2022年医学专题-喉罩应用的并发症和防治分析

喉罩的应用(yìngyòng)及并发症分析

第一页，共五十四页。历史(lìshǐ)1983年DrBrain发明1988年正式投入生产1993年被ASA作为困难(kùnnɑn)气道处理的指南2003年全世界已应用1亿人次以2第二页，共五十四页。喉罩的分类(fēnlèi)根据发展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应用的喉罩有5种类型[3]:①LMA2ClassicTM经典型喉罩:该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。②LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。③LMA2UniqueTM加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管中部经过加强,可防止牙齿咬扁。④LMA2FastrachTM可行(kěxíng)气管内插管型喉罩:也属第二代喉罩,通过喉罩管道内可引导气管内插管,且成功率较高。⑤LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流,可防止胃内容物反流误吸3第三页，共五十四页。喉罩类型(lèixíng)标准型通气(tōngqì)道喉罩气囊充气管4第四页，共五十四页。喉罩类型(lèixíng)LMA－Fastrach插管LMAProSeal食道通道非充气(chōnɡqì)喉罩光纤LMA用于指导插管和观察声带5第五页，共五十四页。LMA-Fastrach肠梗阻、饱胃急诊手术(shǒushù)头、面、颈部大手术特殊体位：侧俯卧、开胸6第六页，共五十四页。插喉罩充气囊(qìnáng)通气插入导管导管充气囊通气7第七页，共五十四页。导管(dǎoguǎn)8第八页，共五十四页。顶管棒，抽气囊(qìnáng)拔喉罩9第九页，共五十四页。气道食道(shídào)双管喉罩LMA－Proseal与食道相连接有效吸引防止(fángzhǐ)误吸方便插胃管10第十页，共五十四页。LMAProSealEvans报道300例LMAProSeal，成功率98％，评分(píngfēn)为容易91％，平均气道封闭压29cmH2O，20％病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23％，24小时后16％。Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现LMAProSeal插管较LMA慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。11第十一页，共五十四页。SLIPA喉罩不充气,形状(xíngzhuàn)固定有积液腔12第十二页，共五十四页。喉罩的适应证：

替代(tìdài)面罩和口咽通气道①择期全身麻醉的患者。②急诊科、ICU及各科室急救复苏患者。③气管(qìguǎn)插管困难患者13第十三页，共五十四页。替代(tìdài)面罩和通气道用于PACUDob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整(tiáozhěng)，氧饱和度好；OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。Harnett比较了49例LMA和FM，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95％为指标，结果不良事件发生率LMA15/27，面罩5/22。14第十四页，共五十四页。替代气管(qìguǎn)导管（1）

适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保留自主呼吸(hūxī)的病人，便于观察呼吸，评估中枢功能。

插入和拔出时心血管反应小不用喉镜和肌松药便可置入

15第十五页，共五十四页。替代(tìdài)气管导管（2）

不希望使用气管内插管的病人急救人员学习(xuéxí)容易，效果可靠。未受训的人员第一次插管成功率87%喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效果16第十六页，共五十四页。替代气管(qìguǎn)导管（3）与气管插管比较：无喉镜显露、无气管内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。眼科手术时使用喉罩引起(yǐnqǐ)眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。17第十七页，共五十四页。不影响(yǐngxiǎng)气管纤毛活动Keller用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运(zhuǎnyùn)速度10min时LMA13.9+/-2.0mm/min

