NPC靶区勾画备课讲稿课件

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Background

遵循原则对靶区进行定义，有助于建立共同的标准，有利多中心的交流

2Background2一、鼻咽部MRI所见3一、鼻咽部MRI所见3正常解剖(信号特征）MR：T2WI-软组织分辨率高肌肉、咽颅底筋膜：低信号粘膜和淋巴滤泡组织：偏高信号粘液：明亮的高信号咽鼓管圆枕透明软骨：高信号血管：流空效应：低信号Gd-DTPA增强：高信号致密骨：低信号松质骨：取决于骨髓成分红骨髓为主：中等信号黄骨髓为主：高信号（枕骨斜坡、颈椎椎体）4正常解剖(信号特征）MR：T2WI-软组织分辨率高4正常解剖及MR表现：鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不对称，左侧咽隐窝变浅T2WI：左侧咽隐窝为唾液，高信号5正常解剖及MR表现：鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不对称，左侧咽

正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断：鼻咽上部咽鼓管圆枕（软骨端、T2W↑）表面：粘膜覆盖前：咽鼓管咽口后：咽隐窝腭帆提肌（后外侧）腭帆张肌（前外侧）翼外肌、颞肌、咬肌椎前肌（头长肌、颈长肌）6正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断：6正常解剖及MRI表现：鼻咽腔横断（鼻咽上部）咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝腭帆张肌、腭帆提肌翼外肌、颞肌、咬肌T2WIT1WI＋CT1WIGd+7正常解剖及MRI表现：鼻咽腔横断（鼻咽上部）T2WIT1WI正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断（鼻咽中部）咽旁间隙（腭帆提肌外侧）边界清楚，内有咽静脉翼内肌软腭、上颌骨牙槽嵴T2WIT1WIT1WI＋C8正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断（鼻咽中部）T2WIT1WIT正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断（鼻咽下部）Passavant’s嵴（软腭．腭帆提、张肌汇合而成)咽旁间隙颊肌颈内动、静脉T2WIT1WIT1WI＋C9正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断（鼻咽下部）T2WIT1WIT正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状（鼻咽偏前部）：后鼻孔、软腭、后舌部翼内肌、翼外肌、颞肌、咬肌颅底骨、翼板、翼腭窝、眶上裂T1WIT1WI＋C10正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状（鼻咽偏前部）：T1WIT1W正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状（鼻咽中部）：标志是咽鼓管圆枕圆孔NP顶的翼板下的粘膜NP侧壁为中缩肌及扁桃腺咽旁间隙（颅底－颌下腺）T1WIT1WI＋C11正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状（鼻咽中部）：T1WIT1WI正常解剖：鼻咽腔冠状：鼻咽中部标志是咽鼓管圆枕圆孔视交叉颈内V垂体柄蝶窦圆孔上颌N胼胝体侧脑室12正常解剖：鼻咽腔冠状：视交叉颈内V垂体柄蝶窦圆孔上颌N胼胝体正常解剖及MR表现：鼻咽腔视交叉颈内V垂体柄蝶窦圆孔上颌N胼胝体侧脑室冠状：海绵窦13正常解剖及MR表现：鼻咽腔视交叉颈内V垂体柄蝶窦圆孔上颌N胼正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状：鼻咽偏后部标志为腭帆提、张肌缩肌深部为腭帆提、张肌NP顶侧壁为上缩肌、淋巴组织T1WIT1WI＋C14正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状：鼻咽偏后部T1WIT1正常解剖及MR表现：鼻咽腔矢状旁正中鼻咽顶后外侧壁(粘膜.淋巴)动眼神经头长肌T1WIT1WI＋C15正常解剖及MR表现：鼻咽腔矢状T1WIT1WI＋C15正常解剖及MR表现：咽旁间隙咽颅底筋膜致密结缔组织膜横断面：起于：翼内板后缘向后：腭帆张肌、腭帆提肌外侧通过，至颈动脉孔前方走行：咽后壁、颈长肌前方与椎前筋膜形成潜在的咽后间隙16正常解剖及MR表现：咽旁间隙咽颅底筋膜16正常解剖及MR表现

咽旁间隙上方：临近咽隐窝下方：扁桃体窝相对应外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴内侧：咽颅底筋膜内部结构：颈外动脉和静脉丛颈动脉鞘间隙颈内、动静脉迷走神经Ⅸ~Ⅻ颅神经17正常解剖及MR表现咽旁间隙17正常解剖及MR表现:咽后间隙咽后间隙：

咽后的正中前壁为咽颅底筋膜后壁为椎前筋膜18正常解剖及MR表现:咽后间隙咽后间隙：18鼻咽癌的MR表现腔内病变：鼻咽粘膜局部增厚：T1WI：信号稍高于周围肌肉组织T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化鼻咽部肿块：鼻咽腔形态：不对称、变窄肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀超腔侵犯：肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构。√√19鼻咽癌的MR表现腔内病变：√19鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的MR表现：20鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的MR表现：20鼻咽癌的MR表现:鼻咽粘膜局限性增厚T1WIT1WIT2WICTLN21鼻咽癌的MR表现:鼻咽粘膜局限性增厚T1WIT1WIT2WI鼻咽癌的MR表现：肿瘤侵犯筋膜

