：易破裂：87复合病变即继发性改变：在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变:

①斑块内出血；

②

斑块破裂；

③

血栓形成；

④钙化；

⑤动脉瘤;

⑥血管腔狭窄。复合病变即继发性改变：88粥样硬化斑块溃疡形成粥样硬化斑块溃疡形成89一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?90

主要动脉的病变

主动脉;

冠状动脉;

脑动脉;

其它.五.对机体重要器官的影响五.对机体重要器官的影响91（一）主动脉：

好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉最为严重，其次为胸主动脉。易形成主动脉瘤或因中膜滋养血管破裂出血，使中膜分裂形成夹层动脉瘤。（一）主动脉：92正常主动脉动脉粥样硬化的纤维斑块病变正常主动脉动脉粥样硬化的纤维斑块病变93腹主动脉髂动脉血栓形成腹主动脉髂动脉血94(二)冠状动脉：

冠状AS好发部位是左冠状动脉前降支，其次是右冠状动脉，再次是左冠状动脉的回旋支。由于冠状动脉管腔较小，一旦发生粥样硬化，特别是有继发性血栓形成或斑块内出血时，常造成管腔完全闭塞，导致心脏缺血，心肌坏死。(二)冠状动脉：95AnatomyofthecoronaryarteryAnatomyofthecoronaryartery96

右冠状动脉左冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉97冠状动脉狭窄血栓形成冠状动脉狭窄血栓形成98对机体最严重的危害是冠心病。Coronaryheartdisease(CHD)

定义:因冠状动脉狭窄所至冠状动脉供血不足引起的心脏病.对机体最严重的危害是冠心病。99可分为四级：

Ⅰ级：狭窄在25%以下；

Ⅱ级：狭窄在26%-50%;

Ⅲ级：狭窄51%-75%；

Ⅳ级：管腔狭窄在76%以上。

对机体最严重的危害是冠心病可分为四级：100美国心血管病死亡原因分类CoronaryheartdiseaseStrokeHeartfailureHypertensionAorticdiseasesCongenitalheartdiseaseRheumaticheartdiseaseOthers中国卒中为第一位美国心血管病死亡原因分类Coronaryheartdis101中国急性心肌梗死流行现状每年新发心梗70万例；每年心梗死亡40万例；急性心梗死亡率20%左右，明显高于欧美（上海复旦大学资料）中国脑卒中发病率与死亡率第一位中国急性心肌梗死流行现状每年新发心梗70万例；中国脑卒中发病102急性冠脉综合征（ACS）：是指在冠状AS的基础上，发生斑块的破裂、血小板黏附聚集、局部血栓形成、血管痉挛导致冠状A血流显著减少或完全中断而发生的一组以心肌缺血为主要特点的急性或亚急性临床综合征。是冠心病死亡的主要原因之一，占冠心病人30%-40%，很大一部分病人发病前无临床症状，发生后短时间内心源性猝死。急性冠脉综合征（ACS）：103(三)脑A：

病变以大脑中动脉和willis环最显著，动脉内膜呈现不规则增厚，管腔狭窄，血管伸长、弯曲。因脑组织期供血不足而发生脑萎缩，也可并发血栓形成和小动脉瘤，前者常引起相应部位梗死，多在内囊、豆状核、层状核及丘脑等处。小动脉瘤破裂可导致出血。

我国每年新发脑血管病200万左右,死于脑血管病160万左右(三)脑A：104

正常脑基底动脉环正常脑基底动脉环105基底动脉环硬化基底动脉环硬化106基底动脉内血栓形成基底动脉环硬化基底动脉内血栓形成基底动脉环硬化107脑动脉硬化致脑萎缩脑动脉硬化致脑萎缩108(四)肾A：

肾动脉粥样硬化病常累及肾动脉开口处及主动脉近侧端，亦可累及叶间动脉和弓状动脉，常因肾组织缺血，肾实质萎缩和间质纤维组织增生，或因梗死灶机化后留下较大凹陷瘢痕，多个瘢痕可使肾缩小，称AS性固缩肾。