气管导管13.0+/-1.4mm/min

60min时LMA13.6+/-2.1mm/min气管导管6.9+/-1.2mm/min18第十八页，共五十四页。麻醉深度(shēndù)要求低维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。可不使用(shǐyòng)肌松药，不发生“不能插管也不能通气”的情况。LMA不会出现导管误入食道未发现的情况19第十九页，共五十四页。心血管反应(fǎnyìng)LMA较气管内插管(intratrachealintubation)的心血管反应小。LMA避免了喉镜(hóujìnɡ)对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小。可用于高血压、心肌缺血和心力衰竭患者[9]20第二十页，共五十四页。困难(kùnnɑn)气道控制对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急(jǐnjí)气道。作为气管插管的引导，将导引管或纤支镜经喉罩插入气管内。颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。21第二十一页，共五十四页。临床(línchuánɡ)应用LMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用气管插管或气管切开术[12],但前者技术要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严重(yánzhòng)出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大,易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔[13]22第二十二页，共五十四页。临床(línchuánɡ)应用过去,面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。英国30%～60%的急救应用喉罩,香港伊利沙泊医院应用率约20%[14]。美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在日本,将喉罩作为急救现场(xiànchǎng)维持呼吸道的方法已获法律上的许可。喉罩在我国各医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应用[15]23第二十三页，共五十四页。禁忌证1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻(gěngzǔ)，如气管受压、气管软化。2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高等3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病。24第二十四页，共五十四页。LMA主要(zhǔyào)问题插入失败气道阻塞漏气和胃胀气返流、误吸咽喉疼痛(téngtòng)气道损伤短时失声25第二十五页，共五十四页。一般(yībān)气道并发症概况气道损伤最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿可预测性差气道损伤中完全按标准操作的占79％，而其他(qítā)并发症中仅占46％266例气道损伤中，87例喉部损伤，其中80％为常规的非困难插管。26第二十六页，共五十四页。通气失败(shībài)和移位失败率经典型2％（n=20023）插管型1％（n=5431）ProSeal型1％（n=1269）在非头部或颈部手术(shǒushù)时，移位的发生率约为0.1%（n=2616），而口内手术(shǒushù)则增至5％左右。27第二十七页，共五十四页。漏气(lòuqì)漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素有关。气道压15－30cmH2O时，LMA漏气率为13％－27％。气道内压不宜(bùyí)超过20cmH2O。肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道压(＞20cmH2O)。28第二十八页，共五十四页。胃胀气的发生率在气道峰值(fēnɡzhí)15cmH2O时为0－2％气道峰值20cmH2O时为0－2％气道峰值25cmH2O时为0－5％气道峰值30cmH2O时为5－50％29第二十九页，共五十四页。胃胀气（1）喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。0－7％的患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体(qìtǐ)可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。30第三十页，共五十四页。胃胀气（2）Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方法达到(dádào)气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量、气道压达到(dádào)40cmH2O，再用纤支镜观察LMA位置位置不正总发生率40％胃充气19％（21/108），其中90％发生在位置不正的病人(19/21)。漏气发生率42％，与位置无关。31第三十一页，共五十四页。反流误吸对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为0.5%（n=835）。使用pH探头检测，咽部反流的发生率为5％，但临床(línchuánɡ)可测及的发生率为0.07％（n=48899）。空腹病人误吸的发生率为0.012％（n=109772）。32第三十二页，共五十四页。返流误吸（1）误吸发生率不高，但气管内吸引困难LMA发生率2/10,000面罩和插管1.7/10,000Owens观察55例病人用LMA和FM距鼻孔30cm处食道返流53.6％和22.2％距鼻孔20cm处食道返流两组相同Ozlu测定(cèdìng)56例麻醉20min内食道下端pH，LMA、导管/面罩两组间和组内均无差异。33第三十三页，共五十四页。返流误吸（2）Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸门诊手术病人下咽部pH变化(biànhuà)，无一例返流（pH小于4），LMA组中位数5.7，ETT组6.2但Gataure等发现清醒后拔除并发症多，包括低氧和返流（LMA顶端pH为3及以下14/50比4/50）。

34第三十四页，共五十四页。返流误吸（3）Stone对996例医院内CPR分析面罩－呼吸囊或随后插管，返流12.4%用LMA通气或随后插管返流3.5%LMA截石位误吸危险大于平卧位。传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程(guòchéng)需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。35第三十五页，共五十四页。口腔(kǒuqiāng)分泌物增加喉罩置入比气管(qìguǎn)内插管易耐受,对气管(qìguǎn)黏膜无刺激,一般不增加气管(qìguǎn)内分泌物36第三十六页，共五十四页。LMA在产妇(chǎnfù)中的应用在1067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，1060例(99%)产妇可获得有效(yǒuxiào)通气1051例(98％)一次成功9例(1％)第二或第三次7例需行气管插管22例漏气或部分气道梗阻无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉挛或者胃胀气，手术条件满意37第三十七页，共五十四页。LMA与产妇(chǎnfù)误吸产妇全麻时不行气管插管误吸发生率仅为0.053%(1/1870)，——高估误吸风险涉及(shèjí)12901例的meta分析，择期手术LMA和气管插管的误吸概率相当38第三十八页，共五十四页。经典型(diǎnxíng)LMA咽喉痛咽喉痛13％（0－56）。吞咽困难11.5％（4－23）。构音障碍5.3％（0－30）口、颈和下颌疼痛1－8％、2－7％和1－3％。咽部感觉迟钝8－23％。在术后即刻，口和喉咙干62％－64％。轻微耳痛和/或听力受损1％和3％。