Gd+T1WT1WI22鼻咽癌的MR表现：肿瘤侵犯筋膜T1WI22鼻咽肿块鼻咽癌的MR表现：肿瘤23鼻咽肿块鼻咽癌的MR表现：肿瘤23鼻咽癌的MR表现：肿瘤鼻咽肿块24鼻咽癌的MR表现：肿瘤鼻咽肿块24

鼻咽癌的MR表现：肿瘤超腔侵犯

颈动脉鞘区----判断标准MRI判断标准：有、无软组织影25

鼻咽癌的MR表现：咽后淋巴结26鼻咽癌的MR表现：咽后淋巴结26鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

后鼻孔、头长肌27鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

后鼻孔、头长肌27

鼻咽癌超腔侵犯的MR表现鼻咽癌骨质侵犯：MRI-T1、T2WI：早期骨髓浸润正常骨髓脂肪信号消失、被低信号的肿瘤组织取代信号强度与肿瘤组织相似CT：骨质破坏颅神经出颅孔道的侵犯：局部增宽、有软组织影支配肌肉的萎缩颅内侵犯：局部脑膜增厚（可能是反应性的）、强化软组织肿块、强化明显副鼻窦侵犯注意与局部副鼻窦炎症鉴别28鼻咽癌超腔侵犯的MR表现鼻咽癌骨质侵犯：2鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

蝶骨、枕骨斜坡29鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

蝶骨、枕骨斜坡

斜坡CT正常，MRI显示明显骨质侵犯和局部脑膜增厚30鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

蝶骨、枕骨斜坡

斜坡CT正常，鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦31鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦31鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦32鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦32鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：颈静脉孔、枕骨颈静脉孔枕骨斜坡舌肌萎缩33鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：颈静脉孔、枕骨颈静脉孔枕骨斜坡舌肌鼻咽癌的MR表现：破裂孔侵犯正常破裂孔34鼻咽癌的MR表现：破裂孔侵犯正常破裂孔34鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：圆孔三叉神经上颌支35鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：圆孔三叉神经上颌支35鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：蝶窦36鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：蝶窦36

鼻咽癌的MR表现：淋巴结

淋巴结----判断标准淋巴结转移大小标准：咽后淋巴结不限大小颈深上淋巴≥10mm淋巴链或坏死可以适当放松表现：信号与鼻咽癌组织相似增强后强化37鼻咽癌的MR表现：淋巴结

鼻咽癌的MR表现：颈淋巴结T1WGd+T138鼻咽癌的MR表现：颈淋巴结T1W二、淋巴结分区指引：

CTVnd(negative)DAHANCA,EORTC,GORTECinEurope,NCIC,RTOGinNorthAmerica(2003)39二、淋巴结分区指引：

CTVnd(negative)DA

Background1.Twoproposals:BrusselsguidelinesandRotterdamguidelines.2.Toreviewtheirguidelinesandderiveacommonsetofrecommendationsfordelineationofnecknodelevels.40Background1.Twoproposals:B颈部淋巴CT断层分区TheGuidelinesofCTVS:

1.

totranslateasaccuratelyaspossiblethesurgicalguidelinesintoradiologicguidelines2.

basedonaxialCTsections.AllthelandmarksusedtodelineatethevariousnodelevelsduringaneckdissectionwerelocatedonaxialCTslices.

41颈部淋巴CT断层分区TheGuidelinesof

推荐的边界

42推荐的边界

42Retropharyngealnodes(RP)

咽后淋巴结

头：颅底

足：舌骨上缘

前：腭帆张肌

后：椎前肌

内：中线

外：血管鞘内缘43Retropharyngealnodes(RP)

咽后淋4444454546464747LevelIa

头：下颌骨下缘

足：舌骨体

前：下颌骨内缘、皮肤

后：口底、舌骨体

内：中线

外：下颌骨内缘48LevelIa头：下颌骨下缘48LevelIb

头：下颌骨支中部或口底

足：舌骨体

前：下颌骨内缘、颈阔肌、皮肤

后：二腹肌、翼内肌、颌下腺

内：二腹肌外缘

外：下颌骨内缘、颈阔肌、皮肤49LevelIb头：下颌骨支中部或口底50505151LevelIIa

头：C1足：舌骨体下缘前：颌下腺后缘后：IIb内：颈动脉鞘内缘外：胸锁乳突肌内缘52LevelIIa头：C152LevelIIb

头：C1足：舌骨体下缘前：IIa后：胸锁乳突肌后缘内：颈动脉鞘内缘外：胸锁乳突肌内缘53LevelIIb头：C153LevelII1.RobbinsoriginallydescribedthecraniallimitofLevelIIasthebaseofskull.2.BrusselsguidelinesusedthebottomedgeofthebodyofC1.3.Surgeonsusedtheinsertionoftheposteriorbellyofthedigastricmuscletothemastoid.

