门静脉高压课件

《外科学》第三十六章门静脉高压症

肝门静脉系统解剖学概述部位及形态一条短而粗的经脉干，由肠系膜上经脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，向上方走行至第一肝门。特点1.两端均是毛细血管网（肝窦，胃肠脾胰毛细血管网）2.缺乏静脉瓣（易回流）3.有侧支循环（平时不开放或不全开放）肝门静脉系统解剖学概述部位及形态门静脉重要的侧支循环（交通支）胃底、食管下段交通支肝门静脉→胃左经脉→食管静脉丛→食管静脉→奇经脉→上腔静脉直肠下端、肛管交通支肝门静脉→脾静脉→肠系膜下静脉→直肠上经脉→直肠静脉丛→直肠下静脉、肛经脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉前腹壁交通支肝门静脉→附脐静脉→脐周静脉网→上、下腔静脉腹膜后交通支肝门静脉→Retzius静脉丛→下腔静脉门静脉重要的侧支循环（交通支）胃底、食管下段交通支门脉高压的概述门静脉高压各种原因引起的门静脉及其属支压力持续超过25cmH2O（正常值13-24cmH2O）。门静脉高压症由于门静脉高压，进一步导致脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张及腹水等症候群。病因肝前肝中肝后门脉高压的概述门静脉高压门静脉高压的病因肝前型门静脉血栓先天性门静脉畸形，外在压迫（肿瘤、炎症出血等）肝内型（窦前中后）窦前性血吸虫肝硬化窦性及窦后性肝炎后肝硬化肝后型右心衰竭窄缩性心包炎门静脉高压的病因肝前型门静脉高压的病理交通支扩张脾大、脾功能亢进腹水其他症状门静脉高压的病理交通支扩张门静脉高压的病理-交通支扩张交通支名称门脉高压时的临床表现特点胃底食管下段胃底食管经脉曲张最重要，易破裂出血直肠下端、肛管痔前腹壁交通支腹壁静脉怒张脐周水母头症腹膜后交通支腹壁后小静脉充血扩张术中可见门静脉高压的病理-交通支扩张交通支名称门脉高压时的临床表现特门静脉高压的病理-脾大、脾亢门静脉无瓣膜↓门静脉血流受阻，血液逆流↓脾脏充血，脾窦扩张，组织增生↓三系血细胞减少（功能亢进）白，血小板减少为主门静脉高压的病理-脾大、脾亢门静脉无瓣膜门静脉高压的病理-腹水经脉压力升高，门脉系统毛细血管的滤过压增加肝硬化导致肝功能下降，合成蛋白减少，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低（主要）淋巴液生成增加，肝表面，肠道表面漏出（重要）门脉高压，门脉血流增多，单全身血流减少，进一步引发醛固酮分泌增加，导致水钠储溜。门静脉高压的病理-腹水经脉压力升高，门脉系统毛细血管的滤过压门静脉高压症的临床表现症状特点脾亢、脾大首先出现充血性脾肿大，随后外周血细胞减少，三系均少，白板更明显交通支扩张病理中介绍，最重要的是食管胃底经脉曲张上消化道出血食管胃底经脉曲张破裂导致，急性大出血，呕血，黑便腹水见病理体格检查所见脾大，肝早期大晚期小，蜘蛛痣，肝掌等雌激素灭活障碍血常规三系减少，白板明显肝功能白蛋白降低，凝血因子减少腹部超声检查腹水，肝密度异常，门静脉内径扩张≥1.3cm食管吞钡检查充盈时，虫蚀样改变，排空时，串珠样改变胃镜检查直视下观察曲张部位，出血部位，出血情况等门静脉高压症的临床表现症状特点脾亢、脾大首先出现充血性脾肿大门静脉高压症的临床表现-呕血黑便约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约25%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。门静脉高压症的临床表现-呕血黑便约半数病人有此症状，出血量大门静脉高压症的临床表现-脾大、脾亢所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进门静脉高压症的临床表现-脾大、脾亢所有病人都有不同程度的脾肿门静脉高压症的临床表现-腹水腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。门静脉高压症的临床表现-腹水腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血门静脉高压症的临床表现-肝掌蜘蛛痣门静脉高压症的临床表现-肝掌蜘蛛痣门静脉高压症的临床表现-男性乳房发育门静脉高压症的临床表现-男性乳房发育门静脉高压症的诊断-肝功能Child分级总分5-6分A级良好；7-9分B级中等；10分以上C级极差。注意：C级严禁手术，死亡率高达70%！！！异常程度得分1分2分3分血清胆红素（μmol/L）＜34.234.2-51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞3528-35＜28凝血酶原延长时间（秒）1-34-6＞6凝血酶原比率%3030-50＜30腹水无少量易控制中量难控制肝性脑病无轻度中度以上门静脉高压症的诊断-肝功能Child分级总分5-6分A级良好补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）一期（前驱期）轻度1.轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。2.应答尚准确，但吐词不清且较缓慢3可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）一期（前驱期）轻度补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）二期（昏迷前期）轻度1.以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。2.前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。3.言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。4.此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）二期（昏迷前期）轻度补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）三期（昏睡期）中度1.以昏睡和精神错乱为主。2各种神经体征持续或加重，3.大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。4.扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。5.脑电图有异常波形。补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）三期（昏睡期）中度补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）四期（昏迷期）重度1.神志完全丧失，不能唤醒。2.浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；3.由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。4.脑电图明显异常。补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）四期（昏迷期）重度补充内容-腹水严重程度分级腹水严重程度分3度，有两种分法1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。补充内容-腹水严重程度分级腹水严重程度分3度，有两种分法门静脉高压的治疗-非手术治疗（基本）原则主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水展开治疗。

