2022年医学专题-合理营养慢病模板

健康(jiànkāng)和慢性疾病状态下的合理饮食

于康中国协和医科大学北京协和医院临床(línchuánɡ)营养科

第一页，共七十六页。Outline：“互动”重要，欢迎提问讨论合理(hélǐ)营养与健康的基本关系合理营养及平衡膳食的基本概念平衡膳食宝塔中国居民膳食指南健康的营养行为常见饮食问题及对策体重评价常见慢性疾病的营养防治第二页，共七十六页。合理营养与健康的基本(jīběn)关系第三页，共七十六页。第四页，共七十六页。合理(hélǐ)营养及平衡膳食的基本概念

第五页，共七十六页。调配得当；品种多样；三大产热营养素之间的适宜比例(bǐlì)；非产热营养素与产热营养素之间的协调；无机盐之间的协调；营养素组成成分间的协调。平衡膳食(shànshí)－－全面、均衡、适度第六页，共七十六页。平衡膳食(shànshí)宝塔

第1层： 谷类(主食)300-500g第2层： 水果(shuǐguǒ)100-200g 蔬菜400-500g第3层： 动物食品50-100g第4层： 豆类制品50-100g 乳类制品250ml第5层： 油脂25g 糖10g第七页，共七十六页。中国居民膳食指南食物多样，谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类及其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉、少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜(shìyí)体质吃清淡少盐的膳食如饮酒应限量吃清淡卫生、不变质的食物第八页，共七十六页。每日健康饮食(yǐnshí)行为保持每日食物的多样性谷类食物为基础每日进食3-4两瘦肉（少用或禁用肥肉和荤油）每周进食2-3次鱼（特别是海鱼）每日进食2两左右的豆类制品每日吃1斤蔬菜（正餐）和2个水果（加餐）每日1袋鲜奶（250毫升）和1杯酸奶（120毫升）每日用盐总量不超过6克每日膳食中添加燕麦片、荞麦等粗粮，以及海带、魔芋和新鲜蔬菜等富含膳食纤维的食物第九页，共七十六页。食物(shíwù)的酸碱平衡

成酸性(suānxìnɡ)食物成碱性食物第十页，共七十六页。

强碱类：牛乳、胡瓜、红萝卜，柑子、萝卜、蕃茄、菠菜、葡萄、葡萄干、黑胡麻、无花果；

弱碱类：马铃薯、南瓜(nánguā)、苹果、香蕉、凤梨、樱桃、梨、桃；强酸类：牛肉、猪肉、香肠、乳酪、砂糖、饼干、花生 米、椰子汁；弱酸类：火腿、鲍鱼、巧克力、奶油、油炸食品、虾第十一页，共七十六页。常见饮食(yǐnshí)问题及对策第十二页，共七十六页。主要(zhǔyào)的“营养问题”肥胖(féipàng)－－消瘦动物油脂－－反式脂肪酸过量膳食纤维缺乏矿物质＋维生素缺乏食品安全问题钠盐过多(约为美国的一倍）。猪肉比例过高(morethan45%)。食物中营养物质破坏较多。不吃早餐！第十三页，共七十六页。食盐(shíyán)摄入量较大

WHO推荐：健康人每日食盐(shíyán)总量不超过6g糖尿病非高血压患者：不超过5克高血压患者：不超过3克糖尿病高血压患者：不超过2克。第十四页，共七十六页。每100克高盐食物(shíwù)含Na+量及折合成食盐量

精盐(jīngyán)： 39000mgNa 100g食盐腌芥菜头： 7250mgNa 19g食盐酱萝卜： 6880mgNa 18g食盐酱油： 5800mgNa 15g食盐榨菜： 4250mgNa 11g食盐黄酱： 3600mgNa 9g食盐腌雪里蕻 3300mgNa 8.5g食盐香肠、火腿 1000mgNa 4g食盐食物(shíwù)成分表，2000第十五页，共七十六页。避免高钠盐的八大措施每人每餐放盐不超过3克，全天总量不超过6克；不吃过多高盐食物和调味品；利用蔬菜本身的风味来调味；利用葱、姜、蒜等经油爆香后所产生的油香味增加 食物可口性；利用白醋、柠檬、苹果、菠萝、柳丁汁等各种酸味 调味汁；采用易保持(bǎochí)食物原味烹调方法；烹调时使用糖醋调味；采用高钾低钠盐代替普通食盐。第十六页，共七十六页。猪肉(zhūròu)比例较高，鱼类等摄入偏少