资料提示(tíshì)经典型LMA时气道病变的发生率与SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。39第三十九页，共五十四页。气道病变(bìngbiàn)病因学1在插入、取出以及调整时的组织创伤2器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤3粘膜(zhānmó)缺血4咽喉部反射和感觉改变40第四十页，共五十四页。LMA引起(yǐnqǐ)的创伤1、钝性压力或撕扯（剪切的力量）2、粘膜缺血性损伤压力通常低于灌注(guànzhù)压，可随气囊容量增加而升高超过灌注(guànzhù)压。压力最高处分别为：经典型LMA，为咽侧壁及口咽部远端。插管型LMA，为咽后壁及口咽部远端。SLIPA，为口咽部的近端。ProSeal型LMA，为咽后壁。41第四十一页，共五十四页。LMA与其它气道设备(shèbèi)比较咽喉(yānhóu)痛LMA比FM高（17％vs4％）咽喉痛LMA比COPA(带套囊口咽通气道）高（20％vs10％）（p=0.0001）LMA与ETC咽喉痛12％vs48％吞咽困难8％vs68％构音障碍12％vs12％42第四十二页，共五十四页。影响(yǐngxiǎng)咽喉部不适的因素置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别Wakeling发现气囊(qìnáng)充气置入比不充气引起更多喉痛（22％vs7％）咽喉痛（p<0.0001）和吞咽困难（p=0.003）的发生率随气囊容积的增加而增加。自主呼吸中，LMA的型号越大咽喉痛越多。43第四十三页，共五十四页。影响咽喉部不适(bùshì)的因素润滑剂类型并无影响。吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率通气模式(móshì)不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响44第四十四页，共五十四页。罕见(hǎnjiàn)损伤唇损伤(sǔnshāng)为0.2％；轻微软腭和悬雍垂损伤3－4％，但坏死和溃疡罕见。牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损伤罕见。对血管、管道以及神经的压迫资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少10％。有5个舌神经损伤的报道，4个舌下神经损伤的报道和10个喉返神经损伤的报道，目前尚无舌咽神经损伤的报道。45第四十五页，共五十四页。术后咽喉(yānhóu)疼痛Higgins报道17638例门诊麻醉咽喉痛发生率气管插管45.4%LMA17.5%面罩(miànzhào)3.3%Splinter报道3－12岁儿童112例，LMA术后咽喉疼痛15％，ETT5％（无统计差异）46第四十六页，共五十四页。咽痛、声音(shēngyīn)嘶哑等（2）Oczenski比较(bǐjiào)食管气管导管、ETT、LMA咽痛48%16%12%吞咽困难68%12%8%血肿36%4%4%声音嘶哑12%

44%

12%47第四十七页，共五十四页。声音(shēngyīn)嘶哑、吞咽困难等（3）Rieger比较103例LMA和99例ETT病人，声音嘶哑(sīyǎ)当日25.3%比46.8%，次日11.6%比28.1%，LMA随手术时间延长而增加，ETT则无；吞咽困难当日23.8%比12.5%，次日22.3%比10.4%。术后咽痛无差别48第四十八页，共五十四页。气囊(qìnáng)注气量全充盈和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。Burgard报道200例LMA吸入65％氧化亚氮和35％氧，100例气囊不减压(jiǎnyā)者60min后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压(jiǎnyā)并维持在最低有效压力，无术后咽痛。

49第四十九页，共五十四页。咽痛等（4）Brimacombe将300例病人随机分FM