曲张静脉出血是治疗的重点和难点。治疗措施意义补充血容量抗休克，建立输液通道，检测生命体征药物止血首选血管收缩剂与血管扩张剂硝酸酯类合用。特力加压素、生长抑素、奥曲肽（后两种最常用内科）内镜治疗目前控制急性出血的首选方法。注射硬化剂，套扎等（内科）三腔两囊管见后TIPS用于药物治疗、内镜治疗无效，单易发生肝性脑病。门静脉高压食管胃底经脉破裂大出血，ChildC级应保守治疗门静脉高压的治疗-非手术治疗（基本）原则治疗措施意义补充血容三腔两囊管压迫止血三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。三腔两囊管压迫止血三腔管压迫止血：TIPS操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝TIPS操作步骤：门脉高压的手术治疗-断流与分流门体分流术降低门静脉内压力，分选择性和非选择性门奇断流术治标手术，但效果最好，国内最常用。常用术式为脾切除+贲门周围血管离断术。门脉高压的手术治疗-断流与分流门体分流术门脉高压的手术治疗-脾切除与肝移植严重的脾肿大+明显脾亢对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果良好。顽固性腹水，肝硬化肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。门脉高压的手术治疗-脾切除与肝移植严重的脾肿大+明显脾亢

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《外科学》第三十六章门静脉高压症

肝门静脉系统解剖学概述部位及形态一条短而粗的经脉干，由肠系膜上经脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，向上方走行至第一肝门。特点1.两端均是毛细血管网（肝窦，胃肠脾胰毛细血管网）2.缺乏静脉瓣（易回流）3.有侧支循环（平时不开放或不全开放）肝门静脉系统解剖学概述部位及形态门静脉重要的侧支循环（交通支）胃底、食管下段交通支肝门静脉→胃左经脉→食管静脉丛→食管静脉→奇经脉→上腔静脉直肠下端、肛管交通支肝门静脉→脾静脉→肠系膜下静脉→直肠上经脉→直肠静脉丛→直肠下静脉、肛经脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉前腹壁交通支肝门静脉→附脐静脉→脐周静脉网→上、下腔静脉腹膜后交通支肝门静脉→Retzius静脉丛→下腔静脉门静脉重要的侧支循环（交通支）胃底、食管下段交通支门脉高压的概述门静脉高压各种原因引起的门静脉及其属支压力持续超过25cmH2O（正常值13-24cmH2O）。门静脉高压症由于门静脉高压，进一步导致脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张及腹水等症候群。病因肝前肝中肝后门脉高压的概述门静脉高压门静脉高压的病因肝前型门静脉血栓先天性门静脉畸形，外在压迫（肿瘤、炎症出血等）肝内型（窦前中后）窦前性血吸虫肝硬化窦性及窦后性肝炎后肝硬化肝后型右心衰竭窄缩性心包炎门静脉高压的病因肝前型门静脉高压的病理交通支扩张脾大、脾功能亢进腹水其他症状门静脉高压的病理交通支扩张门静脉高压的病理-交通支扩张交通支名称门脉高压时的临床表现特点胃底食管下段胃底食管经脉曲张最重要，易破裂出血直肠下端、肛管痔前腹壁交通支腹壁静脉怒张脐周水母头症腹膜后交通支腹壁后小静脉充血扩张术中可见门静脉高压的病理-交通支扩张交通支名称门脉高压时的临床表现特门静脉高压的病理-脾大、脾亢门静脉无瓣膜↓门静脉血流受阻，血液逆流↓脾脏充血，脾窦扩张，组织增生↓三系血细胞减少（功能亢进）白，血小板减少为主门静脉高压的病理-脾大、脾亢门静脉无瓣膜门静脉高压的病理-腹水经脉压力升高，门脉系统毛细血管的滤过压增加肝硬化导致肝功能下降，合成蛋白减少，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低（主要）淋巴液生成增加，肝表面，肠道表面漏出（重要）门脉高压，门脉血流增多，单全身血流减少，进一步引发醛固酮分泌增加，导致水钠储溜。门静脉高压的病理-腹水经脉压力升高，门脉系统毛细血管的滤过压门静脉高压症的临床表现症状特点脾亢、脾大首先出现充血性脾肿大，随后外周血细胞减少，三系均少，白板更明显交通支扩张病理中介绍，最重要的是食管胃底经脉曲张上消化道出血食管胃底经脉曲张破裂导致，急性大出血，呕血，黑便腹水见病理体格检查所见脾大，肝早期大晚期小，蜘蛛痣，肝掌等雌激素灭活障碍血常规三系减少，白板明显肝功能白蛋白降低，凝血因子减少腹部超声检查腹水，肝密度异常，门静脉内径扩张≥1.3cm食管吞钡检查充盈时，虫蚀样改变，排空时，串珠样改变胃镜检查直视下观察曲张部位，出血部位，出血情况等门静脉高压症的临床表现症状特点脾亢、脾大首先出现充血性脾肿大门静脉高压症的临床表现-呕血黑便约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约25%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。