猪肉仍是我国居民的主要动物性食品猪肉占总肉量的40％以上猪肉所含饱和脂肪(zhīfáng)、总脂肪(zhīfáng)量和胆固醇较高，并含有较高的能量鸡、鱼、兔、牛肉等动物性食物含蛋白质较高，且饱和脂肪、总脂肪量和胆固醇含量较低膳食推荐：每周食用2－3次鱼。第十七页，共七十六页。对膳食脂肪(zhīfáng)的关注

第十八页，共七十六页。脂肪酸的“构成和含量”

是膳食脂肪营养价值的决定(juédìng)因素第十九页，共七十六页。合理(hélǐ)的脂肪酸构成SFA:MUFA:PUFA适宜(shìyí)比例高UFA含量－MUFA＋PUFA高EFA含量－亚油酸＋亚麻酸适宜的n-3/n-6比值(?)第二十页，共七十六页。“膳食(shànshí)”脂肪酸比例－S:M:P(30%)10%:10%:10%(WHO/FAO/AHA,1950s)<10%:15%:10%(AHA,1980s)4%:22%:4%脂肪(zhīfáng)国际会议,2002第二十一页，共七十六页。食用油－－“4个合理(hélǐ)”合理选择： 1、安全(卫生学指标，工艺及质控标准) 2、脂肪酸数量及构成比合理 (1)S:M:P(2)EFA(3)n-3合理数量：25-30g/day（3勺原则）合理烹调：温度(wēndù)（如190°C，热锅冷油）与体育运动的合理结合。第二十二页，共七十六页。减少(jiǎnshǎo)脂肪的实用措施－14条不吃动物油；烹调时少用植物油－－3勺原则；选择瘦肉；吃鸡肉、鸭肉等时，去除外皮和脂肪层；不用油炸、油煎方法制作食物；多用煮、炖、汆、蒸、拌、卤等少油做法制作食物；吃烤肉时将油脂滴完再吃；做汤或砂锅炖菜时，不需过油，可直接将肉放到锅中；尽量不食用黄油或奶酪；尽量用低脂、脱脂奶制品(zhìpǐn)；用各种调味品代替油脂，即获得美味，又赢得健康。少吃坚果类食品－－每日25克以内。少吃方便面。少吃奶油类食物。第二十三页，共七十六页。关注(guānzhù)“反式脂肪酸”第二十四页，共七十六页。反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的产热比约为2.6％，trans-UFA占总脂肪量的7.4％.现已证实，trans-UFA在升高(shēnɡɡāo)LDL胆固醇、降低HDL胆固醇的作用与SFA相似.AscherioA,etal.NEnglJMed,1999,340:1994-1998

AllisonDB,etal.JAmDietAssoc,1999,99:166-174第二十五页，共七十六页。人体及动物(dòngwù)实验一致：增加LDL；增加血小板凝聚增高脂蛋白增加体重增高胆固醇转移蛋白(CTP)动物实验：精子形态异常降低HDL反式不饱和脂肪酸对代谢(dàixiè)的影响第二十六页，共七十六页。反式脂肪酸含量(hánliàng)高的食物奶油蛋糕(dàngāo)、做蛋糕(dàngāo)用的现成配料咖啡伴侣曲奇及做曲奇用的现成配料玉米片奶油饼干油炸面圈巧克力派起酥点心薯条油酥第二十七页，共七十六页。奶类制品(zhìpǐn)摄入较少

中国(zhōnɡɡuó)传统饮食中奶类制品的比例较低奶类有较高的营养价值“为全民健康加袋牛奶”

“乳糖酶缺乏”第二十八页，共七十六页。补钙的饮食推荐：250毫升鲜牛奶每日2袋（早、晚各一）如果患乳糖不耐受症，可改喝酸牛奶，也可以喝豆浆或用无乳糖的奶粉替代不要空腹喝牛奶，每一餐的最后缓缓饮用鼓励接受阳光照射(zhàoshè)（每日20－30分钟）对于不能饮用牛奶及其制品者，需注意补充钙片第二十九页，共七十六页。选择钙剂5个基本原则元素钙含量高。碳酸钙、氯化钙、枸橼酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙分别含钙40%、27%、21%、13%和9%。含适量VitD，有利于肠道吸收(xīshōu)钙。钙源好，重金属（铅、汞等）含量低，符合国家标准，安全可靠。经过临床验证效果确实。碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙制剂均有预防骨量丢失和骨质疏松性骨折的临床研究报告。价廉，性价比高。第三十页，共七十六页。大量(dàliàng)进食腌制食物