(四)肾A：109腹主动脉血栓形成肾硬化髂动脉瘤腹主动脉血栓形成肾硬化髂动脉瘤110(五)四肢动脉粥样硬化：

病变以下肢为多，常发生髂动脉，股动脉及前后胫动脉，出现间歇性跛行，当管腔完全阻塞，又无侧支循环，可导致干性坏疽。(五)四肢动脉粥样硬化：111新鲜足坏疽新鲜足坏疽112足干性坏疽足干性坏疽113对机体的影响1.取决于管腔狭窄程度A2.更取决于斑块的性质对机体的影响1.取决于管腔狭窄程度A2.更取决于114稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外115斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore116不稳定斑块：易破裂：脂质核较大(＞斑块体积40%)；病变偏心，纤维帽较薄(厚度＜250微米)；炎症细胞浸润较重(巨噬细胞、泡沫细胞数多于稳定斑块的2-3倍)；SMC数目和胶元含量明显减少；基质金属蛋白酶含量多.

稳定斑块：不易破裂；特点与上述相反不稳定斑块：易破裂：117多数心肌梗死患者并无严重冠状A狭窄，冠状A血管即是70%狭窄的斑块，若斑块稳定不易发生心肌梗死，但50%狭窄的斑块，若斑块不稳定，易发生心梗.

90%的急性心梗是斑块破裂所致。多数心肌梗死患者并无严重冠状A狭窄，118斑块破裂的原因：外因：血压升高、血管痉挛等；内因：基质金属蛋白酶（MMPs，其中MMP-2、MMP-9最重要），是造成斑块破裂的主要原因，ox-LDL可刺激巨噬细胞分泌MMPs。他汀类药物能有效抑MMPs的表达和活性。

斑块破裂基础上血栓形成才是急性血管事件发生的主要原因。斑块破裂的原因：119UAP与SAP稳定是相对的；目前临床诊断具有主观性；鉴别诊断方法:UAP与SAP的相互转化；UAP与SAP稳定是相对的；120近年来，美国心脏协会提出：“易损斑块”：即薄纤维帽易破裂斑块，又称“高危斑块”。

目前定义：

所有有血栓形成倾向的斑块和有可能快速发展的斑块，并将成为罪犯斑块的斑块。特点：①具有坏死核心；②纤维帽厚度＜65微米；③纤维帽中很少或没有平滑肌细胞，并伴有巨噬细胞浸润。近年来，美国心脏协会提出：121动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件122动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件123斑块破裂机制：

富含巨噬细胞和T淋巴细胞的纤维帽的断裂和坏死核心进入血管腔与循环血液接触导致致命性斑块血栓形成。①基质金属蛋白酶（MMPs）是引起纤维帽破损的主要原因；②平滑肌细胞凋亡也起重要作用。斑块破裂机制：124易损斑块的诊断：

主要标准：①活动性炎性细胞浸润（单核/巨噬细胞，T淋巴细胞）；②纤维帽薄而脂核大；③有裂隙的斑块；④内皮剥脱伴有血小板聚集；⑤血管腔狭窄>50%。次要标准：①表面钙化性结节；②继发于滋养血管泄漏的斑块内出血；③内皮功能不全；④阳性重构（扩张性重构）；⑤黄色斑块。动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件125一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?126六.防治原则

一级预防

原发性预防

“防患于未然”

干预血糖干预血压干预血脂健康生活方式一级预防是对危险因素和不良生活方式的干预.六.防治原则一级预防原发性预防干预血糖一级预12745%的八个月婴儿在冠状A有孤立的荷脂巨噬细胞;脂质条纹最早出现儿童期,至10岁时脂质条纹复盖主A内膜面积可达10%,到25岁时脂质条纹复盖主A内膜面积可达30%-50%.朝越战争美军士兵身亡者平均年龄22岁,大部分尸检有As病灶.因此,As不仅是老年病,而且是青年病、儿科病，预防As应从儿童做起。45%的八个月婴儿在冠状A有孤立的荷脂巨噬细胞;脂质条纹最早128

我国有糖尿病人1亿，血脂异常者1.6亿，高血压患者3亿，烟民3.5亿，组成一个巨大的高发人群，一级预防显得更为重要。我国有糖尿病人1亿，血脂异常者1.6亿，高血压患者3129

从儿童及青少年开始，控制血压，防治血脂异常，戒烟限酒，控制糖尿病，合理膳食，适当增加体力活动(可降TG、LDL，并提高HDL水平)，控制体重和重视心理平衡等。

中国北方农村对608例心血管高危居民限盐,随访12个月,收缩压下降5.4mmHg.

