ICU脓毒血症护理查房

病例(Li)回顾姓名：唐述让性别：男年龄：83岁入院时间：2015年11月29日入科时间：2015年11月29日主诉：入院后因“气紧，氧饱和度低”转入我科加强治疗2023/2/25第一页，共三十八页。病(Bing)例回顾入科诊断：1、严重脓毒血症伴多器官功能不全

2、重症肺炎

3、感染性凝血病

4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

5、心房颤动

6、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒7、双侧基底节区脑梗塞

8、多浆膜腔积液

9、胆囊结石。2023/2/25第二页，共三十八页。病(Bing)例回顾既往史：

自诉患“慢性胃炎”6年，未行正规诊治；否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否认“食物、药物”过敏史；否认“外伤、手术”史，否认“输血、献血”史，预防接种史不详。2023/2/25第三页，共三十八页。病例(Li)回顾入科查体：T：37.5℃

P：112次/分

R：35次/分

BP：118/62mmhg

SPO2：77%神志清楚，精神差，形体消瘦，皮肤干燥，皮温低，自主体位，呼吸急促，查体合作，患者听力下降明显，瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。口唇微绀，舌干少津液。双侧胸廓对称呈桶状，双下肺呼吸音低，可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率167次/分，心律不齐，脉搏短绌。舟状腹。触诊腹肌软，剑突下轻微压痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。2023/2/25第四页，共三十八页。病例回(Hui)顾辅助检查：1.血常规：白细胞17.04×109/L，中性粒细胞比例92.5%，红细胞3.94×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板68×109/L。2.降钙素原(PCT)＞11.71ng/ml。3.超敏C反应蛋白122.2mg/L。4.心梗两项：肌钙蛋白T331.4ng/ml，肌红蛋白2208ng/ml。BNP＞4959pg/ml5.急诊床旁心电图示快速型心房颤动，V3-V6导联ST段压低6.心肌酶谱提示谷草转氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羟丁酸脱氢酶784.9U/L。7.‘肾功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血电解质示血钾4.21mmol/L，血镁1.4mmol/L。乳酸脱氢酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。8.肝功示总胆红素70.8umol/L，直接胆红素47.2umol/L，间接胆红素23.6umol/L，谷丙转氨酶721.9U/L，谷草转氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，碱性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺转肽酶178U/L。9.凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec，国际标准化比值3.71，部分凝血酶原时间74.4Sec，凝血酶时间21.5Sec，纤维蛋白原1.188g/L。10.2015-11-29

18:23

血气分析：PH值

7.41

动脉血氧分压

142mmHg

动脉血二氧化碳分压

26.4

mmHG

标准碳酸氢根

19.0

mmol/L

偏低

全血剩余碱

-6.6

mmol/L乳酸7.6mmol/L2023/2/25第五页，共三十八页。病例回(Hui)顾辅助检查：9.头颅、胸部及全腹部CT提示双侧基底节区多个腔梗，部分病灶为软化灶，脑白质疏松，脑萎缩，慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在斑片状炎性病灶；左心系统增大，双侧胸腔少量积液，提示左心衰可能；胆囊测值增大，腔内见多个稍高密度结节，提示胆囊炎、胆结石可能；盆腹腔少许积液；胸腹部广泛性皮下水肿。△治疗计划：给予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、补液扩容及维持内环境稳定等治疗，据病情输入血浆，密切监测患者生命体征及尿量情况2023/2/25第六页，共三十八页。对脓毒症的认(Ren)识“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解2023/2/25第七页，共三十八页。脓毒血症(Zheng)定义脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。2023/2/25第八页，共三十八页。

与脓毒血症相关(Guan)的几个概念

感染是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌组织、体液或体腔，但有时也可以仅病毒侵入。SIRS（全身炎症反应综合征）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应第九页，共三十八页。与脓毒症相关的几(Ji)个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severesepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septicshock）为Severesepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降多器官功能障碍综合征（MODS）

指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍2023/2/25第十页，共三十八页。病理(Li)生理(Li)机制1、炎症反应—抗炎反应不断升级，导致机体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我调控能力2、血管内皮细胞受损，凝血障碍，致微循环衰竭，组织损伤，多器官功能衰竭2023/2/25第十一页，共三十八页。免疫在感(Gan)染进程中起重要作用失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调)免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加2023/2/25第十二页，共三十八页。

脓毒症的诊断标(Biao)准

感染:已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象一般特点1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36）2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）第十三页，共三十八页。

脓毒症的诊断(Duan)标准

炎症参数1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟白细胞>10%2.C反应蛋白(CRP)增高(比正常高2个标准差)3.降钙素原(PCT)增高(比正常高2个标准差)组织灌注参数1.无法解释的高乳酸血症（>3mmol/L）2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑第十四页，共三十八页。脓毒症的诊断(Duan)标准血液动力学

低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）混合静脉血氧饱和度>70％心排出指数>3.5L/（min*m2）第十五页，共三十八页。脓毒症的诊断标(Biao)准器官功能障碍参数1.低氧血症（PaO2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹胀(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT<10W）7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）第十六页，共三十八页。脓毒症休克的(De)诊断3%的脓毒血症发展为脓毒性休克Septicshock=Severesepsis+HypotensIonAPS<90mmHg，MAP<70mmHg或比基础血压下降≥40mmHg；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg尽管容量复苏仍然有低灌注的存在血压需要血管收缩剂维持正常第十七页，共三十八页。