增加部分(bùfen)恶性肿瘤（食管癌、胃癌、肝癌和大肠癌等）发病风险。第三十一页，共七十六页。盲目(mángmù)迷信保健品

“保健食品”－－系指具有某种特定保健功能的食品；即适宜(shìyí)于特定人群食用，具有某种调节机体功能，不以治疗疾病为目的食品。第三十二页，共七十六页。保健食品的基本特点一定是食品，具备食品所应具备的所有特征；具备至少一种可被整体实验所验证的特定而确定的保健功能；对人体的保健作用定位于“调理”和“预防”，而非“治疗(zhìliáo)”；应用范围远远小于普通食品，其应用对象是某特定人群而非全体人群。第三十三页，共七十六页。体重(tǐzhòng)判定体重(tǐzhòng)体脂体型第三十四页，共七十六页。要素(yàosù)1－标准体重标准体重＝身高(shēnɡāo)（厘米）－105或：标准体重＝〔身高（厘米）－100〕×0.9第三十五页，共七十六页。实际体重(tǐzhòng)占合理体重(tǐzhòng)%结果评价<80%消瘦80%-90%偏轻90%-110%合理110%-120%超重>120%肥胖第三十六页，共七十六页。BMI＝体重(tǐzhòng)（kg）身高(m)2体重(tǐzhòng)指数（BMI）第三十七页，共七十六页。体重指数的中国(zhōnɡɡuó)评定标准≥28.0肥胖24.0－27.9超重18.5≤BMI≤23.9合理≤18.4体重过低第三十八页，共七十六页。在“相同”BMI时，人体组成则更能反映因性别（女性TBF多于(duōyú)男性）、年龄（老年人“获得性”TBF增加和LBM的减少）、活动状况（如运动员的TBF相对少而LBM的相对增加）导致的身体成份的不同。Elia,2002第三十九页，共七十六页。Pi-SunyerFX,1999Elia,1999,2001,2002解决建议：同时测定：BMI+人体组成(zǔchénɡ)，特别是测定总体脂肪(totalbodyfat,TBF)和体脂百分含量(TBF%)。有助于判定肥胖。第四十页，共七十六页。要素(yàosù)2－体脂新生儿： 体脂占体重10%；青少年： 男性－占体重的10% 女性－占体重的15%成年人： 男性－占体重的15% 女性－占体重的22%随着(suízhe)年龄的增长，体脂含量逐渐增加在各个年龄组，女性的体脂含量均高于男性第四十一页，共七十六页。成年男性(nánxìng)体脂25%体重成年女性体脂30%体重体脂结果(jiēguǒ)判定第四十二页，共七十六页。要素(yàosù)3－体型

每个人均应了解自己的腰围(yāowéi)和臀围，以及由腰围(yāowéi)除以臀围计算出的“腰臀围比值”。根据上述指标可以判定自己的体型状况。第四十三页，共七十六页。腰围测量：站立，用软尺在肚脐(dùqí)处绕腹部一周（cm）臀围测量：站立，用软尺在臀部最突出处绕臀部一周（cm）腰臀比： 腰围（cm）

臀围（cm）第四十四页，共七十六页。腰围判定－腹部脂肪堆积(duījī)的判定标准成年男性，若腰围(yāowéi)大于90cm，或腰臀比大于0.9成年女性，如果腰围大于80cm，或腰臀比大于0.8第四十五页，共七十六页。常见慢性(mànxìng)疾病的营养防治第四十六页，共七十六页。糖尿病的营养(yíngyǎng)治疗第四十七页，共七十六页。1915-1921“完全饥饿疗法”—低血糖、酮症、PEM1921-1950“单纯主食控制法”，限制糖类，脂肪供能比升至70%，饱含脂肪SFA摄入过高1950-1990糖类60-65%，脂肪25-30%，未明确脂肪酸比例。注意到高糖摄入对诱导血浆TG增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响。1994-2004ADA强调通过改变生活方式(fāngshì)(lifestyle)，以适宜热量为核心。2002，EBM第四十八页，共七十六页。饮食控制的目的提供符合生理需要的营养纠正代谢紊乱，使血糖、血脂尽可能接近正常生理水平预防/治疗低血糖、酮症酸中毒等急性(jíxìng)并发症防止/延缓心脑血管、神经系统等慢性并发症提高整体生活质量第四十九页，共七十六页。营养治疗的基本(jīběn)构成能量控制－体重改变(切入点)血糖控制－糖类缓释系统(xìtǒng)脂肪控制－脂肪类型及总量的控制第五十页，共七十六页。能量：以达到并维持(wéichí)理想体重为能量供给原则