其实在2600多年前，“黄帝内经”：咸者，脉弦也。2006年10月，WHO在巴黎宣布：每日摄入盐应少于5克。从儿童及青少年开始，控制血压，中国北方农村对608例心130

我国血脂异常1.6个亿,成年人有1/3血脂异常,农村中每年中新增加2000万.调脂治疗是As的最根本和最重要的策略.

目前已发展为一门独立学科即临床血脂学.

“临床血脂学”,赵水平主编，人卫社出版。

我国血脂异常1.6个亿,成年人有1/131

治疗性生活方式改变（TLC)是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。主要包括：

（1）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；(2)选择能降低LDL的食物（如植物甾醇，可溶性纤维）；(3)减轻体重；(4)增加有规律的体力活动；(5)控制危险因素如戒烟，限盐及降血压等治疗性生活方式改变（TLC132

LDL在As形成中必不可少的,LDL是降胆固醇治疗的主要靶标,每降低胆固醇一个百分点,冠心病风险也大约降低一个百分点.

过去调脂领域重点放在降低LDL水平，近年来还特别注意同时升高HDL水平。

过去调脂领域重点133洛杉矶退伍军人中846例高脂血症者，通过限制胆固醇摄入，使TC平均下降13%，AS发生率降低31.3%，死于AS疾病的危险性降低31.4%限制胆固醇:食物纤维和姜可减少胆固醇吸收;牛奶可以可抑制胆固醇的合成;大豆可增加胆固醇的排除;蘑菇可改变血浆和组织间胆固醇的平衡;洋葱和大蒜可降胆固醇.限制胆固醇:食物纤维和姜可减少胆固醇吸收;牛134动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件135戒烟1年患冠心病危险性比继续吸烟者下降一半;戒烟五年,脑卒中的危险性降至从不吸烟水平;戒烟15年,患冠心病的危险与从不吸烟者相似.

因此任何时候戒烟都不算迟.心梗后停止吸烟,其第一年的病死率至少可以下降25%-50%,禁烟后的总死亡率可降低36%,明显高于阿司匹林.β-受体阻滞药或ACEI等防治措施的效果.戒烟1年患冠心病危险性比继续吸烟者下降一半;戒136二级预防防治原则

继发性预防

“亡羊补牢”

治疗：药物,手术做到“三早”避免诱发因素:如过度劳累、饱餐、大量饮酒和情绪激动。

二级预防是防止病变的复发和恶化，提高患者的生存率和生活质量.二级预防防治原则继发性预防治疗：药物,手术二级预防是防止137调脂药物种类多，作用机制较清楚的有5类：他汀类；贝特类；烟酸类；树脂类；胆固醇吸收抑制剂。调脂药物种类多，138他汀类稳定斑块的机制:1.降脂作用:①抑制胆固醇合成限速酶,并增加肝细胞LDL受体,增加LDL摄取,促进LDL分解代谢,从而降低血中LDL.②轻微的使HDL升高.2.降脂以外的作用:①抗炎作用:使CRP显著降低;②改善内皮功能:增加NO的生成,减少ET-1合成;③降低斑块炎症和新生血管,使斑块内巨噬细胞减少;④抗血栓作用:抑制血栓素(TXA2)的生成,抑制Pt激活⑤抗氧化:阻止LDL的氧化,减少OX-LDL生成.⑥肾脏保护作用：有抗系膜细胞活化与增殖；⑦抗骨质疏松作用：有增加骨密度和降低骨折危险性。他汀类稳定斑块的机制:139

1987年，第一个他汀应用临床，通过多年的临床证实：他汀药对AS的疗效如同青霉素治疗感染性疾病的作用地位.多项研究结果支持:应用他汀类药物降低胆固醇,能使动脉粥样硬化斑块消退.1987年，第一个他汀应用临床，通多项研究结果支持:140动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件141动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件142赵水平：

调脂的目标：

LDL-C降到1.8mmol/L以下，如果达不到这个值，应保证LDL-C有50%的降幅。调脂具体方法：从现有的他汀来看，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀是比较强效的他汀（瑞舒伐他汀效果更强）。他汀类药有一个很大特点：小剂量大作用。长期服用。赵水平：143动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件144