54LevelII1.Robbinsoriginally5555LevelII

颈内静脉后缘是IIa/IIb分界线56LevelII5657575858LevelII

下颌下腺是Ib/IIa分区界线59LevelII5960606161LevelIII

头：舌骨体下缘足：环状软骨前：胸锁乳突肌前缘后：胸锁乳突肌后缘内：颈动脉鞘内缘、椎旁肌外：胸锁乳突肌内缘62LevelIII头：舌骨体下缘663636464LevelIV

头：环状软骨下缘足：胸锁关节上缘上2cm前：胸锁乳突肌前缘后：胸锁乳突肌后缘内：颈动脉鞘内缘、甲状腺外缘

外：胸锁乳突肌内缘65LevelIV头：环状软骨下缘656666LevelIV

CriticalsurgicaldissectionoflevelIVdoesnotgodowntotheClavicleandneverreachesthemedialpotionoftheclavicleatthelevelofsternoclavicularjoint.ItwasagreedtosetthecaudallimitofIV2cmabovethecranialedgeofthesternoclavicularjoint.67LevelIV Criticalsurgicald6868LevelVa

头：舌骨上缘

足：环状软骨下缘

前：胸锁乳突肌后缘

后：斜方肌前缘

内：椎旁肌

外：颈阔肌、皮肤69LevelVa头：舌骨上缘69ThecraniallimitoflevelV

*commonlyquestioned.

Hamoiretal.hasrecentlyproposedtousethelowertwo-thirdsoftheSANasthecraniallimitoflevelV.Fromaradiologicalpointofview,ahorizontalplanecrossing

thecranialedgeofthebodyofthehyoidboneappearsasreliablelandmarkforthecraniallimitoflevelV.70ThecraniallimitoflevelV*LevelVRobbins:AfewlymphnodeslyingalongtheupperthirdoftheSANmaybefound.ThesenodesareactuallyincludedinlevelIIb.TheuppermostpartoflevelVcontainssuperficialoccipitallymphnodes.whichcollectlymphaticsfromtheoccipitalscalp,andthepost-auricularregionsetc.Theyarenotinvolvedinthedrainageofheadandneckcancersexceptofskintumor.

71LevelVRobbins:Afewlymph7272LevelIV

胸锁乳突肌和前斜角肌后缘分III,Ⅳ/Ⅴ

73LevelIV 胸锁乳突肌和前斜角肌后缘分III,74747575LevelVb

头：环状软骨下缘足：颈横血管前：胸锁乳突肌、前斜角肌后缘后：斜方肌前缘内：椎旁肌外：颈阔肌、皮肤76LevelVb头：环状软骨下缘76ThecaudallimitoflevelVCTslicesoftransversevesselsHo’striangleincludethefattyplanesbelowandaroundtheclavicledowntothetrapeziusmuscle.77ThecaudallimitoflevelVCT7878LevelVI

头：舌骨体足：胸骨切迹前：皮肤后：椎体内：气管、食管外：颈动脉鞘内缘、甲状腺79LevelVI头：舌骨体79LevelVI

Anteriorneckcompartmentnodes

Containsthelymphnodeslocatedinthevisceraslspace:thepre-andparatrachealnodes,precrinoidnodeandtheperithyroidnodes.80LevelVIAnteriorneckcompar81818282ScIN

头：锁骨上缘

足：第一肋骨上缘

前：胸锁乳突肌后缘

后：前斜角肌、胸膜顶

内：颈血管鞘外缘

外：与锁骨下静脉伴行

83ScIN头：锁骨上缘8384848585PTV

ThelevelsdelineatedcorrespondtotheCTV,andthusdonotincludeanysecuritymargin.86PTVThelevelsdelineatedcorrWhyusesurgicalguidelines

asbasicframeof

radiotherapyguidelines?

1.

Achievementsinheadandneckoncologyhaveresultedfrominteractionsofsurgeryandradiotherapy.Thisustoadvocatefortheuseofasimilarlanguagetothatalreadyusedbysurgeonsformorethanadecade.87Whyusesurgicalguidelines

aWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

2.Necknodedissectionperformedaccordingtostandardizedprocedures,removingonlyselectednodallevels,hasproducedhighratesofcontrolinthepathologicallyassessednode-negativeneckwithoutpost-operativeradiotherapy.88WhyusesurgicalguidelinesasWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

2.

Thisobservationconfirmedthatthelocationsofthelymphaticareasatriskformicroscopicinfiltrationoftenarewell-defined.Thatisasaneffectiveprophylacticirradiation.

89WhyusesurgicalguidelinesasWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

3.