劳动强度消瘦正常肥胖轻体力劳动353020～25中等体力劳动403530重体力劳动45～504035第五十一页，共七十六页。食品(shípǐn)交换份控制总能量，使体重达到并维持在适宜水平同时控制主食与副食掌握好三大产能营养素的比例：糖类60%，脂肪25%-30%，蛋白质10-15%在控制总能量前提下，均衡分配各类食物的摄入在控制总能量前提下，营养素含量相似(xiānɡsì)的食物间可等量互换第五十二页，共七十六页。计算(jìsuàn)每日能量：“2要素”=体重+活动强度 轻体力(tǐlì)中体力(tǐlì)重体力(tǐlì)消瘦 35 40 45正常 30 35 40肥胖 20-25 30 35

(kcal/kg体重)确定单位热量(rèliàng)后,乘以体重,得出总热量(rèliàng)第五十三页，共七十六页。热量计算(jìsuàn)“5步骤”—举例说明无并发症糖尿病人，身高170cm，体重80kg，65岁，已退休。从事轻体力活动。单纯饮食(yǐnshí)控制。步骤1：计算理想体重=[170－100]×0.9=63(公斤)步骤2：判断是否肥胖或消瘦：

体重80kg>理想体重120%，属肥胖步骤3：判断活动强度：轻体力活动步骤4：根据体重和活动强度 查出每kg体重需要的能量为20～25千卡步骤5：计算总热量=22kcal/kg理想体重×63公斤=1400千卡/日第五十四页，共七十六页。将能量转换为具体(jùtǐ)食物

----采用“食物交换份”设计食谱(1)

谷类 每份25克(半两(bànliǎnɡ)) 提供90kcal蔬菜类 每份500克 提供90kcal水果类 每份200克 提供90kcal大豆类 每份25克 提供90kcal奶制品 每份160克 提供90kcal肉蛋类 每份50克 提供90kcal硬果类 每份15克 提供90kcal油脂类 每份10克 提供90kcal

第五十五页，共七十六页。采用“食物(shíwù)交换份”设计食谱(2)确定总份数及主食量总热量(rèliàng)÷90kcal=总份数1200kcal 14份 主食3两 占6份1300kcal 15份 主食3.5两 占7份1400kcal 16份 主食4两 占8份1500kcal 17份 主食4.5两 占9份1600kcal 18份 主食5两 占10份1700kcal 19份 主食5.5两 占11份1800kcal 20份 主食6两 占12份1900kcal 21份 主食6.5两 占13份2000kcal 22份 主食7两 占14份第五十六页，共七十六页。等值谷薯类交换表

每交换份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量(rèliàng)90千卡。大米、小米、糯米、薏米： 25g高粱米、玉米碴： 25g面粉、米粉、玉米面： 25g各种挂面、龙须面： 25g燕麦片、莜麦面、荞麦面、苦荞面： 25g咸面包(miànbāo)、窝头： 35g生面条、魔芋生面条： 35g马铃薯： 100g鲜玉米： 200g第五十七页，共七十六页。等值蔬菜类交换表

每交换份蔬菜(shūcài)供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90千卡。

大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜： 500g西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑：500g白萝卜、青椒、茭白、冬笋： 400g倭瓜、南瓜、菜花： 350g鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗： 250g胡萝卜： 200g黄瓜、茄子、丝瓜： 500g山药、荸荠、藕、凉薯： 150g百合、芋头(yùtou)： 100g毛豆、鲜豌豆： 70g第五十八页，共七十六页。等值肉蛋类食品交换表

每交换份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪6克，热量(rèliàng)90千卡。

熟火腿、香肠： 20g肥瘦猪肉： 25g鸡蛋（1大个带壳）鸭蛋： 60g熟酱牛肉、熟酱鸭、大肉肠： 35g瘦猪、牛、羊肉、鸭肉： 50g鸡蛋清： 150g带骨排骨： 50g草鱼、大黄鱼、鲤鱼、甲鱼、带鱼(dàiyú)： 80g对虾、青虾、鲜贝： 80g蟹肉、水浸鱿鱼： 100g第五十九页，共七十六页。等值奶类食品交换表