治疗策(Ce)略

第一部分严重脓毒症的治疗早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素第二部分严重脓毒症支持治疗血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第十八页，共三十八页。护(Hu)理诊断1.气体交换受损:与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2.营养失调:低于机体需要量与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关3.有感染加重的危险:与原发疾病有关4.疼痛:与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关5.皮下出血：与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关第十九页，共三十八页。护理(Li)诊断6.睡眠形态紊乱：与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关7.知识缺乏沟通不畅：与病人文化教育水平和耳背有关8.恐惧、焦虑：与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关9.皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关10.潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、应激性溃疡、脑出血、DIC、MOF......第二十页，共三十八页。

护理措施-气体交换(Huan)受损

与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。1、接无创通气设定有效参数，定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析2、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。3、床头抬高30~40°。Q2h翻身拍背，指导有效咳痰，必要时吸痰。第二十一页，共三十八页。护理措施-营养失(Shi)调低于机体需要量与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关1、准确记录出入量，评估患者营养状况2、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸等。4、促进胃肠蠕动。第二十二页，共三十八页。

护(Hu)理措施-有感染加重的风险

与原发疾病有关1、积极寻找感染源及治疗原发病灶2、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。3、预防泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。4、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。5、严格执行无菌操作。6、每日评估各种管道留置的必要性7、限制探视、加强洗手第二十三页，共三十八页。护理(Li)措施-疼痛与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关1、给予患者舒适卧位2、给予患者心理安慰3、使用镇痛药4、减少护理操作失误率避免给患者带来不必要的疼痛第二十四页，共三十八页。护理措施(Shi)-皮下出血与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关1.给病人翻身时动作应轻柔缓慢2.肌注维生素K1预防出血3.动静脉采血时尽量避免失误，按压适度。4.遵医嘱输入冷沉淀第二十五页，共三十八页。护理(Li)措施-睡眠形态紊乱与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关1、保持病室安静，舒适2、医务人员交谈尽量使用耳语，避免大呼小叫及大声调笑。3、予镇痛镇静治疗，缓解疾病痛楚，做好心理疏导及安慰，帮助其建立战胜疾病的信心，使患者身心舒适，保证充分睡眠。4、告知患者时间，帮助其了解所处环境时间、空间。5、夜间尽量集中进行医疗护理，调低报警音量，尽量减少声音、灯光等刺激因素，保证患者得到充分的休息。第二十六页，共三十八页。护理措(Cuo)施-知识缺乏沟通不畅与病人文化教育水平和耳背有关1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。2、做好患者及家属的心理护理。3、与患者沟通时尽量用通俗易懂的话语4、声音稍微大一点靠近病人一点第二十七页，共三十八页。护理(Li)措施-恐惧、焦虑与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关1.向患者做好解释，帮助介绍周围环境及各项治疗，对患者耐心细致，陪伴在患者身旁，做好心理疏导和安慰，.增加患者的信任感和安全感。2.帮助患者及家属了解脓毒血症的相关知识，让家属鼓励、支持患者，争取家庭、社会的支持。3.可通过表情、手势、书面、语言等形式沟通，鼓励患者表达其痛苦及需求，护士要注意领会患者的求助信号，对于合理的要求给予满足。

4.保持环境安静，避免不良刺激。6.遵医嘱采取镇痛镇静措施并做好评分观察有无不良反应。第二十八页，共三十八页。护理措施-皮肤完整性(Xing)受损的危险与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关1、为患者准备好气垫床，适时予翻身拍背，预防压疮。2、做好生活护理，保持床单位清洁、整齐、干燥、舒适，床单无皱褶，无潮湿。3、做好口腔、会阴、擦浴护理，及时清理患者排泄物，保持患者清洁、舒适且动作宜轻柔，防止蹭破患者皮肤。4、加强营养补充，做好水肿部位皮肤的防护第二十九页，共三十八页。护理措施-潜(Qian)在并发症潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、脑出血、应激性溃疡、DIC、MOF......1、密切观察病情，监测生命九征，如有异常及时告诉医生。2、适量帮助患者活动下肢预防深静脉血栓3、翻身时动作轻柔避免脑出血4、严密观察胃液及大便颜色及量5、观察皮肤黏膜有无出血第三十页，共三十八页。1.气体交换受损—在无创呼吸机的帮助下得(De)到改善2.营养失调—经过肠内营养支持，营养补充得到改善3.

有感染加重的危险—通过抗感染治疗暂未发现新的感染灶

5.皮下出血—有所好转护理评价4.疼痛—有所减轻第三十一页，共三十八页。6.皮肤完整性(Xing)受损的危险—皮肤完整7.睡眠形态紊乱—在镇静药物作用下，患者安静配合夜间休息尚可8.知识缺乏沟通不畅—与患者及家属讲解疾病相关知识后表示理解9.恐惧、焦虑—患者焦虑情绪仍存在护理评价10.潜在并发症—暂未发生第三十二页