Selectionofthetargetvolumesforheadandneckradiotherapymorebytechnicallimitationsthanbypatientanatomy.Leadtounnecessaryirradiationofnormaltissuesbearinglittleornoriskoftumorcellinfiltration.90WhyusesurgicalguidelinesasGuidelineofENI

Theuseofa‘surgicalreferencesystem”guidelinewasmoreappropriatethanatranslationof2Dirradiationtechniquesinto3Dvolumes.91GuidelineofENITheuseoNPC淋巴引流途径

内膜毛细淋巴管→外周淋巴网→集合导管→注入第一站引流淋巴结→锁骨下静脉或胸导管（左）、颈静脉（右）92NPC淋巴引流途径92ThefirstechelonlymphnodesofNPC

1.Retropharyngealnodes(RP)2.Internaljugularnodes(IJNu)3.Spinalaccessorynodes(SAN)93Thefirstechelonlymphnodes

GuidelinesofCTVnd

Theguidelinesdonotintendtogiveanyrecommendationfortheoptimaltreatmentfor

node-negative

patientswithaheadandneckprimary.94

GuidelinesofCTVnd

TheguNode-positive

Theriskofextracapsularextension(ECE)isportionaltothesizeofthelymphnode:20~40%fornodes<1cm,>75%forbulkynodes>3cm.Node>3cm,additionaladjacentstructuresatriskoftumorInfiltrationshouldbeincludedintheCTV.95Node-positiveTheriskNode-positive

Whenthefasciahasbeendisrupted,thewholemuscleisatrisk.WhethertheentiremuscleshouldbeincludedinCTV,oronlyaportionofitinthevicinityofthenode,isunknown.96Node-positiveWhenthefascNode-positive

Forthenode-positiveneck:1.whetherthecraniallimitandcaudallimitoftheCTVshouldbeenlarged?2.InfiltrationoftheupperpartoflevelII,toincludethejugularfossaintheCTV?ortoincludethesupraclavicularareaincaseoflowerneckinfiltration?

97Node-positiveForthenode-p

GuidelinesofCTVnd

定义CTVnd时，更倾向于勾画一宽的连续的区域，而不断断续续地勾画。一些与放射治疗很少相关的淋巴结如肌肉间淋巴结不标记。98

GuidelinesofCTVnd

定义CTGuidelinesofCTVnd

鼻咽癌不同T-N-分期应选择那一淋巴引流区作为CTV，取决于此区的淋巴结的受侵的几率和危险度，以及相邻敏感器官的NTCP。研究方法主要有几种形式：

1）临床治疗结果；2）治疗失败的分析；3）尸检报告；4）有价值的外科的报道99GuidelinesofCTVnd

鼻Suggestedguidelinesforthetreatmentoftheneckofpatientswithheadandnecksquamouscellcarcinomas(AJCC1997)

Appropriatenodelevelstobetreated

N0–N1N2bNasopharynx

II,III,IV,V,II,III,IV,V,andRPandRP100SuggestedguidelinesforthetENI建立勾画CTVnd的Guidelines十分重要，目的是选择需预防的高危阴性淋巴引流区，减少不必要的扩大照射。在此研究基础上相应改进放疗技术，保护唾液腺、咽、喉等正常结构,有利提高治疗获得比。101ENI建立勾画CTVnd的Guidelines十分三、靶区勾画演示结合MRI进行靶区勾画102三、靶区勾画演示结合MRI进行靶区勾画102鼻咽癌分期:T4N1M0MRIT1+C

咽旁、翼内肌、口咽软腭受侵T1+C:蝶窦底壁103鼻咽癌分期:T4N1M0MRIT1+C咽旁、翼鼻咽癌分期:T4N1M0MRIT1

+C:海绵窦、园孔

－C:岩尖破坏104鼻咽癌分期:T4N1M0MRIT1+C:鼻咽癌分期:T4N1M0

SAGITALT1-C:斜坡破坏

T1+C:病灶强化105鼻咽癌分期:T4N1M0SAGITALT1-C:斜扫描范围：头顶露空至锁骨头下缘2cm方式：螺旋扫描Slicewidth:3mm增强扫描计划设计：网络转送至Pinnacle工作站CTsim扫描技术106扫描范围：头顶露空至锁骨头下缘2cmCTsim扫描技术10

将鼻咽和颈部GTV分开，分别为GTVnx和GTVnd。GTVnx为CT/MRI所显示的鼻咽原发肿瘤区。GTVnd为CT/MRI所显示的直径〉1cm的淋巴结。靶区定义107将鼻咽和颈部GTV分开，分别为GTVn

CTV1:包括GTV及其周围的亚临床病灶区（GTV外扩0.75~1cm）,可根据周围组织情况作适当的修改。还必须包括完整鼻咽腔的全壁，正常的鼻咽粘膜下0.8～1.0cm的软组织。靶区定义108CTV1:包括GTV及其周围的亚临床CTV2:包括CTV1及其周围易受侵犯的区域，可设定为CTV1外0.5~1cm范围，根据周围组织情况作适当的修改。鼻咽、口咽、咽后淋巴引流区和颈部阴性淋巴引流区设置于同一CTV2内。靶区定义109CTV2:包括CTV1及其周围易受侵犯