每交换份奶类供蛋白质5克，脂肪(zhīfáng)5克，碳水化合物6克，热量90千卡

奶粉： 20g牛奶(niúnǎi)： 160g脱脂奶粉： 25g羊奶： 160g奶酪： 25g无糖酸奶： 130g第六十页，共七十六页。等值大豆类食品交换表

每交换份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量(rèliàng)90千卡。

腐竹(fǔzhú)： 20g北豆腐： 100g大豆（黄豆）、大豆粉： 25g南豆腐（嫩豆腐）： 150g豆浆： 400g豆腐丝豆腐干： 50g第六十一页，共七十六页。等值水果(shuǐguǒ)类交换表

每交换份水果类供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡

柿、香蕉、鲜荔枝(lìzhī)(带皮)、葡萄(带皮)： 150g李子、杏(带皮)： 200g梨、桃、苹果(带皮)： 200g桔子、橙子、柚子(带皮)： 200g草莓： 300g猕猴桃(带皮)： 200g西瓜： 500g第六十二页，共七十六页。等值油脂(yóuzhī)类食品交换表

每交换份油脂类供脂肪10克，热量90千卡

花生油、香油(1汤匙)： 10g玉米油、菜籽油(1汤匙)： 10g豆油： 10g红花油(1汤匙)： 10g黄油(huángyóu)： 10g核桃、杏仁： 25g葵花子（带壳）： 25g花生米： 25g西瓜子（带壳）： 40g第六十三页，共七十六页。采用“食物交换(jiāohuàn)份”设计食谱

---相似营养素含量食物间互换

25克大米/面粉=100克马铃薯25克大米/面粉=200克水果500克绿叶蔬菜(shūcài)=200克胡萝卜=100克芋头10克植物油=25克花生米=25克葵花籽50克瘦肉=60克鸡蛋=50克豆腐干=100克豆腐第六十四页，共七十六页。采用(cǎiyòng)“食物交换份”设计食谱

---食物的生熟互换50克大米(dàmǐ)＝130克米饭50克面粉＝75克馒头50克生肉＝35克熟肉第六十五页，共七十六页。血糖(xuètáng)指数(GlucoseIndex,GI)GI(%)=某食物摄入2h后血糖(xuètáng)曲线下面积/等量GS摄入2h后血糖(xuètáng)曲线下面积100等量的CHO摄入体内引起的血糖反应不尽相同。第六十六页，共七十六页。部分食物(shíwù)的血糖指数(国内资料)95-100% 梗米、红薯(hóngshǔ)、糯米、土豆泥90-94% 小米、高粱米、蔗糖85-89% 玉米面80-84% 燕麦面、荞麦面、香蕉、甜玉米70-79% 莜麦面、土豆片60-69% 纯桔汁50-59% 苹果第六十七页，共七十六页。糖尿病人食用水果问题(wèntí)－5项要点把握好病情：餐后血糖<200mg/dl, HbA1c<7.0%，血糖平稳把握好时机：加餐(jiācān)把握好种类：低糖型把握好数量：150-200克/日把握好交换：25克主食 个体化：对常见水果餐前及餐后2小时监测血糖第六十八页，共七十六页。增加(zēngjiā)膳食纤维的四点措施选择全谷、全麦食物做早点；每日25克燕麦用部分粗粮替代精细米面（占总量30－50％），但吃粗粮也不能超出总量；每日膳食(shànshí)添加豆类食物，如红豆、绿豆等；每日必需吃青菜（400－500g），特别是青菜的叶和茎。第六十九页，共七十六页。教会(jiàohuì)患者如何“科学饮酒”了解酒精的不利影响；了解空腹饮酒的危害；不要被一些糖尿病专用或无糖啤酒所迷惑，这些饮品同样含有碳水化合物和酒精；饮酒需计算在每日主食范围内。1罐啤酒＝2两红酒＝半两(bànliǎnɡ)二锅头＝半两(bànliǎnɡ)主食的热量，；纯净水、矿泉水、苏打水掺酒第七十页，共七十六页。单纯性肥胖(féipàng)的营养治疗

控制能量(néngliàng)的摄入，体内能量(néngliàng)负平衡，体重减轻不宜太快，