叶平：

标准剂量他汀治疗后，仍无法使LDL-C达标，可采用：第一：如果是比较小的剂量，可剂量翻倍；第二：选择强效的他汀；第三：若剂量翻倍，仍无法达标，可加依折麦布联合

用药。

作者所作一项研究表明，中等剂量的瑞舒伐他汀可以在治疗3个月后，使颈动脉斑块脂质坏死核缩小。叶平：145动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件146

陈红：

在东方心脏病学会议上：《充满未知数的HDL-C》意大利一项研究在“欧洲心脏病杂志”发表文章，对1548患者的HDL-C进行研究，随访32个月，HDL-C较高与心血管事件风险率降低并无相关性。

陈红：147动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件148

李勇：

只要将LDL-C降到达标（<1.8mmol/L）后3～6个月内，可使斑块稳定，而长期来看，使斑块缩小，狭窄程度降低，有保护心血管作用。5mg的瑞舒伐他汀相当于20mg的阿托伐他汀，所以，瑞舒伐他汀有更大幅度的降脂疗效，且具备更好的安全性。李勇：149

治疗中肝酶升高3倍以上，可减量或停药，一周后复查。因此慢性肝病禁用他汀。同时注意横纹肌溶解。酶学检查超过5倍以上，考虑停药。超过10倍以上立即停药，因此常做肝酶与心肌酶检查，监护治疗。事实上80%以上患者不发生不良反应，哪怕服用5年、10年，也能耐受。。治疗中肝酶升高3倍以上，可减量或停药，一周后复查。因此慢性150贝特类的主要作用：(1)增强脂蛋白脂酶活性，加速TG分解；(2)促进肝脏摄取脂肪酸和抑制肝合成TG；(3)增加HDL合成及促进胆固醇逆转运；(4)促进LDL的清除，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变；(5)抗凝、抗炎等作用。动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件151烟酸类：烟酸的降脂作用主要通过抑制cAMP的形成，导致TG活性降低，使脂肪组织中的脂解作用减慢，LDL合成减少

胆酸鳌合剂：主要阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收。胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）：抑制小肠内胆固醇吸收。

其他：普罗布考：主要抑制apoB合成，减少LDL生成。欧米伽-3:主要降低TG和轻度升高HDL烟酸类：烟酸的降脂作用主要通过抑制cAMP152中医治疗AS：血脂康：中成药，以特种大米，特制红曲霉菌种为原料，用现代生物科技发酵而成。主要含洛伐他汀，此外还含有18种人体必需氨基酸和锌、锰等，有很好的降血脂作用。其他：通心络胶囊、复方丹参滴丸、速效救心丸等也有一定作用。中医治疗AS：153动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件154阿司匹林抗AS和稳定斑块作用机制:1.通过对环氧化酶抑制,减少血栓的生成;2.减少Pt活性3.抑制NF-kB

,单核细胞趋化蛋白-1等炎性因素的生成.阿司匹林抗AS和稳定斑块作用机制:155高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险.2005年2010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150钙通道阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ

受体阻滞剂和利尿剂更适合As患者的降压用药.2005年2010年一般高血压患者<140/90<140/9156从控制血压到抗AS为核心的高血压治疗策略.

1991年，“circulation”有文章指出高血压患者延缓或抑制AS的进展。2003年版指南指出：高血压患者当TC>3.5mmol/L时，才启动他汀治疗。2007年版指南更新为：即所有高血压患者不论LDL高低，均应启动他汀治疗。从控制血压到抗AS为核心的157最近发现有一纤维芽细胞生长因子的物质,餐后在脑中的含量比餐前增加数万倍,认为饮食过饱是引起脑动脉硬化和老年性痴呆的原因之一.最近发现有一纤维芽细胞生长因子的物质,餐后在脑158斑块稳定的策略:

1.控制炎症:他汀类不仅降脂,而且抗炎;流感疫苗.2.保护血管内皮细胞:血管紧张素转换酶抑制剂;升高HDL等;3.降血脂,2003年报导大剂量阿托伐他汀，大幅度降低LDL可阻断斑块的进展；4.应用抗氧化剂:vitE,vitc等.斑块的消退的策略:

降低血脂,降低LDL,升高HDL:2006年美国心脏病学学会上有报导507例需要进行冠状A造影的患者（至少有一处因管腔狭窄达20%或以上，并未进行血管成形术），经瑞舒伐他汀40mg/d治疗24个月，64%患者AS斑块有消退;2009年,日本学者报导瑞舒伐他汀常规剂量(每天2.5mg-20mg)即可显著逆转斑块.正在研究促进泡沫细胞,单核-巨噬细胞的迁移,促进脂质及坏死物质的转运.斑块稳定的策略:159动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件160AS研究新进展:

从病因学方面:对危险因素认识越来越明确,从流行病学研究,到进一步阐述其作用机制;从发病学方面:从”脂质浸润”学说到“炎症反应”学说的公认，并从炎症介质、细胞因子等分子水平来解释；从预防方面：更进一步认识了一级预防的重要性：从诊断方面：提出了对不稳定斑块或易损斑块的诊断，并从许多分子生物标志物如CRP水平等方面来预测冠心病危险性等；从治疗方面：从关注血脂达标到实现斑块消退的突破，从控制血压到抗AS为核心的高血压治疗策略，

从药物治疗到介入疗法、外科手术等先进技术的应用。AS研究新进展:161未来的新思路:1、要绝对重视AS；2、预防比治疗更重要；3、预防AS强调降脂非常重要，逆转斑块也不是天方夜谈；4、全方位、多角度、多环节、多学科、多层次地团结协作防治AS。未来的新思路:162Thankyou!Thankyou!163动脉粥样硬化性心脑血管疾病的病理生理知识与进展动脉粥样硬化164动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件165动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件166动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件167动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件168动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件169目前只重治疗，轻预防，在未来20-30年间，动脉粥样硬化相关疾病成为社会发展的巨大负担。因此,如何有效预防和控制动脉粥样硬化是当前迫切需要解决的医学问题，而且是一个严重的社会问题。只有进行早期检测、早期发现和合理干预，才能从根本上降低这类疾病的致残率和死亡率。目前只重治疗，轻预防，在未来20-30年间，170

患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时急诊入院。患者15年前患有“急性下壁心梗”。入院当晚11pm，无明显诱因，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。ECG：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。V3-6ST段抬高0.2-0.4mV。既往患高血压７-８年，最高血压220/110mmHg。血脂偏高。体格检查：

T:36.2℃；R:25次/分；P:120次/分；BP:190/100mmHg；神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音及哮鸣音。心界向左下扩大，心率120次/分，心律齐，第一心音减弱，心尖区可闻及收缩期杂音II级.。辅助检查：

冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄；胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。实验室检查：TG：3.82mmol/L(正常值：052-1.56mmol/L)TC：10.4mmol/L(正常值：2.8-5.6mmol/L)LDL-C:6.7mmol/L(正常值：1.55-3.19mmol/L)HDL-C:1.59mmol/L(正常值：0.88-1.76mmol/L)患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋171一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?172

一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（粥样斑块=纤维帽+脂质核）。

一.

动脉粥样硬化（atherosclerosis）1904年德国病理学家Marchand首次提出动脉粥样硬化一词.

现代概念：.一.动脉粥样硬化（atherosclerosis173镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的粥样物质。肉眼：灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物质。镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的粥样物质。174四个阶段

脂纹纤维斑块粥样斑块

继发病变出血、钙化、溃疡、血栓、动脉瘤稳定斑块不稳定斑块四个阶段脂纹纤维斑块粥样斑块继发病变出血、钙化、溃疡、175一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?176二.

危险因素(riskfactor)1961年，首次提出危险因素的概念当前的认识如下表：二.危险因素(riskfactor)1961年177

危险因素很重要不很重要或不确定有可能控制肥胖血脂异常少体力活动高血压应激(A型性格)吸烟高同型半胱氨酸血症-糖尿病经绝后雌激素缺乏不可改变高碳水化合物摄入增加年龄酒精摄入多男性脂蛋白（a）增多有家族史饱和脂肪酸摄入多遗传因素肺炎衣原体感染危险因素很重要不很重要178（一）血脂异常血脂是血浆中胆固醇(CH),甘油三酯(TG)和其他类脂如磷脂等的总称。其中在发病中起重要作用的是胆固醇和甘油三脂。我国有血脂异常者1.6个亿以上。LDL在As形成中必不可少的.（一）血脂异常LDL在As形成中必不可少的.179