PTV：计划靶体积，PTVnx、PTVnd、PTV1、PTV2分别为GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2及其外扩一定范围；计算机根据数据自动生成，以保证外扩的三维径线的准确性。靶区定义110PTV：计划靶体积，PTVnx、PTVnd、CTV2:深蓝色111CTV2:深蓝色111CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色112CTV2:深蓝色112PTV-深蓝色CTV-浅蓝色CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色113PTV-深蓝色CTV2:深蓝色113CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色114CTV2:深蓝色114CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色115CTV2:深蓝色115CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色116CTV2:深蓝色116CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色同上层骨窗117CTV2:深蓝色同上层骨窗117CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色118CTV2:深蓝色118CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色119CTV2:深蓝色119CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色120CTV2:深蓝色120CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色121CTV2:深蓝色121CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色同上层软组织窗122CTV2:深蓝色同上层软组织窗122CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色123CTV2:深蓝色123CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色同上层骨窗124CTV2:深蓝色同上层骨窗124CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色125CTV2:深蓝色125CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色同上层骨窗126CTV2:深蓝色同上层骨窗126CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色127CTV2:深蓝色127CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色128CTV2:深蓝色128CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色129CTV2:深蓝色129CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色130CTV2:深蓝色130CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色131CTV2:深蓝色131CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色132CTV2:深蓝色132CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色133CTV2:深蓝色133CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色Level2134CTV2:深蓝色Level2134CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色135CTV2:深蓝色135CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色136CTV2:深蓝色136CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色137CTV2:深蓝色137CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色138CTV2:深蓝色138CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色139CTV2:深蓝色139CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色140CTV2:深蓝色140CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnx红色141CTV2:深蓝色141CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnd－粉红色142CTV2:深蓝色142CTV2:深蓝色CTV1-浅蓝色GTVnd－粉红色143CTV2:深蓝色143CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色NodesofIa,Ib144CTV2:深蓝色Nodes144CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色145CTV2:深蓝色145CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色146CTV2:深蓝色146CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色147CTV2:深蓝色147CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色LevelII/Va148CTV2:深蓝色Level148CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色149CTV2:深蓝色149CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色150CTV2:深蓝色150CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色151CTV2:深蓝色151CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色152CTV2:深蓝色152CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色153CTV2:深蓝色153CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色154CTV2:深蓝色154CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色LevelIII/Va155CTV2:深蓝色LevelIII/Va155CTV2:深蓝色GTVnd－粉红色156CTV2:深蓝色156CTV2:深蓝色

157CTV2:深蓝色157CTV2:深蓝色

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159CTV2:深蓝色159CTV2:深蓝色

160CTV2:深蓝色160CTV2:深蓝色

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LevelIV/Vb165CTV2:深蓝色Level165CTV2:深蓝色

166CTV2:深蓝色166CTV2:深蓝色

167CTV2:深蓝色167CTV2:深蓝色

168CTV2:深蓝色168CTV2:深蓝色

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170CTV2:深蓝色170CTV2:深蓝色

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LevelIV172CTV2:深蓝色LevelIV172CTV2:深蓝色

173CTV2:深蓝色173CTV2:深蓝色

174CTV2:深蓝色174CTV2:深蓝色

175CTV2:深蓝色175CTV2:深蓝色

176CTV2:深蓝色176CTV2:深蓝色

177CTV2:深蓝色177CTV2:深蓝色

178CTV2:深蓝色178179179此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！

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Background

遵循原则对靶区进行定义，有助于建立共同的标准，有利多中心的交流

182Background2一、鼻咽部MRI所见183一、鼻咽部MRI所见3正常解剖(信号特征）MR：T2WI-软组织分辨率高肌肉、咽颅底筋膜：低信号粘膜和淋巴滤泡组织：偏高信号粘液：明亮的高信号咽鼓管圆枕透明软骨：高信号血管：流空效应：低信号Gd-DTPA增强：高信号致密骨：低信号松质骨：取决于骨髓成分红骨髓为主：中等信号黄骨髓为主：高信号（枕骨斜坡、颈椎椎体）184正常解剖(信号特征）MR：T2WI-软组织分辨率高4正常解剖及MR表现：鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不对称，左侧咽隐窝变浅T2WI：左侧咽隐窝为唾液，高信号185正常解剖及MR表现：鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不对称，左侧咽