门静脉高压症的临床表现-呕血黑便约半数病人有此症状，出血量大门静脉高压症的临床表现-脾大、脾亢所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进门静脉高压症的临床表现-脾大、脾亢所有病人都有不同程度的脾肿门静脉高压症的临床表现-腹水腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。门静脉高压症的临床表现-腹水腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血门静脉高压症的临床表现-肝掌蜘蛛痣门静脉高压症的临床表现-肝掌蜘蛛痣门静脉高压症的临床表现-男性乳房发育门静脉高压症的临床表现-男性乳房发育门静脉高压症的诊断-肝功能Child分级总分5-6分A级良好；7-9分B级中等；10分以上C级极差。注意：C级严禁手术，死亡率高达70%！！！异常程度得分1分2分3分血清胆红素（μmol/L）＜34.234.2-51.3＞51.3血浆清蛋白（g/L）＞3528-35＜28凝血酶原延长时间（秒）1-34-6＞6凝血酶原比率%3030-50＜30腹水无少量易控制中量难控制肝性脑病无轻度中度以上门静脉高压症的诊断-肝功能Child分级总分5-6分A级良好补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）一期（前驱期）轻度1.轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。2.应答尚准确，但吐词不清且较缓慢3可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）一期（前驱期）轻度补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）二期（昏迷前期）轻度1.以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。2.前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。3.言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。4.此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）二期（昏迷前期）轻度补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）三期（昏睡期）中度1.以昏睡和精神错乱为主。2各种神经体征持续或加重，3.大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。4.扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。5.脑电图有异常波形。补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）三期（昏睡期）中度补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）四期（昏迷期）重度1.神志完全丧失，不能唤醒。2.浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；3.由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。4.脑电图明显异常。补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）四期（昏迷期）重度补充内容-腹水严重程度分级腹水严重程度分3度，有两种分法1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。补充内容-腹水严重程度分级腹水严重程度分3度，有两种分法门静脉高压的治疗-非手术治疗（基本）原则主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水展开治疗。

曲张静脉出血是治疗的重点