甘油三脂胆固醇酯载脂蛋白磷脂游离胆固醇CMVLDLLDLHDL脂蛋白甘油三脂载脂蛋白CM脂蛋白180动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件1811.血胆固醇增高1.血胆固醇增高182血胆固醇增高

LDH含胆固醇酯40%，游离胆固醇10%，TG6%,磷脂20%，蛋白质24%。

占血胆固醇60%血胆固醇增高

LDH含胆固醇酯40%，183胆固醇→LDL↑

oxLDLsmLDLHDL胆固醇逆转运

抗LDL氧化损伤内皮细胞修复抗炎作用;抗血栓和促纤溶作用BadLipoproteinGoodLipoproteinHDLBadLipoproteinGood184Ox-LDL可损伤EC并激活单核C，血管平滑肌C、血小板及EC产生多种细胞因子，促进AS发生、发展。Ox-LDL可损伤EC并激活单核C，185近来国内外研究表明:HLD同LDL一样,可生成ox-HDL,一旦被氧化其抗As的作用减弱或消失,而呈现出致As的作用.致As的机制:①刺激smc增殖及表型改变；②促进单核细胞与内皮细胞的黏附；③激活Pt，引起Pt的聚集;④抑制胆固醇的逆向转运;⑤丧失抑制LDL氧化消失能力.近来国内外研究表明:HLD同LDL一样,可生成ox-HDL,1863.脂蛋白（a）和载脂蛋白B100增高

ApoB100：LDL的主要组成部分介导LDL的摄取

LP（a）：与LDL结构类似与Apo（a）相结合

2.三酰甘油增高常伴有LDL↑、HDL↓高血压、肥胖、糖尿病3.脂蛋白（a）和载脂蛋白B100增高2.三酰甘油增高常伴有187动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件188

Lp(a)的致病成分是脂质成分和apo(a),前者可增加胆固醇在动脉壁的沉积和LDL的氧化易感性,后者与纤溶酶原结构同源,可竞争性抑制作用干预纤维蛋白溶解,从而血栓形成.Lp(a)的致病成分是脂质成分和apo(a),前者可增加189高LDL、高TG及低HDL是致AS的三联症，称为致AS脂蛋白谱。高LDL、高TG及低HDL是致AS的三联症，称为致AS脂蛋白190动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件191（二）高血压

血流压力↑→血管内皮受损并刺激SMC增生;血流压力↑→利于血脂渗入;长期缩血管物质↑(肾素、血管紧张素和内皮素)→管壁结构损伤并刺激SMC增生.中国高血压病人约2亿人。每年新发约400万例。.与AS有关的可能机制：最近一次调查：35-74岁人群中高血压患病率27.2%，50岁以上患病率达90%，并呈年轻化趋势.（二）高血压血流压力↑→血管内皮受损并刺激SMC增生;中192动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件193我国流行病学研究：

Bp从110/75mmHg起，人群心脑血管发生危险连续正相关：Bp140/90mmHg,心脑血管发生率增加2倍;Bp大于180/110mmHg,心脑血管发生率增加10倍;人群中收缩压每升高10mmHg和（或）舒张压升高5mmHg,脑卒中危险性增加50%。我国流行病学研究：194动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件195（三）吸烟

尼古丁、CO活性氧、焦油硝酸物等

血管内皮损伤我国吸烟者大约3.5个亿，约每人每天平均吸烟10支，能使男性心血管疾病死亡率增加18%，能使女性心血管疾病死亡率增加31%。（三）吸烟尼古丁、CO血管内皮损伤我国吸烟者大约3.5个196a.CO导致缺氧，损伤EC;b.尼古丁等有害物质损伤EC;c.CA↑，心率↑,血压↑和心律失常;d.血浆纤维蛋白原↑，Pt聚集性↑;e.吸烟可使血浆LDL轻度升高和HDL降低;f.CO刺激内皮细胞释放PDGF,促进SMC迁移、增生.与AS有关的可能机制：a.CO导致缺氧，损伤EC;与AS有关的可能机制：197永远不要吸烟

永远不要吸烟198

（四）糖尿病

I型、II型均能增加As风险，糖尿病患者As发生率比非糖尿病患者高2-4倍，且发病年龄提前、病情也较重。我国有糖尿病患者近1个亿。93%的糖尿病病人并发心血管疾病,70%的糖尿病病人死于心脑血管并发症，美国提出“糖尿病是一种心血管疾病”.