正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断：鼻咽上部咽鼓管圆枕（软骨端、T2W↑）表面：粘膜覆盖前：咽鼓管咽口后：咽隐窝腭帆提肌（后外侧）腭帆张肌（前外侧）翼外肌、颞肌、咬肌椎前肌（头长肌、颈长肌）186正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断：6正常解剖及MRI表现：鼻咽腔横断（鼻咽上部）咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝腭帆张肌、腭帆提肌翼外肌、颞肌、咬肌T2WIT1WI＋CT1WIGd+187正常解剖及MRI表现：鼻咽腔横断（鼻咽上部）T2WIT1WI正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断（鼻咽中部）咽旁间隙（腭帆提肌外侧）边界清楚，内有咽静脉翼内肌软腭、上颌骨牙槽嵴T2WIT1WIT1WI＋C188正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断（鼻咽中部）T2WIT1WIT正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断（鼻咽下部）Passavant’s嵴（软腭．腭帆提、张肌汇合而成)咽旁间隙颊肌颈内动、静脉T2WIT1WIT1WI＋C189正常解剖及MR表现：鼻咽腔横断（鼻咽下部）T2WIT1WIT正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状（鼻咽偏前部）：后鼻孔、软腭、后舌部翼内肌、翼外肌、颞肌、咬肌颅底骨、翼板、翼腭窝、眶上裂T1WIT1WI＋C190正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状（鼻咽偏前部）：T1WIT1W正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状（鼻咽中部）：标志是咽鼓管圆枕圆孔NP顶的翼板下的粘膜NP侧壁为中缩肌及扁桃腺咽旁间隙（颅底－颌下腺）T1WIT1WI＋C191正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状（鼻咽中部）：T1WIT1WI正常解剖：鼻咽腔冠状：鼻咽中部标志是咽鼓管圆枕圆孔视交叉颈内V垂体柄蝶窦圆孔上颌N胼胝体侧脑室192正常解剖：鼻咽腔冠状：视交叉颈内V垂体柄蝶窦圆孔上颌N胼胝体正常解剖及MR表现：鼻咽腔视交叉颈内V垂体柄蝶窦圆孔上颌N胼胝体侧脑室冠状：海绵窦193正常解剖及MR表现：鼻咽腔视交叉颈内V垂体柄蝶窦圆孔上颌N胼正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状：鼻咽偏后部标志为腭帆提、张肌缩肌深部为腭帆提、张肌NP顶侧壁为上缩肌、淋巴组织T1WIT1WI＋C194正常解剖及MR表现：鼻咽腔冠状：鼻咽偏后部T1WIT1正常解剖及MR表现：鼻咽腔矢状旁正中鼻咽顶后外侧壁(粘膜.淋巴)动眼神经头长肌T1WIT1WI＋C195正常解剖及MR表现：鼻咽腔矢状T1WIT1WI＋C15正常解剖及MR表现：咽旁间隙咽颅底筋膜致密结缔组织膜横断面：起于：翼内板后缘向后：腭帆张肌、腭帆提肌外侧通过，至颈动脉孔前方走行：咽后壁、颈长肌前方与椎前筋膜形成潜在的咽后间隙196正常解剖及MR表现：咽旁间隙咽颅底筋膜16正常解剖及MR表现

咽旁间隙上方：临近咽隐窝下方：扁桃体窝相对应外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴内侧：咽颅底筋膜内部结构：颈外动脉和静脉丛颈动脉鞘间隙颈内、动静脉迷走神经Ⅸ~Ⅻ颅神经197正常解剖及MR表现咽旁间隙17正常解剖及MR表现:咽后间隙咽后间隙：

咽后的正中前壁为咽颅底筋膜后壁为椎前筋膜198正常解剖及MR表现:咽后间隙咽后间隙：18鼻咽癌的MR表现腔内病变：鼻咽粘膜局部增厚：T1WI：信号稍高于周围肌肉组织T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化鼻咽部肿块：鼻咽腔形态：不对称、变窄肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀超腔侵犯：肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构。√√199鼻咽癌的MR表现腔内病变：√19鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的MR表现：200鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的MR表现：20鼻咽癌的MR表现:鼻咽粘膜局限性增厚T1WIT1WIT2WICTLN201鼻咽癌的MR表现:鼻咽粘膜局限性增厚T1WIT1WIT2WI鼻咽癌的MR表现：肿瘤侵犯筋膜

Gd+T1WT1WI202鼻咽癌的MR表现：肿瘤侵犯筋膜T1WI22鼻咽肿块鼻咽癌的MR表现：肿瘤203鼻咽肿块鼻咽癌的MR表现：肿瘤23鼻咽癌的MR表现：肿瘤鼻咽肿块204鼻咽癌的MR表现：肿瘤鼻咽肿块24

鼻咽癌的MR表现：肿瘤超腔侵犯

颈动脉鞘区----判断标准MRI判断标准：有、无软组织影205

鼻咽癌的MR表现：咽后淋巴结206鼻咽癌的MR表现：咽后淋巴结26鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

后鼻孔、头长肌207鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

后鼻孔、头长肌27

鼻咽癌超腔侵犯的MR表现鼻咽癌骨质侵犯：MRI-T1、T2WI：早期骨髓浸润正常骨髓脂肪信号消失、被低信号的肿瘤组织取代信号强度与肿瘤组织相似CT：骨质破坏颅神经出颅孔道的侵犯：局部增宽、有软组织影支配肌肉的萎缩颅内侵犯：局部脑膜增厚（可能是反应性的）、强化软组织肿块、强化明显副鼻窦侵犯注意与局部副鼻窦炎症鉴别208鼻咽癌超腔侵犯的MR表现鼻咽癌骨质侵犯：2鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

蝶骨、枕骨斜坡209鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

蝶骨、枕骨斜坡

斜坡CT正常，MRI显示明显骨质侵犯和局部脑膜增厚210鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

蝶骨、枕骨斜坡

斜坡CT正常，鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦211鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦31鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦212鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：海绵窦32鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：颈静脉孔、枕骨颈静脉孔枕骨斜坡舌肌萎缩213鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：颈静脉孔、枕骨颈静脉孔枕骨斜坡舌肌鼻咽癌的MR表现：破裂孔侵犯正常破裂孔214鼻咽癌的MR表现：破裂孔侵犯正常破裂孔34鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：圆孔三叉神经上颌支215鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：圆孔三叉神经上颌支35鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：蝶窦216鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：蝶窦36

鼻咽癌的MR表现：淋巴结

淋巴结----判断标准淋巴结转移大小标准：咽后淋巴结不限大小颈深上淋巴≥10mm淋巴链或坏死可以适当放松表现：信号与鼻咽癌组织相似增强后强化217鼻咽癌的MR表现：淋巴结

鼻咽癌的MR表现：颈淋巴结T1WGd+T1218鼻咽癌的MR表现：颈淋巴结T1W二、淋巴结分区指引：

CTVnd(negative)DAHANCA,EORTC,GORTECinEurope,NCIC,RTOGinNorthAmerica(2003)219二、淋巴结分区指引：

CTVnd(negative)DA

Background1.Twoproposals:BrusselsguidelinesandRotterdamguidelines.2.Toreviewtheirguidelinesandderiveacommonsetofrecommendationsfordelineationofnecknodelevels.220Background1.Twoproposals:B颈部淋巴CT断层分区TheGuidelinesofCTVS:

1.

totranslateasaccuratelyaspossiblethesurgicalguidelinesintoradiologicguidelines2.

basedonaxialCTsections.AllthelandmarksusedtodelineatethevariousnodelevelsduringaneckdissectionwerelocatedonaxialCTslices.

221颈部淋巴CT断层分区TheGuidelinesof

推荐的边界

222推荐的边界

42Retropharyngealnodes(RP)

咽后淋巴结

头：颅底

足：舌骨上缘

前：腭帆张肌

后：椎前肌

内：中线

外：血管鞘内缘223Retropharyngealnodes(RP)

咽后淋22444225452264622747LevelIa

头：下颌骨下缘

足：舌骨体

前：下颌骨内缘、皮肤

后：口底、舌骨体

内：中线

外：下颌骨内缘228LevelIa头：下颌骨下缘48LevelIb

头：下颌骨支中部或口底

足：舌骨体

前：下颌骨内缘、颈阔肌、皮肤

后：二腹肌、翼内肌、颌下腺

内：二腹肌外缘

外：下颌骨内缘、颈阔肌、皮肤229LevelIb头：下颌骨支中部或口底2305023151LevelIIa

头：C1足：舌骨体下缘前：颌下腺后缘后：IIb内：颈动脉鞘内缘外：胸锁乳突肌内缘232LevelIIa头：C152LevelIIb

头：C1足：舌骨体下缘前：IIa后：胸锁乳突肌后缘内：颈动脉鞘内缘外：胸锁乳突肌内缘233LevelIIb头：C153LevelII1.RobbinsoriginallydescribedthecraniallimitofLevelIIasthebaseofskull.2.BrusselsguidelinesusedthebottomedgeofthebodyofC1.3.Surgeonsusedtheinsertionoftheposteriorbellyofthedigastricmuscletothemastoid.

234LevelII1.Robbinsoriginally23555LevelII

颈内静脉后缘是IIa/IIb分界线236LevelII562375723858LevelII

下颌下腺是Ib/IIa分区界线239LevelII592406024161LevelIII

头：舌骨体下缘足：环状软骨前：胸锁乳突肌前缘后：胸锁乳突肌后缘内：颈动脉鞘内缘、椎旁肌外：胸锁乳突肌内缘242LevelIII头：舌骨体下缘62436324464LevelIV

头：环状软骨下缘足：胸锁关节上缘上2cm前：胸锁乳突肌前缘后：胸锁乳突肌后缘内：颈动脉鞘内缘、甲状腺外缘

外：胸锁乳突肌内缘245LevelIV头：环状软骨下缘6524666LevelIV

CriticalsurgicaldissectionoflevelIVdoesnotgodowntotheClavicleandneverreachesthemedialpotionoftheclavicleatthelevelofsternoclavicularjoint.ItwasagreedtosetthecaudallimitofIV2cmabovethecranialedgeofthesternoclavicularjoint.247LevelIV Criticalsurgicald24868LevelVa

头：舌骨上缘

足：环状软骨下缘

前：胸锁乳突肌后缘

后：斜方肌前缘

内：椎旁肌

外：颈阔肌、皮肤249LevelVa头：舌骨上缘69ThecraniallimitoflevelV

*commonlyquestioned.

Hamoiretal.hasrecentlyproposedtousethelowertwo-thirdsoftheSANasthecraniallimitoflevelV.Fromaradiologicalpointofview,ahorizontalplanecrossing

thecranialedgeofthebodyofthehyoidboneappearsasreliablelandmarkforthecraniallimitoflevelV.250ThecraniallimitoflevelV*LevelVRobbins:AfewlymphnodeslyingalongtheupperthirdoftheSANmaybefound.ThesenodesareactuallyincludedinlevelIIb.TheuppermostpartoflevelVcontainssuperficialoccipitallymphnodes.whichcollectlymphaticsfromtheoccipitalscalp,andthepost-auricularregionsetc.Theyarenotinvolvedinthedrainageofheadandneckcancersexceptofskintumor.