（四）糖尿病199

“胰岛素抵抗”—高胰岛素血症糖尿病与AS有关：

胰岛素：刺激血管平滑肌细胞增殖;增强交感神经活性↑，血压↑;高血糖：可使LDL糖基化，促进泡沫细胞产生;

高浓度葡萄糖可介导巨噬细胞清道夫受体CD36表达,加速AS发生.

多伴代谢综合症：以中心性肥胖为核心，合并血压、血糖、TG升高和（或）HDL降低。（2005年4月14日，国际会议上颁布的定义）

200糖尿病引起AS的机制：①、糖尿病多合并高血压；②、脂质代谢紊乱：TG升高、HDL降低，小而密的LDL升高；③、内皮C功能紊乱：NO、PGE合成少，而内皮素与AngⅡ增多；④、凝血机制异常：纤维蛋白原及Ⅶ因子增加；⑤、慢性全身性低度炎症状态及氧化应激；⑥、糖基化终末产物生成增多；使LDL糖基化后，更易进入内膜。糖尿病引起AS的机制：201

（五）其他因素

年龄、体重、性别、遗传等

R（五）其他因素R202动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件203动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件204体重与肥胖：正常体重：

身高（cm)-105=体重（Kg)(1)体重指数：中国人：正常20-22；大于23超重；大于30肥胖.(2)腰围：男性超过85cm;女性超过80，高血压、糖尿病危险性明显增加(3)腰臀围之比：男性大于1；女性大于0.85，视为中心性肥胖，As危险性最大体重与肥胖：正常体重：205男性小而密LDL颗粒更小，而HDL少，更易患AS；

女性小而密LDL颗粒相对大，而HDL水平高，AS发生率低，但绝经后同男性发病率。男性小而密LDL颗粒更小，206一.什么是动脉粥样硬化?二.有哪些危险因素可导致动脉粥样硬化?三.动脉粥样硬化斑块是如何形成的?四.基本病变的发展过程?五.对机体有哪些重要器官造成重要影响？六.如何防治动脉粥样硬化斑块的形成?一.什么是动脉粥样硬化?207三.

病灶形成的机制1973：单克隆假说（Benditt）1841：血栓源性假说（Rokitanski）

1856：炎症假说（Virchow）1863：脂质浸润假说（Virchow）1976：损伤反应假说（Ross）1999：炎症假说（Ross）21世纪:细胞凋亡假说三.病灶形成的机制1973：单克隆假说（Benditt）208SMC可能在某些病毒或化学因素的刺激下发生原癌基因的突变，这种基因突变导致SMC获得增生优势，并由此衍生成一群SMC，类似于一种良性平滑肌瘤。动脉粥样硬化的每一个病灶都来源于一个单一平滑肌细胞的增殖，这个细胞是以后增生成许多细胞的始祖细胞。(一)单克隆假说

——单元性繁殖学说SMC可能在某些病毒或化学因素的刺激下发生原癌基因的209（二）损伤-反应假说与炎症假说

RussellRoss（1929-1999）

各种危险因素造成的动脉内膜损伤是ＡＳ病变发生的始动环节。而SMC迁移入内膜，并在内膜增生是机体的抗损伤反应。（二）损伤-反应假说与炎症假说RussellRoss（19210动脉粥样硬化性心脑血管疾病课件2111.血管内皮细胞（VEC）2.血管平滑肌细胞（SMC）3.血小板（Pt）4.单核-巨噬细胞（M-Mф）【参与病灶形成的主要细胞】1.血管内皮细胞（VEC）【参与病灶形成的主要细胞】2121.血管内皮细胞慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。

血管内皮细胞的总数1.2×1018

，总面积400m2主要生理功能：①、屏障功能；②、调节血管张力；③、抗凝促纤溶作用；④、参与炎症反应；⑤、协同血管平滑肌细胞参与血管重构。1.血管内皮细胞慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病213VEC在AS形成中的作用VEC结构受损VEC功能受损VEC受损修复修复能力强，新生VEC排列紊乱