251LevelVRobbins:Afewlymph25272LevelIV

胸锁乳突肌和前斜角肌后缘分III,Ⅳ/Ⅴ

253LevelIV 胸锁乳突肌和前斜角肌后缘分III,2547425575LevelVb

头：环状软骨下缘足：颈横血管前：胸锁乳突肌、前斜角肌后缘后：斜方肌前缘内：椎旁肌外：颈阔肌、皮肤256LevelVb头：环状软骨下缘76ThecaudallimitoflevelVCTslicesoftransversevesselsHo’striangleincludethefattyplanesbelowandaroundtheclavicledowntothetrapeziusmuscle.257ThecaudallimitoflevelVCT25878LevelVI

头：舌骨体足：胸骨切迹前：皮肤后：椎体内：气管、食管外：颈动脉鞘内缘、甲状腺259LevelVI头：舌骨体79LevelVI

Anteriorneckcompartmentnodes

Containsthelymphnodeslocatedinthevisceraslspace:thepre-andparatrachealnodes,precrinoidnodeandtheperithyroidnodes.260LevelVIAnteriorneckcompar2618126282ScIN

头：锁骨上缘

足：第一肋骨上缘

前：胸锁乳突肌后缘

后：前斜角肌、胸膜顶

内：颈血管鞘外缘

外：与锁骨下静脉伴行

263ScIN头：锁骨上缘832648426585PTV

ThelevelsdelineatedcorrespondtotheCTV,andthusdonotincludeanysecuritymargin.266PTVThelevelsdelineatedcorrWhyusesurgicalguidelines

asbasicframeof

radiotherapyguidelines?

1.

Achievementsinheadandneckoncologyhaveresultedfrominteractionsofsurgeryandradiotherapy.Thisustoadvocatefortheuseofasimilarlanguagetothatalreadyusedbysurgeonsformorethanadecade.267Whyusesurgicalguidelines

aWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

2.Necknodedissectionperformedaccordingtostandardizedprocedures,removingonlyselectednodallevels,hasproducedhighratesofcontrolinthepathologicallyassessednode-negativeneckwithoutpost-operativeradiotherapy.268WhyusesurgicalguidelinesasWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

2.

Thisobservationconfirmedthatthelocationsofthelymphaticareasatriskformicroscopicinfiltrationoftenarewell-defined.Thatisasaneffectiveprophylacticirradiation.

269WhyusesurgicalguidelinesasWhyusesurgicalguidelinesasbasicframeofradiotherapyguidelines?

3.

Selectionofthetargetvolumesforheadandneckradiotherapymorebytechnicallimitationsthanbypatientanatomy.Leadtounnecessaryirradiationofnormaltissuesbearinglittleornoriskoftumorcellinfiltration.270WhyusesurgicalguidelinesasGuidelineofENI

Theuseofa‘surgicalreferencesystem”guidelinewasmoreappropriatethanatranslationof2Dirradiationtechniquesinto3Dvolumes.271GuidelineofENITheuseoNPC淋巴引流途径

内膜毛细淋巴管→外周淋巴网→集合导管→注入第一站引流淋巴结→锁骨下静脉或胸导管（左）、颈静脉（右）272NPC淋巴引流途径92ThefirstechelonlymphnodesofNPC

1.Retropharyngealnodes(RP)2.Internaljugularnodes(IJNu)3.Spinalaccessorynodes(SAN)273Thefirstechelonlymphnodes

GuidelinesofCTVnd

Theguidelinesdonotintendtogiveanyrecommendationfortheoptimaltreatmentfor

node-negative

patientswithaheadandneckprimary.274

GuidelinesofCTVnd

TheguNode-positive

Theriskofextracapsularextension(ECE)isportionaltothesizeofthelymphnode:20~40%fornodes<1cm,>75%forbulkynodes>3cm.Node>3cm,additionaladjacentstructuresatriskoftumorInfiltrationshouldbeincludedintheCTV.275Node-positiveTheriskNode-positive

Whenthefasciahasbeendisrupted,thewholemuscleisatrisk.WhethertheentiremuscleshouldbeincludedinCTV,oronlyaportionofitinthevicinityofthenode,isunknown.276Node-positiveWhenthefascNode-positive

Forthenode-positiveneck:1.whetherthecraniallimitandcaudallimitoftheCTVshouldbeenlarged?2.InfiltrationoftheupperpartoflevelII,toincludethejugularfossaintheCTV?ortoincludethesupraclavicularareaincaseoflowerneckinfiltration?

277Node-positiveForthenode-p

GuidelinesofCTVnd

定义CTVnd时，更倾向于勾画一宽的连续的区域，而不断断续续地勾画。一些与放射治疗很少相关的淋巴结如肌肉间淋巴结不标记。278

GuidelinesofCTVnd

定义CTGuidelinesofCTVnd